Formularz weryfikacji ubezpieczenia obcego

Formularz
wervfikacii
ubezoieczenia,.obceso"
Ubezpieczenie
komunikacyjneOC,AC,NW ZK,Assistance- POLISA,,OBCA"
Korzystalecyzobowiqzanyjest do ubezpieczeniapojazdu bqdqcego przedmiotem leasinguw zakresieubezpiecze6:
pojazddwmechanicznych
OC- obowiqzkowego
ubezpieczenia
odpowiedzialno(cicywilnejposiadaczy
pojazd6wod utraty, uszkodzenia
AC- ubezpieczenia
lub zniszczenia,
autocasco
FinansuJncyoferuJeKorzystajacemuubezpieczeniew pakiecie OC/AC/NWAs5/ZK (Pakietrekomendowany). W przypadku, kiedy Korzystajacypreferuje zawrzeCumowq
ubezpieczeniawe wlasnym zakresle(Po
ochrony,sumy ubezpieczenia
i poprawnoic naliczaniaskladek.
Akcept!cl. odbvwa sle na oodstawle otertv zlolonei przez Ubezpieczvcielalub oojrednika na ninieiszvm formularru. Polisa ,,obca" moie zostadzaakceptowanawylqczniew
zafoief:
Pollsa.,obca"
- pola urypelnla pojrednik
,P:e$et
Peli!,9ile.a$t!8tip.zo.g:
EI mx
EI ro*
I
Pocz4tekochronyubezpicczeniowcj
rozpoczynasiQnie p6iniej nii w dniu rejestracjlpojazdu
EIto*
E rexI r'rre
Oplataskladkiza ubczpicczcnie
najp6iniejw dniu zawarciaubezpieczenia
EIto*
E to*n r,E
Sumaubczpleczcnia
nic ulegspomnicjszeniuo wyplaconeodszkodowania
bezwzglqduna lch wysokoSd
przezokresub€zpleczenia,
dotyczyszk6dczqgclowych.
EIto*
n to*n 'rre
pojazdulub klerujqcego
NleJeststosowanyudzialwlasnyw szkodach,takie ze wzglqduna wiek posiadacza
poJazdem.
EIto*
E rnrE rrr
Nlc jcat stosowanaamortyzacja(zulycle)cze{ciprzy rozliczaniuszk6dczqiclowych(nlc dotyczymaterlaldw
eksploatacyjnych),
EIrx
E to* [ *,r
Nlc jest stosowancogranlczeiwyptatyodszkodowanl.(udzlalwlasny)w zwlqzkuz przekroczeniem
prQdkogcl.
dopuszczalnei
EIto*
E to*fl*r
Nic jcst stosowancograniczenicwyplatvodszkodowanla(udzlalwlasny)w zwiqzkuz naruszenicminnych
prz!plsdwustrwy o ruchudrogowym,m.in. nie przestrzeganlc
w mlejscu
znakustop,wyprzedzanle
niedozwolonym,
rozmowQprzeztelefon komdrkowybezpodlqczonego
zestawuglolnom6wiqcegoitd.
EIro*
E .o*n n',
WartoJdpoja:dufabryenlc nowcgonle ulcgazmlanlew okresle6 mleslQcy
od daty wystawlcnlafaktury
(bcz limltu kilometrdw).
EIrar
E rnrn *,r
W przyprdkunrczrp/pnycrep wykupionaobligatoryjnleklauzulaszkddpowstalychprze: przewoiony
ladun!k.
EIro*
I rnxIur
po:ostaloccl
W przypadkuszkodycalkowltcjubezplcczycl.ludzlcliaktywncjpomocyw zagospodarowanlu
us:kodzonegopojazdu.
EIro*
I ro.f]*'r
ZakrcsACobclmujeryzykauszkodzenla
oraz kradzieiyI rabunkupojazdu.
Zakrest€rytorltlny ACobrjmujc tcrcn RPoraz inne kraje Europy,
Nrzwa Korzystehcego:
E ro*f]r'rre
NIP lub Regon:
Numerumowyleaslntu:
PolazdMarka:
Typ/Model
Rodzalpolezdu:
Nr relestracyrny:
vtN:
RokprodukcJl:
klasabonus-malus:
Sumaubezplaczenla
ACnetto/netto+so%vavbrutto:
rodzajkatalogu:Info-EkspertB Eurotax E
Suma ubezpledenl. NNw:
Suma ubezpieeenia inne ryzyka (np. Auto-szyby):
PojazdiestprzedmiotemwynajmulubCFM: TAK E
raxf]Nrr
NIE EI
Kod pocztowy:
Notowanie:
Okres ubezpieczenia(w miesiqcach|:
Skladkaprocentowo
WSZYSTKIE
POLAMUSZA BYCWYPEINIONE
Sktadkakwotowo
Skledk OC
skladkaAc
sklrdk. Nw
Assistance:
Auto szvbv
lnneklauzule:
RAZEMskladki:
WSZYSTKIE
POLAMUSZA BYCWYPET.NIONE
Wysokole nallfloncl znlikl za bezszkodowoSd
(pro€entowo)
oc
AC
Liczbalat berszkodowej iazdy Kllenta, na podstawle kt6rych
nallczono rnllkQ za bezszkodowos€
oc
AC
W prrypadku oferty PZU naleiy wskazadOWU: dla Klienta KorporacyjnegoE, OWU dla Kli€nta Indywidualnego E
MlalscowtC
dqta
Podols I glccrotkq
Akceotoclo Flnonsuloceso, Podpls I placzatko