Plik PDF - art of BEAUTY

2017-03-03 11:51
www.artofbeauty.com.pl
1/4
Aspiracyjny przeszczep tkanki tłuszczowej w
praktyce chirurga plastyka
Przeszczep to tkanka lub narząd, który pozbawia się unaczynienia
(odżywienia) w miejscu dawczym, przenosi się ją w miejsce biorcze, gdzie
uzyskuje nowe unaczynienie.
Najczęściej stosowanym przeszczepem w chirurgii plastycznej estetycznej
jest aspiracyjny przeszczep własnej tkanki tłuszczowej, która spełnia rolę
„wypełniacza”, ale sam zabieg ma znacznie szerszy wpływ na tkanki niż tylko
dostarczenie objętości.
Obecnie wiadomo, że nie ma jednolitej matrycy starzenia się twarzy, a co za tym idzie nie ma jednolitego
schematu jej odmładzania. Wynika to z różnorodności twarzy ludzkich, różnego indywidualnego tempa starzenia się
różnych ludzi i co więcej różnego tempa starzenia się różnych okolic i warstw anatomicznych twarzy u konkretnego
człowieka. Mimo to można jednak dostrzec pewne wspólne cechy, które dotyczą starzenia się każdej twarzy.
Podstawowymi zmianami strukturalnymi, które leżą u podstaw zmian morfologicznych są:
• zanik tkanek (utrata objętości kości, tkanki tłuszczowej, samej skóry)
• zwiotczenie i opadanie tkanek
• zmiany na powierzchni skóry (drobne zmarszczki, przebarwienia)
• zmiana napięcia mięśni mimicznych (zwiększenie napięcia).
Każda zachodząca zmiana strukturalna wymaga odmiennego i indywidualnego postępowania. Nie ma jednego klucza,
który otwiera wszystkie zamki i nie ma też jednego sposobu postępowania odnoszącego się do wszystkich
zmian strukturalnych starzejącej się twarzy. Przeszczep tkanki tłuszczowej stanowi dobrą metodę przywracania
utraconej objętości – odnosi się do zaniku tkanek. Holistyczne podejście polega na łączeniu przeszczepu tłuszczu z
zabiegami unoszącymi i napinającymi tkanki (lifting), zmieniającymi napięcie mięśni (toksyna botulinowa) i
wpływającymi na powierzchnię skóry (lasery, pilingi).
Definicje
Strukturalny przeszczep tłuszczu: to przeszczep pobranego chirurgicznie fragmentu tkanki tłuszczowej. Aspiracyjny
przeszczep tłuszczu: to przeszczep tłuszczu pobranego na drodze liposukcji. Strukturalny przeszczep tłuszczu był
opisany już w 1893 roku przez dr Neubera (przypadek przeszczepu tłuszczu w ubytek twarzy spowodowany gruźlicą).
Aspiracyjny przeszczep tłuszczu został po raz pierwszy opisany w roku 1983 przez dr Illouza – jednego z twórców
liposukcji. Produkt uboczny liposukcji – pobrany od pacjenta tłuszcz – był wstrzykiwany w różne okolice ciała w celu
dostarczenia objętości. Biorąc pod uwagę te fakty historyczne nie można stwierdzić, że idea przeszczepu tkanki
tłuszczowej to nowość. W czasie ostatniego ćwierćwiecza przeprowadzono jednak wiele badań naukowych, które
wniosły sporo nowej wiedzy na temat tego zabiegu. Wydaje się, że dr Coleman – nowojorski dermatolog ma największy
wkład w usystematyzowanie i rozpowszechnienie tej wiedzy.
Wskazaniem do zastosowania przeszczepu tłuszczu w chirurgii plastycznej jest konieczność dostarczenia
„objętości”. Najczęściej zabieg wykonuje się na twarzy w celu uzupełnienia ubytków w okolicy policzków (2), skroni,
bruzd nosowo-wargowych, bruzd marionetkowych, ust, powiek (3), nosa, czoła (9). Przeszczep tłuszczu może służyć do
korekty piersi (4), łydek (6) i pośladków. W przypadku piersi zabieg mógłby być częściej wykonywany, ale główną
barierę stanowi budowa anatomiczna potencjalnych kandydatek - kobiety z małymi piersiami zwykle są szczupłe i nie
mają miejsc skąd można by pobrać wystarczającą ilość tkanki tłuszczowej. Zabieg jest pomocny w korekcie
zniekształceń bliznowatych z ubytkiem tkanek (5). Przeszczep tłuszczu wpływa korzystnie na jakość skóry i działa
przeciwzapalnie – to ostatnie działanie może być wykorzystane w przypadkach leczenia cery trądzikowej.
Idealny materiał wypełniający powinien być bezpieczny, w miarę trwały i prosty w zastosowaniu. Pod
pojęciem bezpieczeństwa kryje się:
• kompatybilność (zgodność) biologiczna
• brak cech antygenu (antygen wywołuje odpowiedź immunologiczną ustroju)
• materiał nie może być pirogenny (nie może wywoływać gorączki)
• materiał nie może wywoływać stanu zapalnego
• nie może być toksyczny (nie może uszkadzać okolicznych komórek i tkanek)
• nie powinien mieć pochodzenia zwierzęcego
• powinien być stabilny po podaniu
• nie powinien migrować (przemieszczać się) z miejsca podania
• powinien być w miarę trwały, ale wchłanialny (odchodzi się od trwałych wypełniaczy)
• powinien naturalnie wyglądać.
Korzystanie
z artykułów własnej
publikowanych
w portalu artofbeauty.com.pl
dla celów warunki
komercyjnych
bądź
Aspiracyjny przeszczep
tkanki tłuszczowej
spełnia wszystkie powyższe
i poprzez
to dokonywanie
jest złotym ich
opracowań wymaga zgody wydawcy - spółki Estetica Polska. W tym celu prosimy o kontakt z Ewą Cesarz,
[email protected]
2017-03-03 11:51
www.artofbeauty.com.pl
2/4
standardem wśród szeroko pojętych „wypełniaczy”. Pacjent przynosi materiał ze sobą – nie ma kosztu preparatu.
Jednorazowo można podać dużą ilość tkanki tłuszczowej (w twarz często 50 cm3, w piersi nawet po 300-400 cm3 na
stronę). Zabieg nie pozostawia zewnętrznych blizn. Przy prawidłowo wykonanej procedurze praktycznie nie
obserwuje się powikłań. Część podanej tkanki tłuszczowej przyjmuje się, uzyskuje unaczynienie w nowym miejscu i
daje trwały wynik (nie ma wiarygodnych badań naukowych na temat procentowej oceny przyjmowania się
przeszczepu tłuszczu). Przeszczepione komórki tłuszczowe w miejscu biorczym tłuszczu zachowują się tak samo jak
zachowywały się w miejscu dawczym – w przypadku spadku masy ciała objętość przeszczepionych komórek maleje, a
w czasie tycia rośnie. Wraz z tkanką tłuszczową przeszczepiane są komórki macierzyste, które w znacznym stopniu
odpowiedzialne są za wynik zabiegu.
Komórki macierzyste (Stem cells) to takie komórki, które mają zdolność proliferacji (dzielenia się, samo-namnażania)
i jednocześnie jedna z komórek powstała w wyniku podziału ma zdolność różnicowania się w kierunku różnych linii
komórkowych, a druga wciąż pozostaje komórką macierzystą. Ze względu na pochodzenie komórki macierzyste dzieli
się na: zarodkowe komórki macierzyste (embryonic stem cells) – mogą się różnicować w kierunku każdej dorosłej
linii komórkowej i somatyczne komórki macierzyste (adult stem cells) – mogą się różnicować w kierunku wielu, ale
nie w kierunku wszystkich linii komórkowych. Najlepszym przykładem zarodkowej komórki macierzystej jest
zapłodniona komórka jajowa – z jednej komórki powstaje cały organizm człowieka. Zastosowanie w medycynie
zarodkowych komórek macierzystych napotyka wiele barier etycznych i politycznych. W chirurgii plastycznej i
medycynie estetycznej zastosowanie znajdują somatyczne komórki macierzyste, wśród których są mezenchymalne
komórki macierzyste izolowane ze szpiku kostnego, pępowiny i tkanki tłuszczowej. Poza zarodkowymi i
mezenchymalnymi komórkami macierzystymi stwierdzono też tzw. specyficzne dla danej tkanki komórki macierzyste
(tissue-specific „resident” stem cells). Komórki te są zdolne do proliferacji i różnicowania w kierunku tkanki, w której
przebywają. Utrzymują tą zdolność w czasie całego okresu przeżycia człowieka. Podtrzymują one stały stan
komórkowy tkanki/narządu i stanowią podstawę regeneracji w razie urazu. Przykładem tych komórek są komórki
macierzyste skóry, które stwierdzono w warstwie podstawnej naskórka, w mieszkach włosowych i w gruczołach
łojowych.
Mezenchymalne komórki macierzyste pochodzące z tkanki tłuszczowej mają wiele zalet – są liczne i łatwo dostępne na
zasadzie liposukcji. Z pobranej tkanki tłuszczowej można wyizolować komórki macierzyste na zasadzie wirowania – są
one cięższe niż adipocyty i w wyniku siły odśrodkowej osadzają się na dnie probówki. Pozyskane w ten sposób komórki
można zróżnicować w kierunku adipocytów (komórek tłuszczowych), chondrocytów (komórek tkanki chrzęstnej),
osteocytów (komórek tkanki kostnej) i miocytów (komórek tkanki mięśniowej). W chirurgii plastycznej pozyskane w
powyższy sposób komórki macierzyste wstrzykuje się w pożądane miejsce wraz z tkanką tłuszczową. Z założenia ma
to na celu poprawę wyników przeszczepu tkanki tłuszczowej, a mianowicie zwiększenie odsetka wgojonych komórek
tłuszczowych. Nie ma obecnie wiarygodnych badań naukowych potwierdzających skuteczność takiego postępowania.
Czy izolowanie komórek macierzystych w celu wzbogacania nimi tkanki tłuszczowej ma w ogóle uzasadnienie? W celu
pozyskania puli komórek macierzystych musimy poświęcić część pobranej tkanki tłuszczowej. Uważam, że lepiej jest
podać całą pobraną tkankę tłuszczową wraz z komórkami macierzystymi niż izolować komórki
macierzyste w wyniku czego tracimy część pobranego tłuszczu. Ma to szczególne znaczenie w przypadku
przeszczepu tłuszczu w piersi kiedy prawie zawsze brakuje miejsc dawczych tłuszczu, a więc utrata części pobranej
tkanki tłuszczowej w celu pozyskania komórek macierzystych, które i tak mogłyby być podane mija się z celem. W
przypadku przeszczepu tłuszczu w twarz wzbogacanie tłuszczu komórkami macierzystymi może stanowić jedną z opcji.
Na technikę zabiegu składają się trzy etapy: pobranie tkanki tłuszczowej, jej obróbka i podanie przygotowanego
materiału w pożądane miejsce. Konieczne instrumentarium do wykonania zabiegu jest proste składa się z kaniuli do
nasączania miejsca dawczego, kaniuli do pobrania tłuszczu i kaniuli do podania. Zwykle kaniule są wielorazowego
użytku, choć są już dostępne kaniule jednorazowe i to jest chyba kierunek rozwoju (8). W czasie wykonywania
wszystkich czynności należy pamiętać, że komórki tłuszczowe są wrażliwe na wszelkie formy urazu i na
każdym etapie zabiegu mogą ulec rozpadowi.
Pobranie tłuszczu na zasadzie liposukcji musi odbywać się bardzo delikatnie – nasączenie miejsca dawczego
powinno być subtelne, małą ilością płynu, żeby nie generować dużego ciśnienia, które niszczy komórki tłuszczowe.
Płyn do nasączania w czasie zabiegu w znieczuleniu miejscowym musi zawierać preparat miejscowo znieczulający, ale
ważne, żeby nie był on w dużych stężeniach. W czasie zabiegu w narkozie płyn do nasączania powinien być
pozbawiony preparatów do znieczulenia miejscowego, gdyż działają one toksycznie na komórki tłuszczowe. Samo
mechaniczne zasysanie tkanki tłuszczowej powinno odbywać się przy małych wartościach podciśnienia (przy małych
przeszczepach tłuszczu w twarz strzykawkami 10 ml, przy dużych 20 ml). Ruchy ręki chirurga muszą być stosunkowo
powolne, żeby unikać mechanicznego urazu dla komórek tłuszczowych. Pobrany aspirat zawiera od 10% do 90%
żywych komórek tłuszczowych. Przestrzeganie powyższych zasad służy pobraniu materiału, który zawiera sporo
żywych komórek. Należy pobrać 30-40% więcej treści niż przewidywana objętość tkanki tłuszczowej, którą
się chce podać. W aspiracie będzie też płyn do nasączenia i rozpadłe komórki tłuszczowe w formie „oleju”. Należy
podać
trzykrotnie
więcejpublikowanych
przygotowanej w
w portalu
wyniku artofbeauty.com.pl
obróbki tkanki tłuszczowej
niżkomercyjnych
konieczna objętość
do uzyskaniaich
Korzystanie
z artykułów
dla celów
bądź dokonywanie
opracowań wymaga zgody wydawcy - spółki Estetica Polska. W tym celu prosimy o kontakt z Ewą Cesarz,
[email protected]
2017-03-03 11:51
www.artofbeauty.com.pl
3/4
korekcji – 2/3 podanego materiału się wchłonie (a może nawet więcej).
Proces obróbki aspiratu powinien trwać możliwie krótko. Większość komórek tłuszczowych ginie po 1 godzinie
przebywania poza organizmem. Celem obróbki jest rozdzielenie pobranego materiału na warstwę olejową (tłuszcz
z rozpadłych komórek), warstwę tkanki tłuszczowej wraz z komórkami macierzystymi i warstwę płynu (większość to
płyn do nasączania). Wirowanie aspiratu powoduje, że warstwa olejowa i warstwa płynu są szersze, a warstwa tkanki
tłuszczowej węższa. Samosedymentacja też powoduje rozdział, ale grubość warstw jest inna – warstwa olejowa i płynu
są węższe, a warstwa tkanki tłuszczowej szersza. Komórki macierzyste są mniejsze i cięższe od komórek tłuszczowych
i dlatego w procesie rozdziału wędrują w dół probówki – w czasie wirowania, gdy siły odśrodkowe są duże większość
komórek macierzystych trafia do płynu w dole probówki, natomiast w czasie samosedymentacji większość komórek
macierzystych pozostaje w warstwie tkanki tłuszczowej. Wybór metody obróbki jest dowolny i nie ma dowodów
naukowych na przewagę którejkolwiek z nich.
Po opracowaniu materiału pozbywamy się warstwy płynu i warstwy olejowej i wstrzykujemy tylko tkankę
tłuszczową. Warstwa dolna tkanki tłuszczowej jest bogatsza w komórki macierzyste, a warstwa górna uboższa.
Należy symetrycznie korygować pożądaną okolicę, tak żeby po każdej stronie podać tyle samo tkanki tłuszczowej
bogatej i ubogiej w komórki macierzyste. Symetryzacja zabiegu polega też na dopilnowaniu, żeby po każdej stronie
podać materiał, który tak samo długo przebywa poza organizmem ludzkim. Te dwa proste i oczywiste zabiegi pomogą
w zapobieganiu asymetrycznemu wchłanianiu się tłuszczu. Na twarzy tkankę tłuszczową podaje się strzykawkami
jednomililitrowymi, a przy modelowaniu sylwetki trzymililitrowymi. Na każdy podany mililitr tkanki tłuszczowej należy
wykonać 30-50 pasaży kaniulą w różnych kierunkach. Tłok strzykawki naciska się w czasie wycofywania kaniuli. W
przypadku podania 50 ml tkanki tłuszczowej w twarz należy wykonać minimum 1500 pasaży kaniulą (30x50=1500)
praktycznie we wszystkich warstwach twarzy – w powierzchownej i głębokiej warstwie tłuszczowej oraz w warstwie
SMAS (powierzchowny układ mięśniowo-powięziowy twarzy). W ten sposób wykonana głęboka mechaniczna
„mezoterapia” tkanek twarzy z pozostawieniem w nich tkanki tłuszczowej i komórek macierzystych jest podstawą dla
uzyskania efektu odbudowy objętości. Ostatnio wprowadzono pojęcie „nano fat graft” – zabieg polega na specjalnym
spreparowaniu tkanki tłuszczowej tak, żeby było możliwe jej podanie śródskórne igłą. Jest to mezoterapia emulsją
tłuszczową zawierającą komórki macierzyste. Zabieg poprawia jakość skóry i poza twarzą może być stosowany na
szyję i dekolt.
Każdy zabieg związany jest z nieuniknionymi następstwami oraz z ryzykiem powikłań. Dotyczy to miejsca skąd tłuszcz
się pobiera jak i miejsca gdzie się go podaje. Nieuniknione następstwa występują zawsze i stanowią nieodłączną część
przeszczepu tkanki tłuszczowej. Powikłania występują rzadko, ale należy się z nimi liczyć. Do nieuniknionych
następstw należą: obrzęk, zasinienie, dyskomfort/ ogólnie pojęte cierpienie w trakcie i po zabiegu. Obrzęk i zasinienie
na twarzy są powodem długiego okresu rekonwalescencji – duży obrzęk i zasinienia mogą się utrzymywać nawet 2-3
tygodnie. Powikłania po zabiegu mają charakter głównie subiektywnych odczuć: „za mały efekt” i jeszcze rzadziej „za
duży efekt”. W miejscu podania tłuszczu mogą się zdarzyć wyczuwalne, a czasami widoczne zgrubienia, które znikają
samoistnie wraz z procesem wchłaniania się tkanki tłuszczowej i dojrzewania wewnętrznej blizny. W miejscach gdzie
jest cienka i delikatna warstwa własnych tkanek bywają przypadki, że zgrubienia takie są trwale widoczne –
najczęściej to okolica doliny łez (7). Pooperacyjna asymetria wynika z niesymetrycznego podania lub
asymetrycznego wchłaniania się podanej tkanki tłuszczowej. Może dojść do powstania krwiaka w tkankach (zbiornik
krwi wymagający nakłucia lub innej formy drenażu) lub do gromadzenia się w tkankach zbiornika płynu surowiczego.
Infekcja zdarza się niezwykle rzadko. Opisywano po przeszczepie tłuszczu późne infekcje bakteriami Corynobcter –
objawy pojawiały się późno kilka tygodni, a nawet miesięcy po zabiegu i polegały na pojawieniu się łuszcząco –
sączących zmian skórnych. Zwykłe posiewy były jałowe, co przedłużało diagnostykę i wdrożenie skutecznego leczenia.
Analiza tych przypadków doprowadziła do wniosku, że przyczyną tego typu infekcji były niewystarczająco dobrze
umyte mechanicznie kaniule wielorazowego użytku (kaniule są cienkie i wymagają dokładnego mechanicznego
oczyszczenia również od wewnątrz przed poddaniem procesowi sterylizacji, w przeciwnym razie proces sterylizacji nie
jest w pełni skuteczny). Należy o możliwości takiej infekcji pamiętać i gdy pojawią się wyżej wspomniane objawy
kierować pacjentów na specjalistyczne badania bakteriologiczne, które pomogą w postawieniu rozpoznania. W
przypadku uzyskania posiewów z antybiogramem leczenie polega na celowanej antybiotykoterapii. Każdy zabieg
naruszający ciągłość skóry jest potencjalnie związany z możliwością uszkodzenia struktur anatomicznych
w rejonie działań (mięśni, naczyń, nerwów, ślinianki, gałki ocznej). Opisywano po przeszczepach tłuszczu w twarz
przypadki ślepoty podobnie jak po zabiegach z zastosowaniem kwasu hialuronowego czy innego rodzaju preparatów
do wstrzyknięć. Na szczęście w Polsce tego typu doniesień nie odnotowano.
Kwalifikacja do przeszczepu tłuszczu ma miejsce w czasie osobistej konsultacji z lekarzem. Przeszczep tłuszczu w
twarz można wykonać w znieczuleniu miejscowym, szczególnie gdy dotyczy tylko jednej okolicy twarzy, np. ust. W
przypadku zabiegu na całą twarz wskazane jest znieczulenie ogólne w celu zapewnienia pacjentowi komfortu. W
przypadku korekty piersi znieczulenie ogólne jest niezbędne. Pacjentki do zabiegu powinny być ogólnie zdrowe, co
powinno być potwierdzone wynikami badań. Po zabiegu w narkozie wskazane jest pozostanie w klinice minimum 6 h.
Badanie
kontrolne
jest po
tygodniu w celu
oceny procesów
gojenia i ewentualnego
wczesnegobądź
wychwytywania
Korzystanie
z artykułów
publikowanych
w portalu
artofbeauty.com.pl
dla celów komercyjnych
dokonywanie ich
opracowań wymaga zgody wydawcy - spółki Estetica Polska. W tym celu prosimy o kontakt z Ewą Cesarz,
[email protected]
2017-03-03 11:51
www.artofbeauty.com.pl
4/4
powikłań i po 3 miesiącach w celu ostatecznej oceny wyniku zabiegu. W ciągu tego czasu zupełnie już ustępuje obrzęk
i wchłania się tłuszcz, który się nie przyjął.
Aspiracyjny przeszczep tłuszczu jak każdy zabieg ma swoje blaski i cienie. Wśród zalet można wymienić:
własny tłuszcz wzbogacony o komórki macierzyste stanowi idealny wypełniacz, zabieg ma szerokie wskazania, zabieg
nie jest skomplikowany i ma krótką krzywą uczenia dla specjalisty chirurgii plastycznej. Do wad zaliczam: długi okres
rekonwalescencji przy przeszczepie tłuszczu w twarz, wynik zabiegu jest uzależniony od wielu zmiennych i dlatego nie
jest w pełni przewidywalny, zabieg przeszczepu tłuszczu powinien być wykonywany w warunkach sali zabiegowej
przez lekarza ze specjalnością zabiegową.
Dr n. med. Lubomir Lembas
Specjalista chirurgii plastycznej i ogólnej
www.lembas.pl
Korzystanie z artykułów publikowanych w portalu artofbeauty.com.pl dla celów komercyjnych bądź dokonywanie ich
opracowań wymaga zgody wydawcy - spółki Estetica Polska. W tym celu prosimy o kontakt z Ewą Cesarz,
[email protected]