Przykładowy wniosek Animatora

.......................................................
(pieczątka jednostki wnioskującej)
.......................................................
(miejscowość , data)
WNIOSEK
o dofinansowanie w ramach projektu
„ANIMATOR SPORTU DZIECI I MŁODZIEŻY”
prowadzenie zajęć sportowych dla młodzieży gimnazjalnej
ze środków Funduszu Kultury Fizycznej
Data wygenerowania wniosku
07-08-2014
Numer wniosku
00010/2014
Edycja: wrzesień – grudzień 2014
I. Informacja o wnioskodawcy
1. Wnioskodawca (klub, stowarzyszenie):
x
2. Adres wnioskodawcy:
ulica m nr m lok. m
kod pocztowy 05-200 miejscowość m
gmina Dobczyce (GMW) powiat myślenicki województwo Małopolskie
nr tel. 305135687, fax 305135687
e–mail [email protected]
3. Status prawny m
4. Dane osoby objętej dofinansowaniem:
nazwisko Augustyniak, imiona (1) Krystyna (2) PESEL m
miejsce pracy m
uprawnienia szkoleniowe m,
nr legitymacji instruktorskiej/dyplomu trenerskiego m,
wydany przez m
dyscyplina m
Adres zamieszkania:
ulica m nr m lok m
kod pocztowy 05-500 miejscowość m
gmina Brzeszcze (GMW) powiat oświęcimski województwo Małopolskie
nr tel. 305135687, fax 0
e–mail [email protected]
5. Zgoda osoby objętej dofinansowaniem na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby projektu „Animator Sportu Dzieci
i Młodzieży” (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133
poz. 833 z późn. zm ) . Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawienia.
Dane osobowe są niezbędne do realizacji projektu „Animator Sportu Dzieci i Młodzieży”.
........................................................
(miejscowość, data)
........................................................
(podpis kandydata)
Strona 1 wniosku 00010/2014
I. Uzasadnienie wniosku o dofinansowanie
m
................................................
(podpis osoby uzasadniającej)
II. Opinia właściwego samorządu terytorialnego
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.........................................................................
(pieczęć i podpis przedstawiciela samorządu)
III. Oświadczenie o zapewnieniu środków w wysokości nie mniejszej niż dotacja ze środków
Ministerstwa Sportu i Turystyki; (350 zł brutto x 4 miesiące = 1400 zł brutto);
Wskazana kwota: 2000 zł brutto
W związku z ubieganiem się Pana/i Augustyniak Krystyna o przyznanie dofinansowania ze
środków Ministerstwa Sportu i Turystyki w ramach projektu pn. "ANIMATOR SPORTU DZIECI I
MŁODZIEŻY" zobowiązuję się do zabezpieczenia środków finansowych niezbędnych do zapewnienia
wymaganego wkładu własnego w wysokości nie mniejszej niż kwoty wskazanej w Dz. III
.........................................................................
(pieczęć i podpis osoby-instytucji
zapewniającej wynagrodzenie)
Strona 2 wniosku 00010/2014
Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy
Imię i Nazwisko
Funkcja / Stanowisko
Pieczęć i podpis
............................................................................................................................................................
Wypełnia Komisja Wojewódzka
Opinia o kandydacie:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Kwalifikacja do programu
TAK
NIE
Podpisy komisji:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Strona 3 wniosku 00010/2014
Augustyniak Krystyna
05-500 m
mm/m
Oświadczenie
Ja niżej podpisany oświadczam, że w trakcie realizacji Projektu ,,Animator Sportu Dzieci i
Młodzieży” w 2014 roku nie będę otrzymywał innego wynagrodzenia za pracę - szkolenie sportowe,
pochodzącego bezpośrednio lub pośrednio ze środków Ministerstwa Sportu i Turystyki.
Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o wszelkich zmianach wojewódzki
Szkolny Związek Sportowy w .....................................................
.........................................................
(data i czytelny podpis)
Strona 4 wniosku 00010/2014