zna Alergia pokarmowa

D I A G N O S T Y K A
Alergia pokarmowa
u dzieci – objawy i leczenie
Food allergy in children - symptoms and treatment
Dr hab. n. med.
Anna
Zawadzka-Krajewska
Klinika Pneumonologii
i Alergologii Wieku
Dzieciêcego
A.M. w Warszawie
Summary
New terminology, symptomatology, treatment and prevention of food allergy is presented.
...............................................
W artykule omówiono zagadnienia dotycz¹ce terminologii, symptomatologii, leczenia i
zapobiegania alergii pokarmowej u dzieci.
Z
godnie z wytycznymi Europejskiej Akademii
Alergologii i Immunologii Klinicznej
nadwra¿liwoœci¹ na pokarmy nazywamy
niepo¿¹dane reakcje po spo¿yciu pokarmów.
Termin alergia pokarmowa mo¿e byæ u¿ywany
jedynie w przypadkach, gdy u pod³o¿a wystêpuj¹cych objawów le¿¹ mechanizmy immunologiczne.
Mog¹ to byæ mechanizmy IgE zale¿ne, jak równie¿
IgE niezale¿ne. Wszystkie pozosta³e reakcje
nazywane poprzednio nietolerancj¹ pokarmow¹
nale¿y nazywaæ nie alergiczn¹ nadwra¿liwoœci¹ na
pokarm (1).
Reakcje toksyczne, pseudoalergi- czne, farmakologiczne czy awersja do niektórych pokarmów
mog¹ imitowaæ objawy alergii pokarmowej.
Objawy alergii pokarmowej obserwowane s¹
przede wszystkim w okresie niemowlêcym
i w pierwszych trzech latach ¿ycia. Wynika to
z szeregu czynników sk³adaj¹cych siê na rozwój
alergii pokarmowej. Nale¿¹ do nich m.in. niedojrza³oœæ immunologiczna, niedojrza³oœæ bariery
œluzówkowej jelit, obni¿enie wydzielania soku
¿o³¹dkowego, upoœledzenie produkcji œluzu przez
komórki kubkowe nab³onka jelitowego. Du¿e
znaczenie w rozwoju alergii pokarmowej maj¹
równie¿ czynniki œrodowiskowe, takie jak zbyt
wczesne wprowadzanie do diety niemowlêcia
pokarmów potencjalnie uczulaj¹cych, nieprawid³owe ¿ywienie kobiety karmi¹cej, zaka¿enia jelitowe
i inne stany wymagaj¹ce doustnej antybiotykoterapii. Alergia pokarmowa wystêpuje u 2-8%
dzieci i 2 % doros³ych (2,3). Czêstoœæ alergii na
bia³ka mleka krowiego oceniana jest na 1,9 – 4,4%.
Oko³o 60% reakcji nadwra¿liwoœci na mleko ma
mechanizm IgE zale¿ny. U 80 % dzieci z objawami
nadwra¿liwoœci na mleko krowie objawy wygasaj¹
po pi¹tym roku ¿ycia.
Objawy kliniczne alergii pokarmowej.
Objawy kliniczne mog¹ mieæ charakter jedno,
dwu lub wielonarz¹dowy.
Mog¹ wystêpowaæ natychmiast lub po pewnym
czasie od spo¿ycia uczulaj¹cego pokarmu, zale¿¹
równie¿ od wieku pacjenta. Objawy ze strony
jednego narz¹du manifestuje jedynie 8 – 10%
dzieci, zdecydowanie czêœciej, bo u ponad 70%
alergia przejawia siê w postaci wielonarz¹dowej
(4). Reakcje wczesne pojawiaj¹ siê do 2 godzin od
spo¿ycia pokarmu, opóŸnione w ci¹gu 2-12
godzin, póŸne powy¿ej 12 godzin (5).
W miarê rozwoju dziecka zmienia siê równie¿
lo ka li za cj a na rz ¹d ow a ob ja wó w al er gi i
pokarmowej. Pocz¹tkowe objawy u niemowl¹t
zwi¹zane s¹ przede wszystkim z alergi¹ na bia³ko
mleka krowiego. Wystêpuj¹ one pod postaci¹
wyprysku alergicznego, zmian obturacyjnych ze
strony drzewa oskrzelowego, zaburzeñ motorycznych przewodu pokarmowego dotycz¹cych górnego odcinka (refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy), jak
równie¿ dolnego odcinka przewodu pokarmowego
(biegunki, zaparcia, stolce z obecnoœci¹ œluzu,
krwi) (6,7).
W miarê wzrastania dziecka zmienia siê
równie¿ profil alergenów, na które pacjent prezentuje objawy. Pocz¹tkowo, w okresie niemowlêcym,
ze wzglêdu na du¿¹ ekspozycjê na bia³ka mleka
krowiego / niemowlê zjada 80-120 ml mleka/kg
masy cia³a / jak równie¿ na wysok¹ alergennoœæ
tych bia³ek, wystêpuje przede wszystkim alergia na
bia³ko mleka krowiego (8). Ponad to czêsto
obserwowana jest alergia na bia³ko jaja kurzego
i sojê. W póŸniejszym okresie, u m³odzie¿y
i doros³ych, ze wzglêdu na inny rodzaj
spo¿ywanych pokarmów, jak równie¿ na, w miarê
up³ywu czasu, nabywan¹ tolerancjê pokarmow¹ na
wczeœniejsze „niemowlêce” alergeny, obserwowana jest przede wszystkim alergia na ryby,
orzechy i owoce morza. W wiêkszoœci przypadków
1
Schemat nadwra¿liwoœci pokarmowej
RYCINA
Nadwra¿liwoœæ pokarmowa
Alergia
pokarmowa
Niealergiczna
nadwra¿liwoœæ pokarmowa
(toksyczna, metaboliczna,
infekcyjna, idiosynkrazja)
a) IgE zale¿na (nadwra¿liwoœæ typu I )
b) IgE niezale¿na (nadwra¿liwoœæ typu II , III , IV )
S³owa kluczowe :
alergia pokarmowa,
alergeny, terapia
Key words :
food allergy, allergens,
therapy
A L E R G I A 4 ( 2 6 ) / 2 0 0 5 41
D I A G N O S T Y K A
alergia pokarmowa ma tendencjê do ustêpowania
w ci¹gu pierwszych lat ¿ycia. Zwi¹zane jest to
z dojrzewaniem uk³adu immunologicznego i nabywan¹ tolerancj¹ na wczeœniej uczulaj¹ce pokarmy.
Jednak mimo tendencji do przemijaj¹cego
charakteru dolegliwoœci, jeszcze w trzecim roku
¿ycia 71% dzieci manifestuje objawy alergii pokarmowej, w szóstym roku ¿ycia 50%, a po dziewi¹tym
roku ¿ycia 28 % (9). U dzieci przedszkolnych
udzia³ trofoalergenów w objawach alergii narz¹dowej nadal jest znacz¹cy, w tym czasie jednak
zaznacza siê coraz wiêkszy wp³yw alergenów
powietrznopochodnych. 48 % dzieci uczulonych
w okresie niemowlêcym na bia³ka mleka krowiego
rozwija objawy alergii wziewnej na alergeny
powietrznopochodne w wieku trzech lat, a 80%
przed okresem pokwitania(10).
Alergia pokarmowa mo¿e manifestowaæ siê
objawami ze strony wszystkich narz¹dów.
Najczêœciej s¹ to objawy ze strony uk³adu pokarmowego, skóry i dróg oddechowych, znacznie
rzadziej ze strony oœrodkowego uk³adu nerwowego, moczowo-p³ciowego, krwiotwórczego,
miêœniowo-stawowego. Objawy alergii pokarmowej
przedstawiono w tabeli 1.
Zaburzenia o charakterze nadwra¿liwoœci na
pokarm mog¹ wystêpowaæ w przebiegu reakcji
alergicznej : IgE zale¿nej, mieszanej - IgE zale¿nej
i komórkowej lub reakcji komórkowej. W tabeli 2
przedstawiono zaburzenia spowodowane
nadwra¿liwoœci¹ na pokarm (11).
Objawy z przewodu pokarmowego w przebiegu
alergii pokarmowej.
Reakcja natychmiastowa IgE zale¿na.
Reakcja anafilaktyczna ze strony przewodu
pokarmowego.
Po kilku, kilkunastu minutach po spo¿yciu
uczulaj¹cego pokarmu wystêpuj¹ nag³e,
gwa³townie narastaj¹ce objawy pod postaci¹
nudnoœci, wymiotów, spastycznych bólów brzucha,
biegunki. Czêsto zmianom tym towarzysz¹ objawy
ze strony innych narz¹dów w postaci spadku
ciœnienia krwi, napadu dusznoœci, uogólnionej
pokrzywki, obrzêku krtani i jêzyka. U 90% chorych
objawy anafilaksji dotycz¹ zmian skórnych w po-
1
TABELA
Objawy alergii pokarmowej
Miejsce wystêpowania
Objawy alergii pokarmowej
Przewód
pokarmowy
Objawy natychmiastowe: œwi¹d, obrzêk jamy ustnej
i gard³a, biegunka, wymioty, bóle brzucha, nudnoœci
Objawy opóŸnione: biegunka, stolce ze œluzem,
domieszk¹ krwi, zaparcia, nieprawid³owy /zbyt ma³y/
przyrost masy cia³a, odmowa przyjmowania
pokarmów, refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy, ulewania.
Uk³ad
oddechowy
Œwiszcz¹cy oddech, kaszel, dusznoœæ, nie¿yt nosa.
chrypka, obrzêk krtani.
Wyprysk, pokrzywka, obrzêk naczynioruchowy, œwi¹d.
Skóra
Inne
narz¹dy
42 A L E R G I A 4 ( 2 6 ) / 2 0 0 5
Moczenie nocne, zespól nerczycowy, anemia, bóle
miêœniowe, migrena, nadmierna pobudliwoœæ,
drgawki, sennoœæ, niepokój, zaburzenia snu,
obrzêki d³oni , stóp i stawów.
staci pokrzywki i obrzêku naczynioruchowego, u 60
% reakcje manifestuj¹ siê pod postaci¹ napadu
dusznoœci w przebiegu astmy, 46% prezentuje
objawy ze strony przewodu pokarmowego (12).
Na jc zê st sz ym i al er ge na mi
po ka rm ow ym i
powoduj¹cymi reakcje anafilaktyczne u dzieci s¹
bia³ka mleka krowiego i jaja kurzego, a u doros³ych
skorupiaki i orzeszki ziemne. Ryzyko zgonu z powodu alergii pokarmowej wynosi 1 na 800 tysiêcy
osób w populacji i jest wiêksze u dzieci ze
wspó³istniej¹c¹ astm¹.
Zespó³ alergii pokarmowej zwi¹zany z py³kowic¹.
Objawy alergii pokarmowej zwi¹zane z py³kowic¹ zwykle ograniczaj¹ siê do zmian ze strony
jamy ustnej - zespó³ nadwra¿liwoœci jamy ustnej oral allergy syndrom /OAS/. 39% pacjentów
z objawami alergii na py³ki roœlin prezentuje
dolegliwoœci po spo¿yciu owoców lub warzyw
reaguj¹cych krzy¿owo (13). Najczêœciej objawy
krzy¿owej alergii pokarmowej wystêpuj¹
w przebiegu uczulenia na trawy - 4%,bylicê - 10%,
brzozê - 24%.(14).Objawy OAS powoduj¹ zwykle
homologi Bet v 1 zawarte w jab³ku /Mal d 1/,
orzechach/ Cor a 1/,wiœni/ Pru a 1/,selerze /Api
g 1/. Przyczyn¹ krzy¿owej alergii pokarmowej mo¿e
byæ równie¿ profilina / Bet v 2/ i inne alergeny minor
py³ku brzozy / Bet v 5,6,8 /. Pacjenci z objawami
OAS wywo³anymi przez profilinê czêsto prezentuj¹
objawy po spo¿yciu melonów, pomidorów,
cytrusów i bananów, objawy wywo³ane przez
homologi Bet v 1 wystêpuj¹ czêsto po zjedzeniu
jab³ek i orzechów (15).
Przebieg alergii pokarmowej zwi¹zanej z py³kowin¹ na ogó³ jest ³agodny. Wœród obserwowanych
objawów wystêpuje zwykle : œwi¹d warg, jêzyka,
czêœci policzkowej jamy ustnej, podniebienia, obrzêk
naczynioruchowy warg, uczucie obrzêku gard³a.
U czêœci chorych rzadko do³¹czaj¹ siê objawy
uk³adowe pod postaci¹ dusznoœci, bólów brzucha,
pokrzywki a nawet wstrz¹su anafilaktycznego.
Objawy wystêpuj¹ po spo¿yciu pokarmów
surowych. Zwykle pokarmy po obróbce cieplnej:
gotowaniu, pieczeniu, sma¿eniu nie wywo³uj¹
obserwowanych wczeœniej objawów klinicznych.
Reakcja IgE zale¿na lub/i komórkowa.
Alergiczne eozynofilowe zapalenie prze³yku
i alergiczne eozynofilowe zapalenie ¿o³¹dka i jelit
charakteryzuj¹ siê eozynofilowym naciekiem œciany
prze³yku, ¿o³¹dka lub/i jelit oraz obwodow¹
eozynofili¹ prawie u 50 % pacjentów (16).
Alergiczne eozynofilowe zapalenie prze³yku
najczêœciej wystêpuje w okresie niemowlêcym
i wczesnego dzieciñstwa i przebiega z objawami
refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego. Ocenia siê, ¿e
u oko³o 42 % niemowl¹t refluks spowodowany jest
alergi¹ pokarmow¹ na bia³ka mleka krowiego (17),
podczas gdy czêstoœæ populacyjn¹ szacuje siê na
8% (18). Bywa, ¿e refluks wspó³istnieje z innymi
objawami choroby atopowej, chocia¿ samo
alergiczne eozynofilowe zapalenie prze³yku zwykle
ma charakter IgE niezale¿ny. Alergiczne
eozynofilowe zapalenie ¿o³¹dka i jelit u niemowl¹t
manifestuje siê poposi³kowymi chlustaj¹cymi wymiotami w przebiegu zwê¿enia odŸwiernika,
brakiem prawid³owego przyrostu masy cia³a,
biegunk¹, krwi¹ w stolcu, niedokrwistoœci¹
z niedoboru ¿elaza.
D I A G N O S T Y K A
Reakcja komórkowa.
Zapalenie jelita cienkiego i okrê¿nicy indukowane
bia³kiem.
Choroba wystêpuje przede wszystkim u niemowl¹t pod postaci¹ biegunki, odwodnienia,
kwasicy, sennoœci, nieprawid³owego, zbyt ma³ego
przyrostu masy cia³a i charakterystycznych chlustaj¹cych wymiotów w 1 do 3 godzin po karmieniu.
U oko³o 15 % dzieci dochodzi do obni¿enia
ciœnienia krwi (19).
Objawy spowodowane s¹ sztucznym karmieniem; przede wszystkim mieszankami mlecznymi
i sojowymi, ale równie¿ innymi pokarmami. U dzieci
karmionych piersi¹ zwykle objawy nie wystêpuj¹,
mog¹ siê jednak ujawniæ po odstawieniu od piersi,
w czasie pierwszych karmieñ sztucznych
mieszankami mlecznymi. Wynika to z uczulenia
dziecka, karmionego mlekiem matki, bia³kami
pokarmowymi przechodz¹cymi do mleka matki
z jej po¿ywienia (20). Nadwra¿liwoœæ na alergeny
pokarmowe w wiêkszoœci przypadków ustêpuje po
1-2 latach, u czêœci jednak chorych mo¿e utrzymywaæ siê pod postaci¹ tych samych objawów
klinicznych do wieku doros³ego.
Zapalenie jelita grubego i odbytnicy indukowane
bia³kiem.
Choroba wystêpuje przede wszystkim u niemowl¹t, niezale¿nie od tego, czy s¹ karmione
pokarmem matki, mieszankami mlecznymi lub
sojowymi czy hydrolizatami bia³ek. Hydrolizaty
bia³ek zawieraj¹ bowiem œladowe iloœci alergenów,
a bia³ka pokarmowe matki przenikaj¹ do mleka,
którym karmione jest niemowlê (20,21). Zwykle
niemowlê, poza zmianami w wygl¹dzie stolca, nie
prezentuje innych objawów, jest eutroficzne,
prawid³owo przybiera na masie cia³a, je chêtnie,
nie ulewa, nie ma wzdêæ brzucha, kolek jelitowych
ani wolnych stolców. W stolcu, zwykle prawid³owo
wygl¹daj¹cym, znajdowane s¹ pasemka œwie¿ej
krwi zmieszanej ze œluzem.
Enteropatia indukowana bia³kiem.
Niemowlêta z tym schorzeniem oddaj¹ wolne,
zwykle t³uszczowe stolce, nieprawid³owo rozwijaj¹
siê, Ÿle przybieraj¹ na masie cia³a i d³ugoœci,
zwykle wymiotuj¹. W badaniach laboratoryjnych
zwraca uwagê hipoproteinemia.
wany przez alergeny pokarmowe wystêpuje bardzo
rzadko. Zwykle towarzyszy innym objawom m.in. ze
strony dróg oddechowych czy przewodu
pokarmowego. Manifestuje siê obrzêkiem b³ony
œluzowej, œwi¹dem, nag³ym wyciekiem surowiczej
wydzieliny, wielokrotnym kichaniem.
Reakcja IgE zale¿na i komórkowa.
Astma oskrzelowa.
U 6 % pacjentów uczulonych na alergeny
pokarmowe po ich spo¿yciu wystêpuje napad
dusznoœci w przebiegu astmy oskrzelowej (22).
Wœród dzieci s¹ to przede wszystkim alergeny
zawarte w takich pokarmach jak jajko, mleko, soja,
ryby, a u doros³ych dominuj¹ orzeszki ziemne
i owoce morza. Napady astmy w przebiegu alergii
pokarmowej wystêpuj¹ zwykle ³¹cznie z objawami
ze strony innych narz¹dów, u ma³ych dzieci przede
wszystkim ze strony przewodu pokarmowego.
Uczulenia na pokarm jako czynnika
wywo³uj¹cego dusznoœæ nale¿y przede wszystkim
szukaæ u dzieci ma³ych, niemowl¹t i w wieku
przedszkolnym, u starszych bowiem alergeny
pokarmowe rzadko stanowi¹ przyczynê dusznoœci.
Dzieci, u których astma wspó³istnieje z alergi¹
pokarmow¹ nara¿one s¹ na ciê¿sze, niejednokrotnie
zagra¿aj¹ce ¿yciu napady dusznoœci /23/.
Przyczyn¹ obturacji oskrzeli u pacjentów
z astm¹ mo¿e byæ nietolerancja syntetycznych
dodatków spo¿ywczych takich jak barwniki azowe
i nieazowe, benzoesan sodu, kwas parahydroksybenzoesowy, butyrohydroksyanizolem, butyrohydroksytoluen, glutaminian sodu (24). Nietolerancja siarczynów wystêpuje u oko³o 5% chorych
na astmê i ponad 8 % chorych na astmê
steroidozale¿n¹.
•ród³em siarczynów mog¹ byæ pokarmy
naturalne. U¿ywa siê ich do konserwacji ¿ywnoœci
w przemyœle spo¿ywczym. U bardzo uczulonych
pacjentów, szczególnie dotyczy to pacjentów
uczulonych na alergeny ryby i jajka kurzego, ju¿
same opary z potraw unosz¹ce siê podczas ich
przygotowania mog¹ powodowaæ napady
dusznoœci w przebiegu astmy.
Reakcja komórkowa.
Hemosyderoza p³ucna indukowana bia³kiem
(zespó³ Heinera).
Dzieci z zespo³em Heinera manifestuj¹ objawy
samoistnej hemosyderozy, stwierdza siê u nich
przewlek³y nie¿yt nosa, nawracaj¹ce wysiêkowe
zapal enie ucha œrodko wego, nawra caj¹c e
zapalenia p³uc, wymioty, krwawienie z przewodu
pokarmowego, opóŸnienie wzrastania, niedokrwistoœæ z niedoboru ¿elaza. W surowicy krwi
stwierdza siê wysokie stê¿enia precypityn
przeciwko bia³kom mleka krowiego, pacjenci ci
maj¹ równie¿ dodatni œródskórny test na bia³ka
mleka krowiego. W wiêkszoœci przypadków objawy
ustêpuj¹ po wy³¹czeniu z diety mleka krowiego
i pojawiaj¹ siê ponownie po jego spo¿yciu.
Celiakia
Objawy tej enteropatii wynikaj¹ z zaburzeñ
wch³aniania w nastêpstwie reakcji immunologicznej
przeciwko gliadynie obecnej w ziarnach pszenicy,
¿yta i jêczmienia. Objawy rzadko prezentowane s¹
przed pierwszym rokiem ¿ycia, wynika to z diety
niemowlêcia, zwykle wystêpuj¹ po pierwszym roku
¿ycia. U zdrowych, prawid³owo do tej pory
rozwijaj¹cych siê dzieci obserwowane jest
zwolnienie lub zahamowanie przyrostu masy cia³a
i wzrostu, staj¹ siê one smutne, osowia³e, ma³o
zainteresowane otoczeniem, oddaj¹ wolne stolce,
wymiotuj¹, nie chc¹ jeœæ.
Objawy skórne w przebiegu alergii pokarmowej
Objawy ze strony uk³adu oddechowego
w przebiegu alergii pokarmowej.
Reakcja IgE zale¿na
Monosymptomatyczny nie¿yt nosa spowodo-
Reakcja IgE – zale¿na.
Pokrzywka i obrzêk naczynioruchowy.
Alergia pokarmowa mo¿e manifestowaæ siê
w postaci ostrej pokrzywki i obrzêku naczyniowoA L E R G I A 4 ( 2 6 ) / 2 0 0 5 43
D I A G N O S T Y K A
ruchowego. Objawy wystêpuj¹ w szybkim czasie,
zwykle w kilka,kilkanaœcie minut po spo¿yciu
uczulaj¹cego pokarmu. Niektóre pokarmy, szczególnie surowe jarzyny, owoce i wyciœniêty z nich
sok, mog¹ powod owaæ ostr¹ pokrz ywkê
kontaktow¹. Zdecydowanie rzadziej objawy alergii
pokarmowej wystêpuj¹ pod postaci¹ przewlek³ej
pokrzywki i przewlek³ego obrzêku naczynioworuchowego / objawy trwaj¹ce ponad 6 tygodni /.
Reakcja IgE – zale¿na i komórkowa
Atopowe zapalenie skóry.
W etiologii atopowego zapalenia skóry w okresie niemowlêcym i wczesnodzieciêcym udzia³
alergenów pokarmowych oceniany jest na oko³o
30%. W tym okresie wystêpuje przede wszystkim
alergia na bia³ko mleka krowiego, sojê, jaja kurze,
pszenicê a ostatnio coraz czêœciej na marchew
i jab³ko. U dzieci starszych profil uczulaj¹cych
alergenów pokarmowych jest nieco odmienny ze
wzglêdu na czêste spo¿ywanie takich pokarmów
jak ryba, orzechy, orzeszki ziemne, owoce morza,
owoce cytrusowe. Po spo¿yciu uczulaj¹cego
2
TABELA
Zaburzenia spowodowane nadwra¿liwoœci¹ na pokarm
Typ reakcji
Zaburzenia
IgE zale¿na
Przewód
pokarmowy
Reakcja anafilaktyczna ze strony przewodu
pokarmowego
Zespó³ alergii pokarmowej zwi¹zany z py³kowic¹
Skóra
Pokrzywka, obrzêk naczynioruchowy, odropodobne
osutki
Uk³ad
oddechowy
Alergiczny nie¿yt nosa i spojówek, skurcz oskrzeli
/ œwiszczacy oddech
Uogólnione
Wstrz¹s anafilaktyczny
mieszana IgE zale¿na
i komórkowa
Przewód
pokarmowy
Alergiczne eozynofilowe zapalenie prze³yku,
alergiczne eozynofilowe zapalenie ¿o³¹dka i jelit
Skóra
Atopowe zapalenie skóry
Uk³ad oddechowy
pokarmu u dzieci chorych na atopowe zapalenie
skóry obserwowane jest nasilenie zmian skórnych
i œwi¹du. Zwykle objawy wystêpuj¹ po kilku,
a nawet kilkudziesiêciu godzinach po spo¿yciu
pokarmu, st¹d wynikaj¹ce trudnoœci w ustaleniu
przyczyny zaostrzenia.
Reakcja komórkowa
Opryszczkowate zapalenie skóry
(Dermatitis herpetiformis)
Choroba manifestuj¹ca siê pod postaci¹
przewlek³ego œwi¹du skóry, grudkowatego zaczerwienienia w obrêbie poœladków i powierzchni
wyprostnych.
Zmiany te s¹ skojarzone z glutenozale¿n¹
enteropati¹. Histologicznie podobieñstwo zmian w
jelicie do celiakii sugeruje nietolerancjê glutenu,
ale atrofia kosmków i nacieki zapalne s¹ mniej
nasilone (25).
Objawy alergii pokarmowej ze strony
innych narz¹dów
Objawy ze strony uk³adu kostno-stawowego,
moczowego i oœrodkowego uk³adu nerwowego
wystêpuj¹ zdecydowanie rzadziej ni¿ objawy ze
strony przewodu pokarmowego, skóry i uk³adu
oddechowego. Niemniej jednak nale¿y o nich
wspomnieæ, bo bywa, ¿e niekiedy s¹ jedyn¹
manifestacj¹ alergii pokarmowej. Uzmys³owienie
sobie tego faktu umo¿liwia ustalenie przyczyny
takich miêdzy innymi objawów jak : bóle g³owy,
migreny, zaburzenia snu, drgawki, zaburzenia
koncentracji i koordynacji wzrokowo-ruchowej,
zaburzenia zachowania.
Bywa, ¿e moczenie nocne wspó³istnieje
z alergi¹ pokarmow¹. Zespó³ nerczycowy mo¿e
byæ wywo³any alergenami pokarmowymi, przede
wszystkim bia³kami mleka krowiego (26). Œwiadczy
o tym nasilenie bia³komoczu po spo¿yciu mleka.
U niemowl¹t i ma³ych dzieci obserwowane s¹
niekiedy nasilone bóle miêœniowe, obrzêki stawów,
d³oni i stóp. Zmiany wystêpuj¹ pojedynczo lub s¹
uogólnione. Czasami obrzêkniête stopy s¹ jedynym
przewlek³ym objawem alergii u dzieci atopowych
(26). Próbuje siê równie¿ znaleŸæ alergiczne t³o
zmian patologicznych w plamicy SchõnleinaHenocha.
Przypuszcza siê,¿e w etiologii oprócz
alergenów bakteryjnych mog¹ braæ udzia³ alergeny
pokarmowe / jaja, mleko, m¹ka, czekolada i inne/
(26).
Astma
komórkowa
Przewód
pokarmowy
Skóra
Zapalenie jelita cienkiego i okrê¿nicy indukowane
bia³kiem
Zapalenie jelita grubego i odbytnicy indukowane
bia³kiem
Enteropatia indukowana bia³kiem
Celiakia
Uk³ad oddechowy
Kontaktowe zapalenie skóry
Opryszczkowate zapalenie skóry
Hemosyderoza p³ucna indukowana bia³kiem
(zesp. Heinera)
44 A L E R G I A 4 ( 2 6 ) / 2 0 0 5
Powysi³kowa alergia pokarmowa
Objawy manifestuj¹ siê w sposób burzliwy pod
postaci¹ wstrz¹su anafilaktycznego, uogólnionej
pokrzywki, dusznoœci, utraty œwiadomoœci w krótkim czasie po spo¿yciu uczulaj¹cego pokarmu
i jednoczesnym wykonywaniu forsownego wysi³ku
fizycznego.
Leczenie
Leczeniem z wyboru w alergii pokarmowej jest
czasowe usuniêcie z diety szkodliwego czynnika
przyczynowego, jakim jest spo¿ywany pokarm.
W miejsce eliminowanych z diety sk³adników
nale¿y wprowadziæ zrównowa¿ony iloœciowo i
jakoœciowo asortyment innych zastêpczych
produktów pokarmowych. (27). Czas eliminacji
D I A G N O S T Y K A
pokarmu zale¿y od miêdzy innymi od wieku
pacjenta, postaci klinicznej choroby i rodzaju
uczulaj¹cego pokarmu. Najlepsze efekty
w leczeniu alergii pokarmowej uzyskiwane s¹
w okresie niemowlêcym u dzieci z objawami ze
strony jednego narz¹du.
Dieta eliminacyjna wprowadzana jest przede
wszystkim w celu ustalenia zwi¹zku przyczynowoskutkowego miêdzy spo¿ywanym pokarmem
a objawami prezentowanymi przez pacjenta.
Stosuje siê tzw. próbê eliminacji – prowokacji wg.
Goldman’a, w której na okres 2-3 tygodni eliminuje
siê z diety produkt podejrzany o szkodliwoœæ. Po
uzyskaniu poprawy ponownie wprowadza siê
uczulaj¹cy produkt do diety oceniaj¹c nawrót
choroby (27).
Wynik koñcowy próby eliminacji-prowokacji
stanowi wytyczne do dalszej diety eliminacyjnej.
Czas leczenia diet¹ eliminacyjn¹ do przeprowadzenia próby prowokacyjnej trwa minimum 9-12
miesiêcy.
Najlepszym zabezpieczeniem przed rozwojem
choroby alergicznej u niemowl¹t jest karmienie
piersi¹. Mimo to u 0,5% niemowl¹t tak karmionych
wystêpuj¹ objawy alergii pokarmowej (28).
Alergeny pokarmowe z diety matki przedostaj¹ siê
z przewodu pokarmowego, pocz¹tkowo drog¹
limfatyczn¹, a nastêpnie krwionoœn¹ do gruczo³u
piersiowego, a z mlekiem matki do przewodu
pokarmowego dziecka. Do pokarmów najczêœciej
uczulaj¹cych poprzez mleko kobiece nale¿¹
:mleko krowie i produkty mleczne, jajko, wo³owina,
cielêcina, pszenica, soja, czekolada, orzechy, ryby
i owoce cytrusowe. W przypadku wyst¹pienia
u niemowlêcia karmionego piersi¹ objawów alergii
pokarmowej nale¿y wyeliminowaæ z diety kobiety
karmi¹cej szkodliwy pokarm. W to miejsce powinny
byæ wprowadzone produkty zastêpcze, o równowa¿nych wartoœciach od¿ywczych. Ze wzglêdu
na fakt, ¿e zwykle mleko i przetwory mleczne
wymagaj¹ eliminacji z diety matki, w to miejsce
powinny byæ wprowadzone pe³nowartoœciowe
produkty bia³kowe. Nale¿¹ do nich mieszanki
mlekozastêpcze o znacznym stopniu hydrolizy
bia³ek, takie jak Nutramigen czy Bebilon pepti
umo¿liwiaj¹ce zbilansowanie zapotrzebowania na
wapñ i bia³ko, jak równie¿ w pe³ni umo¿liwiaj¹ce
kontrolê iloœci przyjmowanego pokarmu. Jeœli mimo
karmienia piersi¹ u dziecka utrzymuj¹ siê objawy
kliniczne, przede wszystkim pod postaci¹ braku
prawid³owego rozwoju fizycznego lub ciê¿kiego
przebiegu atopowego zapalenia skóry równie¿
z nieprawid³owym przyrostem masy cia³a zalecane
jest wprowadzenie mieszanek mlekozastêpczych
w miejsce karmienia piersi¹.
Mieszanki mlekozastêpcze otrzymuje siê z mleka krowiego. Produktem wyjœciowym do hydrolizy
mog¹ byæ bia³ka serwatkowe lub kazeina.
Hydroliza enzymatyczna lub termiczna zmniejsza
alergennoœæ bia³ek pokarmowych, rozk³adaj¹c
bia³ka na wolne aminokwasy i krótkie peptydy /
zawieraj¹ce maksymalnie 10-14 aminokwasów / nie
wykazuj¹ce zdolnoœci alergizuj¹cych.
W zale¿noœci od stopnia hydrolizy wyró¿nia siê
dwa rodzaje bia³ek : hydrolizaty o znacznym
stopniu hydrolizy bia³ka oraz hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy bia³ka. W preparatach
o znacznym stopniu hydrolizy bia³ka zmodyfiko-
wany jest tak¿e sk³ad wêglowodanów poprzez
ca³kowite lub czêœciowe zast¹pienie laktozy
polimerami glukozy, a czasem dodatkowo
t³uszczów, przez dodanie œrednio³añcuchowych
trójglicerydów-MCT.
Szczególn¹ postaci¹ hydrolizatów o znacznym
stopniu hydrolizy s¹ mieszanki elementarne
bêd¹ce mieszanin¹ wolnych aminokwasów.
W udowodnionych przypadkach alergii pokarmowej na bia³ko mleka krowiego najbardziej
wskazane jest stosowanie hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy bia³ka. W wiêkszoœci
przypadków alergii pokarmowej przebiegaj¹cej
bez nietolerancji laktozy ca³kowita jej eliminacja nie
jest konieczna. Dieta bezlaktozowa mo¿e
niekorzystnie wp³ywaæ na sk³ad mikroflory jelita
grubego niemowl¹t i fizjologiczn¹ czynnoœæ
okrê¿nicy, a tak¿e mo¿e zmniejszyæ wch³anianie
wapnia (31).
W przypadkach ciê¿kiej alergii pokarmowej
przebiegaj¹cej z enteropati¹, alergii wielonarz¹dowej oraz alergii na wiele sk³adników pokarmowych
przebiegaj¹cych z objawami niedo¿ywienia zaleca
siê stosowanie hydrolizatów bia³kowych o znacznym stopniu hydrolizy bia³ka, w których dodatkowo
zmodyfikowany zosta³ sk³ad t³uszczów i wêglowodanów. Przy braku poprawy przy stosowaniu
hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy bia³ka
mo¿na zastosowaæ mieszanki elementarne.
W przypadku udowodnionej alergii na bia³ka
mleka krowiego nie nale¿y stosowaæ zastêpczo
mleka innych zwierz¹t kopytnych (32,33).
W leczeniu alergii pokarmowej preferowane
powinny byæ hydrolizaty bia³kowe o znacznym
stopniu hydrolizy.
Preparaty sojowe, w których Ÿród³em bia³ka jest
izolowane bia³ko soi wzbogacone w metioninê,
mog¹ byæ stosowane w udowodnionej, monosymptomatycznej IgE zale¿nej alergii pokarmowej
u dzieci powy¿ej 3 miesi¹ca ¿ycia, z wyj¹tkiem
alergii, która manifestuje siê biegunk¹ lub/i
enteropati¹. Preparaty sojowe s¹ zawsze
bezlaktozowe, dlatego mleka sojowe powinny byæ
zalecane przede wszystkim w leczeniu
dietetycznym niemowl¹t z pierwotn¹ lub wtórn¹
nietolerancj¹ laktozy. W zapobieganiu alergii
pokarmowej u niemowl¹t z tzw. grup ryzyka, które
2
TABELA
Rodzaje preparatów mlekozastêpczych dostêpnych
w Polsce (32)
Hydrolizaty
o nieznacznym
stopniu hydrolizy
Bebico HA 1, Bebico HA 2, Humana HA,
NAN HA 1, NAN HA 2
Mieszanki
elementarne
Bebilon, Amino, Neocate
Hydrolizaty
o znacznym stopniu
hydrolizy
Hydrolizaty kazeinowe
- Nutramigen
- Pregestimil /MCT 55%/
Hydrolizaty serwatkowe
- Bebilon Pepti 1,
- Bebilon Pepti 2,
- Bebilon Pepti MCT /MCT 50%/
Mleko sojowe
Prosobee 1, Prosobee 2, Bebilon sojowy 1
Bebilon sojowy 2, Bebico sojowe, Bebico sojowe 2R
Humana SL, Isomil
A L E R G I A 4 ( 2 6 ) / 2 0 0 5 45
D I A G N O S T Y K A
nie mog¹ byæ karmione piersi¹, powinny byæ
st os ow an e pre pa ra ty ml ek oz as tê pc ze o
udowodnionej zmniejszonej alergennoœci.
Dopuszcza siê stosowanie zarówno hydrolizatów o
znacznym jak i o nieznacznym stopniu hydrolizy
bia³ka.
Nie zaleca siê natomiast stosowania preparatów
sojowych w zapobieganiu alergii pokarmowej
(32,33).
Wykaz rodzajów preparatów mlekozastêpczych
dla niemowl¹t wymagaj¹cych stosowania diet
eliminacyjnych przedstawiono w tabeli 3.
U dzieci starszych, uczulonych na bia³ko mleka
krowiego, z diety wyeliminowaæ nale¿y nie tylko
mleko i przetwory mleczne, ale równie¿ inne
produkty, które mog¹ zawieraæ w swoim sk³adzie
domieszkê mleka. Niejednokrotnie bowiem
przyczyn¹ niepowodzeñ leczniczych s¹ ukryte
Ÿród³a alergenów pokarmowych np. dodatek mleka
do ciast, cukierków, niektórych gatunków chleba,
czy obecnoϾ soi w sosach, przyprawach,
wêdlinach, zupach w proszku. Czas diety
eliminacyjnej zale¿y miêdzy innymi od wieku
pacjenta i pokarmu uczulaj¹cego.
Zwykle objawy najszybciej ustêpuj¹ w przypadku
uczulenia na alergeny mleka krowiego, bia³ka jaja,
pszenicy. Uczulenie na orzeszki arachidowe, ryby,
owoce morza, orzechy ma tendencje do przed³u¿ania
siê i zwykle utrzymuje siê przez ca³e ¿ycie.
Niebezpieczna jest zw³aszcza alergia na
orzeszki arachidowe. Matkom z grup ryzyka /
atopia w rodzinie / zaleca siê unikanie spo¿ywania
orzeszków w czasie ci¹¿y, laktacji, a tak¿e nie
podawanie tego produktu dzieciom do 3-go roku
¿ycia (11,34). Niemowlêtom z objawami alergii
pokarmowej produkty sta³e nale¿y wprowadzaæ
powy¿ej 6 miesi¹ca ¿ycia.Nowe pokarmy nale¿y
wprowadzaæ pojedynczo do diety co 5-7 dni.
Próbowaæ wprowadzaæ do diety mleko krowie po
pierwszym roku ¿ycia, jajko po drugim roku ¿ycia,
a orzechy i ryby po trzecim roku ¿ycia. Oko³o 60 %
chorych z rozpoznan¹ alergi¹ na bia³ko mleka
krowiego nabywa tolerancji na alergeny do
trzeciego roku ¿ycia, u 20 % chorych objawy alergii
utrzymuj¹ siê do pi¹tego roku ¿ycia. Dlatego w
czasie leczenia dietetycznego nale¿y co 9-12
miesi¹cu wykonywaæ próbê ekspozycji na
pierwotnie szkodliwy pokarm. O ile wyst¹pi¹
objawy alergii nale¿y ponownie powróciæ do diety
eliminacyjnej. Nie ma limitu wiekowego w leczeniu
dietetycznym nadwra¿liwoœci pokarmowej.
Leczenie farmakologiczne w³¹czane jest wówczas,
gdy stosowanie samej diety eliminacyjnej jest
niewystarczaj¹ce. Dobór leku zale¿y od charakteru
objawu wiod¹cego, domniemanego lub znanego
mechanizmu patogenetycznego, wieku pacjenta,
stopnia zaawansowania choroby. W leczeniu alergii
pokarmowej stosowane s¹ leki przeciwhistaminowe
pierwszej i drugiej generacji, preparaty o skojarzonym dzia³aniu przeciwhistaminowym i przeciwalergicznym / ketotifen /, kromony, sterydy. Te
ostatnie zarezerwowane s¹ do ciê¿kich stanów
nadwra¿liwoœci miêdzy innymi w eoznofilowym
zapaleniu prze³yku i ¿o³¹dka, Nale¿y jednak
podkreœliæ, ¿e ¿aden lek nie mo¿e zast¹piæ
eliminacji z diety szkodliwego pokarmu.
!
Piœmiennictwo
1. Johansson S.,Hourihane J.,Bousquet J. i wsp.;A revised nomenclature for allergy.An EAACI position statement from nomenclature
task force.Allergy 2001;56:813-24. 2. Zeiger RS.Diatary aspects of food allergy prevention in infants and children.
J Pediatr Gastroenteral Nutr.2000;30(suppl):s.77-86. 3. Jansen J.,Kardinaal A.F.,Huijbers G. i wsp.Prevalence of food allergy and
intolerance in the adult Dutch population.J Allergy Clin Immunol. 1994;93:446-56. 4. Hill D.J.,Hoszkings C.S.,The cow milk allergy
complex , overloapping disease profiles in infancy.Eur J Clin Nutr.1995;49(suppl.1) :23-5. 5. Kaczmarski M.,Alergia pokarmowa –
uczulenie choroba,tolerancja.Alergia Astma Immunologia 2005;10(suppl1):53-6. 6. Kaczmarski M.,Matuszewska E.,Kliniczne objawy
nadwra¿liwoœci pokarmowej u dzieci i m³odzie¿y.Przegl Pediatr.1999;29:284-7. 7. Wood RA. The natural history of food allergy.Pediatrics
2003;111:1631-7. 8. Host A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood.Ann Allergy Asthma Immunol.2002;89:33-7. 9. W¹sowskaKrólikowska K..Krogólska A.;Alergia pokarmowa u dzieci.Magazyn medyczny.Alergologia 2003;1:4-11. 10. Host A.,Jacobson H.P. i
wsp.;The natural history of cow’s milk protein allergy/intolerance.Eur J Clin Nutr.1995;49(suppl.1):13-8. 11. Sampson H.A. Update on
food allergy.J Allergy Clin Immunol.2004;113:805-19. 12. Kagy L.,Blaiss MS.;Anafilaksja u dzieci.Med Praktyczna.Pediatria 2000;3:7584. 13. Bircher A.J.Van Melle G.,Haller F. I wsp. IgE to food allergens are highly prevalent in patients allergic to pollens, with and without
symptoms of foof allergy.Clin Exp Allergy 1994;24:367-74. 14. Osterballe M.,Hansen T.K.,Mortz C.G.,i wsp. The clinical relevance of
sensitization to pollen – related fruits and vegetables in unselected pollen – sensitized adults.Allergy 2005;60:218-225. 15. Asero
R.,Mistrello G.,Roncarolo D.i wsp. Detection of clinical markers of sensitization to profilin in patients allergic to plant-derived foods.J
Allergy Clin Immnol. 2003;112:427-32. 16. Rothenberg M.E.,Mishra A.,Collins M.H. i wsp.Pathogenesis and clinical features of
eosinophilic esophatitis.J Allergy Clin Immunol.2001;108,891-4. 17. Iacono G. Gastroesophageal reflux and cow’s milk allergy in infants:
A prospective study.J Allergy Clin Immunol.1996;97:822-7. 18. Sontag S.J.Gastroesophageal reflux disease and asthma. J Clin
Gastroenterol.2000;30(suppl 3):9-30. 19. Dupont C.Heyman M.Food protein-induced enterocolitis syndrome: laboratory perspectives.J
Pediatr Gastroenteral Nutr.2000;30(supl):s 50-7. 20. Nowak-Wêgrzyn A.,Sampson H.A.,Wood R.A. i wsp. Food protein induced
enterocolitis syndrome caused by solid food proteins.Pediatrics 2003;111:829-35. 21. Lake A.M.,Food-induced eosinophilic proctocolitis
.J Pediatr Gastroenteral Nutr. 2000;30(suppl):s 58-60. 22. Novembre E.,de Martino M.,Verucci A.Foods and respiratory allergy.J Allergy
Clin Immunol. 1988;81:1059. 23. Roberts G.,Pantel N.,Levi-Schaffer F. i wsp.Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in
childhood : a case controlled study.J Allergy Clin Immunol.2003;112:168-74. 24. Kurek M. Alergia i pseudoalergia pokarmowa u
m³odzierzy I osób doros³ych. Alergia Astma Immunol,1998;3:66-75. 25. Goliñska B.,Kurzawa R.Alergia pokarmowa u dzieci.Patogeneza,
diagnostyka i leczenie. medica Press 1999:75. 26. Kruszewski J.,Narz¹dowe i uk³adowe manifestacje alergii i nietolerancji pokarmowej
w : Alergie i nietolerancje pokarmowe-stanowisko polskiej grupy ekspertów sympozjum 1997;47:49-50. 27. Kaczmarski
M.,Maciorkowska E.,Semeniuk J. i wsp.Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej .Przegl¹d Alergologiczny 2004;1:30-4. 28. Host A.
Cow’s milk protein allergy and intolerance In infancy. Some clinical , epidemiological and immunological aspects.Pediatr Allergy
Immunol. 1994;5(suppl 5) : 1-36. 29. European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology.Hzdrolised cow‘--s milk formulae
allergenicity anduse in treatment and prevention.An ESPACI position paper.Pediatr Allergy Immunol. 1993;4:101-11. 30. ESPGAN
Committee on Nutrition.Comment on antigenreduced infant formulae.Acta Paediat. 1993;82:314-9. 31. Ziegler E.E.,Fomon S.J.Lactose
enhances mineral absorption in infacy.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1983;2:288-94. 32. Zalecenie Zespo³u Ekspertów powo³anego przez
Przewodnicz¹cego Krajowego Zespo³u Konsultanta Medycznego w dziedzinie pediatrii oraz w dziedzinie medycyny szkolnej dotycz¹ce
stosowania preparatów sojowych oraz hydrolizatów bia³kowych.Przegl¹d Pediatryczny 1997;27:80-1. 33. Host A.,Koletzko B.,Dreborg S.
i wsp.Dietary products used In infants for treatment and prevention of food allergy.Joint statetment of the European Society for Pediatric
Allergology and Clinical Immunology / ESPACI/ Committee on Hypoalergenic Formulas and the European Society for Pediatric
Gastroenterology,Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child. 1999:81:80 -4. 34. Frank L.,Marian
A.,Visser M. i wsp.Exposure to peanuts in utero and infancy and the development of sensitization to peanut allergens in young children.
Pediatr Allergy Immunol. 1999;10:27-32.
46 A L E R G I A 4 ( 2 6 ) / 2 0 0 5