Postępowanie w przypadku drgawek gorączkowych

Postępowanie w przypadku drgawek gorączkowych
Konspekt spotkania SKN Neurologii Dziecięcej WUM, 21.01.2016
Autor: Adriana Ziółkowska
Drgawki gorączkowe (DG) są najczęstszym problemem neurologicznym w pediatrii. U około 2-5%
dzieci wystąpi co najmniej jeden taki napad w życiu.
Kryteria rozpoznawcze:
o
o
o
napad drgawkowy mający związek z gorączką >38°C,
wiek dziecka od 3 miesięcy do 5 lat,
wykluczenie zakażenia OUN lub innych określonych przyczyn napadu drgawkowego.
DG nie powinno się rozpoznawać, gdy uprzednio występowały napady bezgorączkowe.
Podział
Wyróżnia się drgawki gorączkowe:
o proste - uogólnione, trwające < 15 minut i nie powtarzające się w ciągu 24 h
o proste plus – więcej niż jeden epizod drgawek uogólnionych w ciągu 24 h
o złożone - ogniskowe, trwające co najmniej 15 minut, powtarzające się w ciągu 24 h
Stan drgawkowy drgawek gorączkowych określa się jako napad trwający powyżej 30 minut.
Diagnostyka
DG proste:
1. Ustalenie przyczyny gorączki.
2. Hospitalizacja, gdy:
o pacjentem jest dziecko w wieku <18 miesięcy (trudności w rozpoznaniu różnicowym
zakażenia OUN)
o istnieją objawy sugerujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
o stan dziecka oceniany przez lekarza budzi wątpliwości,
o nie ma możliwości obserwacji dziecka w ciągu najbliższych dni.
3. Badanie PMR wykonuje się, gdy stwierdzono objawy oponowe lub inne zmiany sugerujące
zakażenie ośrodkowego układu nerwowego lub dziecko otrzymało wcześniej antybiotyk. Powinno być
wykonane także u każdego niemowlęcia <12 miesiąca życia, u którego nie przeprowadzono
szczepienia Hib albo S. pneumoniae.
4. DG proste i proste plus u w większości dzieci mają dobre rokowanie i na ogół nie ma konieczności
wykonywania badań dodatkowych.
DG złożone:
1. Wszystkie dzieci z pierwszym epizodem DG złożonych należy hospitalizować, by przeprowadzić
postępowanie diagnostyczne. DG złożone częściej mogą być objawem wielu innych chorób, a także
zwiększają nieco ryzyko rozwoju padaczki w późniejszym wieku. Rozpoznanie można ustalić po
wykluczeniu innego niż gorączka ich podłoża.
2. Wskazane badania pomocnicze:
o badania biochemiczne surowicy - stężenia elektrolitów (Na, K, Ca, Mg), glukozy, mocznika,
amoniaku, a także innych badań biochemicznych w zależności od rodzaju podejrzewanej
choroby metabolicznej;
o badanie PMR u wszystkich dzieci do 18. miesiąca życia; powyżej tego wieku wskazania do
nakłucia lędźwiowego są takie jak po przebyciu drgawek gorączkowych prostych;
o badania EEG w ciągu pierwszych 24-48 godzin po napadzie drgawkowym
o
o
badań obrazowych ośrodkowego układu nerwowego - CT, MRI w celu wykrycia zmian
w strukturze mózgu,
w wybranych przypadkach także innych specjalistycznych badań pomocniczych.
3. Dzieci, u których pomimo hospitalizacji nie ustalono w sposób ostateczny podłoża drgawek,
wymagają dalszej obserwacji pediatrycznej i neurologicznej przez około 2 lata.
Postępowanie terapeutyczne
Pierwsza pomoc:
o ułóż dziecko na boku, na miękkim podłożu
o ułóż głowę na tym samym poziomie co tułów
o usuń z ust dziecka pokarm lub smoczek
o usuń z otoczenia niebezpieczne przedmioty
o ochładzaj ciało dziecka chłodnym kompresem
o nie kąp dziecka w zimnej wodzie
Przerwanie napadu drgawkowego w przypadku jego przedłużania się ponad 2-3 minut.
o diazepam (lub Relanium w ampułkach) doodbytniczo w dawce 0,5 mg/kg (średnio u dzieci do
3 rż - 5 mg, powyżej 3 rż - 10 mg) (możliwość podania w warunkach domowych)
o możliwość powtórnego podania po 5-10 minutach, gdy napad drgawkowy się przedłuża,
o jeżeli powyższe postępowanie nie przerwało napadu drgawkowego, dalsze leczenie powinien
prowadzić lekarz, podając leki dożylnie - diazepam 0,1-0,2 mg/kg m.c. przez 1-2 minuty lub
midazolam 0,2-0,3 mg/kg m.c.
o jeśli drgawki nie ustąpiły – oddział pediatryczny, OIOM
Leczenie szpitalne:
o Pochodne benzodiazepiny, gdy trwają <30 min.
o Fenytoina/Fosfenytoina, fenobarbital, walproinian, lewetiracetam lub lakozamid – 30-90 min.
o Leki anestetyczne – oporne na leczenie utrzymujące się ponad 90 min.
Nawroty DG
Ryzyko nawrotu DG po pierwszym napadzie waha się w granicach 30-40%.
50% nawrotów w 1 roku po zdarzeniu, do 90% w drugim roku.
Czynniki ryzyka nawrotu DG:
o wiek <15 miesięcy
o dodatni wywiad rodzinny w kierunku DG lub padaczki
o drgawki złożone jako pierwszy objaw
o niższa temperatura ciała przed pierwszym napadem drgawek
o ujawnienie się drgawek bezpośrednio po wystąpieniu gorączki
DG a padaczka
6-15% wszystkich chorych na padaczkę przebyło DG, a ryzyko rozwoju padaczki jest największe u
dzieci do 14 r.ż.
W przypadku DG prostych ryzyko rozwoju padaczki wynosi około 1%, natomiast DG złożonych około
4-15%. Rokowania co do poziomu rozwoju umysłowego u większości dzieci z drgawkami
gorączkowymi są korzystne.
Czynniki predykcyjne:
o dodatni wywiad rodzinny w kierunku padaczki
o wcześniejsze zaburzenia neurologiczne i neurorozwojowe
o DG złożone
o
Wyładowania padaczkopodobne w EEG
DG mogą być częścią bardziej złożonego zespołu padaczkowego:
o Zespół Dravet - kanałopatia uwarunkowana genetycznie, objawiająca się powtarzającymi
się wielopostaciowymi drgawkami, upośledzeniem rozwoju motorycznego i umysłowego,
spastycznością, chodem ataktycznym
o Zespół FIRES - zespół padaczkowy związany z zakażeniem przebiegającym z gorączką,
rozwija się we wczesnym dzieciństwie w następstwie epizodu gorączkowego, w fazie
ostrej – nawracający, zagrażający życiu stan padaczkowy, w późniejszym okresie drgawki
oporne na leczenie i niepełnosprawność intelektualna
Profilaktyka
Stałe podawanie leków przeciwdrgawkowych nie zmniejsza znamiennie występowania nawrotowych
drgawek oraz ryzyka rozwoju padaczki, a ryzyko działań niepożądanych przewyższa potencjalne
korzyści leczenia.
Zgodnie z zaleceniem PTND uzasadnione jest zaopatrzenie rodziców pacjentów z grupy dużego
ryzyka nawrotowych DG (≥ 3 czynniki ryzyka) w doodbytniczy diazepam lub midazolam do stosowania
na błonę śluzową nosa/jamy ustnej oraz leki przeciwgorączkowe.
Profilaktyka:
Diazepam 0,5 mg/kg m.c. co 8 godzin w pierwszym dniu gorączki i co 12 godzin w drugim dniu
gorączki
Edukacja rodziców powinna obejmować:
o
istotę zaburzenia (rodzinne występowanie, łagodny i krótkotrwały w większości przebieg i tylko
w 30-40% możliwość powtórzenia się, małe ryzyko wystąpienia w późniejszym okresie napadów
o
bezgorączkowych i padaczki)
profilaktykę zakażeń
o
o
leczenie przeciwgorączkowe
postępowanie w czasie napadu drgawkowego
DG a szczepienia
Niektóre szczepienia (MMR, DTPw, rzadziej DTPa) nieznacznie zwiększają ryzyko DG, przede
wszystkim dzieci obciążonych genetycznie oraz z nieprawidłowościami strukturalnymi mózgu.
Szczepienia jednocześnie ograniczają liczbę zachorowań na choroby infekcyjne przebiegające z
gorączką, co jest jednym z najważniejszych elementów profilaktyki DG.
W przypadku DG prostych - przy braku innych przeciwskazań szczepienia zgodnie z obowiązującym
kalendarzem szczepień, DG złożone - szczepienia odroczyć co najmniej na 3 miesiące.
Bibliografia:
1. Wendorff J., Drgawki gorączkowe. Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu
nerwowego u dzieci., biFolium 2000
2. Wendorff J., Drgawki gorączkowe. Standardy postępowania diagnostyczno terapeutycznego
w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży., biFolium 2013
3. Czochańska J., Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u dzieci z drgawkami
gorączkowymi. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych. MP – Ped. 1999
4. C.M. Verity, R. Greenwood, J. Golding, Odległe skutki drgawek gorączkowych u dzieci wpływ na rozwój intelektualny i zachowanie, N Engl J Med, 1998
5.
Drgawki gorączkowe proste - postępowanie diagnostyczne po pierwszym napadzie i leczenie
zapobiegawcze ,Stanowiska Amerykańskiej Akademii Pediatrii w opinii polskich specjalistów,
Pediatrics, 1996; Pediatrics, 1999
6. Mastrangelo M., Midulla F., Moretti C., Actual insights into the clinical management of febrile
seizures, Eur J Pediatr, August 2014, Vol. 173, Issue 8
7. Nicholas S. Abend, Tobias Loddenkemper, Postępowanie w stanie padaczkowym u dzieci,
Current Opinion in Pediatrics, 2014; 26: 668–674