pobierz
Transkrypt
pobierz
PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2006, 37, Nr 2 str. 217–223 ANDRZEJ SZCZEPIŃSKI Małopłytkowość rzekoma EDTA – zależna EDTA – dependent pseudothrombocytopenia Klinika Transplantacji Komórek Krwiotwórczych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. med. Bożena Mariańska SŁOWA KLUCZOWE: Małopłytkowość rzekoma – Przeciwciała przeciwpłytkowe EDTA zależne KEY WORDS: Pseudothrombocytopenia – EDTA dependent platelet antibodies STRESZCZENIE: Małopłytkowość rzekoma EDTA zależna jest związana z obecnością w surowicy przeciwciał przeciwpłytkowych o charakterze zimnych aglutynin, odpowiedzialnych za fałszywe zmniejszenie liczby płytek w krwi pobranej na wersenian dwusodowy (EDTA). Występować może ona zarówno u osób zdrowych jak i u pacjentów z rozpoznaniem różnych stanów chorobowych. Przyczyna powstawania ww. przeciwciał jest nieznana. W niniejszej pracy przedstawiono aktualny stan wiedzy dotyczący tego zagadnienia. SUMMARY: EDTA dependent pseudothrombocytopenia is allied to antiplatelet antibodies present in the serum. Those antibodies are cold agglutinins and are cause of false low platelet counts in blood morphology results. It may affect both healthy individuals and patients with various diseases. In this review we present current knowledge of the problem. Małopłytkowość rzekoma jest zjawiskiem polegającym na zafałszowanym obniżeniu liczby krwinek płytkowych (PLT) w badaniu morfologii krwi pobranej na wersenian dwusodowy (EDTA). Obniżenie to obserwowane jest zarówno w badaniach wykonywanych w automatycznych analizatorach hematologicznych jak też w przypadkach oceny liczby płytek w komorze Bűrkera. Przyczyną błędnych wyników może być: zlepianie PLT (małopłytkowość rzekoma – EDTA zależna, choroba von Willebranda typ IIB, nieprawidłowości w pobraniu i przygotowaniu krwi do badania), nieprawidłowa wielkość krwinki płytkowej (zespół Bernarda-Souliera), przyłączanie PLT do krwinek białych (zjawisko satelityzmu PLT) (3, 19). Pierwsze doniesienia o małopłytkowości rzekomej EDTA zależnej (pseudothrombocytopenia – PTCP) pochodzą z 1968 roku kiedy to Gowland i wsp. (11) opisali dwa 218 A. SZCZEPIŃSKI przypadki PTCP. Częstość występowania PTCP ocenia się wg różnych autorów na 0,09% do 0,21% (9), od 1 przypadku na 1000 do 1 na 10 000 (4). Zjawisko to polega na tendencji do tworzenia agregatów krwinek płytkowych w obecności EDTA. W przypadku wykorzystania innego antykoagulantu np. cytrynianu sodu, heparyny, CTAD (cytrynian sodu + teofilina + adenozyna + dipirydamol) najczęściej nie obserwuje się aglutynacji płytek. Reakcja ta spowodowana jest obecnością we krwi pacjentów tzw. zimnych przeciwciał, których maksimum działania przypada na zakres temperatur od 22oC do 4oC. W niektórych przypadkach (około 20%) aglutynacja PLT może również wystąpić w 37oC. Mówi się wówczas o przeciwciałach o rozszerzonej amplitudzie działania. Czasami są one odpowiedzialne także za reakcję aglutynacji w obecności cytrynianu sodu (3). Cechą charakterystyczną PTCP jest spadek liczby PLT w kolejnych badaniach morfologii krwi wykonanych z tej samej próbki pobranej na EDTA, pozostawionej w temperaturze pokojowej. Najniższą wartość PLT obserwuje się w 4 godz. od pobrania (27). Jednocześnie stwierdza się tzw. pseudoleukocytozę (25, 23). Agregaty krwinek płytkowych tworzą kompleksy wielkości do 35fl, oceniane przez analizatory hematologiczne jako małe limfocyty, co prowadzi do fałszywego zawyżenia liczby krwinek białych. Przeciwciała wykrywane w przypadkach PTCP skierowane są prawdopodobnie przeciwko glikoproteinie IIb/IIIa (GPIIbIIIa) (3, 9, 30). Potwierdza to brak aglutynacji płytek pobranych od chorych na trombastenię Glanzmanna (zmniejszona ekspresja GPIIbIIIa), które zostały zawieszone w surowicy pacjentów z PTCP (29). Wg większości autorów przeciwciała te najczęściej należą do klasy IgG, a w dalszej kolejności do IgM i IgA. Pegels i wsp. (18) po przebadaniu 20 przypadków PTCP stwierdzili obecność przeciwciał EDTA-zależnych u 14 pacjentów, z czego w 50% przeciwciała należały do klasy IgG1, a pozostałe do klasy IgG2,IgG3,IgG4. Badania te wykazały ponadto, że reakcja zachodzi pomiędzy fargmentem Fab a GPIIb/IIIa, natomiast receptor Fc na PLT nie bierze w niej udziału. Kabutomori i wsp. (14) podają odmienny rozkład częstości występowania poszczególnych klas przeciwciał: IgG – 30% przypadkach, IgA – 40% przypadkach, IgM – 10% przypadkach. Z kolei Bizzaro i wsp. (2) wśród 112 przypadków PTCP najczęściej stwierdzali obecność przeciwciał IgM u 48 chorych, a IgG i IgA odpowiednio u 30 i 3 chorych. Autorzy ci sugerują, że być może istnieją też inne ukryte antygeny (kryptoantygeny) odpowiedzialne za zjawisko PTCP. Wykazali oni współistnienie przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwpłytkowych u 65 na 88 pacjentów z PTCP (2, 15). Nie wiadomo czy biorą one udział w reakcji aglutynacji PLT. Stwierdzono jedynie, że ich obecność nie była związana z żadnym schorzeniem. Stwierdzenie to wymaga potwierdzenia w badaniach na większej grupie chorych. Prawdopodobny mechanizm reakcji aglutynacji PLT krwi jest następujący: na skutek obecności EDTA, związku silnie chelatującego w sposób nieodwracalny jony wapnia, zwykle ukryte epitopy antygenu GPIIbIIIa stają się dostępne do interakcji z aglutyninami. Do zmiany konformacji białek dochodzi również na skutek niskiej temperatury, co dodatkowo wzmaga dostępność kryptoantygenów. Aglutynacja krwinek płytkowych w przypadku obecności przeciwciał reagujących z antygenami, znajdującymi się Małopłytkowość rzekoma EDTA – zależna 219 na ich powierzchni może być związana z uwalnianiem ziarnistości tychże komórek, jednak w przypadku PTCP udowodniono, że wesenian dwusodowy stabilizuje błony komórkowe (21). Cytrynian sodu jest także związkiem wiążącym wapń, jednak nie tak silnie jak EDTA (mniejsze zmiany konformacji GPIIbIIIa). Prawdopodobnie dlatego użycie tego antykoagulantu nie wpływa na liczbę PLT krwi (9,3). Z kolei mechanizm działania CTAD polega na wzroście stężenia cAMP. A.Raszeja-Specht i wsp (19) wykazali, że wyniki badania liczby PLT przy zastosowaniu tego antykoagulantu wykonywane nawet w kilka godzin po pobraniu krwi są najbardziej zbliżone do prawidłowych, co pośrednio dowodzi znaczenia eliminacji jonów wapnia w etiologii PTCP. Interesujące zjawisko zaobserwowali Sakurai i wsp. (22). Zauważyli oni, że po dodaniu antybiotyków do próbki krwi pobranej na EDTA u pacjentów z PTCP nie obserwowano aglutynacji PLT. Stwierdzili ponadto dysocjację zagregowanych już PLT, jak też PLT związanych z leukocytami. Najlepsze wyniki uzyskiwano po dodaniu aminoglikozydów, ponieważ nie powodowało zmian w morfologii krwinek białych i czerwonych tym samym umożliwiając ocenę rozmazu krwi obwodowej. Pacjenci z PTCP nie wykazują cech klinicznych skazy małopłytkowej, w tym tendencji do krwawień. Czas krwawienia, a także test agregacji PLT z ristocetyną są prawidłowe. W badaniu morfologii krwi wykonanym natychmiast po pobraniu krwi na EDTA w temp. 370 C lub na cytrynian sodu najczęściej obserwuje się prawidłową liczbę krwinek płytkowych. Jednakże aglutynacja PLT w środowisku cytrynianu sodu nie wyklucza PTCP. Zawsze w takich przypadkach decydujące znaczenie ma wykazanie obecności aglutynin w badaniach serologicznych oraz obraz kliniczny (brak objawów skazy małopłytkowej). Należy też zaznaczyć, że opisano występowanie przeciwciał EDTA-zależnych bez zjawiska PTCP (31). Przyczyna powstawania oraz rola przeciwciał EDTA zależnych w organiźmie nie jest znana. Von dem Borne (31) sugeruje, że przeciwciała te mogą odgrywać rolę w eliminacji fragmentów uszkodzonych PLT, czego potwierdzeniem mógłyby być fakt, iż stwierdza się je również u osób zdrowych. Niektórzy autorzy (27,1) stoją jednak na stanowisku, że zjawisko PTCP częściej obserwowane jest u pacjentów ze współistnieniem innych, często ciężkich chorób, natomiast Bizzaro i wsp. (2) nie stwierdzili takiej korelacji. Przypadki, w których obserwowana jest PTCP zestawiono w Tabeli 1. Należy podkreślić, że bardzo istotne jest odróżnienie małopłytkowości rzekomej spowodowanej obecnością przeciwciał EDTA zależnych od pseudotrombocytopenii występującej w przebiegu nastepujących zespołów klinicznych: 1. Choroba von Willebrand’a (vWD) typ IIB (20, 8): Choroba przenoszona w sposób autosomalny dominujący, której przyczyną jest mutacja genu (domeny A1) kodującego fragment czynnika von Willebrand’a (czVW), odpowiedzialnego za przyłączanie tegoż czynnika do PLT (poprzez glikoproteinę Ib – GPIb na PLT). Powoduje to nieprawidłowo silne wiązanie czVW do PLT i tworzenie się agregatów PLT. W odróżnieniu od pseudotrombocytopenii EDTA zależnej zjawi- 220 A. SZCZEPIŃSKI sko to występuje in vivo. Różny jest też obraz kliniczny. W vWD stwierdza się wahania w liczbie PLT zależne od stresu czy zmian hormonalnych np. w okresie ciąży. Obserwuje się też krwawienia podśluzówkowe. Charakterystyczne jest też obniżenie liczby PLT po podaniu Desmopresyny (DDAVP), w wyniku uwalniania nieprawidłowego czvW, czego nie obserwuje się w przypadkach PTCP. Tabela 1. Czynniki warunkujące występowanie PTCP1 Nowotwory płuc (1) Chłoniaki nieziarnicze (16) Ziarnica złośliwa Nowotwory krtani (20) Nowotwory sutka (16, 32) Nowotwory jajników (1) Gammapatia monoklonalna (6, 32) Prolaktynoma (27) Leki Warfaryna (2) Abcyksymab Kwas walproinowy (32) Olanzapina (28) Choroby Choroba Gravesa-Basedowa (32) z autoagresji Reumatoidalne zapalenie stawów (32) Plamica małopłytkowa samoistna (32, 2) Toczeń rumieniowaty układowy (32) Zespół Sjőgrena (12) Zmiany naczyniowe Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (1) Choroba niedokrwienna serca – zmiany miażdżycowe (1) Przemijające niedokrwienie mózgu – zmiany miażdżycowe (1) Inne Przewlekła obturacyjna choroba płuc (1) Cukrzyca (1) Po podaniu surowicy anty-D (2) Wrodzony defekt uwalniania PLT2 (26, 32) Niewydolność nerek (1) Oparzenia (5) Po transplantacji allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych poprzedzonej niemieloablacyjną chemioterapią (10) Zespół Guillaume-Barré (24) Zakażenia HIV (19)3 Różyczka (19) Marskość wątroby w przebiegu WZW B4 (1) Zapalenia płuc Posocznica (brak korelacji z określonym typem patogenu) (31) Mononukleoza zakażna (13) Zdrowi Kobiety w ciąży (32) Dzieci matek, u których rozpoznano PTCP – zmiany przejściowe (miesiąc) (6) Wcześniaki (7) 1 – Pseudotrombocytopenia 2 – Krwinki płytkowe 3 – Zakażenie wirusem HIV (human immunodeficiency virus) Choroby nowotworowe Małopłytkowość rzekoma EDTA – zależna 4 221 – Wirusowe zapalenie wątroby typu B Należy ponadto wspomnieć o tzw. płytkowym typie vWD. Przebieg kliniczny jak i badania laboratoryjne (rzekoma małopłytkowość) są identyczne jak w vWD typ IIB. Choroba polega na nieprawidłowościach w GPIb obecnej na PLT, co prowadzi do zwiększonego powinowactwa do czvW. W celu odróżnienia obu jednostek klinicznych należy wykonać badania PLT chorego z użyciem surowicy zdrowej osoby i ristocetyny. 2. Zespół Bernarda-Souliera (8): Charakteryzuje się obecnością znacznego odsetka dużych krwinek płytkowych, które z powodu wielkości komórek analizatory hematologiczne klasyfikują jako limfocyty zaniżając faktyczną liczbę PLT. U chorych stwierdza się brak kompleksu GPIb-V-IX na powierzchni PLT, a co za tym idzie brak wiązania z czynnikiem von Willebranda. Doprowadza to zaburzeń adhezji PLT do struktur podśródbłonkowych. U chorych obserwuje się często skazę małopłytkową, ale w badaniu rozmazu krwi w mikroskopie świetlnym nie stwierdza się agregacji PLT, co odróżnia zespół Bernarda-Souliera od PTCP. Charakterystyczny dla omawianego zespołu jest też brak agregacji PLT pod wpływem ristocetyny, co dodatkowo pomaga odróżnić tą jednostkę chorobową od choroby von Willebranda. Pseudotrombocytopenię może powodować także zjawisko satelityzmu (17, 22). Polega ono na tendencji krwinek płytkowych do wiązania się z granulocytami obojętnochłonnymi (nigdy nie obserwowano tego zjawiska z granulocytami kwasochłonnymi lub zasadochłonnymi) i tworzenia tzw. rozet. Mechanizm powstawania tego zjawiska nie jest do końca poznany. Uważa się, że reakcja zachodzi za pośrednictwem autoprzeciwciała, skierowanego przeciwko GPIIbIIIa na krwince płytkowej, która poprzez fragment Fc (γ) łączy się z receptorem FcγRIII na neutrofilach (22,9). Podobnie jak w PTCP zjawiski to zachodzi środowisku EDTA (mała zawartość jonów wapnia) przy niskiej temperaturze. W tych warunkach dochodzi do zmniejszenia liczby neutrocytów (pseudoneutropenia) (31), jak i liczby płytek (pseudotrombocytopenia). Zjawisko satelityzmu może współistnieć z PTCP. Na ich rozróżnienie pozwala badanie rozmazu krwi obwodowej w mikroskopie świetlnym. Należy dodać, że do małopłytkowości rzekomej może dochodzić w wyniku nieprawidłowego pobrania i przygotowania krwi do badania np. zastosowania zbyt małej ilości antykoagulantu lub na skutek niewłaściwego wymieszania próbki krwi. Jak już wspomniano pseudotrombocytopenia jest rzadkim zjawiskiem. Nie ma ona wpływu na funkcje krzepnięcia krwi. Stwierdzana przypadkowo może prowadzić do niepotrzebnego zastosowania glikokortykosteroidów lub leczenia chirurgicznego (splenektomia). Opisywano też przypadki nieuzasadnionego przetoczenia koncentratów krwinek płytkowych. Dlatego zawsze w przypadkach małopłytkowości, szczególnie u pacjentów bez cech skazy skórno-śluzówkowej, należy w pierwszej kolejności wykluczyć PTCP. Wydaje się, że PTCP często towarzyszy chorobom autoimmunologicznym, jak też nowotworom czy zakażeniom; niejednokrotnie wykrywana jest też u osób 222 A. SZCZEPIŃSKI zdrowych. Stwierdzenie, czy małopłytkowość rzekoma wywołana przeciwciałami EDTA zależnymi może wyprzedzać wystąpienie określonego typu chorób wymaga dalszych badań. PIŚMIENNICTWO 1. Berkman N, Michaeli Y, Or R, Eldor A. EDTA-dependent pseudotrombocytopenia: a clinical study of patients and review of literature. Am J Hematol 1991; 36: 195-201. 2. Bizzaro N, Brandalise M. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: association with antiplatelet and aniphospholipid antibodies. Am J Clin Pathol 1995; 103: 103-107, 3. Bizzaro N: EDTA-Dependent Pseudothrombocytopenia: A clinical and epidemiological study of 112 cases, with 10-year follow-up. Am J Hematol 1995; 50: 103-109. 4. Bussel J, Cines D. Immune thrombocytopenic purpura, neonatal alloimmune thrombocytopenia, and post-transfusion purpura. In Hematology basic princioles and practice. Red Hoffman R. IVth edition Elsevier Churchil Livingstone Philadelphia Pensylvania 2005: 2269-2285. 5. Carrillo-Esper R, Contreras-Dominguez V. Pseudothrombocytopenia induced by ethylenediaminetetraacetic acid in burned patients. Cir Cir 2004; 72: 335-338. 6. Chiurazzi F, Villa MR, Rotoli B. Transplacental transmission of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Haematologica 1999; 87: 664. 7. Christensen RD, Sola MC, Rimsza RM, McMahan MJ, Calhoun DA. Pseudothrombocytopenia in preterm neonate. Pediatrics 2004; 114: 273-275. 8. Cines DB, Bussel JB, McMillan RB, Zehnder JL. Congenital and acquired thrombocytopenia. ASH Educational materials Hematology 2004: 390-406. 9. Gearge JM, Rizvi MA. Thrombocytopenia. in Williams Hematology Red. Beutler E. VIth edition, McCrawth Medical Publishing, New York 2001: 1495-1539. 10. Gillis S, Eisenberg ME, Shapira My, Or R. Pseudothrombocytopenia after allogeneic non-myeloablative stem cell transplantation. Isr Med Assoc J 2003; 5: 571-673. 11. Gowland E, Kay HEM, Spillman JC, Williamson JR: Agglutination of platelet by a serum factor in the presence of EDTA. J Clin Pathol 1969; 22: 460-464. 12. Hosokawa T, Hinoda Y, Imai K. A case of Sjőgren’s syndrome associated with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 1997; 20: 139-44. 13. Hsieh AT, Chao TY, Chen YC. Pseudothrombocytopenia associated with infectious mononucleosis. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127: 17-18. 14. Kabutomori O, Iwatani Y. „Corect” platelet count in EDTA-dependent pseudothrombocytopenia (letter). Eur J Haematol 1995; 55: 67-68. 15. Levin SP. Thrombocytopenia: Pathophysiology and Classification. in Wintrobe’s Clinical Hematology Red. Greer P. IIth edition vol 2 Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004: 1529-1532. 16. Maślanka K, Meloch R, Mularczyk M, Leszko B, Konopka L, Żupańska B. Małopłytkowości rzekome (pseudotrombocytopenie). Acta Haemat Pol 1991; 22: 160-164. 17. Morselli M, Longo G, Bonacorsi G, Potenza L, Emilia G, Torelli G. Anticoagulant pseudothrombocytopenia with platelet satellitysm. Haematologica 1999; 84: 655. 18. Pegels JG, Bruynes ECE, Engelfriet CP, von dem Borne AEG. Pseudothrombocytopenia: a immunologic study on platelet antibodies dependent on ethylene diamine tetra-acetate. Blood 1982; 59: 157161. 19. Raszeja-Specht A, Skibowska A, Hellmann A. Małopłytkowość rzekoma – problem laboratoryjny czy kliniczny? Acta Haemat Pol 1997; 28: 419-426. 20. Rick ME. Von Willebrand disease. ASH Educational materials Hematology 2003: 567-574 21. Ryo R, Sugano W, Goto M, Takada M, Saigo K, Hasimoto M, Yamaguchi N. Platelet release reaction during EDTA-induced platelet agglutination by antiglikoprotein IIb/IIIa complex monoclonal antibody. Thrombosis Res 1994; 74: 265-272. Małopłytkowość rzekoma EDTA – zależna 223 22. Sakurai S, Shiojima I, Tanigawa T, Nakahara K. Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Br J Haematol 1997; 99: 817-823. 23. Savage RA. Pseudoleukocytosis due to EDTA-induced platelet clumping. Am J Clin Pathol 1984; 81: 317-322. 24. Sawazaki A, Nakamura N, Jyokaji H, Minami S, Matsuda T. Guillain-Barrae syndrome and ethylene diaminetetraacetic acid- dependent pseudothrombocytopenia associated with mumps. Intern Med. 1996; 35: 996-9. 25. Schrezenmeier H, Müller H, Gunsilus E, Heimpel H, Seifried E. Anticoagulant-induced pseudothrombopenia and pseudoleukocytosis. Thrombosis Haemostasis 1995; 73: 506-513 26. Silvestri F, Masotti A, Pradella P, Zaja F, Barillari G, De Marco L. More on false thrombocytopenias: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia associated with a congenital platelet release defect. Vox Sang 1996; 71: 27-29. 27. Silvestri F, Virgolini L, Savignano Ch, Zaja F, Velisig M, Baccarani M. Incidence and diagnosis of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a consecutive outpatient population referred for isolated thrombocytopenia. Vox Sang 1995; 68: 35-39. 28. Tu CH, Yang S. Olanzapine-induced EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Psychpsomatics 2002; 43: 421-3. 29. Van der Meer W, Allebes W, Simon A, van Berkel Y, de Keijzer MH. Pseudothrombocytopenia: a report of a new method to count platelets in a patient with EDTA- and temperature-independent antibodies of the IgM type. Eur J Haematol 2002; 69: 243-247. 30. Van Vliet HHD, Kappers-Klunne MC, Abels J: Pseudothrombocytopenia: A cold autoantibody against platelet glicoprotein IIb. Br J Haematol 1986; 65: 501-511, 31. Von dem Borne EGK, Van der Lelie H, Vos JJE, Van der Plas-van Dalen CM, Risseeuw-Bogaert NJ, Ticheler MDA, Pegels H. Antibodies against cryptantigens of platelets. Curr Stud Hematol Blood Transf 1986; 52: 33-46. 32. Yishikawa H. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia induced by valproic acide. Neurology 2003; 61: 579-80. 33. ŻupańskaB, Maślanka K. Analysis of 15 cases with platelet EDTA-dependent antibodies. Acta Haemat Pol 1995; 26: 361-365. Praca wpłynęła do Redakcji 10.11.2005 r. i została zakwalifikowana do druku 4.04.2006 r. Adres Autora: Instytut Hematologii i Transfuzjologii Klinika Transplantacji Komórek Krwiotwórczych ul. Chocimska 5 00-957 Warszawa