tutaj - Ambasada RP w Paryżu

WYBORY DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO 2014
………………….., dnia ...................................
Konsul RP
w Paryżu
3, rue de Talleyrand
75007 Paris
ZGŁOSZENIE WYBORCY OBYWATELA POLSKIEGO O WPISANIE DO SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy proszę o wpisanie do spisu wyborców.
1. Nazwisko: .............................................................................................................................................................
2. Imię (imiona): ......................................................................................................................................................
3. Imię ojca: ..............................................................................................................................................................
4. Data urodzenia: ...................................................................................................................................................
5. Numer ewidencyjny PESEL: ..............................................................................................................................
6. Miejsce pobytu za granicą: .................................................................................................................................
a) miejscowość: .........................................................................................................................................................
b) ulica, nr domu, nr mieszkania: ..............................................................................................................................
c) kod pocztowy: .......................................................................................................................................................
7. Miejsce wpisania do rejestru wyborców w Polsce: ...........................................................................................
a) województwo, gmina: ...........................................................................................................................................
b) miejscowość: .........................................................................................................................................................
c) ulica, nr domu, nr mieszkania: ..............................................................................................................................
d) kod pocztowy: .......................................................................................................................................................
8. Numer ważnego polskiego paszportu**: ...........................................................................................................
a) data wydania paszportu: ........................................................................................................................................
b) miejsce wydania paszportu: ..................................................................................................................................
c) data upływu ważności: ..........................................................................................................................................
9. Numer dowodu osobistego**: .............................................................................................................................
a) data wydania dowodu osobistego: ........................................................................................................................
b) miejsce wydania dowodu osobistego: ...................................................................................................................
c) termin ważności: ...................................................................................................................................................
10. Deklaracja sposobu głosowania***: ................................................................................................................
a) osobiście: ..............................................................................................................................................................
b) korespondencyjnie: ...............................................................................................................................................
11. Wybór obwodowej komisji wyborczej, w której wyborca zamierza głosować (dotyczy wyborców
głosujących osobiście w lokalu wyborczym):
Paryż – KOMISJA NR 40 (dostęp dla osób niepełnosprawnych)
Paryż I, Wydział Promocji Handlu i Inwestycji Ambasady RP
86, rue de la Faisanderie
75016 Paris
Paryż – KOMISJA NR 41
Paryż II, Wydział Promocji Handlu i Inwestycji Ambasady RP
86, rue de la Faisanderie
75116 Paris
Lens – KOMISJA NR 42
Lens, lokal Stowarzyszenia “Millenium 2000”
21, route de Béthune
62300 Lens
12. Dane kontaktowe:
a) adres e-mail: ..........................................................................................................................................................
b) nr telefonu: ............................................................................................................................................................
…………………………………
(podpis wnioskodawcy)
* Należy przez to rozumieć miejsce zameldowania na pobyt stały lub miejsce wpisania do rejestru wyborców na wniosek.
** Należy podać dane dokumentu tożsamości, który wyborca zamierza przedstawić komisji wyborczej w dniu głosowania.
*** Zamiar głosowania korespondencyjnego należy zgłosić do dnia 12 maja 2014r.