dockarta obozowa - powiat leski
download 
Reklamacja Transkrypt
karta obozowa - powiat leski
Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER Licencjonowany organizator turystyki i pośrednik turystyczny Zaświadczenie nr 120/06 wydane przez Marszałka Województwa Podkarpackiego www.zielonyrower.pl [email protected] KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY „Śladami węża Eskulapa” BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy w Zatwarnicy 2. Adres ośrodka: Zatwarnica, 38-713 Lutowiska (http://www.barr-ustrzyki.pl/hotelnew) 3. Termin: 1-10 lipca 2011 r. 11-20 lipca 2011 r. 22-31 lipca 2011 r. 20-29 sierpnia 2011 r. II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ 1. Imię i nazwisko dziecka ........................................................................................................................ 2. Adres zamieszkania .............................................................................................................................. 3. Data urodzenia ….................................................................................................................................. 4. Telefon kontaktowy ............................................................................................................................... 5. Numer PESEL dziecka ......................................................................................................................... 6. Nazwa i adres szkoły ............................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………klasa ........................... 7. Seria i nr dokumentu tożsamości dziecka (legitymacji szkolnej lub dowodu osobistego, lub paszportu) ważnego co najmniej do 31 sierpnia 2011 ….......................................................................... 8. Adresy rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie: matka (opiekunka): ...................................................................................................................... ojciec (opiekun): .......................................................................................................................... 8. Telefony kontaktowe do rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie: matka (opiekunka): ...................................................................................................................... ojciec (opiekun): ........................................................................................................................... …………………… data podpisy rodziców: ….…….………………………… ..………………………………. matka (opiekunka) ojciec (opiekun) Niepotrzebne skreślić Polecamy: Posiadamy certyfikat: Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER działa przy Fundacji Bieszczadzkiej 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Rynek 14 tel.: +48 13 469 72 97; tel./ fax: +48 13 469 62 90 www.fundacja.bieszczady.pl 1 Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER Licencjonowany organizator turystyki i pośrednik turystyczny Zaświadczenie nr 120/06 wydane przez Marszałka Województwa Podkarpackiego www.zielonyrower.pl [email protected] III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU 1. Imię i nazwisko dziecka ……………….................................................................................................. 2. Dziecko interesuje się…........................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... (należy do kół zainteresowań ....................................................................................................... uprawia dyscyplinę sportową ……...............................................................................................) 3. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): odra ..........................., ospa ................................., różyczka ..................., świnka ...................., szkarlatyna .................., żółtaczka zakaźna......................., astma ................... , padaczka ................... , choroby nerek (jakie?): ...................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………, inne choroby.............................................................................................................................................. 4. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel, (lub katar, anginy), duszność, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie, inne: ............................................................................................................................................. 5. Dziecko jest : nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka: ….……………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Dziecko jest uczulone: tak / nie. Jeśli tak podać na co: ….………………........................................... ................................................................................................................................................................... 7. Dziecko nosi: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty: …………………. ................................................................................................................................................................... 8. Jazdę samochodem znosi: dobrze / źle. 9. Inne uwagi o zdrowiu dziecka ............................................................................................................... ………………………………........................................................................................................................ 10. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. OŚWIADCZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚĆIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE. …………………… data ….…….…………………. podpis rodziców: matka (opiekunka) ....…………………………… ojciec (opiekun) Właściwe podkreślić Polecamy: Posiadamy certyfikat: Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER działa przy Fundacji Bieszczadzkiej 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Rynek 14 tel.: +48 13 469 72 97; tel./ fax: +48 13 469 62 90 www.fundacja.bieszczady.pl 2 Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER Licencjonowany organizator turystyki i pośrednik turystyczny Zaświadczenie nr 120/06 wydane przez Marszałka Województwa Podkarpackiego www.zielonyrower.pl [email protected] IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Szczepienia przeciw tężcowi ................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Stan skóry ............................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Stan włosów .......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………. 4. Inne uwagi ............................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ………………………. data V. ….…….….…………….…………………………………. Podpis pielęgniarki szkolnej INFORMACJA LEKARZA O STANIE ZDROWIA DZIECKA PRZED WYJAZDEM NA OBÓZ ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) ...................................................................................... ................................................................................................................................................................... 1. Dziecko może być uczestnikiem Obozu Przyrodniczego „Śladami węża Eskulapa” tak / nie Wskazania i przeciwwskazania .................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 2. Dziecko nie kwalifikuje się na Obozu Przyrodniczego „Śladami węża Eskulapa” tak / nie ………………………. data ….…….….…………….…………………………………. Pieczęć, podpis lekarza Niepotrzebne skreślić Polecamy: Posiadamy certyfikat: Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER działa przy Fundacji Bieszczadzkiej 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Rynek 14 tel.: +48 13 469 72 97; tel./ fax: +48 13 469 62 90 www.fundacja.bieszczady.pl 3 Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER Licencjonowany organizator turystyki i pośrednik turystyczny Zaświadczenie nr 120/06 wydane przez Marszałka Województwa Podkarpackiego www.zielonyrower.pl [email protected] VI. DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE 1. Uczestnik obozu zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich zajęciach i imprezach organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminów obozu i ośrodka oraz do poleceń wychowawców. 2. Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie przybory toaletowe, itp.). 3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt RTV, telefony komórkowe i inne rzeczy wartościowe uczestników. 4. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą na wypoczynek książeczkę zdrowia i legitymację szkolną (lub inny dokument tożsamości – np. dowód tymczasowy, paszport). 5. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia regulaminu obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny (rodziców lub opiekunów). 6. Uczestnik (rodzice, lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas pobytu na obozie. …………………… data ….…….……………………… podpis rodziców: matka (opiekunka) ...……………………..……… ojciec (opiekun) Polecamy: Posiadamy certyfikat: Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER działa przy Fundacji Bieszczadzkiej 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Rynek 14 tel.: +48 13 469 72 97; tel./ fax: +48 13 469 62 90 www.fundacja.bieszczady.pl 4 Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER Licencjonowany organizator turystyki i pośrednik turystyczny Zaświadczenie nr 120/06 wydane przez Marszałka Województwa Podkarpackiego www.zielonyrower.pl [email protected] VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na Obozie Przyrodniczym „Śladami węża Eskulapa” od dnia ................................. do dnia ............................. ………………………………………….. ……………………………………………………. miejscowość, data VIII. czytelny podpis kierownika obozu INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA OBOZIE (informacje o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ………………………. ….…….….…………….…………………………………. data Pieczęć i podpis lekarza lub podpis pielęgniarki placówki wypoczynku IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... …………………………………… …………….………………………………………. miejscowość, data czytelny podpis wychowawcy Polecamy: Posiadamy certyfikat: Biuro EkoPodróży ZIELONY ROWER działa przy Fundacji Bieszczadzkiej 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Rynek 14 tel.: +48 13 469 72 97; tel./ fax: +48 13 469 62 90 www.fundacja.bieszczady.pl 5
