Zał.1-MK.09.00.14 - Wniosek o rozłożenie na raty adiacenckiej

Załącznik nr 1
Imię i nazwisko
Dywity, dnia ……………………
……………………………..…
Adres
………………………………..
…………………...……………
Telefon
………………………………...
Wójt Gminy Dywity
ul. Olsztyńska 32
11-001 Dywity
WNIOSEK O ROZŁOŻENIE OPŁATY ADIACENCKIEJ NA RATY
Dotyczy: znak sprawy ..................................................................................................................
Położenie/adres nieruchomości: ...................................................................................................
Na podstawie art. 147 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce
nieruchomościami (j.t. Dz. U. z 2015 r., poz. 782 z późn. zm.) proszę
o rozłożenie ustalonej opłaty adiacenckiej na ........... rat rocznych .
Zobowiązuję się do złożenia weksla in blanco jako zabezpieczenia spłaty
należności.
Jednocześnie informuję, że prowadzę / nie prowadzę* działalności
gospodarczej na nieruchomości, dla której ma być ustalona opłata adiacencka.
...................................................
podpis wnioskodawcy
*) niepotrzebne skreślić