Wypadnięcie sznura pępowinowego

mgr Grażyna Rojek
WYPADNIĘCIE SZNURA PĘPOWINOWEGO
PRZODOWANIE I WYPADNIĘCIE RĄCZKI
Wypadnięcie sznura pępowinowego
Wypadnięcie sznura pępowinowego jest określane jako obecność pętli pępowiny obok (utajone)
części przodującej lub przed częścią przodującą po pęknięciu błon pęcherza płodowego.
Przodowanie sznura pępowinowego występuje przy zachowanym pęcherzu płodowym.
Wypadnięcie sznura jest nagłą sytuacją położniczą o zmieniającej się częstości między 1 :239 a
1 :865 porodów. Odnotowany wskaźnik śmiertelności okołoporodowej wynosi 8,6-49%, lecz zasięg
asfiksji porodowej, która przyczyniła się do takiego odsetka, nie został zdefiniowany.
Czynniki ryzyka
Należy pamiętać, że czynnikiem ryzyka jest sytuacja, gdy będzie miejsce do ześlizgnięcia się
sznura pępowinowego do miednicy; wówczas zawsze istnieje ryzyko przodowania pępowiny lub jej
wypadnięcia
 Niski wiek ciążowy
 Mała masa urodzeniowa
 Wielorodność
 Nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu z dysproporcją między częścią przodującą a
miednicą (np. pośladki).
 Ciąża wielopłodowa, szcz;ególnie przy nieprawidłowym uytuowaniu drugiego płodu
 Nieustalona część przodująca
 Wielowodzie
Wypadnięcie sznura pępowinowego.
Przodowanie sznura pępowinowego
Może być rozpoznane w czasie badania wewnętrznego przez pochwę, kiedy sznur pępowinowy jest
wyczuwany palpacyjnie na wysokości szyjki macicy przez zachowany pęcherz płodowy. Może być
również podejrzewane, kiedy położna wykrywa nieprawidłowości w czynności serca płodu.
Wypadnięcie sznura pępowinowego jest rozpoznawane, kiedy sznur jest widoczny na zewnątrz
(przed sromem) albo obecny w pochwie przy badaniu wewnętrznym przez położną bądź obok
części przodującej; może być wyczuwane tętnienie pępowiny.
Może być również podejrzewane, kiedy dochodzi do zaburzeń czynności serca płodu,
obejmujących bradykardię i przedłużające się, głębokie i zmienne deceleracje, które nie są
uwarunkowane przyjmowaną przez matkę pozycją ciała. Jeśli stwierdza się wypadnięcie sznura,
podejmuje się działania mające na celu utrzymanie krążenia płodu przez zapobieganie uciśnięciu
sznura pępowinowego i przyspieszenie porodu. Jeżeli doszło do takiej sytuacji w czasie porodu
domowego, należy natychmiast wezwać pogotowie i jak najszybciej przetransportować pacjentkę
do ośrodka położniczego, który powinien być poinformowany o całej sytuacji jeszcze przed jej
przyjazdem. W czasie porodów w warunkach domowych w tego rodzaju sytuacjach ogromne
znaczenie ma obecność dwóch położnych.
Sprawowanie opieki
Należy pamiętać, że taka nagła sytuacja może przerazić matkę i jej partnera, a fakt wypadnięcia
sznura pępowinowego położna musi zakomunikować w delikatny i wyraźny sposób, aby rodzice
zrozumieli powagę sytuacji bez utraty kontroli nad swoim zachowaniem. Istotna jest stała ocena
stanu płodu poprzez rejestrowanie czynności jego serca aż do momentu narodzin. Następne
działania dotyczą zapobiegania uciśnięciom sznura pępowinowego.
Przodowanie pępowiny
W przypadku zdiagnozowania przodowania sznura pępowinowego podczas badania wewnętrznego
przez pochwę należy pozostawić nienaruszone błony płodowe i pomóc matce przyjąć pozycję, która
zmniejszy ucisk pępowiny.
W przypadku przodowania pępowiny postępowanie ogranicza się do ułożenia rodzącej z wysoko
uniesioną miednicą oraz ścisłej obserwacji czynności serca płodu

Pozycja kolankowo-łokciowa z uniesionymi pośladkami.

Pozycja Simsa.
Postępowanie:
1. Należy ręcznie odsunąć do góry powyżej wchodu miednicy część przodującąpłodu, co
zmniejsza ucisk na sznur pępowinowy. Zabieg ten jest wykonywany przez położną, która
wprowadza do kanału rodnego dwa palce, którymi odszukuje cześć przodującą i stosuje na
nią ucisk. Odpycha płód do jamy trzonu macicy, aż do całkowitego zniesienia ucisku na
pępowinę; najlepiej, aby pępowina znajdowała się po stronie dłoni
2. W celu zmniejszenia ucisku na pępowinę stosuje się ułożenie kobiety w pozycji kolankowołokciowej z wysoko uniesioną miednicą z ręcznym przesunięciem części przodującej ku
górze lub można zastosować pozycję Simsa z uniesieniem do góry pośladków, co także
zmniejsza ucisk na sznur pępowinowy . Pozycja Simsa jest najbardziej odpowiednia
podczas transportu rodzącej do szpitala.Należy pamiętać, że wysokie uniesienie miednicy
prawie nigdy nie jest tak duże, aby spowodować skuteczne cofnięcie części przodującej.
3. Ręczne odprowadzenie sznura pępowinowego do pochwy. Podczas tego zabiegu należy
zachować szczególną ostrożność, aby nie dotykać pępowiny na dużym jej odcinku
zapobiegając skurczom naczyń. Próba odprowadzenia pępowiny rzadko kończy się
sukcesem, a nawet po odprowadzeniu często dochodzi do jej ucisku lub ponownego
wypadnięcia.
Jeżeli szyjka macicy jest całkowicie rozwarta, a część przodująca ustalona, poród
drogami natury może być przeprowadzony bez wysiłku matki przy użyciu próżniociągu lub
kleszczy. Jeśli poród drogami natury nie jest możliwy, należy po opróżnieniu pęcherza moczowego
wykonać jak najszybciej cięcie cesarskie.
Szybka diagnoza wypadnięcia sznura pępowinowego powinna prowadzić do natychmiastowego
ukończenia porodu i pozwala uratować życie dziecka.
Zasady postępowania dla położnych
1. Wezwać pomoc.
2. Nawiązać kontakt z kobietą i jej partnerem biorącym udział w porodzie.
3. Zmniejszyć ucisk na sznur pępowinowy, aby umożliwić właściwe utlenowanie płodu
(pozycja kolankowo-łokciowa matki z uniesieniem pośladków albo pozycja Simsa); ręczne
zmniejszenie ucisku sznura pępowinowego.
4. Utrzymać rejestrowanie czynności serca płodu.
5. Podzielić się doświadczeniem z współpracownikami i(1ub) z osobą sprawującą nadzór albo
kadrą kierowniczą położnych.
6. Uważnie i wnikliwie oceniać ryzyko.
7. Pomóc rodzicom w zrozumieniu przebiegu zdarzeń podczas porodu.
PRZODOWANIE I WYPADNIĘCIE RĄCZKI
W problemie tym wyrożniamy pojęcia;
 przodowania rączki- w przypadku zachowanego pęcherza płodowego
 wypadnięcia rączki- po pęknięciu błon płodowych.
W sytuacjach tych rączka(lub dłoń) badana jest przed częścią przodującą lub obok niej.
WYSTĘPOWANIE
 w położeniach główkowych- w przypadku wąskiej miednicy( główka położona nieco
bocznie lub wysoko nad wchodem)
 w położeniach główkowych- przy nieprawidłowych ułożeniach np. ułożenie twarzyczkowe,
 w położeniach poprzecznych
 w wielowodziu( nieprawidłowe wstawianie się płodu - kończyny wyprostowane)
Przodowanie rączki w położeniu główkowym
Postępowanie przy przodowaniu dłoni lub rączki
 zapobiegać grożącemu wypadnięciu rączki
 wysoko unieść miednicę
 ułożyć na boku przeciwnym do przodującej rączki( gdyby to nie zadziałało można
spróbować ułożyć na boku zgodnym ze stroną przodowania rączki)
WYPADNIĘCIE RĄCZKI W POŁOŻENIACH GŁÓWKOWYCH
Wyróżniamy:
1. Niezupełne wypadnięcie rączki - wypadnięcie dłoni - obok główki badana jest tylko dłoń
(praktycznie nie ma znaczenia, przebieg porodu w większości przypadków nie jest
zaburzony) – postępowanie jak przy przodowaniu rączki
2. Zupełne wypadnięcie rączki:
– w położeniach główkowych jest natomiast bardzo niebezpieczne dla matki i płodu
– wyjątkowo u małych płodów i w porodach przedwczesnych poród może przebiegać
prawidłowo
NIEBEZPIECZEŃSTWA
–
zahamowanie postępu porodu
–
zagrożenie pęknięciem macicy
Niebezpieczeństwo występuje w sytuacji gdy:
–
wypadnięta rączka utrudnia wstawianie się główki do wchodu miednicy( główka pozostaje
nad wchodem lub zbacza na talerz kości biodrowej- zagrożenie wypadnięciem pępowiny
–
wypadnięta rączka utrudnia przejście główki główki przez kanał rodny - następuje
zahamowanie postępu porodu gdy główka zeszła do dna miednicy obok rączki. Znajdująca
się rączka obok główki lub przed nią jest uciśnięta pomiędzy główką a ścianą miednicy, jest
zablokowana nie można jej przesunąć, nie można dokonać żadnych zwrotów. Obrót
utrudnia też znacznie większy obwód główki z rączką.
Unieruchomiona główka- zagrożenie pęknięciem macicy.
POSTĘPOWANIE
Wypadnięta rączka musi być w każdym przypadku odprowadzona.
Z zasady próbować trzeba doprowadzić poród do końca drogą pochwową.
Istnieją wyjątkowo trzy możliwości, w których poród może przebiegać samoistnie, mimo
wypadnięcia rączki, gdy:
 rączka jest mała( poród przedwczesny)
 rączka jest miękka i plastyczna( poród martwego płodu)
 prawidłowej wielkości rączka wypadnie do zagłębienia kości krzyżowej

Schemat odprowadzania rączki w położeniach główkowych.
A. Główka nie wstawiła się jeszcze do wchodu miednicy, jest ruchoma nad wchodem
miednicy.
Wypadnięta rączka utrudnia wstawianie się główki.
1. Postępowanie w przypadku ujścia rozwartego zupełnie:
a). metoda z wyboru to:
– odprowadzenie rączki
– wciśnięcie główki sposobemHofmeiera
– środki naskurczowe
– ewentualnie założenie kleszczy
b). próbaodprowadzenia zakończona niepowodzeniem- cięcie cesarskie.
2. Postępowanie w przypadku małego rozwarcia ujscia macicy:
- niekorzystna sytuacja, próba odprowadzenia rączki kończy na ogół
niepowodzeniem. Metodą z wyboru jest cięcie cesarskie. Zwężona miednica jest
dodatkowym wskazaniem do porodu operacyjnego.
B. Główka zstąpiłado miednicy, wypadnięta rączka utrudnia dalsze obniżanie się główki.
■
■
■
■
■
początkowo odczekać
często badać przez pochwę, celem kontroli czy główka jednak się nie obniża - wtedy
czekamy dalej
ostrożnie dawkujemy środki naskurczowe-przy słabnących skurczach - i dokładnie
obserwujemy macicę( ryzyko pęknięcia macicy)
gdy nastąpiło faktyczne zatrzymanie porodu, w znieczuleniu ogólnym wykonujemy
odprowadzenie rączki i kończymy poród za pomocą próżniociągu położniczego
jeśli odprowadzenie rączki się nie powiedzie, próżniciąg musi być zastosowany mimo
wypadniętej rączki.
TECHNIKA ODPROWADZANIA RACZKI
a) Przy wspólprcy rodzącej próba odprowadzenia rączki bez znieczulenia ogólnego w pozycji
kolankowo - łokciowej
b) Także wysokie ułożenie miednicy (na kilku poduszkach) powoduje znaczne obniżenie
macicy wraz z płodem w kierunku przepony - daje to zwiększoną ruchomość główki
i rączki.
c) Do macicy wprowadzamy całą dłoń odpowiadającą brzusznej stronie płodu
d) Uchwycić wypadniętą rączkę i 4 palcami odprowadzić ją bardzo wolno obok głów, aż
powyżej szyi płodu.
e) Po odprowadzeniu rączki utrzymać ją w tym położeniu(ręka polożnika musi się cały czas
znajdować w macicy) i rodzącą powoli ułożyć w poprzedniej pozycji
f) Następnie należy wcisnąć główkę we wchód miednicy (sposób Hofmeiera)
g) Położnik może wyjąć rękę w sytuacji gdy rączka nie może już wypaść
h) Wskazane jest zastosowanie środków naskurczowych
i) Ewentualne zakończenie próżniociągiem położniczym.
Wypadnięcie rączki w położeniu poprzecznym natychmiastowe zakończenie porodu cięciem
cesarskim. Nie wolno odprowadzać rączki.