Aspekty neurologiczne chorób otępiennych
Transkrypt
Aspekty neurologiczne chorób otępiennych
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643–0956 Marzena Ziółkowska-Kochan Katedra i Zakład Fizjologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy Aspekty neurologiczne chorób otępiennych Neurological aspects of dementia STRESZCZENIE Wstęp Częstość zespołów otępiennych u osób w podeszłym wieku jest duża. Jest to poważny problem medyczny i społeczny. W niniejszej pracy dokonano przeglądu najczęstszych otępień z uwzględnieniem ich symptomatologii neurologicznej. Znajomość objawów i zespołów neurologicznych odgrywa istotną rolę w diagnostyce wczesnego okresu zaburzeń funkcji poznawczych. Dotyczy to szczególnie potencjalnie odwracalnych otępień, gdzie ustalenie przyczyny pozwoli na ich efektywne leczenie. Starzenie się populacji jest poważnym problemem nie tylko społecznym, ale i medycznym. Częstość zespołów otępiennych gwałtownie wzrasta u osób po 65 roku życia. Wskaźniki dotyczące częstości otępienia podwajają się co każde 5 lat. Powoduje to, że po 85 roku życia występuje ono u około 40% populacji. Uzasadnia to konieczność uświadomienia sobie znaczenia chorób upośledzających funkcje poznawcze i zwrócenia na nie większej uwagi. Problem jest tym bardziej złożony, że początek procesów otępiennych bywa zwykle podstępny. Otępienie może być nierozpoznawane przez miesiące, a nawet lata, traktowane jako objaw tak zwanego fizjologicznego starzenia się organizmu. Niekiedy dopiero z perspektywy czasu osoby z otoczenia pacjenta z demencją mogą określić początek choroby. W procesie fizjologicznego starzenia obserwuje się zmniejszenie zdolności przyswajania nowych informacji, ich przetwarzania, pamięć staje się mniej dokładna. Ponadto zmiany obejmują: zmniejszenie płynności mowy i umiejętności nazywania nowych przedmiotów, upośledzenie koncentracji uwagi, a także trudności w rozwiązywaniu problemów. U osób po 50 roku życia pojawiają się objawy, które określono jako zaburzenia pamięci związane z wiekiem (AAMI, age associated memory impairment). Pacjenci zgłaszający się do lekarza sami informują go o wystąpieniu zaburzeń pamięci, które przeszkadzają w codziennym funkcjonowaniu. Zaburzenia poznawcze związane z wiekiem (ARCD, age related cognitive decline) obejmują zmiany w zakresie pamięci, myślenia, koncentracji, funkcji językowych i wzrokowo-przestrzennych. W wykonywanych testach neuropsychologicznych pacjenci uzyskują wyniki niższe o 1 odchylenie standardowe niż młode osoby dorosłe. Brak progresji zgłaszanych zaburzeń jest najważniejszą cechą różnicującą z otępieniem [1, 2]. Słowa kluczowe: otępienie, zaburzenia funkcji poznawczych, badanie neurologiczne ABSTRACT High prevalence of dementia in the elderly is important medical and social problem. In this paper the most common causes of dementia as well as neurological symptomatology were considered. The knowledge of neurological signs and symptoms is helpful in the differential diagnosis of the early stage of cognitive decline. The ability to identify the underlying etiology of potentially reversible dementia influences treatment options for patients with cognitive impairment. Patients may benefit from new therapeutic strategies and both patients’ and their caregivers’ quality of life might change for better. Key words: dementia, cognitive impairment, neurological examination Adres do korespondencji: dr med. Marzena Ziółkowska-Kochan Katedra i Zakład Fizjologii AM w Bydgoszczy ul. Karłowicza 24, 85–092 Bydgoszcz tel./faks: (0 prefiks 52) 585 37 20 e-mail: [email protected] Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2 Copyright © 2002 Via Medica www.psychiatria.med.pl 73 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2 Łagodne zaburzenia poznawcze Zagadnieniem, któremu poświęca się aktualnie dużo uwagi, jest problem łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI, mild cognitive impairment). Traktuje się je jako zespół objawów prodromalnych, poprzedzających wystąpienie otępienia, a zarazem jako zespół kliniczny odpowiadający jego wczesnym stadiom. Chorych z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi powinno się bardzo uważnie obserwować ze względu na wysokie ryzyko rozwinięcia się u nich otępienia w ciągu 3–5 lat. Jest to ważny okres związany z podejmowaniem decyzji terapeutycznych. Diagnoza MCI jest oparta na kryteriach odpowiadających 3 stadium w Skali Deterioracji Ogólnej (otępienia) Reisberga (Reisbergs’ Global Deterioration Scale). Wnikliwe badanie pamięci ujawnia jej obiektywne deficyty, ponadto obserwuje się obniżenie sprawności zawodowej, pogorszenie społecznego funkcjonowania pacjenta, wypieranie zaburzeń z towarzyszącym lękiem o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu [2, 3]. W Klinicznej Skali Demencji (Clinical Dementia Rating Scale) MCI odpowiada wartości 0,5 uwzględniającej niewielkie zaburzenia zapamiętywania i przypominania wydarzeń, dyskretne zaburzenia orientacji w czasie, niewielkie trudności w rozwiązywaniu problemów, a także nieduże trudności komunikacyjne oraz osłabienie zainteresowań intelektualnych. W powszechnie stosowanej skali MMSE (Mini-Mental State Examination) chorzy uzyskują 24–27 punktów. Zmiany najczęściej mają charakter postępujący. Badanie neurologiczne przeprowadzone w tym okresie nie ujawnia deficytów ruchowych, czuciowych ani zaburzeń chodu. W ocenie ewentualnej konwersji MCI w chorobę Alzheimera może pomóc badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonanse imaging) i pomiar środkowych części płatów skroniowych [2, 4]. Definicja i podziały otępień Kolejnym stopniem nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych jest otępienie — stan, w którym na podłożu zmian organicznych w mózgu dochodzi do pogorszenia sprawności umysłowej: pamięci, postrzegania, myślenia i funkcji językowych. Definicja otępienia według Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego uwzględnia: osłabienie pamięci świeżej i dawnej, obniżenie zdolności do abstrakcyjnego myślenia z towarzyszącymi zaburzeniami czynności wyższych, przebiegające ze zmianą osobowości. Zaburzenia te uniemożliwiają pracę zawodową, aktywność społeczną, prawidłowe kontakty z innymi ludźmi, utrudniając coraz bardziej funkcjonowanie w środowisku. 74 Otępienie może wystąpić w każdym wieku, jest postępujące bądź niepostępujące, odwracalne lub nieodwracalne. Wyodrębnia się otępienia pierwotnie zwyrodnieniowe oraz towarzyszące chorobom organicznym centralnego układu nerwowego lub ogólnoustrojowym. Z punktu widzenia neurologicznego ważny jest podział uwzględniający obecność objawów ruchowych. Wśród otępień z zaburzeniami ruchowymi można wyróżniać: otępienie z ciałami Lewy’ego (LBD, Lewy bodies dementia), postępujące porażenie nadjądrowe (PSP, progresive supranuclear palsy), zwyrodnienie korowo-podstawne (CBD, cortibasal dementia), oraz otępienie w chorobie Parkinsona (PD, Parkinson’s dementia) otępienie naczyniopochodne (VD, vascular dementia). Otępienia bez zaburzeń ruchowych obejmują chorobę Alzheimera (AD, Alzheimer’s disease), otępienie czołowo-skroniowe (FTD, frontotemporal dementia), otępienia w chorobach prionowych. Zaburzenia ruchowe mogą pojawiać się w tych schorzeniach, ale dopiero w późnym okresie trwania. Choroba Alzheimera Choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych u osób po 65 roku życia, stanowi 50–60% wszystkich otępień. Towarzyszą jej zaburzenia nastroju, zaburzenia zachowania, objawy wytwórcze. Występujące w przebiegu choroby Alzheimera objawy neurologiczne powstają na podłożu zmian zwyrodnieniowych. U osób z chorobą Alzheimera, będącą b-amyloidozą, występują złogi białka b-amyloidu w postaci blaszek starczych i zwyrodnienie włókienkowe (hiperfosforylowane białka tau, ubikwityny), obok zaniku neuronów i zmian naczyniowych w postaci angiopatii kongofilnej [5]. Patogeneza choroby pozostaje wciąż niejasna, uwzględnia się działanie wielu czynników. Wśród nich wymienia się uwarunkowania genetyczne związane z mutacjami w obrębie chromosomu 21 (gen kodujący prekursor białka amyloidowego), chromosomu 19 (gen kodujący apolipoproteinę 4), chromosomu 14 (gen kodujący presenilinę 1), chromosomu 1 (gen kodujący presenilinę 2), chromosomu 12 (gen kodujący a2 makroglobulinę). To właśnie mutacje genowe dla białek prekursorowych amyloidu i presenilin 1, 2 wiążą się z patogenezą wczesnej postaci rodzinnej choroby Alzheimera (FAD, familial Alzheimer’s disease). Do rozwoju późnej postaci predysponuje polimorfizm genu ApoE , wariant e4 zwiększa kilkakrotnie ryzyko wystąpienia choroby [6–8]. www.psychiatria.med.pl Marzena Ziółkowska-Kochan, Aspekty neurologiczne chorób otępiennych Ważną rolę w procesie chorobowym odgrywa dysfunkcja układu cholinergicznego: postępujący zanik neuronów cholinergicznych aż do 97% w jądrze Meynerta, spadek ilości acetylotransferazy choliny, znaczne zmniejszenie cholinergicznych połączeń synaptycznych w hipokampie czy też niedobór neurotrofin, na przykład czynnika wzrostowego nerwu (NGF, neuronal growth factors) potrzebnych do zachowania biologicznej integralności neuronów cholinergicznych w układzie nerwowym. Czynnik NGF, który jest substancją sygnałową w mózgu, wpływa na apoptozę [9]. Proces apoptozy w ludzkim mózgu prawdopodobnie może aktywować białko amyloidu [10]. Analizuje się także rolę reakcji zapalnych w powstawaniu choroby Alzheimera. W badaniach mózgów chorych z AD wykazano obecność mediatorów zapalenia — cytokin: IL1 i IL6, TNF2, białka ostrej fazy a1 antychymotrypsyny, aktywację białek komplementu i obecność zwiększonej ilości aktywnych komórek mikrogleju. Wśród innych czynników patologicznych wymienia się także wydzielany przez pobudzony mikroglej kwas glutaminowy, prawdopodobnie indukujący neurodegenerację. Uwzględnia się także koncepcję stresu oksydacyjnego [11]. Badania epidemiologiczne wskazują, że głównymi czynnikami ryzyka zachorowania na chorobę Alzheimera są: wiek, płeć, obciążenie rodzinne, płeć żeńska, niski poziom wykształcenia, urazy głowy, choroby tarczycy, depresja, a także stresy, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu [7]. Ważne jest wczesne rozpoznanie w celu jak najszybszego rozpoczęcia leczenia. Istotne jest wykluczenie innych przyczyn otępienia niż zwyrodnienie alzheimerowskie. Objawy wczesnej fazy choroby Alzheimera nie są specyficzne. Dominują zaburzenia pamięci, które aż u 93% chorych są pierwszym powodem zgłoszenia do lekarza. Chory sprawia wrażenie rozkojarzonego, ma trudności w przypominaniu sobie odpowiedniego słowa, nie potrafi przyswoić nowych informacji, występuje u niego duża męczliwość, pojawia się upośledzenie funkcjonowania w społeczeństwie. Zaburzenia zachowania najczęściej przebiegają pod postacię apatii, a zaburzenia nastroju — pod postacią depresji. Charakterystycznym objawem jest obniżenie masy ciała. Pojawiają się objawy neurologiczne: afazja, najczęściej amnestyczna, agnozja, apraksja, zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, objawy deliberacyjne. Po pewnym czasie dołączają się objawy piramidowe, pozapiramidowe, napady padaczkowe. Istotne jest pojawienie się zaburzeń dobowego rytmu snu i czuwania z nadmierną sennością w ciągu dnia i bezsennością z towarzyszącym pobudzeniem psychoruchowym. Choroba ma charakter postępujący. Dochodzi do mutyzmu, unieruchomienia chorego, niekontrolowania potrzeb fizjologicznych, śmierci [12, 13]. Kryteria NINDS ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) określają prawdopodobną chorobę Alzheimera. Uwzględniają one: — udokumentowane otępienie, — deficyty w zakresie przynajmniej dwóch funkcji poznawczych, — postępujący przebieg, — brak zaburzeń świadomości, — zachorowanie w 40–90 roku życia, najczęściej w wieku powyżej 65 lat, — nieobecność chorób ogólnoustrojowych i innych chorób mózgu. Nieco odmienny obraz kliniczny występuje w przebiegu rodzinnej postaci choroby Alzheimera (FAD). Charakteryzuje się ona wczesnym początkiem wystąpienia objawów, bo już w 30–40 roku życia. Zaburzeniom pamięci i orientacji towarzyszą mioklonie, sztywność pozapiramidowa, napady padaczkowe. Obserwuje się szybką progresję objawów neurologicznych. Czynnikiem niekorzystnym prognostycznie w chorobie Alzheimera jest wystąpienie u 27% pacjentów objawów parkinsonowskich, najczęściej trudności z zainicjowaniem ruchu, zaburzeń postawy, spowolnienia ruchowego. Zmiany naczyniowe powstałe na podłożu angiopatii amyloidowej mogą nasilać objawy kliniczne choroby. Angiopatia kongofilna jest przyczyną wystąpienia incydentów udarowych [5, 12]. Inne otępienia pierwotnie zwyrodnieniowe W grupie otępień pierwotnie zwyrodnieniowych znajduje się otępienie z ciałami Lewy’ego (LBD), które należy do synukleinopatii. Jest ono przyczyną wystąpienia 10–15% zaburzeń funkcji poznawczych. Równocześnie lub nieco później w stosunku do otępienia pojawiają się objawy parkinsonowskie. Obserwuje się zmienne nasilenie zaburzeń funkcji poznawczych, występują przemijające zaburzenia świadomości, zaburzenia wytwórcze pod postacią omamów wzrokowych, słuchowych i urojeń paranoidalnych. W badaniu neurologicznym dominują objawy zespołu pozapiramidowego typu parkinsonowskiego o zmiennym nasileniu, symetryczne. Bardzo cha- www.psychiatria.med.pl 75 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2 rakterystycznym objawem są nagłe upadki. Ponadto występuje nadwrażliwość na neuroleptyki [14, 15]. Pewnym problemem diagnostycznym jest otępienie czołowo-skroniowe (FTD). Należy do demencji przedstarczych, pojawia się przed 65 rokiem życia. Stanowi 10–20% otępień, jest taupatią, występuje także rodzinnie, wiąże się z mutacją genową w obrębie chromosomu 17. Schorzenie to obejmuje: chorobę Picka — otępienie czołowe typu niealzheimerowskiego, sporadyczną postać otępienia czołowo-skroniowego oraz chorobę neuronu ruchowego z demencją. Początek choroby jest dyskretny. W obrazie klinicznym dominują pojawiające się najwcześniej zaburzenia zachowania. Mogą się ujawnić pod postacią apatii, dochodzi do utraty zainteresowań zawodowych. Pojawia się zaniedbywanie własnego wyglądu, brak dbałości o higienę. Występują także stereotypowe zachowania: chory ubiera się ciągle w te same rzeczy, wykonuje te same czynności, nie odczuwając potrzeby żadnych zmian. Pojawiają się objawy zespołu czołowego, rozhamowanie, wesołkowatość, brak opanowania w sferze ruchowej i emocjonalnej, hiperseksualizm, hiperoralność, można zaobserwować nadmierne łaknienie, zmianę sposobu odżywiania, a także brak krytycyzmu w stosunku do własnej osoby, nietaktowne zachowania. Stosunkowo wczesne są zaburzenia afektu, najczęściej w postaci zaburzeń depresyjnych z lękiem, utrata empatii i spontaniczności. Mogą również pojawić się myśli samobójcze, objawy wytwórcze w postaci urojeń. Wszystkie te objawy wyprzedzają wystąpienie zaburzeń pamięci. Wcześnie pojawiają się zaburzenia zwieraczy. W otępieniu czołowo-skroniowym ważnym objawem klinicznym są zaburzenia mowy. Dochodzi do zubożenia mowy spontanicznej, pojawienia się perseweracji, echolalii, stereotypii w wypowiedziach, a w skrajnym nasileniu dochodzi do mutyzmu. W badaniu neurologicznym, obok afazji, stwierdza się objawy deliberacyjne, objaw chwytny. Potem dołączają się zaburzenia pozapiramidowe — spowolnienie ruchowe, sztywność i drżenie spoczynkowe. Obraz kliniczny choroby Picka jest podobny. Nieco wcześniej pojawiają się zaburzenia mowy. O rozpoznaniu decydują zmiany neuropatologiczne. Ograniczoną postacią choroby Picka jest pierwotna postępująca afazja. Charakteryzuje się ona stopniową progresją głównego objawu klinicznego, jakim są zaburzenia mowy [16, 17]. Trudności diagnostyczne w otępieniu czołowo-skroniowym wynikają z faktu pewnego podobieństwa do choroby Alzheimera. Otępienie czołowo-skroniowe pojawia się wcześniej, u lepiej wykształ- 76 conych chorych, a w obrazie klinicznym dominują zaburzenia zachowania i nastroju wyprzedzające zaburzenia pamięci. W MMSE często przez wiele lat chorzy uzyskują dobre wyniki, natomiast występują trudności w funkcjonowaniu codziennym. W badaniach neuroobrazujących widoczny jest zanik w płatach czołowych i skroniowych, a brak zaniku hipokampa we wczesnym okresie choroby może być czynnikiem różnicującym z chorobą Alzheimera. Bardzo przydatne w diagnostyce jest wykonanie badania tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT, simple photon emission computed thomography), uwidaczniającego hipoperfuzję w płatach czołowych i przedniej części płatów skroniowych. Różnicowanie ma istotne znaczenie ze względu na późniejsze postępowanie terapeutyczne, w FTD stosuje się selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors), uwzględniając zaburzenia serotoninergiczne występujące w tej chorobie [13, 14]. Choroba neuronu ruchowego (MND, motor neuron disease) z towarzyszącą demencją nosi nazwę MND plus. Poza otępieniem czołowym, które może pojawić się wcześniej lub równocześnie z objawami ruchowymi, stwierdza się objawy stwardnienia zanikowego bocznego (SLA, sclerotic lateral atrophy) w postaci niedowładów wiotko-spastycznych z drżeniami pęczkowymi oraz zaburzeń opuszkowych. Drugą postacią kliniczną MND plus jest związany z chromosomem 17 parkinsonizm plus. W chorobie tej występują objawy FTD i parkinsonizmu, bardzo słabo poddające się leczeniu L-dopą [16]. Do pierwotnie zwyrodnieniowych otępień zalicza się postępujące porażenie nadjądrowe (PSP), chorobę Steela-Richardsona-Olszewskiego. Początek schorzenia przez długi czas pozostaje niezauważany. Wśród objawów klinicznych stwierdza się otępienie podkorowe. Charakterystyczne dla tego otępienia jest spowolnienie funkcji psychicznych, osłabienie ich precyzji, spowolnienie procesów myślenia i zaburzenia zdolności posługiwania się zdobytą wiedzą. Występują także zmiany osobowości oraz zaburzenia emocjonalne. Nie stwierdza się apraksji, agnozji i afazji. Wśród objawów neurologicznych dominują zaburzenia gałkoruchowe pod postacią nadjądrowego porażenia spojrzenia, polegającego na utrudnionych ruchach gałek ocznych w osi pionowej. Przede wszystkim upośledzony jest ruch gałek ku dołowi, występuje także niedowład spojrzenia ku górze. Odruchowe zwroty gałek ocznych mogą być przez długi czas obecne, podczas gdy dowolne ruchy gałek ocznych są zaburzone. Pojawiają objawy zespołu parkinsonowskiego, symetryczne, www.psychiatria.med.pl Marzena Ziółkowska-Kochan, Aspekty neurologiczne chorób otępiennych z nasiloną sztywnością mięśniową, zwłaszcza mięśni osiowych, charakterystyczna jest nieobecność drżenia spoczynkowego. Występuje bradykinezja, pojawiają się zaburzenia chodu oraz częste upadki. Bardzo istotny jest brak reakcji na leczenie preparatami L-dopy. Ponadto występują objawy zespołu rzekomoopuszkowego: dyzartria lub dysfagia, objawy deliberacyjne: pyszczkowy, Marinesco-Radovici. W badaniu MRI dopiero w późnej fazie choroby widoczny jest zanik mostu, poszerzenie komory III. W pozytronowej tomografii emisyjnej (PET, positron emission tomography) i SPECT można zauważyć obniżony metabolizm i zmniejszoną perfuzję w obrębie płatów czołowych i prążkowia [14, 18, 19]. Kolejnym przykładem współistnienia otępienia i objawów zespołu pozapiramidowego jest zwyrodnienie korowo-podstawne (CBD). Powstaje ono na podłożu zaniku neuronów płata ciemieniowego, czołowego oraz jąder podstawy. Najbardziej charakterystycznym wczesnym objawem jest apraksja. Początkowo dotyczy jednej połowy ciała. Występuje drżenie jednej ręki, trudności w wykonywaniu podstawowych czynności, „niezgrabność”. Mogą wystąpić zaburzenia czucia, uczucie sztywności, dziwaczne ustawienie jednej z kończyn. Objawy te określa się jako „obcość ręki” (alien hand). Potem dołączają ruchy dystoniczne, mioklonie, ruchy choreoatetotyczne jako wyraz uszkodzenia jąder podkorowych. Występują też zaburzenia chodzenia i upadki. Najważniejsze jest jednak pojawienie się bradykinezji z towarzyszącą nasilającą się sztywnością w rezultacie prowadzącą do akinezji. Ponadto w badaniu neurologicznym stwierdza się obecność objawu Babińskiego, patologiczne odruchy czołowe, na przykład odruch chwytny. Na podkreślenie zasługuje asymetria objawów neurologicznych. Ważnym czynnikiem różnicującym z chorobą Parkinsona jest osłabienie lub brak reakcji na leczenie L-dopą. Badanie MRI ujawnia asymetryczny zanik korowy, głównie okolicy bruzdy Sylwiusza z towarzyszącym poszerzeniem III komory, a SPECT — asymetrię w zakresie perfuzji w korze płatów ciemieniowych [20, 21]. Otępienia towarzyszące innym chorobom organicznym mózgu Otępienie u osób z chorobą Parkinsona pojawia się częściej niż w zdrowej populacji. Większa częstość zaburzeń funkcji poznawczych występuje u pacjentów w wieku starszym, z późnym początkiem choroby oraz z większym stopniem nasilenia objawów zespołu pozapiramidowego, większą niesprawnością. Objawy parkinsonizmu, asymetryczne, pod postacią bradykinezji, sztywności, drżenia spoczynkowego, zawsze wyprzedzają zaburzenia poznawcze. Na otępienie typu podkorowego, występujące u 20% chorych, nakłada się depresja, która utrudnia ocenę funkcji poznawczych. Wcześnie pojawia się bradyfrenia, do zaburzeń przypominania dołączają się zaburzenia wzrokowo-przestrzenne [15]. Innym przykładem występowania otępienia w przebiegu postępujących, zwyrodnieniowych chorób pozapiramidowych jest pląsawica Huntingtona. Stosunkowo wcześnie pojawiają się zaburzenia osobowości towarzyszące ruchom pląsawiczym, objawom piramidowym. Objawy otępienia typu podkorowego występują później, dominują: osłabienie uwagi, apatia, trudności w zaplanowaniu i realizacji czynności. W chorobie Wilsona, obok otępienia typu podkorowego, występują objawy zespołu pozapiramidowego, podobnie jak w zaniku wieloukładowym [17, 22]. W niektórych schorzeniach centralnego układu nerwowego właściwe rozpoznanie oraz odpowiednia terapia pozwalają na zmniejszenie deficytów poznawczych. W zespole Hakima, obok zaburzeń zwieraczy, osłabienia kończyn dolnych, objawów pozapiramidowych, ataksji, apraksji chodzenia, pojawiają się objawy otępienia podkorowego. Leczenie operacyjne polegające na założeniu zastawki do układu komorowego poprawia stan chorego. Guzy okolicy przedczołowej, poza wysuwającymi się na pierwszy plan objawami demencji, pozostają neurologicznie nieme, podobnie jak powikłania pourazowe w postaci przewlekłego krwiaka przymózgowego. Ewakuacja tych zmian przynosi poprawę w zakresie funkcji poznawczych i objawów neurologicznych. W chorobach prionowych, na przykład w chorobie Creutzfeldta-Jakoba (CJD, Creutzfeldt-Jakobs’ disease), postaci sporadycznej oraz wariancie będącym wynikiem przepasażowania encefalopatii gąbczastej bydła na człowieka, pojawiają się objawy zespołu otępiennego. Wariant CJD przebiega nieco inaczej niż postać sporadyczna. Wcześnie pojawiają się zaburzenia zachowania: agresja, lęk. Dołączają do tego objawy zespołu pozapiramidowego z miokloniami, objawami móżdżkowymi oraz szybko postępujące otępienie. W przebiegu kuru otępienie występuje obok objawów neurologicznych: zaburzeń równowagi, drżenia, przymusowego płaczu i śmiechu [22]. www.psychiatria.med.pl 77 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2 Otępienie naczyniopochodne Bardzo istotnym zagadnieniem jest otępienie na podłożu naczyniowym stanowiące 10–20% przyczyn zaburzeń funkcji poznawczych. Otępienie naczyniopochodne powstaje na podłożu zmian wielozawałowych, udarów w obszarze strategicznym, małych zawałów podkorowych — lakun, leukoarajozy (LA, leucoaraiosis). Miejsca strategiczne dla otępienia znajdują się w obszarze unaczynienia tętnicy przedniej mózgu, tętnicy tylnej mózgu, zakrętu kątowego lewego, płatów ciemieniowych i kory ciemieniowo-skroniowej obustronnie, wzgórza wzrokowego, rozlanych zmian w istocie białej — leukoarajozy. Patomechanizm nie jest jeszcze do końca poznany. Uwzględnia się zmiany w naczyniach dużych, średnich i małych, spadek perfuzji, zatory pochodzenia sercowego i naczyniowego. U chorych stwierdza się obciążenie licznymi czynnikami ryzyka chorób naczyniowych, takimi jak wiek, płeć, nadciśnienie tętnicze, przebyty udar mózgu, choroby serca, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca. W Polsce częstość otępienia naczyniopochodnego jest wyższa. Kryteria kliniczne uwzględniają obecność: zaburzeń funkcji poznawczych, chorób naczyniowych potwierdzonych badaniami neuroobrazującymi, ogniskowych objawów neurologicznych, a także stwierdzenie związku czasowego między udarem a objawami otępienia (3 miesiące). Przebieg schorzenia jest najczęściej falujący, stopniowo postępujący [23]. Obserwuje się wzrost ryzyka wystąpienia incydentów naczyniowych szczególnie o typie lakunarnym u pacjentów z hiperhomocysteinemią. Wzrost homocysteiny jest wynikiem między innymi relatywnego deficytu kwasu foliowego, witaminy B6 i B12. Suplementacja witaminy B12 powoduje zmniejszenie stężenia homocysteiny, a w konsekwencji spadek ryzyka chorób naczyniowych i wystąpienia otępienia [24]. Choroba Binswangera powstaje na podłożu nasilonego naczyniopochodnego uszkodzenia głębokich struktur istoty białej. Do kryteriów diagnostycznych należą: obecność otępienia podkorowego z zaburzeniami zachowania i funkcjonowania wykonawczego, polegającymi na upośledzeniu aktywności umysłowej, osłabieniu zdolności ustalenia celu, zaplanowania, zainicjowania i wykonania zadania, a także weryfikowania swego działania. Istotna jest obecność czynników ryzyka naczyniowego nadciśnienia tętniczego, cukrzycy lub obecność choroby naczyniowej, występujące w wywiadzie zaburzenia rytmu. Konieczna jest obecność objawów ogniskowych oraz radiologicznych w postaci leukoarajozy, odgrywającej rolę w pojawianiu się zmian otępiennych 78 przez przerywanie połączeń korowo-podkorowych. Otępienie rozwija się stopniowo od utraty zainteresowań i aktywności, bradyfrenii. W obrazie klinicznym zaawansowanej choroby Binswangera występują liczne objawy neurologiczne: zespół rzekomoopuszkowy, piramidowy, zaburzenia chodzenia, zaburzenia zwieraczy — nietrzymanie moczu — oraz objawy pozapiramidowe [17, 23]. Jedną z chorób naczyniowych, w której występują objawy otępienia, jest autosomalnie dominująca arteriopatia mózgowa z zawałami lakunarnymi i leukoencefalopatią (CADASIL, clinical autosomal dominating arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) [25]. Ważnym zagadnieniem klinicznym jest otępienie mieszane. Stanowi 5–20% wszystkich otępień. Obok zmian zwyrodnieniowych charakterystycznych dla otępienia alzheimerowskiego występują zmiany naczyniowe. Przebieg choroby charakteryzuje się skokowymi pogorszeniami funkcji poznawczych na tle powoli postępującego otępienia, spowodowanymi incydentami udarowymi. Rzadko występujące rodzinne brytyjskie otępienie jest kolejnym przykładem współwystępowania demencji na podłożu angiopatii amyloidowej z nasilonymi objawami ruchowymi w postaci postępującej tetraparezy spastycznej i ataksji móżdżkowej [26]. Otępienia w przebiegu infekcji ośrodkowego układu nerwowego Do chorób powodujących powstanie otępienia należą neuroinfekcje. Zapalenie mózgu niekiedy trwale upośledza funkcje poznawcze. Najczęstszą kliniczną manifestacją neurologiczną występującą u prawie 60% pacjentów z zespołem upośledzonego deficytu odpornościowego jest AIDS dementia complex (ADC). Rzadszą przyczyną demencji jest wieloogniskowa leukoencefalopatia (LMP, leucoencephalopathia multifocalis progressiva). Przebieg otępienia zależy od postępu choroby, współistniejących infekcji oportunistycznych i reakcji na terapię retrowirusową. Objawy kliniczne obejmują: zaburzenia intelektu, łatwe zapominanie, upośledzenie koncentracji, zwolnienie myślenia. Występują również zaburzenia orientacji w czasie i przestrzeni, zmiany zachowania najczęściej pod postacią apatii, osłabienie więzi społecznych, dysforia, objawy psychotyczne. W późniejszym okresie dołączają objawy neurologiczne: zaburzenia równowagi, spowodowane obecnością ataksji móżdżkowei i tylnosznurowej, osłabienie kończyn dolnych, zaburzenia zwieraczy, bradykinezja, sztywność pozapiramidowa, napady drgawkowe. www.psychiatria.med.pl Marzena Ziółkowska-Kochan, Aspekty neurologiczne chorób otępiennych Kolejnym przykładem otępienia wywołanego działaniem czynnika infekcyjnego jest porażenie postępujące w przebiegu późnej kiły. W tym przypadku występują zaburzenia orientacji, zaburzenia poznawcze, objawy psychotyczne, ogniskowe objawy neurologiczne [22]. Otępienia odwracalne Ważnym zagadnieniem jest odwracalność zaburzeń funkcji poznawczych. Najczęstszą przyczyną otępień odwracalnych jest depresja. Należy podkreślić, że diagnostyka różnicowa bywa trudna, ważna jest obecność depresji w wywiadzie, obciążenie rodzinne i dość nagły początek choroby. Zgłaszane przez chorych upośledzenie funkcji poznawczych nie znajduje odbicia w wynikach testów neuropsychologicznych. Charakterystyczna jest męczliwość i nieznacznie zaburzona zdolność do uczenia się. W związku z tym wprowadzono pojęcie pseudodemencji. Patomechanizm zmian wiąże się z zaburzeniami przekaźnictwa cholinergicznego, serotoninergicznego, noradrenergicznego. Należy pamiętać, że depresja może być wczesnym objawem choroby Alzheimera bądź występować zupełnie niezależnie. Głębokość depresji może zależeć od nasilenia objawów demencji. Przydatna do diagnostyki różnicowej jest neurofizjologiczna analiza snu, badanie elektroencefalograficzne (EEG) i neuroobrazowe. Leczenie przeciwdepresyjne jest efektywne [27]. Do otępień potencjalnie odwracalnych należą także zaburzenia funkcji poznawczych, towarzyszące najczęściej niedoczynności tarczycy, niedoborowi witaminy B12 i kwasu foliowego, działaniom licznych czynników toksycznych, takich jak alkohol, leki, zaburzeniom ze strony narządów wewnętrznych — wątroby i nerek — oraz zaburzeniom elektrolitowym — hiponatremii. Ze względu na potencjalne możliwości terapii należy pamiętać o tej grupie zaburzeń otępiennych. Przede wszystkim powinno to być przedmiotem zainteresowania lekarzy rodzinnych. Zaburzeniom poznawczym w przebiegu anemii megaloblastycznej towarzyszą zaburzenia zachowania, apatia, drażliwość, zaburzenia świadomości w postaci splątania, a także depresja z tendencjami samobójczymi. Objawy ruchowe są spowodowane podostrymi zmianami zwyrodnieniowymi w rdzeniu — myelosis funicularis, zespołem wielonerwowym. Diagnostyka i leczenie Postępowanie diagnostyczne w zespołach otępiennych jest złożone. Prawidłowo zebrany wywiad uwzględniający czas trwania zaburzeń, kolejność ich pojawiania się oraz przebieg choroby są bardzo ważne. Decydujące znaczenie ma badanie kliniczne. Szczególne znaczenie przypisuje się badaniu neuropsychologicznemu. Ważna jest także diagnostyka różnicowa wstępnej fazy otępienia, typów demencji, w której znajomość symptomatologii neurologicznej jest bardzo pomocna. Przydatna jest diagnostyka neuroobrazowa. Tomografia komputerowa w modyfikacji de Leon pokazuje wielkość struktur hipokampalnych. Jądrowy rezonans magnetyczny ujawnia zaniki podstawno-przyśrodkowej części płata skroniowego, płatów czołowych, ogniska naczyniopochodne, leukoarajozę. Funkcjonalny MRI określa ilość krwi zawierającą środek kontrastowy w naczyniach włosowatych i przedwłosowatych w wybranych strukturach mózgu. Wielkość przepływu włośniczkowego porównuje się z przepływem w obrębie kory móżdżku, SPECT i PET uwidaczniające zaburzenia perfuzji, metabolizmu w określonych strukturach mózgu, charakteryzują się wysoką czułością i swoistością rzędu 85%. Badań płynu mózgowo-rdzeniowego nie przeprowadza się rutynowo, wykonuje się je w celu wykluczenia procesów zapalnych. Mogą ujawniać obniżone stężenie b-amyloidu i podwyższone stężenia białka tau w chorobie Alzheimera [2, 29]. Badanie EEG odgrywa istotną rolę w diagnostyce choroby Creutzfeldta-Jakoba. Badanie dopplerowskie natomiast ujawnia wzrost wskaźnika pulsacyjności (PI, pulsation index), ale nie pozwala na zróżnicowanie przyczyny otępienia. Istotne znaczenie w terapii przypisuje się inhibitorom cholinesteraz, nie można jednak pominąć leczenia objawowego. Wnioski Efektywne postępowanie w zespołach otępiennych powinno opierać się na współpracy neurologa, psychiatry, neuropsychologa, a także lekarza rodzinnego, do którego najczęściej zgłaszają się pacjenci z zaburzeniami pamięci. www.psychiatria.med.pl 79 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2 PIŚMIENNICTWO 1. Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S.H. Clinicians Manual on Mild Cognitive Impairment. Science Press 200; 1–7: 9–22. 2. Dal Formo G., Kawas K. Cognitive problems in the elderly. Current Opinion in Neurology 1995; 8 (4): 256–261. 3. Morris J.C. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993; 43: 2412–2414. 4. Krasuski J.S., Alexander G.E., Horwitz B. i wsp. Volumes of medial temporal lobe structures in patients with Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment (and in healthy controls). Biol. Psychiatry 1998; 43: 60–68. 5. Barcikowska M. Zmiany starcze w ośrodkowym układzie nerwowym. W: Dymecki J. Kulczycki J. red. Neuropatologia kliniczna. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997: 280–285. 6. Tesco G., Sorbi S., Amaducci L. Genetyczne aspekty choroby Alzheimera. W: Leszek J. red. Choroba Alzheimera, Volumed, Wrocław 1998: 23. 7. Pużyński S., Rybakowski J. Neurobiologia choroby Alzheimera. W: Bilikiewicz A., Pużynski S., Rybakowski J., Wciórka J. red. Psychiatria, Urban & Partner, Wrocław 2002; 1: 173–177. 8. Czyżewski K., Pfeffer A., Barcikowska M. Rola apolipoproteiny E [apo-E] w układzie nerwowym. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1998; 32, 1: 125–132. 9. Barcikowska M. Hipotetyczny udział układu cholinergicznego w amyloidogenezie. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1999; (supl. 2): 65–71. 10. Leszek J. Mechanizmy śmierci programowanej komórek (apoptosis) a choroba Alzheimera. Postępy Psychiatrii i Neurologii 1995; 4, 1 (2); 39–43. 11. Członkowska A., Kurkowska-Jastrzębska I. Rola reakcji zapalnej w patogenezie choroby Alzheimera i procesach neurodegeneracyjnych. Neurologia, Neurochirurgia Polska 2002; 36, 1: 15–23. 12. Barcikowska M. Obraz kliniczny wczesnej fazy choroby Alzheimera. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1999 (supl. 1): 29–37. 13. Geldmacher D.S., Whitehouse P.J. Differential diagnosis of Alzheimer’s disease. Neurology 1997; 48 (supl. 6): 82. 80 14. Pfeffer A. Diagnostyka różnicowa wczesnej fazy otępienia. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1999 (supl. 1): 51–61. 15. Kalra S., Bergeron C., Lang A.E. Lewy body disease and dementia. A review. Arch. Intern. Medicine 1996; 156: 487. 16. Jankowicz E., Drozdowski W., Halicka D. Demencje czołowo-skroniowe. Neurologia, Neurochirurgia Polska 2000; 34, 3: 553–564. 17. Jankowicz E., Halicka D., Paprocka K. Demencja podkorowa a zespół czołowy. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1997; 31, 5: 977–987. 18. Steele J.C., Richardson J.C., Olszewski J. Progressive supranuclear palsy. Arch. Neurol. 1964; 10: 333. 19. Kulczycki J., Kuran W. Postępujące porażenie nadjądrowe. Uwagi na temat rozpoznawania na marginesie opisu własnego przypadku. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1998; 32, 6: 1513–1522. 20. Riley D.E., Lang A.E., Lewis A., Resch L. i wsp. Cortico-basal ganglionic degeneration. Neurology 1990; 40: 1203. 21. Jankowicz E., Drozdowski W., Halicka D. Zwyrodnienie korowo-podstawne Neurologia, Neurochirurgia Polska 2000; 34, 1: 121–131. 22. Scully J.H. Zaburzenia funkcji poznawczych. W: Scully J.H. Psychiatria, Urban & Partner, Wrocław 1998: 158–169. 23. Jędrzejowska H., Dobrzyńska J., Holak-Puczyńska A. i wsp. Otępienia naczyniopochodne, niedokrwienne. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1998; 32, 2: 243–254. 24. Ryglewicz D. Hyperhomocysteinemia and dementia. Neurologia, Neurochirurgia Polska 2001 (supl. 2): 10. 25. Davous P. CADASIL: a review with proposed diagnostic criteria. European Journal of Neurology 1998; 5: 219. 26. Mead S. i wsp. Familial British dementia with amyloid angiopathy. Early clinical, neuropsychological and imaging findings. Brain 2000; 123: 975–991. 27. Parnowski T. Depresja a choroba Alzheimera. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1999 (supl. 1): 39–49. 28. Tomczykiewicz K., Tutaj A., Janda R. Zaburzenia neurologiczne w niedoborze witaminy B12. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1998; 32, 6: 1473–1484. 29. Leon de M.J., George A.E., Golomb J. i wsp. The radiologic prediction of Alzheimer’s disease: the atrophic hippocampal formation. Am. J. Neuroradiol. 1993; 14: 897. www.psychiatria.med.pl