strony internetowej Gminy Zbuczyn.

Uprzejmie informujemy, że Gmina Zbuczyn zamierza podjąć starania o pozyskanie środków
na realizację działań z zakresu odnawialnych źródeł energii dla mieszkańców gminy.
Wszystkich chętnych do wzięcia udziału w planowanym projekcie zapraszamy do złożenia
deklaracji. Deklarację można składać w terminie do 29.02.2016 r. w Urzędzie Gminy
Zbuczyn.
DEKLARACJA
udziału w projekcie dotyczącym zakupu i montażu
instalacji odnawialnych źródeł energii
Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………… (imię i nazwisko)
zamieszkały/a ………………………………………………… (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)
legitymujący się dowodem osobistym nr………………………………,
nr telefonu ………………………………………………………………..
e-mail ………………………………………………………………………..
deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i instalacji odnawialnych źródeł
energii, tj.:
□ solary do podgrzewania wody użytkowej
□ ogniwa fotowoltaiczne
□ pompa ciepła
(proszę zaznaczyć właściwe pole, istnieje możliwość wyboru kilku źródeł)
na nieruchomości położonej w ………………………………………………… (miejscowość, numer domu)
o numerze ewid. działki ……………………
DANE O OBIEKCIE
1. Dla ilu osób ma służyć w/w instalacja
□ 1 osoba □ 2 osoby □ 3 osoby □ 4 osoby □ 5 osób □ 6 osób □ 7 i więcej (ile?………………..)
2. Rodzaj budynku
□ Wolnostojący
□ Bliźniak
3. Powierzchnia użytkowa budynku: …………… m2
4. Powierzchnia ogrzewana budynku: ………………... m2
5. Liczba kondygnacji nadziemnych (bez piwnic): ………………….
str. 1
6. Zacienienie dachu budynku
□ Tak występuje (wysokie zadrzewienie, przesłonięcie innym budynkiem, itp.) od strony:
□ południowej □ północnej □ wschodniej □ zachodniej □ południowo – wschodniej
□ południowo - zachodniej □ północno – wschodniej □ północno – zachodniej
□ Nie występuje
7. Zacienienie budynku
□ Tak występuje (wysokie zadrzewienie, przesłonięcie innym budynkiem, itp.) od strony:
□ południowej □ północnej □ wschodniej □ zachodniej □ południowo – wschodniej
□ południowo - zachodniej □ północno – wschodniej □ północno – zachodniej
□ Nie występuje
8. Rodzaj dachu.
□ jednospadowy □ dwuspadowy □ płaski (nachylenie do 10%) □ wielospadowy
9. Kierunki, w które zwrócone są połacie dachu?
□ południowy □ północny □ wschodni □ zachodni □ południowo – wschodni
□ południowo - zachodni □ północno – wschodni □ północno – zachodni
10. Rodzaj pokrycia dachowego:
□ blacha płaska □ blacho dachówka □ dachówka □ płyty azbestowo – cementowe (eternit)
□ inne (jakie? ………………………………………)
UWAGA! W przypadku pokrycia dachu eternitem nie ma możliwości instalacji urządzeń (solary,
fotowoltaika) na dachu
11. Orientacyjna powierzchnia dachu dla instalacji wykorzystującej energię słoneczną (solary,
fotowoltaika)1:
□ od strony południowej ………………………. m2
□ od strony południowo – wschodniej ………………………. m2
□ od strony południowo – zachodniej ………………………. m2
12. Powierzchnia ściany budynku dla instalacji wykorzystującej energię słoneczną 2 (solary,
fotowoltaika):
□ od strony południowej ………………………. m2
□ od strony południowo – wschodniej ………………………. m2
□ od strony południowo – zachodniej ………………………. m2
13. Powierzchnia gruntu dla instalacji wykorzystującej energię słoneczną3 (solary, fotowoltaika):
………………… m2 w odległości od budynku ………………………. m.
14. Czy posiadacie Państwo instalację ciepłej wody użytkowej?
□ tak
□ nie
1
Wypełniamy w przypadku lokalizacji instalacji na dachu
Wypełniamy w przypadku lokalizacji instalacji na ścianie
3
Wypełniamy w przypadku lokalizacji instalacji na gruncie
2
str. 2
15.
Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej (proszę zaznaczyć wszystkie, które są
wykorzystywane)
□ kotłownia gazowa □ kotłownia olejowa □ kotłownia węglowa □ kotłownia na drewno
□ bojler elektryczny □ ogrzewacz przepływowy □ instalacja solarna
□ inny, jaki? ………………………………………………………………..
16. Czy posiadacie już Państwo jakieś instalacje odnawialnych źródeł energii?
□ nie
□ tak
Jakie? □ solary □ ogniwa fotowoltaiczne □ pompa ciepła □ Inne, jakie? ………………………….
Moc instalacji [kW]:…………………………..
17. Proszę określić miesięczne zużycie wody w Państwa domu ………………… m 3
18. Proszę podać umowną (przyłączeniową) moc na energię elektryczną ……………. kW (z faktury za
energię).
19. Jakie było roczne zużycie energii elektrycznej na podstawie rachunków za energię za 2015 r.?
………….. KWh
Oświadczam, że:
1) Posiadam tytuł prawa własności do nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym, oznaczonej
jako działka geodezyjna nr …………………………. w miejscowości ……………………………..
2) W budynku przeznaczonym do instalacji odnawialnych źródeł energii jest / nie jest4 prowadzona
działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej
(Dz. U. 2015.584 ze zm.).
3) Świadomy, iż projekt realizowany będzie przez Gminę Zbuczyn wyrażam zgodę na jego realizację (montaż
instalacji odnawialnych źródeł energii) na wskazanej nieruchomości przez wykonawcę wybranego przez
gminę Zbuczyn.
4) Oświadczam, że w przypadku pozytywnej weryfikacji terenowej jestem gotów/a do podpisania umowy z
Gminą Zbuczyn dot. montażu odnawialnych źródeł energii na wskazanej wyżej nieruchomości.
5) Przyjmuję do wiadomości, że projekt współfinansowany będzie ze środków UE i deklaruję
współfinansowanie ze środków własnych instalacji odnawialnych źródeł energii na mojej nieruchomości
w wysokości około 20-30% kosztu całkowitego instalacji.5
6) Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem realizacji projektu jest pozyskanie przez Gminę Zbuczyn dotacji.
7) Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu
przeprowadzenia procesu rekrutacyjnego przez Urząd Gminy Zbuczyn zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
………………………………………………………….
Data, czytelny podpis
4
Niewłaściwe skreślić.
Orientacyjna cena urządzeń wraz z montażem:
zestaw solarów próżniowych dla 4 osobowej rodziny – około 15.000 zł
zestaw fotowoltaiczny o mocy 3 kW – około 20.000 zł
pompa ciepła typy Split (powietrze – powietrze) o mocy 8 kW – około 22.000 zł
5
str. 3