Specyfika zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego z obecną

© PrzypadkiMedyczne.pl, e–ISSN 2084–2708, 2015; 72:333–336
MNiSW 1 pkt IndexCopernicus 3.70 wersja pierwotna
Specyfika
zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego
http://www.PrzypadkiMedyczne.pl
z obecną utajoną postacią toksoplazmozy i zakażeniem
wirusem Epsteina-Barra u kobiet, które poroniły
Features of papiloma viral infection at unmaturing of pregnancy for women with
latent toxoplasmosis in association with EBV-infection
Iryna Lipkovs’ka1 , Wasyl Kopcza2
1
2
Odeski Gabinet Diagnostyki Toksoplazmozy,Odessa, Ukraina,
Tarnopolski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. I. Ya. Horbachevs’koho, Tarnopol, Ukraina
Streszczenie
Słowa kluczowe:
poronienie, utajona postać toksoplazmozy, zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, zakażenie wirusem EpsteinaBarra
Abstract
By the inspec on of 72 women with unmaturing pregnancies which had latent form of toxoplasmosis in associa on with papilomaviral and EBV-infec on set absence of clinical symptomatology of infec ous process at the
posi ve results of PCR on gene c material of papilomavirus and EBV.
Latent papilomaviral infec on which is associated with EBV- and toxoplasmosis infec on is more frequent accompanied high maintenance of type 16, 31, 35, 52, 56, 58, 59 papilomavirus on background low avadi of IgG
to T. gondii and by high maintenance of EBV in saliva.
Only in 2 from 72 such women spontaneous regression of papilomavirus came for a year. With the purpose of
adequate oncoprognosis and the excep on of infec on manifesta on is needed long-term prospec ve looking
a er such women.
For determina on of exact reason of pregnancy unmaturing for women with latent toxoplasmosis, that is associated with EBV- and papilomaviral infec on, PCR-diagnos c of the lost fetus ssue is needed.
Key words:
unmaturing of pregnancy, latent form of toxoplasmosis, papilomaviral infec on, Epstein-Barr viral infec on
Otrzymano: 15–01–2015 Ý Zaakceptowano: 11–02-2015 Ý Opublikowano: 2–03–2015
)
Vasyl Kopcha, Tarnopolski Państwowy Medyczny Uniwersytet im. „I.Ya. Horbaczewskego”, ul. Samczuka 33/11, 46002
Tarnopol, Ukraina, e–mail: [email protected]
Wydawnictwo COMVIDEO
Features of papiloma viral infection at unmaturing of pregnancy for women ...
333
Ginekologia i położnictwo
Badaniu poddano 72 kobiety, które poroniły, i u których stwierdzono postać utajoną toksoplazmozy w połączeniu
z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz wirusem Epsteina-Barra (EBV). W badaniu stwierdzono brak objawów klinicznych zakażenia przy pozytywnych wynikach reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) na
obecność materiału genetycznego HPV oraz EBV.
Utajona postać zakażenia HPV w połączeniu z zakażeniem EBV oraz toksoplazmozą częściej charakteryzuje się
dużą zawartością HPV typów: 16, 31, 35, 52, 56, 58, 59 w wymazie urogenitalnym, niską awidnością IgG do T.
gondii i dużą zawartością ЕBV w ślinie.
Jedynie u 2 spośród 72 przebadanych kobiet nastąpiła w ciągu roku spontaniczna regresja HPV.
W celu wiarygodnej prognozy ryzyka onkogennego i wykluczenia manifestacji infekcji konieczne są wieloletnie
prospektywne obserwacje.
W celu ustalenia dokładnej przyczyny poronień u kobiet z utajoną postacią toksoplazmozy połączonej z zakażeniem EBV oraz HPV koniecznym jest zastosowanie badania PCR z tkanek martwego płodu.
Iryna Lipkovs’ka, Wasyl Kopcza
Ginekologia i położnictwo
Wstęp
Jak wiadomo, toksoplazmoza należy do chorób pasożytniczych,
http://www.PrzypadkiMedyczne.pl
które bezpośrednio
dotyczą matki i dziecka - m. in. poprzez istnienie ryzyka poronienia oraz wewnątrzmacicznej śmierci płodu [1–3]. Trwała obecność - pod postacią cyst - pasożyta w organizmie człowieka, istnienie różnych - zdolnych do mimikry antygenowej - genotypów, istnienie szczepów T. gondii z wysoką
i niską wirulencją, brak ujednoliconych standardów diagnostyki
laboratoryjnej oraz niewystarczająco skuteczne badania przesiewowe nadal pozostają głównymi problemami utrudniającymi rozpoznawanie toksoplazmozy na świecie.
Diagnostyka toksoplazmozy prowadzona zgodnie ze standardami WHO, zastosowanie testu immunoenzymatycznego
z badaniem poziomu przeciwciał przeciw T. gondii w klasach
IgA, IgM, IgG, wykorzystanie indeksu awidności przeciwciał klasy IgG oraz łańcuchowa reakcja polimerazy płynów biologicznych znacznie uprościły diagnostykę różnicową chorych i nosicieli, jednocześnie ukazując nowe grupy ryzyka, związane z zakażeniem mieszanym, wśród kobiet, które planują ciążę lub
u których rozpoznano jej wczesne stadium [4, 5].
Według statystyk WHO, częstość poronień wciąż pozostaje wysoka i wynosi 15–25%. Przy czym na I trymestr przypada 50–80% poronień. Utrata ciąży we wczesnym okresie jest
najczęściej związana z nieprawidłowościami w rozwoju płodu
(45,0–88,6% przypadków) [6].
Niektórzy autorzy uważają, że samoistne poronienia w I-ym
trymestrze są rezultatem doboru naturalnego, ponieważ przy
badaniu martwych płodów stwierdza się u 60 do 80% z nich
aberracje chromosomowe, które najczęściej powstają de novo,
a nie dziedziczą się od rodziców.
Wśród przyczyn najczęściej wymieniane są przewlekłe choroby zapalne miednicy mniejszej, związane z opryszczką narządów płciowych, cytomegalią, zakażeniem spowodowanym
przez Chlamydia trachoma s czy też wirusem brodawczaka
ludzkiego.
Zakażenia wewnątrzmaciczne w 27,2% związane są z infekcją wirusową, w 26,3% o charakterze zmieszanym (EBV, CMV,
HSV 1 i 2 typu, Rotavirus, Parvovirus). T. gondii w I, II, III trymestrach stwierdza się w 12,4–17,5% płodów [7].
Szczególny niepokój wywołują pacjentki z przewlekłym zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego i chorobami współistniejącymi przenoszonymi drogą płciową (zakażenie Chlamydia trachoma s, Herpex simplex etc.) [8]. Zdolność do trwałego
przebywania HPV w organizmie chorej jest uwarunkowana blokowaniem mechanizmów wrodzonej i nabytej antywirusowej
odporności. Wykorzystując zjawisko mimikry antygenowej, hamując aktywność komórek immuno–kompetentnych, HPV blokuje działanie limfocytów Т, replikując genom i infekując nowe
komórki gospodarza.
Szczególnie istotnym jest poznanie specyfiki łączonych zakażeń toksoplazmozą, EBV i HPV u osób bez klinicznych objawów choroby. Do wspólnych cech tych zakażeń należą:
1. brak jednej, ustandaryzowanej klasyfikacji;
2. brak specyficznego leczenia, wpływającego bezpośrednio
na wirus;
334
3. możliwość trwałej persystencji w organizmie człowieka.
Po przebytej mononukleozie zakaźnej wydzielanie wirusa
do otoczenia jest możliwe u wszystkich seropozytywnych
osób bez klinicznych objawów choroby [9]. W zakażeniu
HPV możliwe jest występowanie postaci utajonej, w której obecność wirusa możemy stwierdzić jedynie za pomocą
biotechnologii molekularnej. W przypadku T. gondi mówimy o trwałej obecności w organiźmie;
4. hamowanie aktywności komórek immunokompetentnych;
5. skłonność do reaktywacji i potencjalna onkogenność.
Według danych WHO, corocznie stwierdzanych jest 340 mln
przypadków zakażenia HPV, w tym prawie 0,5 mln przypadków
wystąpienia raka szyjki macicy.
Pod względem ryzyka onkologicznego HPV można podzielić
na 3 typy:
- niskiego ryzyka onkogennego ryzyka: 6, 11, 40, 42, 43, 44,
54, 70, 71, 72, 81;
- średniego ryzyka onkogennego ryzyka: 31, 33, 35, 51, 52;
- wysokiego ryzyka onkogennego ryzyka: 16, 18, 45, 56 [10].
Przekształcenie infekcji - spowodowanej HPV należącym do
grupy wysokiego ryzyka onkogennego - w różne formy dysplazji
lub raka odbywa się średnio w przeciągu 5-30 lat, bardzo rzadko w ciągu 1. roku. Jednocześnie wielu autorów wskazuje na
fakt, że 90% zakażeń spowodowanych HPV mija samodzielnie
w ciągu 2 lat [7].
Po przebytym zakażeniu EBV u części osób możliwa jest reaktywacja wirusa, wskutek której nawet po latach mogą rozwinąć się choroby proliferacyjne, których czynnikiem e ologicznym jest zakażenie EVB (ziarnica złośliwa, chłoniak Burkitta) [9, 11].
Nie można zatem stwierdzić, czy toksoplazmoza u kobiet,
które poroniły jest czynnikiem reaktywacji HPV, czy możliwa
jest spontaniczna eliminacja tego wirusa lub wręcz odwrotnie
- należy oczekiwać manifestacji infekcji i wykazywać czujność
onkologiczną.
Pacjenci i metody badań
Badaniu poddano 72 kobiety, które poroniły, i u których stwierdzono postać utajoną toksoplazmozy w połączeniu z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz wirusem
Epsteina-Barra (EBV). Średni wiek obserwowanych kobiet wynosił 23,4±4,5 lat. 72% kobiet miało styczność ze zwierzętami,
90% spożywało nieobrobiony termicznie pokarm, zaś 10% niе
wskazywało żadnych możliwych źródeł zakażenia.
Z wywiadu położniczo–ginekologicznego matek: poronienie samoistne odnotowano u 42 kobiet (58,3%), poronienie nawracające - u 30 (41,7%).
Ostateczne rozpoznanie: postać utajona toksoplamozy,
ustalano na podstawie danych wywiadu epidemiologicznego,
braku objawów klinicznych, wyniku badania przedmiotowego,
badań laboratoryjnych, ultrasonografii, kolposkopii oraz diagnostyki toksoplazmozy zgodnej ze standardami WHO (obecność we krwi wykrywanych za pomocą testu immunoenzymatycznego przeciwciał przeciw T. gondii w klasach IgA, IgM, IgG,
Features of papiloma viral infection at unmaturing of pregnancy for women ...
wykorzystanie indeksu awidności przeciwciał klasy IgG oraz łańcuchowej reakcji polimerazy płynów biologicznych).
Ostateczne
rozpoznanie: postać utajona toksoplamozy, zahttp://www.PrzypadkiMedyczne.pl
każenie wirusem Epsteina–Barra ustalono zgodnie z klasyfikacją ICD–10 biorąc pod uwagę dane wywiadu epidemiologicznego, obecność lub braku objawów klinicznych, wyniki badania
przedmiotowego, badań laboratoryjnych, ultrasonografii oraz
badania krwi (test ELISA аnty–EBV dla wykrycia wczesnego antygenu kapsydowego EBV, аnty–IgM, аnty–IgG EBV), śliny i krwi
(PCR celem diagnostyki EBV), wymazów urogenitalnych (wykorzystanie PCR w diagnostyce różnych typów HPV). Wszystkie kobiety zostały poddane badaniom położniczo–ginekologicznym.
Przeprowadzono badania cytologiczne i kolposkopie.
Dla wiarygodności statystycznej wszystkie badania zostały
przeprowadzone z wykorzystaniem jednego typu sprzętu firmy
Vector Best. Matematyczną obróbkę danych wykonano za pomocą programu Sta s ka 6.0.
Cel badania — analiza zakażenia wirusem brodawczaka
ludzkiego w połączeniu z utajoną postacią toksoplazmozy i z zakażeniem wirusem Epsteina–Barra u kobiet, które poroniły.
DNA wirusa
EBV
HPV
krew
liczba abs.
4∗
-
Materiał biologiczny
ślina
liczba abs.
%
32∗
44,4
-
%
5,6
-
wymaz urogenitalny
liczba abs.
%
22∗
30,6
* - łącznie
Poziom HPV (lg/ml krwi)
Tabela 1: Dane testu ELISA w kierunku toksoplazmozy połączonej z zakażeniem HPV i EBV
u kobiet, które poroniły
Ilość pacjentów
Liczba
%
abs.
Poziom przeciwciał (M±m)
w gr. kontrolnej
u badanych
(norma)
ciężarnych
2
0,7
0,42±0,03
1,17–1,19
5
1,7
0,26±0,05
0,73±0,37∗
300
100,0
25,00±16,03
455,00±109,70∗
251
83,7
39,56±0,38
64,70±5,97∗
* - zachowana wiarygodność statystyczna w stosunku do grupy kontrolnej (p<0,05)
Anty-EBV IgM do wczesnego kapsydowego antygenu
w krwi nie były ujawnione u żadnej kobiety. Poziom jądrowego аnty-EBV IgG u kobiet bez manifestacji mononukleozy zakaźnej wzrastał średnio o 6 razy - 1,92±0,44 IU/ml w stosunku
do 0,32±0,07 IU/ml w grupie kontrolnej, przy zachowanej wiarygodności statystycznej (p<0,05). Serokonwersji аnty-EBV IgG
przy ponownym badaniu krwi, po upływie 14 dni, nie stwierdzono.
Genotyp
HPV
1-1,99
liczba
%
abs.
2-2,99
liczba
%
abs.
3-3,99
liczba
%
abs.
4-4,99
liczba
%
abs.
liczba
abs.
%
Grupa
А9 (typy:
16, 31,
33, 35,
52, 56,
58, 59)
0
0,0
3∗
4,2
10∗
13,9
0
0,0
7∗
9,7
Grupa
А7 (typy:
18, 39,
45, 59)
10∗
13,9
3∗
4,2
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Grupy:
A5, A6
(typy:
51, 56)
1∗
1,4
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
*-
5-6
łącznie
Przy czym ilość wirusów grupy А7 (18, 39, 45, 59 typów)
i А5, А6 (51, 56 typów) w porównaniu do grupy А9 (16, 31, 33,
35, 52, 56, 58, 59 typów) rosła - od 1 do 3 lg HPV/ml.
Poziom HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59 typów) o genotypie R-t u 63,6% badanych kobiet z obecną u nich postacią utajoną toksoplazmozy w połączeniu z zakażeniem HPV oraz EBV wahał się od 1000 do ponad 3000 kopii
(tab. 4). Wykrycie wspomnianego genotypu świadczy o ryzyku
onkologicznym infekcji HPV średniego i wysokiego typu.
Zgodnie z przedstawionymi w tab. 5. danymi, u 7 pacjentek
zaobserwowano obciążenie wirusowe o znaczeniu klinicznym od 3 do 4,99 lg HPV/ml, natomiast obciążenie wirusowe o wysokim znaczeniu klinicznym - u 15 z 22 (68,2%) - powyżej 5 lg
HPV/ml. Jedynie u 2 z nich stwierdzono przeciwciała klasy A do
T. gondii (0,575 i 0,612 IU/ml). Ponadto u 2 kobiet zdiagnozowano przewlekłe WZW typu С z nieznacznym obciążeniem wirusowym (genotyp 1b).
W ciągu roku podczas badania położniczo-ginekologicznego
i przeprowadzeniu kolposkopii nie stwierdzono dysplazji szyjki
macicy. Oczywiście tak krótki termin nie jest wystarczającym,
aby dokonać prognozy wywiadu położniczo-ginekologicznego.
W ciągu roku spontaniczną regresję zakażenia HPV zaobserwo-
335
Ginekologia i położnictwo
Toksoplazmoza u wszystkich kobiet przebiegała bez jakichkolwiek objawów klinicznych. Z 72 kobiet, które poroniły, utajona postać toksoplazmozy łączyła się z infekcją EBV u 56 z nich
(77,8%) i bezobjawową infekcją HPV w 22 przypadkach (30,6%).
U nikogo nie stwierdzono objawów klinicznych zakażenia EBV.
Аnty–toхо IgА w grupie tej były ujawnione tylko u 2 kobiet. W tab. 1. przedstawiono dane poziomu аnty–toхо IgM,
аnty-toхо IgG i ich wskaźnik awidności. Wyraźnie zauważalna
jest tendencja do wzmożonego powstawania przeciwciał аn–toхо IgG — 455,0±109,7 IU/ml w stosunku do 25,0±16,0
IU/ml w grupie kontrolnej (р<0,05). Niska awidność аnty–toхo
IgG została stwierdzona jedynie u 10 kobiet (13,9%).
Anty–tохo IgA, j. gęstości optycznej
Anty–tохo IgM, j. gęstości optycznej
Anty–tохo IgG, IU/ml
Wskaźnik awidności
аn –tохo IgG, %
Tabela 2: Ilość pacjentek, u których stwierdzono materiał genetyczny badanych wirusów
(PCR jakościowa, n=72)
Tabela 3: Ilość pacjentek zakażonych T. gondi i EBV (n=72), u których stwierdzono różne
typy HPV (PCR ilościowa, n=22)
Wyniki badań i ich analiza
Wskaźnik
EBV był wykryty w ślinie 32 kobiet (ilość wirusa wahała się
od 1 do 9 lg/ml). Czułość analityczna sprzętu dla ilościowego
wyznaczenia EBV w materiale wynosi 5 kopii DNA wirusa w 1
ml (tab. 2).
Praktycznie u wszystkich pacjentek z toksoplazmozą nieokreśloną i zakażeniem ЕBV były stwierdzone, za pomocą ilościowej PCR, różne typy HPV. Najczęściej u tych pacjentek występowały jednocześnie typy HPV grupy А9 (16, 31, 33, 35, 52,
58 typów) i wirusy grupy А7 (18, 39, 45, 59 typów). We krwi 10
z nich została stwierdzona niska awidność przeciwciał klasy IgG
do T. gondii. Wszystkie z 22 kobiet miały wykryty w ślinie EBV
w ilości od 1 do 6 lg/ml (tab. 3).
Iryna Lipkovs’ka, Wasyl Kopcza
wano jedynie u 2 kobiet. Persystencję ЕBV w ślinie stwierdzano
przez cały okres obserwacji.
Tabela 4: Ilość pacjentek,
u których stwierdzono materiał genetyczny HPV o genotypie
http://www.PrzypadkiMedyczne.pl
R-t (czułość analityczna sprzętu dla różnicowania HPV — 1000 kopii/ml)
Typ HPV
16, 18, 31,
33, 35, 39,
45, 51, 52,
56, 58, 59
Ilość kopii DNA w 1 ml krwi
1000-1900
2000-2900
ponad 3000
liczba abs.
%
liczba abs.
%
liczba abs.
%
5
22,7
14
63,6
3
13,6
Tabela 5: Ilość pacjentek, u których stwierdzono HPV (czułość analityczna sprzętu dla
ilościowego określenia HPV: 1-5×103 kopii/ml)
Łączne obciążenie wirusowe (lg HPV/ml)
3-3,99
liczba
%
abs.
4
18,2
4-4,99
liczba
%
abs.
3
13,6
5-5,99
liczba
%
abs.
12
54,5
6-6,99
liczba
%
abs.
0
0,0
7-8
liczba
%
abs.
3
13,6
Ginekologia i położnictwo
Wnioski
1. Utajona postać toksoplazmozy w połączeniu z zakażeniem
EBV oraz utajoną postacią zakażenia HPV u kobiet, które poroniły charakteryzuje się brakiem objawów klinicznych infekcji przy pozytywnych wynikach CPR na obecności materiału genetycznego HPV i EBV.
2. Utajona postać zakażenia HPV w połączeniu z zakażeniem
EBV oraz toksoplazmozą częściej charakteryzuje się dużą
zawartością HPV typów: 16, 31, 35, 52, 56, 58, 59 w wymazie urogenitalnym, niską awidnością IgG do T. gondii i dużą
zawartością ЕBV w ślinie.
3. W ciągu roku spontaniczna regresja HPV przy jednoczesnym zakażeniu T. gondii i EBV nastąpiła jedynie u 2 spośród 72 przebadanych kobiet.
4. W celu wiarygodnej prognozy ryzyka onkogennego i wykluczenia manifestacji infekcji konieczne są wieloletnie prospektywne obserwacje kobiet.
5. W celu ustalenia dokładnej przyczyny poronień u kobiet
z utajoną postacią toksoplazmozy połączonej z zakażeniem
EBV oraz HPV koniecznym jest zastosowanie badania PCR
z tkanek martwego płodu.
Bibliografia
1. Лобзин Ю.В., Васильев В.В., Скрипченко Н.В., i in. Актуальные
аспекты врожденных инфекций в России.
Журнал
инфектологии, (2):14–24, 2010.
2. Дубровина С.О., Маклюк А.М., Линде В.А.
Некоторые
патогенетические аспекты невынашивания беременности
инфекционного генеза. Вестник НГУ., 8(4):57, 2010.
3. Корюкина И.П., Софронова Л.В., Санакоева Л.П. Синдром
внезапной смерти в структуре младенческой смертности
Пермского Края. Пермский мед. журн., XXVIII(6):137–41, 2011.
4. Petersen E., Borobio M.Y., Guy E., i in. Europian mul center study
of the LIAISON automated diagnos c system for determina on
of Toхoplasma gondii – specific immunoglobulin G (IgG) and IgM
and the IgG avidity indeх. J. Clin. Microbiol., 4:1570–4, 2005.
5. Gomez-Marin J.E., de-la Torre A., Angel-Muller E., i in. First Colombian mul centric newborn screening for congenital toxoplasmosis. Plos. Negl. Trop. Dis., (5):1195, 2011.
6. Murtha A.P., Sinclair T., Hauser E.R. Material serum cytokines in
pretern premature rupture of memrans. Eur. J. Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol., (109):121–7, 2007.
7. Кинзикеева Э.Р., Болис Д., Ливерани К.А. Папилломавирусная
инфекция. История открытия, эпидемиология, факторы
риска. Медицинский вестник Башкарстана, 4(5):56–60,
2009.
8. Долгих Т.И., Баринов C.В., Проданчук Е.Г., i in. Инфекционная
перинатальная патология: разработка стратегии диагностики
и клинико-лабораторного мониторинга.
Медицинский
алфавит. Современная лаборатория, (1):17–20, 2011.
9. Кудин А.П.
Эта «безобидная» вирус Эпштейна-Барринфекция. Часть 1. Характеристика возбудителя. Реакция
иммунной системы на вирус. Мед. новости, (7):14–22, 2006.
10. Долгополова И.А. Папилломавирусная инфекция – клиника,
диагностика и лечение. Педиатрическая фармакология,
4(1):56–61, 2007.
11. Guerreiro M., Na I.K., Letsch A., i in. Human peripheral blood and
bone marrow Epstein-Barr virus-specific T-cell repertoire in latent
infec on reveals dis nct memory T-cell subsets. Eur. J. Immunol.,
40(6):1566–76, 2010.
Wkład autorów/authors’ contribution: Iryna Lipkovs’ka – współautor; Wasyl Kopcza – współautor
Komentarz:
Pytanie o rolę zakażeń, jako czynnika e ologicznego poronień, bądź ich współsprawstwo w niepomyślnym zakończeniu
ciąży pozostaje jedną z interesujących hipotez niepowodzeń prokreacji. Pogłębienie naszej wiedzy w tym zakresie widzę w obszernych meta-analizach badań epidemiologicznych wieloośrodkowych, ale także, niemal w równym zakresie w uwzględnieniu prac obserwacyjnych, o charakterze retrospektywnym pochodzących z różnych krajów i ośrodków, bowiem pozwolić to
może na uwzględnienie roli specyfiki zagrożeń w mniejszych lokalnych populacjach ludzkich, co dla wnioskowania w sprawach prokreacji i demografii może mieć istotne znaczenie korygujące, szczególnie w odniesieniu do opinii obiegowych.
prof. dr hab. Marian Gabryś
336