Zał nr 1 Formularz ofertowo cenowy

Transkrypt

Załącznik Nr 1
P.M.341(19)2014
do ZARZĄDZENIA NR 23/2014
FORMULARZ OFERTY
Dotyczący postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w
zakresie badań i usług objętych Pakietami 1-11 na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki
Zdrowotnej Przychodnia Miejska w Józefowie
Termin wykonania zamówienia: od dnia 2 stycznia 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku.
1.
Dane Oferenta:
____________________________________________________________________
/imię i nazwisko/nazwa firmy/
____________________________________________________________________
/adres zamieszkania/adres siedziby/
____________________________________________________________________
/nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/ewidencji działalności gospodarczej, dane
kontaktowe/
2.
Oświadczam, że:
a) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych oraz danych podmiotu, którego reprezentuję przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w
zakresie niezbędnym do realizacji postępowania konkursowego w przedmiocie
świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych niniejszym
konkursem oraz ewentualnego wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ
Przychodnią Miejską w Józefowie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.).
Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści tych
danych, ich uzupełnienia, sprostowania i żądania ich usunięcia.
b) zgłaszam ofertę w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań/usług
na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Józefowie (05-420)
przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 na zasadach określonych w WYKAZIE
BADAŃ/USŁUG, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego FORMULARZA
OFERTOWEGO. Deklaruję gotowość ich świadczenia w okresie od dnia
zawarcia umowy do 31 grudnia 2015 roku.
3.
W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię
Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do
zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie.
4.
Cenę jednostkową przedmiotu zamówienia należy podać netto i brutto zgodnie z
załącznikiem nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO.
Załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTY –
WYKAZ
badań /usług dla dorosłych i dla dzieci
P.M.341(19)2014
Pakiet 1 – badania RTG
Lp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Opis przedmiotu zamówienia
szacunkowa
ilość
Jednostka
miary
Zdjęcie rtg zatok nosa
Zdjęcie rtg stawów skroniowożuchwowych
40
bad.
5
bad.
Zdjęcie rtg czaszki
10
bad.
Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego
300
bad.
Zdjęcie kręgosłupa piersiowego
Zdjęcie rtg kręgosłupa
lędźwiowego
Zdjęcie rtg żeber
Zdjęcie rtg obojczyka
80
bad.
400
bad.
10
10
900
bad.
bad.
bad.
180
bad.
10
bad.
Zdjęcie rtg stawu barkowego
60
bad.
Zdjęcie rtg stawu łokciowego
20
bad.
Zdjęcie rtg ręki
50
bad.
Zdjęcie rtg miednicy
20
bad.
Zdjęcie rtg stawu biodrowego a-p
Zdjęcie rtg stawów biodrowych u
dzieci do 14 roku życia
Zdjęcie rtg stawów krzyżowobiodrowych
60
bad.
10
bad.
10
bad.
Zdjęcie rtg stawu kolanowego
200
bad.
Zdjęcie rtg klatki piersiowej a-p
Zdjęcie rtg klatki piersiowej
boczne
Zdjęcie przeglądowe jamy
brzusznej
Cenna
Cena
jednostkowa jednostkowa
netto w zł.
brutto w zł.
Kwota
łączna
20
21
22
23
24
zdjęcie rtg stawu skokowego
30
bad.
Zdjęcie rtg stopy
60
bad.
zdjęcie rtg przedramienia
40
bad.
Zdjęcie rtg żuchwy
Zdjęcie kości ramienia
5
bad.
10
bad
Razem
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
Podpis osoby upoważnionej
______________________________________________________________________________________________________________
P.M.341(19)2014
Pakiet 2
Kardiologia
Cena
Cena
L.p Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa Jednostka jednostkowa jednostkowa
ilość
miary
netto w zł. brutto w zł.
1. Próba wysiłkowa
60
P.M.341(19)2014
Pakiet 3
Jednostka
Cena
Cena
Lp Opis przedmiotu zamówienia Szacunkowa miary jednostkowa jednostkowa
ilość
1 Spirometria
40
P.M.341(19)2014
Pakiet 4
Usługi protetyczne
Lp
Opis przedmiotu
zamówienia
1 kod 23 3102
uzupełnieni braków
zębowych przy
pomocy protezy
częściowej wyłącznie z
prostymi doginanymi
klamrami w zakresie 58 brakujących zębów w
jednym łuku zębowym
2 kod 23 3103
Uzupełnienie braków
zębowych przy
pomocy protezy
częściowej włącznie z
prostymi doginanymi
klamrami w zakresie
więcej niż 8 zębów
3 kod 23 3104
Zaopatrzenie bezzębnej
szczęki protezą
całkowitą w szczęce
4 kod 23 3105
Zaopatrzenie bezzębnej
szczęki protezą
całkowitą w żuchwie
kod 23 3112
5 Czynności dla
odtworzenia funkcji
lub poszerzenia
zakresu ruchomej
protezy (naprawy) w
większym zakresie z
wyciskiem
szacunkowa Jednostka
Cena
Cena
ilość
miary jednostkowa jednostkowa
70
70
100
60
60
6 kod 23 3116
Całkowite podścielenie
jednej protezy w
sposób pośredni
włącznie z
ukształtowaniem
obrzeża – dla szczęki
7 kod 23 3117
Całkowite podścielenie
jednej protezy w
sposób pośredni
włącznie z
czynnościowym
ukształtowaniem
obrzeża – dla żuchwy
10
10
P.M.341(19)2014
Pakiet 5
Denystometria
Lp
1 Badanie stopnia uwapnienia kości
2 Badanie stopnia uwapnienia kości
całe ciało
3 badanie spirometryczne (prosta)
szacunkowa ilość
Jednostka
miary
10
20
bad.
bad.
10
bad.
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
P.M.341(19)2014
Pakiet 6
Kapilaroskopia
Lp
1 Kapilaroskopia
szacunkowa ilość
Jednostka
miary
10
bad.
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
P.M.341(19)2014
Pakiet 7
Fotochemioterapia
Lp
1
2
Dostęp do kabiny lub płyty
emitującej promieniowanie
UVA, UVB lub UVA1 do
fototerapii lub fotochemioterapii
(światłolecznictwo
terapeutyczne)
Rentgenoterapia
szacunkowa ilość
Jednostka
miary
15
bad.
10
bad.
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
P.M.341(19)2014
Pakiet 8
Mammografia
Lp
1 Mammografia
szacunkowa ilość
Jednostka
miary
20
bad.
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
P.M.341(19)2014
Pakiet 9
Badania USG dla dorosłych i dla dzieci –dla POZ
Lp
szacunkowa Jednostka
Cena
Cena
ilość
miary
jednostkowa jednostkowa
netto w zł.
brutto w zł.
1
USG tarczycy i przytarczyc,
88.713
50
2
USG węzłów chłonnych i
szyi, 88.715
20
3
USG krtani 88.719
4
10
USG ślinianek, 88.717
10
88.733 USG płuc
10
88.735 USG śródpiersia
10
88.734 USG jamy opłucnej
10
5
6
7
88.738
USG klatki piersiowej,
8
50
9
88.732 USG piersi
100
88. 88.749 USG przewodu
pokarmowego , przełyku ,
30
11
88. 88.761 USG brzucha i
przestrzeni zaotrzewnowej
200
12
88.763 USG gruczołu
krokowego
100
13
88.790 USG węzłów
chłonnych
50
10
88.799
USG moszny, w tym jąder
14
i najądrzy).
20
P.M.341(19)2014
Pakiet 10
Gastroskopia
Cena
Cena
ilość
miary
1. Gastroskopia
20
P.M.341(19)2014
Pakiet 11
Kolonoskopia
Cena
Cena
ilość
miary
1. Kolonoskopia
20

Zał nr 1 Formularz ofertowo cenowy

Transkrypt

Podobne dokumenty

Skierowanie na badanie PET/TK

pobierz - Przychodnia Malinowa

wezwanie do zapłaty

Ausgewählte Funktionsmodule in reduziertem Design

Majątek spółki Kapitał zakładowy Spółki wynosi 8.500.000 zł