Metody przewidywania i zapobiegania porodom przedwczesnym

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 15-18, 2007
Metody przewidywania i zapobiegania porodom przedwczesnym
RYSZARD CZAJKA
Prediction and prevention methods of preterm labours
The paper reviews current and historical methods of prediction and prevention of preterm labours.
Key words: preterm labour, prediction, prevention
Od prawie czterdziestu lat prowadzone są badania
dotyczące opracowania metod służących do przewidywania i zapobiegania porodom przedwczesnym. Za pioniera tych badań uważa się Papiernika, który jako pierwszy opublikował w 1969 roku metodę identyfikacji czynników ryzyka porodu przedwczesnego [17]. Głównym
zadaniem wieloletnich jego badań było poznanie oraz
klasyfikacja czynników ryzyka i opracowanie metod
służących do przewidywania oraz zapobiegania porodom
przedwczesnym [15, 17-20, 22]. W 1984 roku autor ten
opracował i opublikował klasyfikację różnych czynników
ryzyka porodu przedwczesnego, wyróżniając dwie ich
grupy: czynniki medyczne i socjalne [16].
Czynniki medyczne:
• Obciążony wywiad:
– przebyte porody przedwczesne,
– martwe urodzenia w poprzednich ciążach,
– przebyte poronienia samoistne lub indukowane.
Czynniki występujące w ciąży:
– krwawienia z macicy,
– ciąża bliźniacza,
– łożysko przodujące,
– stan przedrzucawkowy,
– infekcje dróg moczowych,
– infekcje pochwowe.
Czynniki socjalne:
• Charakterystyka pacjentek:
– niski poziom socjalno-ekonomiczny,
– wiek poniżej 18 i powyżej 35 lat,
– wielorodność,
– stan cywilny wolny,
– palące papierosy.
Należy podkreślić, że czynniki te także obecnie uznawane są za ważne w ocenie ryzyka wystąpienia porodu
przedwczesnego i jego stopnia przewidywania.
Papiernik uważał, że istnieje niewielka szansa na
zmniejszenie działania czynników medycznych. Natomiast możliwość modyfikacji przez kobiety ciężarne nadmiernego fizycznego i psychicznego obciążenia oraz różnych czynności w życiu codziennym, które mogą być
czynnikami wyzwalającymi skurcze macicy i poród przedwczesny, uznał za wiodącą zasadę w profilaktyce porodów przedwczesnych.
W 1972 roku w Niemczech Saling [21] opublikował
program prewencji niskiej masy urodzeniowej (tzw. PDP
Programm), wyodrębnił grupy ryzyka porodu przedwczesnego oraz dystrofii i zidentyfikował czynniki ryzyka,
które najczęściej prowadzą do porodu przedwczesnego.
Pierwsze zachęcające wyniki i doświadczenia z wdrożonego programu prewencyjnego opublikowane zostały
w 1974 roku przez Giffei’a i Salinga [9]. W badaniach tych
autorzy skoncentrowali swoją uwagę na 36 czynnikach
wysokiego ryzyka wcześniactwa i dystrofii.
W 1976 roku, wykorzystując bazę danych Brytyjskiego
Przeglądu Perinatalnego, Fedrick i Anderson [6] zidentyfikowali kilka czynników predykcyjnych porodu przedwczesnego, do których zaliczyli młodociany wiek matki,
małą masę ciała, palenie papierosów, niską klasę socjalną,
stan wolny, poronienie zagrażające, krwotoki przedporodowe, martwe urodzenia lub żywe urodzenia z niską masą
ciała, a następnie Fedrick opracował system punktowy
oceny ryzyka spontanicznego porodu przedwczesnego [5].
W Stanach Zjednoczonych Creasy i wsp. [2] zmodyfikowali system punktowy opracowany przez Papiernika,
który jak dotychczas okazał się najbardziej przydatnym
w ocenie ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego.
W systemie tym punktowane są różne czynniki ryzyka
w skali od 1 do 10. Czynniki te to: stan socjalnoekonomiczny, obciążony wywiad położniczy, codzienne zwyczaje i aktualne powikłania ciąży.
W następnych latach opracowano wiele systemów
oceny ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego, które
wdrożono w różnych regionach Europy i świata. Celem
tych systemów było wyodrębnienie grupy wysokiego
ryzyka i objęcie jej optymalną opieką przedporodową
w celu zapobiegania przedwczesnemu zakończeniu ciąży.
Działania te niewątpliwie przyczyniły się do poprawy
jakości opieki przedporodowej i obniżenia częstości występowania porodów przedwczesnych w niektórych populacjach. Uzyskane obiecujące wyniki badań w jednej
populacji nie znajdowały potwierdzenia w innych bada-
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin
16
R. Czajka
niach, mimo zastosowania tego samego systemu. Wynika
z tego, że każdy schemat ilościowej oceny czynników
ryzyka może być zastosowany dopiero po przeprowadzeniu prospektywnej oceny jego skuteczności w danej
populacji. Zatem można przyjąć, że różne skale ilościowej
oceny ryzyka stosowane dotychczas w przewidywaniu
porodu przedwczesnego posiadają ograniczone zastosowanie. Dlatego też Keirse zaleca odchodzenie od formalnych systemów oceny ryzyka w kierunku eliminacji indywidualnych czynników etiologicznych. Autor tego artykułu proponuje również ocenę ryzyka poprzez identyfikację
czynników ryzyka indywidualnie u każdej kobiety ciężarnej w ramach opieki przedporodowej. Wczesne wykrycie czynników ryzyka stwarza szansę na zmniejszenie,
modyfikację i eliminację ich działania w przebiegu całej
ciąży i wdrożenie optymalnego postępowania profilaktycznego, diagnostycznego i leczniczego. Na dzień dzisiejszy ten indywidualny sposób postępowania lekarza
specjalisty ginekologa z kobietą ciężarną w opiece przedporodowej powinien być wiodącą zasadą w przewidywaniu i profilaktyce porodów przedwczesnych.
Ocena szyjki macicy w przewidywaniu porodu przedwczesnego stosowana od dawna doczekała się obecnie
ponownych badań. Papiernik i wsp. [19] przeprowadził
badania u ponad 4 tysięcy ciężarnych i wykazał, że ocena
stanu szyjki macicy ułatwia przewidywanie wystąpienia
porodu przedwczesnego. W badaniach własnych wykazałem, że ocena kliniczna stanu szyjki umożliwia nie tylko
przewidywanie i jego wczesne rozpoznanie, ale również
określa szanse wyleczenia [3]. Najprostszą metodą oceny
stanu szyjki jest kliniczne badanie umożliwiające ocenę
konsystencji, długości oraz rozwarcia ujścia zewnętrznego
i wewnętrznego. Natomiast w badaniu ultrasonograficznym, lepsza jest ocena kształtu ujścia wewnętrznego
(T, V, Y, V), długości kanału szyjki macicy i jego tunelizacji oraz wnikanie dolnego bieguna błon płodowych.
W piśmiennictwie istnieją rozbieżności co do progowych
wartości długości szyjki macicy ocenianych badaniem
ultrasonograficznym dopochwowym. Większość autorów
uważa, że poniżej wartości 30 mm istotnie częściej dochodzi do wystąpienia porodu przedwczesnego, a długość
szyjki wynosząca 18-20 mm charakteryzuje się optymalną
wartością predykcyjną wyników dodatnich i źle rokuje co
do skuteczności leczenia tokolitycznego [29-34]. Przezpochwowe pomiary długości szyjki macicy są czułą i skuteczną metodą w przewidywaniu porodu przedwczesnego
nie tylko w ciąży pojedynczej, lecz również w ciąży
bliźniaczej. W ciąży trojaczej już od 20 t.c. sugeruje się
przydatność ultrasonograficznej oceny długości szyjki
w przewidywaniu zagrożenia porodem przedwczesnym.
W przypadku podejrzenia o niewydolność cieśniowo-szyjkową badanie ultrasonograficzne szyjki powinno być
wykonywane od początku drugiego trymestru ciąży (14-18
tydzień), gdyż wtedy ma duże znaczenie rokownicze [4].
Ocena czynności skurczowej macicy różnymi metodami ma zasadnicze znaczenie nie tylko dla rozpoznawania, ale również dla zapobiegania przedwczesnemu porodowi. Metody do oceny monitorowania czynności skurczowej macicy są zróżnicowane: od prostego palpacyjnego badania napięcia macicy, przez tokografię zewnętrzną,
kardiotokografię, teletokografię ambulatoryjną aż do zastosowania zaawansowanego sprzętu komputerowego. Zastosowanie jednej z metod zależy od sytuacji klinicznej i dostępności urządzeń. Przydatność tej metody w przewidywaniu porodu przedwczesnego jest jednak mało efektywna [10]. Wczesne rozpoznawanie zagrożenia porodem
przedwczesnym jest z reguły niedokładne, a diagnostyka
początku porodu przedwczesnego jest trudna. Użycie
KTG jest pomocne do różnicowania rzeczywistego rozpoczęcia przedwczesnej porodowej czynności skurczowej
od nieregularnej czynności skurczowej, która zwykle ustępuje. Pewna diagnoza porodu przedwczesnego jest
możliwa wobec dość zaawansowanego procesu porodowego.
W ostatnich latach podejmowane są próby oznaczania
wielu różnych wskaźników biochemicznych, enzymatycznych, hormonalnych, hematologicznych, mikrobiologicznych, immunologicznych i molekularnych, które posiadałyby istotne wartości prognostyczne w przewidywaniu
wystąpienia porodu przedwczesnego. Wskaźniki te poznawane są w wyniku prowadzonych badań nad etiopatogenezą porodów przedwczesnych i różnych mechanizmów patofizjologicznych wyzwalających przedwczesną
czynność porodową.
Lockwood i wsp. [14] zwrócili uwagę na fibronektynę
płodową – białko spajające owodnię i kosmówkę z doczesną, która okazała się dobrym markerem przepowiadającym przedwczesną czynność skurczową macicy. W warunkach prawidłowych fibronektyna nie występuje w wydzielinie szyjkowo-pochwowej pomiędzy 22. a 37. t.c.
Stwierdzenie tego białka w wydzielinie szyjkowo-pochwowej po 22. tygodniu ciąży stanowi marker oddzielania się
doczesnej oraz kosmówki i wiąże się ze zwiększeniem
ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego [7, 8].
Wartościową metodą profilaktyki porodów przedwczesnych jest monitorowanie enzymatyczne przez odpowiednio częste oznaczanie oksytocynazy i izooksytocynazy we krwi matki. Brak wzrostu poziomu tych enzymów
w kolejnych oznaczeniach wykonywanych w odstępach
1-2 tygodni, a zwłaszcza jego spadek, jest patognomicznym
wskaźnikiem zagrożenia porodem przedwczesnym [11].
Na podstawie najnowszych badań dotyczących epidemiologii i patofizjologii porodu przedwczesnego ACOG
w 1999 roku określiło cztery mechanizmy prowadzące do
porodu przedwczesnego: stan zapalny, krwawienie doczesnowe, nadmierne rozciągnięcie macicy i przedwczesne pobudzenie prawidłowych czynników fizjologicznych
inicjujących poród [1].
Metody przewidywania i zapobiegania porodom przedwczesnym
Obserwacje kliniczne oraz bogate epidemiologiczne
i eksperymentalne dane potwierdziły, iż doczesnowo-owodniowo-kosmówkowe zapalenie jest przyczyną porodu przedwczesnego z przedwczesnym odpływaniem
płynu owodniowego. Uogólniona infekcja, odmiedniczkowe zapalenie nerek, choroby przyzębia, zapalenie płuc,
dur plamisty, malaria, zapalenie otrzewnej są także związane ze wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego. Także
bezobjawowa bakteriuria zwiększa częstość występowania porodu przedwczesnego. Dane te sugerują, iż infekcja
nawet z dala od macicy może aktywować procesy zapalne, które wyzwalają maciczno łożyskową odpowiedź,
prowadząc do porodu przedwczesnego. Zapalenie prowadzi do aktywacji sieci cytokin, wywołując czynność skurczową macicy, zmiany w szyjce macicy lub pęknięcie
błon płodowych. We wczesnym wykrywaniu zakażeń owodniowo-kosmówkowych w płynie owodniowym mogą być
oznaczane uznane już markery cytokinowe: interleukiny 1
i 6 oraz czynnik nekrotyzujący, TNF. Opracowanie optymalnych metod oznaczania w surowicy krwi i wydzielinie szyjkowo-pochwowej niektórych cytokin i enzymów proteolitycznych może dostarczyć nowych markerów laboratoryjnych mających znaczenie praktyczne w przewidywaniu
ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego.
Przydatne mogą być również dostępne i powszechnie
badane wskaźniki kliniczne i laboratoryjne, np. leukocytoza i białko C-reaktywne.
Inną metodą profilaktyczną jest pomiar pH wydzieliny pochwowej, która jest dobrym wskaźnikiem stanu
biocenozy pochwy i zagrażającej infekcji. Im wcześniej
zostanie rozpoznana infekcja, której wczesne stadium nie
daje subiektywnych objawów, tym większa jest szansa, że
zastosowane leczenie zapobiegnie wystąpieniu porodu
przedwczesnego.
Tradycyjne wysiłki zapobiegania porodom przedwczesnym polegają na stosowaniu leków tokolitycznych
w celu zahamowania przedwczesnej czynności skurczowej, która już się rozpoczęła. Jednakże najbardziej właściwym postępowaniem jest zapobieganie przedwczesnej
czynności porodowej przed jej wystąpieniem. Opracowane dotychczas w różnych ośrodkach perinatologicznych
programy profilaktyczne napotykają trudności w realizacji,
a ich skuteczność jest również niewystarczająca. Dlatego
też, mimo usilnych starań nie udaje się w ostatnich kilku
latach obniżyć istotnie odsetka wcześniactwa zarówno
w Polsce, jak i innych krajach Unii Europejskiej i USA [12].
Ogólnie można przyjąć, że profilaktyka porodów
przedwczesnych powinna być wieloetapowa, a metody
zapobiegania powinny wynikać z poznania wieloczynnikowej etiopatogenezy przedwczesnego zakończenia ciąży.
Zapobieganie porodom przedwczesnym obejmuje: prewencję pierwotną, profilaktykę wtórną i profilaktykę III
rzędu. Prewencja pierwotna według Kolbena i Martiusa
[13] obejmuje poradnictwo prekoncepcyjne i porady
17
w czasie ciąży, których celem jest ustalenie czynników ryzyka, edukacja i zmiana stylu życia. Profilaktyka wtórna
obejmuje identyfikację pacjentek z podwyższonym ryzykiem przedwczesnej czynności skurczowej i profilaktykę
infekcji wstępującej. Profilaktyka III rzędu to wczesne leczenie, które obejmuje zapewnienie wypoczynku, tokolizę, sterydoterapię, antybiotykoterapię i psychoterapię
w sytuacjach stresowych.
Jak już wcześniej napisano, sposoby zapobiegania
wynikają z poznania czynników wyzwalających poród
przedwczesny i ze skutecznej opieki perinatalnej.
Główne elementy akcji profilaktycznej to:
– szkolenie personelu medycznego,
– analiza czynników ryzyka i ich modyfikacja,
– ustalenie odpowiedniego stylu życia ciężarnej,
– częstsze badania kobiet w ciąży ryzykownej,
– badanie i utrzymanie biologii pochwy w stanie fizjologicznym,
– zapobieganie zakażeniom ogólnym i miejscowym oraz
ich leczenie,
– wczesne rozpoznawanie zagrożenia porodem przedwczesnym,
– wczesne rozpoczęcie leczenia po ustaleniu rozpoznania,
– unikanie stresów,
– profilaktyczne zakładanie szwu na szyjkę w niewydolności cieśniowo-szyjkowej,
– stosowanie pessarów typu Arabin,
– enzymatyczne monitorowanie ciąży i prognozowanie
porodu wspomagane komputerowo,
– poprawa opieki perinatalnej.
W ostatnich czterdziestu latach opracowano szereg
metod służących do przewidywania i zapobiegania porodom przedwczesnym. Wdrożenie tych metod niewątpliwie przyczyniło się do poprawy jakości opieki okołoporodowej i obniżenia częstości występowania porodów
przedwczesnych w niektórych populacjach. Niestety dalsze wysiłki zmierzające do zapobiegania i leczenia zagrażających porodów przedwczesnych nie przynoszą spodziewanych efektów w postaci zmniejszenia częstości
występowania porodów przedwczesnych. Dalsze działania powinny być skierowane na opracowanie skutecznych programów profilaktycznych odpowiednich dla różnych populacji w regionach i krajach.
Piśmiennictwo
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists. Preterm labor and delivery. Precis: Obstetrics. Washington:
American College of Obstetricians and Gynecologists (1999).
[2] Creasy R.K. Gummer B.A., Liggins G.C. (1980) System for
predicting spontaneous preterm birth. Obstet. Gynecol. 55:
692-695.
[3] Czajka R. (1991) Wartość prognostyczna oceny stanu szyjki
w skali Bishopa i skurczów macicy w rozpoznawaniu i leczeniu porodu przedwczesnego. Gin. Pol. 62, 4: 153-156.
18
R. Czajka
[4] Czajka R (2004). Standardy postępowania w przedwczesnym zakończeniu ciąży. Nowa Medycyna 1, 123: 10-13.
[5] Fedrick J. (1976). Antenatal identification of women of high
risk of spontaneous preterm birth. Br. J. Obstet. Gynaecol.
83: 351-354.
[6] Fedrick J., Anderson A.B.M. (1976) Factors associated with
spontaneous preterm birth. Br. J. Obstet. Gynaecol. 83: 342-50.
[7] Goldenberg R.L, Jams J.D., Mercer B.M. et al. (1998). The
preterm prediction study. The value of new vs. standard
risk factors in predicting early and all spontaneous preterm
birth. Am. J. Public Health 88: 233-238.
[8] Goldenberg R.L. Mercer B.M., Meis P..J.et al. (1996). The
preterm prediction study: Fetal fibronectin testing and
spontaneous preterm birth. Obstet. Gynecol. 87: 643-648.
[9] Giffei J.M., Saling E. (1974) First results and experiences with
our prematurity and dysmaturity prevention program (PDP
–Program) J. Perinat Med. 2: 45-53.
[10] Jams J.D., Newman R.B., Thom E.A. et al. (2002). Frequency
of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm
birth. N. Eng. J. Med. 346: 250-255.
[11] Klimek M., Czajka R. (1999). Poród przedwczesny. W: Klimek R. Położnictwo. DREM Publ. Comp. Inc. Kraków.
[12] Klimek R. (2004). Poród przedwczesny i wcześniactwo – komentarz. Gin. po Dypl. 1: 87-88.
[13] Kolben M., Martius J. (2000) Pravention und Therapie der
vorzeitigen Wehentätig Keit. 60: 206-211.
[14] Lockwood C.J., Wein R., Lapiński R. i wsp. (1993). The pressence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in an inner city obstetric population. Am. J.
Obstet. Gynecol. 169: 798-804.
[15] Papiernik E. (1977) Antenatal identyfication of patients at
risk of preterm labour. W: Preterm Labour. Ed. Beard R.,
Brudenell J.M., Dunn P.M., London, Royal College of Obstetritians and Gynaecologists.
[16] Papiernik E. (1984) Prediction of the Preterm Baby. Clin.
Obstet. Gynaccol. 11: 315-316.
[17] Papiernik-Berkhauer E. (1969) Cofficient de risgue d’accouchement premature. Presse Med. 77: 793-794.
[18] Papiernik E., Hult A.M. (1973) A prospective study of the
prevention of prematurity and dismaturity. Perinatal Medicine Band. IV: 325.
[19] Papiernik E., Kamiński M. (1974) Multifactorial study of the
risk of prematurity at 30 weeks of gestation. I. Perinat. Med.
2: 30-36.
[20] Papiernik E., Vial M. (1979). Problèmes actuels de la prèvention de la prèmaturitè. Med. et Hyg. 37: 1658-1665.
[21] Saling E. (1972). Prämaturitäts- und Dysmaturitas-Präventions – program (PDP – Program). Z. Geburtshilfe Perinatol.
176: 70-81.
J Ryszard Czajka
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Pomorska Akademia Medyczna
70-111 Szczecin, al. Powstańców Wielkopolskich 72