Wniosek psy

..............................., dnia ............
.....................................
imię i nazwisko
.....................................
adres
Do Wójta Gminy Gorzyce
.....................................
.....................................
nr telefonu
Wniosek
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną
(zgodnie z art. 10 ustawy o ochronie zwierząt z dnia 21.08.1997 (t. j. Dz. U. z 2003 r. nr 106 poz.
1002 – z późn. zm. )
Rasa psa :
..........................................
Pochodzenie psa : ..........................................
Czy pies ma rodowód : ..................................
Wiek i płeć psa : .........................................
Sposób oznakowania : ............................................................................................
.................................................................................................................................
Miejsce utrzymywania psa (adres) : .......................................................................
.................................................................................................................................
Warunki utrzymywania psa
Wielkość wybiegu dla psa : ......................... m2
Rodzaj ogrodzenia i jego wysokość : .....................................................................
Czy jest przy furtce dzwonek lub domofon : ..........................................................
................................................
podpis właściciela
Wykaz ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. z 2003r. Nr 77 poz. 687) :
1) amerykański pit bull terrier;
2) pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin);
3) buldog amerykański;
4) dog argentyński;
5) pies kanaryjski (Perro de Presa Canario);
6) tosa inu;
7) rottweiler;
8) akbash dog;
9) anatolian karabash;
10) moskiewski stróżujący;
11) owczarek kaukaski.
INFORMACJA :
Do wniosku należy dołączyć opłatę skarbową zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006. (Dz. U. 225
poz. 1635 z 2006. r. – z późn. zm.) w wysokości 82,00 zł.