„Przyjazny Świat”

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
„Przyjazny Świat”
1.
Nazwisko uczestnika (proszę wypełnić drukowanymi literami)
2.
Imię
3. PESEL
4. Status na rynku pracy:
□
Osoba nieaktywna zawodowa
□
Osoba ucząca się
5. Wykształcenie:
 podstawowe
 gimnazjalne
 ponadgimnazjalne
6. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobami zależnymi?
7. Jestem osobą niepełnosprawną:
8. MIEJSCE ZAMIESZKANIA
 tak
obszar:
 miejski
 tak
 pomaturalne
 wyższe
 nie
 nie
 wiejski
Województwo:......................................................... Powiat: ..……………………….................………….
Miejscowość ……………………………………… Kod pocztowy : ……………………………………..
ul.: ............................................................................ Nr domu :……………….. Nr Lokalu:……………..
Telefon domowy: .................................................... Tel. kom.:....................................................................
E-mail: ...........................................................................................................................................................
Data urodzenia …………………………………... Miejsce urodzenia: ………………….……………...
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i zobowiązuję się do jego
przestrzegania oraz wypełniania zobowiązań wynikających z faktu przystąpienia do projektu.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do podsystemu monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego.
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883)
Oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
………………………………………
Podpis uczestnika lub opiekuna prawnego
……………………………………...
Data, miejscowość
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego