wniosek przystąpienia do ubezpieczenia pakiet „pramerica dla firmy”

wniosek przystąpienia do ubezpieczenia pakiet „pramerica dla firmy”

WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA
PAKIET „PRAMERICA DLA FIRMY”
PROSIMY O WPISYWANIE DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO
Ubezpieczający
(Pracodawca) Właściciel Pracownik Małżonek* Partner Życiowy Pełnoletnie Dziecko *Data zawarcia związku małżeńskiego (dotyczy Małżonka) Imię
Nazwisko
Data urodzenia D D M M R R R R PESEL
Adres do korespondencji:
Miejscowość Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
E-mail
Nr mieszkania
Telefon
DANE PRACOWNIKA ZGŁASZAJĄCEGO DO UBEZPIECZENIA MAŁŻONKA/PARTNERA ŻYCIOWEGO LUB PEŁNOLETNIE DZIECKO
Imię i nazwisko
PESEL
DANE UPOSAŻONYCH (w przypadku niewskazania Uposażonych, Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego przysługuje zgodnie z Ogólnymi warunkami grupowego
ubezpieczenia na życie Pakiet „Pramerica dla Firmy” (zwanymi dalej „OWU Pramerica dla Firmy”). Na wypadek mojej śmierci wskazuję następujących Uposażonych:
NAZWISKO I IMIĘ
DATA URODZENIA
ADRES DO KORESPONDENCJI
POKREWIEŃSTWO
PROCENT
ŚWIADCZENIA
W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej:
Obywatelstwo Nr paszportu lub serię i nr karty pobytu W przypadku zmiany ww. danych, w tym adresu, nazwiska lub Uposażonego, prosimy o przekazanie takiej informacji do Pramerica Życie TUiR SA (zwanej dalej „Pramerica”).
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO
Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że wszystkie odpowiedzi i informacje zawarte w niniejszym Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia Pakiet „Pramerica dla Firmy” (zwanym
dalej Wnioskiem) są prawdziwe i prawidłowo zapisane.
Oświadczam, że otrzymałem/(-am) przed podpisaniem niniejszego Wniosku treść warunków Umowy ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy”, w tym OWU Pramerica dla Firmy oraz Warunki umów dodatkowych
i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach w nich określonych, jak również na ustaloną wysokość Sum ubezpieczenia. Jednocześnie upoważniam Ubezpieczającego
do potrącania z mojego wynagrodzenia kwoty niezbędnej do pokrycia kosztów Składki i przekazywania jej do Pramerica (jeśli tak przewiduje Umowa ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy”) oraz do
udzielenia Pramerica wszelkich informacji niezbędnych do wykonywania Umowy ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy”. Upoważniam Pramerica do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres
Ubezpieczającego, a Ubezpieczającego upoważniam do odbioru w moim imieniu ww. korespondencji.
Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa (zwana
dalej Pramerica), o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 r. 1182 ze zm.) moich danych osobowych, w tym danych o stanie mojego zdrowia, w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową
Pramerica, w tym z zawarciem Umowy ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy” i jej wykonywaniem oraz w celach archiwalnych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Wyrażam zgodę, aby Pramerica
przekazała moje dane osobowe zawarte w niniejszym Wniosku za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane w związku z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica.
Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Pramerica – na jej wniosek – od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą mi udzielały
świadczeń zdrowotnych, informacji – w tym kopii dokumentacji medycznej – o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie
zdrowia, ustaleniem prawa do Świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy” i wysokością tego Świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem
wyników badań genetycznych.
Wyrażam zgodę na udostępnianie przez Narodowy Fundusz Zdrowia na wniosek Pramerica, w związku z weryfikacją danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Świadczenia
z zawartej Umowy ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy” i wysokości tego Świadczenia, danych (nazw i adresów) świadczeniodawców, którzy udzielali świadczeń opieki zdrowotnej w związku
z wypadkiem lub zdarzeniem losowym zgodnie z art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. Dz.U. z 2015 r. poz. 1844 z późn. zm.).
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach grupowego ubezpieczenia „Assistance Medyczny”, udostępniono mi Ogólne Warunki Ubezpieczenia
„Assistance Medyczny” (zwane dalej „OWU Assistance”) i wyrażam wolę objęcia mnie, w ramach Umowy ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy” grupowym ubezpieczeniem „Assistance Medyczny”, w której
Ubezpieczycielem jest AGA International S.A. Oddział w Polsce (zwana dalej „AGA International S.A.”), z siedzibą w Warszawie (ul. Domaniewska 50B), i wyrażam zgodę na wykonywanie Świadczeń
przewidzianych w OWU Assistance przez Mondial Assistance Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, (ul. Domaniewska 50B). Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych przez Pramerica do
AGA International S.A. oraz oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest AGA International S.A., o prawie dostępu do treści moich danych oraz
ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. AGA International S.A. będzie przetwarzała moje dane osobowe w celach związanych z przystąpieniem do grupowego ubezpieczenia „Assistance
Medyczny” i realizacją tego grupowego ubezpieczenia.
UWAGA! W przypadku nieudzielenia pełnomocnictwa prosimy o skreślenie poniższego akapitu oznaczonego gwiazdką.
* Udzielam Ubezpieczającemu (tj. Pracodawcy, który zawarł Umowę ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy”) pełnomocnictwa, z prawem do udzielenia dalszego pełnomocnictwa do składania w moim imieniu
oświadczeń woli w zakresie wyrażania zgody na dokonanie zmian Umowy ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy” w okresie jej trwania w zakresie:
1. modyfikacji warunków Umowy ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy” oraz Warunków umów dodatkowych,
2. zmian w wysokości Sum ubezpieczenia oraz Składki.
UWAGA! OŚWIADCZENIE DOBREGO STANU ZDROWIA (w przypadku, gdy którekolwiek z poniższych oświadczeń jest niezgodne z prawdą prosimy o jego wykreślenie).
Zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem oświadczam, że nie miałem/(-am) dolegliwości ani nie byłem/(-am) leczony/(-a) z powodu następujących schorzeń: wady serca, choroby
niedokrwiennej serca, choroby wieńcowej, zawału serca, udaru mózgu, wylewu krwi do mózgu, cukrzycy, choroby nowotworowej, przewlekłych chorób wątroby, przewlekłych chorób nerek,
choroby psychicznej, a także w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie przebywałem/(-am) na zwolnieniu lekarskim (z powodu choroby lub nieszczęśliwego wypadku) dłuższym niż 21 dni oraz w ciągu
ostatnich 5 lat nie otrzymywałem/(-am) renty z tytułu niezdolności do pracy lub zasiłku rehabilitacyjnego trwającego dłużej niż 6 miesięcy.
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego Wniosku nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, w hospicjum ani zakładzie opiekuńczo-leczniczym, na zasiłku rehabilitacyjnym,
urlopie macierzyńskim/tacierzyńskim, urlopie bezpłatnym i nie orzeczono w stosunku do mnie niezdolności do pracy.
W przypadku przebywania na zwolnieniu lekarskim, prosimy o podanie przyczyny tego zwolnienia …………………….………………………………………………
D D M M R R R R
Data wypełnienia Wniosku Czytelny podpis Ubezpieczonego
WYBÓR WARIANTU UBEZPIECZENIA
Składka Wybieram Wariant zł
D D M M R R R R
Data wypełnienia Wniosku Czytelny podpis Ubezpieczonego
DANE PARTNERA ŻYCIOWEGO
Imię
Nazwisko
Data urodzenia D D M M R R R R Miejsce urodzenia PESEL
W przypadku, gdy Partner Życiowy jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej
Nr paszportu Obywatelstwo lub serię i nr karty pobytu Czytelny podpis Partnera Życiowego
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
Data zatrudnienia Pracownika D D M M R R R R
Rodzaj umowy
umowa o pracę
umowa cywilnoprawna
Data nabycia uprawnienia do Umowy ubezpieczenia „Pramerica dla Firmy” (zgodnie z warunkami Umowy ubezpieczenia) D D M M R R R R
Wnioskowana data objęcia ochroną ubezpieczeniową D D M M R R R R
Pramerica zastrzega sobie prawo do potwierdzenia wysokości Sumy ubezpieczenia oraz daty objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia
„Pramerica dla Firmy”.
W przypadku konieczności weryfikacji medycznej osoby zgłoszonej do ubezpieczenia, objęcie ochroną ubezpieczeniową nastąpi po potwierdzeniu Zdolności ubezpieczeniowej
zgodnie z wymaganiami Pramerica.
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Spółka Akcyjna, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy
w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, REGON 013281575, kapitał zakładowy w wysokości 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
M-003-GB-PAD/WPU/X
Podpis i pieczęć Ubezpieczającego