Imię i Nazwisko (nazwa firmy)

......................................................................
Nowy Targ, dnia …………….
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
.......................................................................
(adres)
........................................................................
(telefon kontaktowy)
BURMISTRZ MIASTA
NOWY TARG
(Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu
wniesiony przez posiadacza nieruchomości
1. Charakterystyka:
- gatunek drzewa / krzewu*: .....................................................................................................
- obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm** od poziomu terenu (w cm):..........
..................................................................................................................................................
- wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew (w m2):..........................................
2. Lokalizacja (nr ewid. działki na której drzewo / krzew* rośnie):............................................
...................................................................................................................................................
3. Przyczyna usunięcia drzewa / krzewu*:...................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Termin zamierzonego usunięcia drzewa / krzewu*:.................................................................
5. Usunięcie drzewa / krzewu* jest związane z planowaną inwestycją TAK/NIE*.
Jeżeli TAK – określić dokładnie rodzaj inwestycji:.....................................................................
.......................................................................................................................................................
Ja/My* niżej podpisany/ni świadomy/i odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania
wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny oświadczam/my, że
jestem/śmy właścicielem/współwłaścicielami dz. ewid.:…………………….w Nowym Targu,
na której znajduje/ą się przedmiotowe drzewo/a / krzewy*.
...................................................
(podpis)***
* – niepotrzebne skreślić.
** – w przypadku, gdy na wysokości 130 cm drzewo:
a) posiada kilka pni – należy podać obwód każdego z tych pni,
b) nie posiada pnia – należy podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
*** – gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagane są również podpisy współwłaścicieli.
W załączeniu:
A. Zgoda właściciela nieruchomości, jeżeli jest wymagana;
B. Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt
zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji z lokalizacją wnioskowanych do
wycinki drzew lub krzewów – określające usytuowanie drzewa / krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;
C. Projekt planu:
1) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba
usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących
kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia
2001r. – Prawo ochrony środowiska lub
2) przesadzenia drzewa lub krzewu
– jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu,
oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich
wykonania.
Dodatkowo w przypadku realizacji inwestycji:
– Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji
przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000.
POUCZENIE
Projekt planu nasadzeń zastępczych powinien zawierać:
– miejsce nasadzeń (numer działki ewidencyjnej),
– liczbę drzew lub wielkość powierzchni krzewów,
– minimalny obwód pni drzew na wysokości 100 cm lub minimalny wiek krzewów,
– gatunek lub odmianę drzew lub krzewów,
– termin wykonania nasadzeń.
Nie wymaga zezwolenia usunięcie drzew i krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie
nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni.
Zezwolenie nie jest wymagane m.in. w przypadku usuwanych drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie
przekracza:
a) 35 cm – dotyczy topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego, robinii
akacjowej oraz platanu klonolistnego,
b) 25 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew.
Zezwolenie nie jest wymagane m.in. w przypadku usuwanych krzewów:
a) których wiek nie przekracza 10 lat,
b) krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem
rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi
publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni.