kis p-0-02 indywidualna dokumentacja medyczna

INSTRUKCJA SYSTEMU JAKOŚCI
INDYWIDUALNA
DOKUMENTACJA MEDYCZNA
WYDANIE : 2
DATA : 21 grudzień 2010
KIS P-0-02
nr procedury
Stron : 6
REWIZJA : 0
I. CEL
Standaryzacja postępowania z dokumentacją medyczną.
II. ZAKRES STOSOWANIA
Instrukcję stosuje się wobec dokumentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych.
III. MIEJSCE STOSOWANIA
● Komórki Organizacyjne działalności podstawowej
● Dział Statystyki Medycznej
IV. DOKUMENTY ZWIĄZANE
● Norma ISO 9001:2008 (punkt 7.5.1)
● PSJ 4.2.4 Nadzór Nad Zapisami
● KIS P-0-03 – Zabezpieczenie indywidualnej dokumentacji medycznej
● Proces G-1 – Opieka medyczna
● Schemat organizacyjnych
● Wykaz skrótów i oznaczeń SZJ
V. OZNACZENIA I DEFINICJE
Instrukcja zawiera oznaczenia zgodne ze Schematem Organizacyjnym oraz Wykazem
skrótów i oznaczeń znajdującym się w Księdze Jakości.
VI. ODPOWIEDZIALNOŚĆ
● Koordynatorzy oddziałów, pielęgniarki oddziałowe, pielęgniarki koordynujące,
pracownicy Statystyki Medycznej odpowiadają za nadzór nad prawidłowym stosowaniem
instrukcji przez podległy personel.
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W CHEŁMNIE
1
INSTRUKCJA SYSTEMU JAKOŚCI
INDYWIDUALNA
DOKUMENTACJA MEDYCZNA
WYDANIE : 2
DATA : 21 grudzień 2010
KIS P-0-02
nr procedury
Stron : 6
REWIZJA : 0
● Indywidualną odpowiedzialność za bieżące uzupełnianie i kompletowanie dokumentacji
medycznej ponoszą:

lekarz prowadzący pacjenta/kę, lub lekarz dyżurny;

anestezjolog prowadzący pacjentkę w Bloku Operacyjnym;

pielęgniarka anestezjologiczna Bloku Operacyjnego;

pielęgniarka / położna dyżurna;
VII. OPIS POSTĘPOWANIA
● Historia choroby zakładana jest w Izbie Przyjęć w chwili przyjęcia do Szpitala i
uzupełniana o niezbędne dane w ciągu pierwszych 24 godzin pobytu pacjenta w
zależności od sytuacji klinicznej w chwili przyjęcia;
● Zespół Lekarski w oddziałach szpitalnych opiekujący się pacjentem ma obowiązek
wpisywania obserwacji dotyczących stanu pacjenta/ki w Historii Choroby minimum raz
na dobę;
● Zespół Pielęgniarski opiekujący się pacjentem w oddziałach szpitalnych ma obowiązek
wpisywania obserwacji dotyczących stanu pacjenta/ki w Dokumentacji Pielęgniarskiej
minimum raz na 12 godzin i minimum raz na 2 godziny lub częściej w stanach
wymagających intensywnego nadzoru;
● Wszystkie zalecenia dotyczące terapii i diagnostyki są wpisywane i autoryzowane przez
lekarza w karcie zleceń;
● Wszystkie zmiany w dotychczasowym planie leczenia pacjenta/ki są zapisywane w
historii choroby;
● Wnioski z konsultacji specjalistycznych lekarz prowadzący lub konsultant wpisuje do
historii choroby;
● Wszystkie zabiegi, operacje i inne procedury inwazyjne oraz transfuzje krwi są
zaznaczane w karcie zleceń i karcie gorączkowej, a ich opisy umieszczane są w historii
choroby;
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W CHEŁMNIE
2
INSTRUKCJA SYSTEMU JAKOŚCI
KIS P-0-02
INDYWIDUALNA
DOKUMENTACJA MEDYCZNA
WYDANIE : 2
DATA : 21 grudzień 2010
nr procedury
Stron : 6
REWIZJA : 0
● Wyniki dodatkowych badań diagnostycznych dołączane są na bieżąco do historii
choroby;
● Inne niezbędne w danej sytuacji dokumenty medyczne np. zgody na określone
procedury medyczne na bieżąco dołączane są do historii choroby;
● Wykonane zlecenia lekarskie podpisywane są przez pielęgniarkę wykonującą
zlecenie;
● Wykonane czynności pielęgniarskie wpisywane i autoryzowane są przez pielęgniarkę
w dokumentacji pielęgniarskiej;
● Raport lekarski zawiera kolejny numer wpisu, datę sporządzenia raportu oraz w
zależności od specyfiki oddziału zawiera dane dotyczące:
► pacjentów przyjętych na oddział;
► pacjentów leczonych w oddziale, których stan wymaga opisu w raporcie;
► podjętych działań reanimacyjnych;
► innych zdarzeń medycznych i podjętych działań;
► sytuacji nagłych wymagających opisu w raporcie lekarskim;
● Raport pielęgniarski zawiera kolejny numer wpisu, datę sporządzenia raportu z
dyżuru oraz dane dotyczące:
► pacjentów przyjętych na oddział;
► pacjentów wypisanych do domu;
► pacjentów przeniesionych na inny oddział lub innego szpitala;
► pacjentów gorączkujących;
► podjętych działań reanimacyjnych;
► pacjentów leczonych na oddziale, których stan wymaga opisu w raporcie;
► innych zdarzeń medycznych i podjętych działań;
► sytuacji nagłych wymagających opisu w raporcie pielęgniarskim;
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W CHEŁMNIE
3
INSTRUKCJA SYSTEMU JAKOŚCI
INDYWIDUALNA
DOKUMENTACJA MEDYCZNA
WYDANIE : 2
DATA : 21 grudzień 2010
KIS P-0-02
nr procedury
Stron : 6
REWIZJA : 0
● Po wypisie pacjenta/ki ze szpitala - kompletna dokumentacja medyczna przekazywana
jest przez Sekretarkę medyczną do Statystyki Medycznej;
VIII. ZAŁĄCZNIKI
Załącznik 1 – Zarządzenie Dyrektora ZOZ nr 46/2010 z dnia 27.12.2010r.
Załącznik 2 - Karta zmian
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W CHEŁMNIE
4