WNIOSEK „P” o dofinansowanie ze środków

D a t a wp ł y w u w n i o s k u o r a z p i e c z ę ć P C P R
Nr sprawy:
Powiat Makowski
Wypełnia Realizator programu
Program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK „P” o dofinansow anie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
programu „ Aktyw ny samorząd” – wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało
miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk
formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
1. O dofinansow anie ze środków PFRON w ramach programu ubiegam się o:
( n a l e ż y za zn a c zy ć w ł a ś c i w y m o d u ł o r a z w p r zy p a d k u M o d u ł u I - o b s za r i za d a n i e p r ze z za k r e ś l e n i e p o l a ):
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywi zację społeczną i zawodową
Obszar A
Zadanie 1
Obszar A
Zadanie 2
Obszar B
Zadanie 1
Obszar B
Zadanie 2
Obszar C
Zadanie 1
Obszar C
Zadanie 2
Obszar C
Zadanie 3
Obszar C
Zadanie 4
Obszar D
P om oc w zak u pi e i m ont a ż u opr z yr zą d o wa ni a d o pos i a da n eg o s am oc h o du
P om oc w u z ys k a ni u pr a wa j a zd y k at e gor i i B
P om oc w zak u pi e s pr z ęt u e l ek tr o nic zn e g o l u b j eg o e l em ent ó w or a z
opr o gr am o wa n ia
Dof in a ns o wa n i e s zk o l eń w zak r es i e o bs łu g i na b yt e g o w r am ac h pr ogr am u
s pr zę t u e lek tr on ic zn e g o i o pr ogr am o wan i a
P om oc w zak u pi e wó z k a i n wa l id zk i e go o na p ęd zi e e l ek tr yc zn ym
P om oc w u tr z ym a n iu s pr a wn ośc i t ec hn ic zn ej pos i a da n eg o wó zk a in wa l i d zk i e go
o n ap ę d zi e e l ek tr yc zn ym
P om oc w zak u pi e pr o t e z y k o ńc z yn y, w k tór ej zas tos o wa n o no wo c z es n e
r o zwi ą za n i a tec h n ic zn e
P om oc w u tr z ym a n iu s pr a wn ośc i t ec hn ic zn ej pos i a da n ej pr o t e z y k o ńc z yn y
P om oc w u tr z ym a n iu a k t ywn ośc i za wo d o wej po pr ze z za p e wn i e n ie op i ek i d la
os o b y za l e ż n ej
Moduł II – pomoc w uzyskaniu wyks zt ałcenia na po ziomie wyżs zym
2. Informacje dotyczące Wnioskodaw cy:
D ANE PERSON ALNE
Im ię i n a zwi s k o
Do wó d os o bis t y
Da ta ur o d ze n i a
S er ia i num er :
W ydan y w d n iu : … …… …… … …… … …… … ..
Pr ze z: … …… … …… … … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
P E S EL :
P ł eć
St a n c ywi l n y
wo l na / y
zamężna/żonaty
A dr es e’m a i l:
G os po d ar s t wo dom o we
k ob ie t a
s am od zi e l n e
mężczyzna
wspólne
K on tak t t el ef o n ic zn y
MIEJSCE Z AMIESZK ANI A (adr es)
_
K od p oc zt o w y
Num er d om u
Ul ic a
M iej s c o wość
P o wi at
wieś
W oj ewó d zt wo
m ias t o do 5 t ys i ęc y m i es zk ańc ó w
inne miasto
Num er l ok al u
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz bip.pcpr.powiat-makowski.pl
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e g o p r o g r a m u „ A k t y w n y s a m o r zą d ”
STRO N A 2
ADRES Z AMELDOW ANI A
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
_
K od p oc zt o w y
Num er d om u
Ul ic a
M iej s c o wość
Num er l ok al u
P o wi at
W oj ewó d zt wo
Adres korespondencyjny (należy wpisać, jeśli jest inny od adresu zamieszkania): …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Źródło informacji o możliwości uzyskania
dofinansowania w ramach programu
firma handlowa
media
Realizator programu
PFRON
inne
STAN PR AW NY DO T. NI EPEŁNOSPR AWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny
I grupa
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany
II grupa
częściowa niezdolność do pracy
lekki
III grupa
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
bezterminowo
okresowo, do dnia ……………………………
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Dysfunkcja obu kończyn górnych
Dysfunkcja obu kończyn dolnych
Dysfunkcja jednej kończyny górnej
Dysfunkcja jednej kończyny dolnej
Dysfunkcja narządu wzroku
Dysfunkcja narządu słuchu
Inne przyczyny niepełnosprawności
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego ręcznego
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego ręcznego
Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wnioskodawca posiada protezę kończyny górnej
Wnioskodawca posiada protezę kończyny dolnej
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e g o p r o g r a m u „ A k t y w n y s a m o r zą d ”
STRO N A 3
AKTYWNOŚĆ Z AWO DOW A
REJESTR ACJ A W URZĘDZI E PR ACY
O s o ba b e zr o bo tn a
O s o ba p os zuk uj ąc a pr ac y ( n i e p o zo s t a j ą c a w za t r u d n i e n i u )
O k r es r ej es tr ac j i w Ur zę d zi e Pr ac y ( w p e ł n y c h m i e s i ą c a c h )
…………………………………..................................
W s półpr ac a z d or a dc ą za wo d o w ym , t r e n er e m pr ac y, ps yc h o lo g ie m
Ni e d ot yc z y
Z ATRUDNI ENIE
Ni e d ot yc z y
O s o ba za tr ud n i on a
od dn i a … …. …. … d o d n ia … … …… …
na c za s n ie ok r eś lo n y
Na z wa pr ac o da wc y: … …… … …… … …… … …… ……
A dr es m iej s c a pr ac y: …… … …… … …… … …… …. .
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… ….
T elef on k on tak t o w y d o pr ac od a wc y, w ym a g a n y d o po t wi er d ze n i a z atr u dn i e ni a : …. .. … … …… … …… ..
St os un ek pr ac y n a p o ds t a wi e um o w y o pr ac ę
St os un ek pr ac y n a p o ds t a wi e p o wo ł an i a, w ybor u , m ia n o wa n ia or a z
s pó ł d zi e lc ze j um o w y o pr ac ę
Um owa c ywi l n o pr a wn a
St a ż za wo d o w y
D zi a ł al n ość g os p o dar c za
NI P: …… … …… … …… …… … …… … …. .
D zi a ł al n ość r o l nic za
M iej s c e pr o wa d ze n i a d zi a ł a l nośc i : …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …
AKTU ALNI E RE ALIZOW ANY PRZEZ WNI OSKOD AW CĘ POZIOM EDUK ACJI
zasadnicza szkoła zawodowa
liceum
technikum
szkoła policealna
kolegium
studia
inna, jaka? …………………………………………………………………………...
nie dotyczy
N AZW A I ADRES SZKOŁY, DO KTÓ REJ WNIOSKOD AW C A UCZĘSZCZ A
Na z wa s zk oł y … … … … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …. .k las a/r ok … … …… …… … …… ..
Ul ic a … …… … …… … … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… .. … … …. Nr d om u/ l ok al u … …. .. .. .. .. .. .. .
K od p oc zt o w y … … … … …… … …… .. Mi ej s c o wo ść … … …… … …… … … …… … …… … …… … …… …… … …… .
T elef on k on tak t o w y d o s zk o ł y, w ym a ga n y d o po t wi er d ze n i a i nf or m ac j i: … … …… … …… … … …… … …… .
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e g o p r o g r a m u „ A k t y w n y s a m o r zą d ”
STRO N A 4
3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON:
C z y W n i os k o d a wc a w c i ą g u o s t a t n i c h 3 ( t r z e c h ) l a t , p r z e d r o k i e m w k t ó r y m z o s t a ł
z ł o ż o n y wn i o s e k o d o f i n a n s o w a n i e , k o r z y s t a ł z e ś r o d k ó w P F R O N ?
Przedmiot
Zadanie
d o f i n a n s o wa n i a
Numer i data
Te r m i n
K wo t a
(co zostało
z a wa r c i a
rozliczenia
przyznana
w ramach, którego
zakupione ze
umowy
(w zł)
udzielono wsparcia
środków PFRON)
tak
nie
K wo t a r o z l i c z o n a
przez organ
udzielający
pomoc (w zł)
Łącznie:
C z y W nios k o da wc a po s i ad a w ym a g a ln e zo b o wi ą za n i a wo b ec P F RO N:
tak
nie
C z y W nios k o da wc a po s i ad a w ym a g a ln e zo b o wi ą za n i a wo b ec R ea l i z at or a pr ogr am u:
tak
nie
Jeśli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uwaga! „za wymagalne zobowiązania” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął.
4. Informacje niezbędne do oceny merytor ycznej w niosku – d o t yc z y t yl ko M o d u łu I
UW A G A! S ą t o i n f o r m a c j e , k t ó r e m o g ą d e c y d o w a ć o k o l e j n o ś c i r e a l i z a c j i w n i o s k ó w, d l a t e g o p r o s i m y o w yc z e r p u j ą c e
o d p o wi e d z i n a p o n i ż s z e p y t a n i a / z a g a d n i e n i a . W m i a r ę m o ż l i w o ś c i , k a ż d ą p o d a n ą i n f o r m a c j ę n a l e ż y u d o k u m e n t o w a ć
( n p . f a k t w y s t ę p o w a n i a i n n e j o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e j w g o s p o d a r s t wi e d o m o w y m W n i o s k o d a wc y n a l e ż y p o t wi e r d z i ć
kserokopią stosownego orzeczenia)w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać
n i e u w z g l ę d n i o n a w o c e n i e w n i o s k u . W n i o s k o d a wc a , k t ó r y u b i e g a s i ę o p o n o w n e u d z i e l e n i e p o m o c y z e ś r o d k ó w n a t e n s a m
c e l j e s t z o b o w i ą z a n y w y k a z a ć w e w n i o s k u ( p k t 4 . 3 ) i s t o t n e p r z e s ł a n k i ws k a z u j ą c e n a p o t r z e b ę p o wt ó r n e g o / k o l e j n e g o
dofinansowania ze środków PFRON.
1. U z a s a d n i e n i e w n i o s ku ws k a z u j ą c e n a z wi ą z e k u d z i e l e n i a d o f i n a n s o w a n i a z m o ż l i w o ś c i ą r e a l i z a c j i
c e l ó w p r o g r a m u o r a z ws k a z u j ą c e , ż e wn i o s k o wa n y p r z e d m i o t d o f i n a n s o w a n i a p o d n i e s i e j a k o ś ć
wykonywanej pracy i/lub poziom wykształcenia.
N a l e ż y w y j a ś n i ć , c z y o t r z y m a n e d o f i n a n s o w a n i e wp ł y n i e , i w j a k i s p o s ó b , n a z m n i e j s z e n i e l u b
w y e l i m i n o w a n i e b a r i e r o g r a n i c z a j ą c y c h u c z e s t n i c t wo W n i o s k o d a wc y w ż y c i u s p o ł e c z n y m , l u b d o s t ę p i e
d o e d u k a c j i o r a z w y k a z a ć w j a k i s p o s ó b w n i o s k o wa n y p r z e d m i o t d o f i n a n s o wa n i a w p ł y n i e n a
p o d n i e s i e n i e j a k o ś c i w y k o n y wa n e j p r a c y i / l u b p o z i o m wy k s z t a ł c e n i a W n i os k o d a wc y .
J e ś l i W n i o s k o d a w c a w u za s a d n i e n i u w y k a ż e p o w y ż s ze w n i o s e k u zy s k a 2 0 p k t W n i o s e k n i e u zy s k a p u n k t ó w j e ś l i
u za s a d n i e n i e n i e b ę d zi e za w i e r a ć i n f o r m a c j i p o t w i e r d za j ą c y c h za s a d n o ś ć u d zi e l e n i a d o f i n a n s o w a n i a .
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ……
2 . C z y n i e p e ł n o s p r a wn o ś ć W n i os k o d a wc y j e s t s p r z ę ż o n a ( u W n i o s k o d a wc y w y s t ę p u j e wi ę c e j n i ż j e d n a
przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)?
N i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r zę ż o n a m u s i b y ć p o t w i e r d zo n a w p o s i a d a n y m o r ze c ze n i u d o t y c zą c y m n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i .
tak, 2 przyczyny niepełnosprawności
tak, 3 przyczyny niepełnosprawności
nie
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e g o p r o g r a m u „ A k t y w n y s a m o r zą d ”
STRO N A 5
3 . C z y w p r z y p a d k u p r z y z n a n i a d o f i n a n s o w a n i a W ni o s k o d a wc a p i e r ws z y r a z u z y s k a d o f i n a n s o w a n i e d a n e g o
p r z e d m i o t u d o f i n a n s o wa n i a ( n i g d y n i e u z y s k a ł n a t e n s a m c e l p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O , w t y m r ó wn i e ż
w r a m a c h ś r o d k ó w będących w dyspozycji PCPR)?
tak
nie
Jeśli Wnioskodawca ubiega się o ponowne udzielenie dofinansowania ze środków PFRON na ten sam cel, jest zobowiązany wykazać
przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
4 . C z y w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d awc y s ą t a k ż e i n n e o s o b y n i e p e ł n o s p r a wn e ( p o s i a d a j ą c e
o d p o wi e d n i e o r z e c z e n i e p r a wn e d o t y c z ą c e n i e p e ł n o s p r a wn o ś c i ) ?
tak, jedna osoba
tak, więcej niż jedna osoba
nie
5 . C z y W n i o s k o d a wc a j e s t a k t y wn y z a wo d o w o i j e d n o c z e ś n i e p o d n o s i s wo j e k wa l i f i k a c j e z a wo d o w e
( n p . p o p r z e z k u r s y z a w o d o we , n a u k ę j ę z y k ó w o b c y c h ) a l b o j e d n o c z e ś n i e d z i a ł a n a r z e c z ś r o d o wi s k a o s ó b
n i e p e ł n o s p r a wn y c h a l b o w s p o s ó b a k t y wn y p o s z u k u j e p r a c y l u b s t a r a s i ę l e p i e j p r z y g o t o w a ć d o j e j
p o d j ę c i a l u b d o d a l s z e g o k s z t a ł c e n i a ( n p . p o p r z e z ws p ó ł p r a c ę z d o r a d c ą z a wo d o w y m , t r e n e r e m p r a c y ,
psychologiem)?
W n i o s k o d a w c a m o ż e w yk a z a ć a k t yw n o ś ć o b j ę t ą p r e f e r e n c j a m i P F R O N z o k r e s u t r z e c h l a t w s t e c z o d d a t y
złożenia wniosku.
J e ś l i p o d a n e i n f o r m a c j e zo s t a n ą u d o k u m e n t o w a n e , w n i o s e k u zy s k a 5 p k t .
tak (jeśli tak, proszę opisać)
nie
nie dotyczy
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
6 . C z y W n i o s k o d a wc a r e a l i z u j e o b o w i ą z e k s z k o l n y , w y k a z u j ą c o s i ą g n i ę c i a w n a u c e i w y c h o wa n i u ( ś r e d n i a
ocen powyżej 4,00 lub udział w konkursach albo w olimpiadach szkolnych, wyróżnienia, wolontariat)?
W n i o s k o d a w c a m o ż e w yk a z a ć a k t yw n o ś ć o b j ę t ą p r e f e r e n c j a m i P F R O N z o k r e s u t r z e c h l a t w s t e c z o d d a t y
złożenia wniosku.
P o d a n e i n f o r m a c j e p o w i n n y zo s t a ć u d o k u m e n t o w a n e .
tak (jeśli tak, proszę opisać)
nie
nie dotyczy
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …. .
7 . C z y W n i o s k o d a wc a z a m i e r z a z a k u p i ć w ó z e k i n wa l i d z k i t y p u s k u t e r ( d o t y c z y w y ł ą c z n i e W n i os k o d a wc ó w
ubiegających się o wsparcie w ramach Obszaru C Zadanie nr 1)?
W p r z yp a d k u , g d y W n i o s k o d a w c a z a m i e r z a z a k u p i ć w ó z e k i n w a l i d z k i o n a p ę d z i e e l e k t r yc z n ym t yp u s k u t e r o c e n a
m e r yt o r yc z n a w n i o s k u z o s t a n i e o b n i ż o n a o 2 0 p k t
tak
nie
8 . C z y w y s t ę p u j ą s z c z e g ó l n e u t r u d n i e n i a ( n p . p o g o r s z e n i e s t a n u z d r o wi a , k o n i e c z n o ś ć l e c z e n i a s z p i t a l n e g o ,
ź l e z u r b a n i z o w a n a c z y s k o m u n i k o wa n a m i e j s c o wo ś ć , s k o m p l i k o wa n a s y t u a c j a r o d z i n n a , t r u d n o ś c i
f i n a n s o we , i t p . ) ?
J e ś l i p o d a n e i n f o r m a c j e zo s t a n ą u d o k u m e n t o w a n e , w n i o s e k u zy s k a 5 p k t .
tak (jakie?)
nie
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … ….
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e g o p r o g r a m u „ A k t y w n y s a m o r zą d ”
STRO N A 6
WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem
związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź
zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
Data, pieczątka i podpis
praco wnika przepro wadz a jącego
weryfikac ję f or malną wnios ku
Data, pieczątki i podpisy
praco wnika/ ó w o cenia jących
wniosek merytorycznie
Data, piecząt ki i podpisy prac o wn ika/ó w
przygotowujących umowę, jak tez
praco wnikó w obe cny ch prz y podpi sy waniu
u mo wy ( spr a wd za jący ch wy magan e
doku ment y niezbędn e do za war cia u mo wy
i wy płat y dofinan so wa nia)
Data i czytelne podpisy
eksperta/ów
(o ile dotyczy)
WERYFIK ACJ A FORM ALN A W NIOSKU
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
W ar u n k i we r y f i k a c j i f o r m a l n e j :
W ar u n k i we r y f i k a c j i f o r m a l n e j
s p e ł n i o n e ( za zn a c zy ć w ł a ś c i w e )
W nioskodawca
spełnia
wszystkie
kryteri a
uprawniające
do
złożenia
wniosku
i
uzyskani a
dofinansowania
W nioskodawca dotrzymał term inu na zł ożeni e wni osku
Proponowany
przez
W nioskodawcę
przedmiot
dofi nansowani a jest zgodn y z zasadami wskazan ymi
w programie
W nioskodawca posiada środki na wniesienie udziału
wł asnego (dotyczy zadań, które przewi dują wniesi eni e
udzi ał u własnego)
W niosek jest złożony na odpowiednim formularzu,
załączniki został y sporządzon e wg wł aści w ych wzorów
(o i le dot yczy)
W niosek jest k ompletny, zawi era wszystki e w ym agane
załączniki , j est w ypeł ni on y poprawnie we wszystkich
w ym ag a n yc h r u br yk a c h ( w ni o s ek i z ał ą c z ni k i )
W niosek i zał ączniki zawi eraj ą w ym agane podpi sy
D a t a we r y f i k a c j i f o r m a l n e j wn i o s k u :
Wer yfikacja formal na w niosku:
W ni o s e k
uzupełniony
we
ws k a z a n y m
terminie
w zakresie pkt …………………………………………………
W ni o s e k k o m p l e t n y w d n i u p r z y j ę c i a
pieczątka imienna pracownika Realizatora program u
dokonującego weryfikacji form alnej wniosku
d a ta , p o d p is:
- tak
- nie
- tak
- tak
- nie
- nie
- tak
- nie
- tak
- nie
- tak
- nie
- tak
- nie
UW A G I
……………./…………………………../20……… r.
pozytywna
- tak
- tak
negatywna
- nie
- nie
pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki
organizacyjnej Realizatora program u
d a ta , p o d p is:
Data przekazania w niosku do oceny m er ytor ycznej ………/ …………/20….. r.
Data przekazania w niosku do ponow nej w er yfikacji formal nej ………/…………/20….. r.
(o ile dotyc zy)
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e g o p r o g r a m u „ A k t y w n y s a m o r zą d ”
STRO N A 7
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr: ....................... – dotyczy Modułu I
KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała
Liczba punktów
1
Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności:
a)
stopień niepełnosprawności
znaczny (I grupa inwalidzka)
(jeden stopień do wyboru)
umiarkowany (II grupa inwalidzka)
b)
osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub niewidome
c)
osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze znacznym
niedowładem obu kończyn górnych, osoby niedowidzące
osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, osoby głuchoniewidome
d)
występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności
wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż wymieniona w lit a-c
2
Aktywność zawodowa:
a)
osoba aktywna zawodowo, jednocześnie podnosząca kwalifikacje zawodowe lub działająca na
rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo aktywnie poszukująca pracy
osoba zatrudniona na dzień złożenia wniosku (bez względu formę zatrudnienia,
z zachowaniem okresów zatrudnienia wskazanych w Kierunkach działań…)
osoba zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub jako osoba poszukująca
pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed złożeniem
wniosku
b)
c)
3
Aktualnie realizowany etap kształcenia:
a)
osoby kontynuujące studia (podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski)
b)
osoby kontynuujące studia (studia I lub II stopnia, magisterskie)
c)
osoby rozpoczynające naukę na studiach (bez względu na poziom i formę)
d)
osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę w szkole ponadgimnazjalnej
e)
osoby realizujące obowiązek szkolny, wykazując osiągnięcia w nauce i wychowaniu (pkt 4.6)
4
Miejsce zamieszkania:
a)
wieś/miasto do 5 tys. mieszkańców
b)
dotyczy wyłącznie Obszaru C – w budynku, w którym mieszka Wnioskodawca nie ma barier
architektonicznych
5
Inne kryteria:
a)
Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu
dofinansowania objętego wnioskiem
dodatkowe osoby niepełnosprawne
– w przypadku jednej osoby
w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
– w przypadku więcej niż jednej osoby
(jeden przypadek do wyboru)
b)
c)
szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 4.8 wniosku)
d)
uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanych
zasobów, wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów
program (pkt. 4.1 wniosku) oraz wskazujące, że wnioskowany przedmiot dofinansowania
podniesie jakość wykonywanej pracy i/lub poziom wykształcenia
dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 - Wnioskodawca zamierza zakupić wózek
inwalidzki typu skuter (pkt 4.7 wniosku)
wniosek był kompletny w dniu przyjęcia
e)
f)
RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 5)
Maksymalna liczba
punktów
10
5
10
5
5
Punktacja
nr 1 wniosku
Punktacja
nr 2 wniosku
30
5
15
10
5
25
70
65
60
55
50
120
5
5
10
5
5
10
5
20
45
- 20
5
Maksymalnie 230 pkt
………….. ………..
Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi: 95 pkt
Data przekazania wniosku do opinii eksperta ........../ ........./ 20......... r. (o ile dotyczy)
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU
Liczba punktów ogółem
Proponowana kwota
dofinansowania
(w złotych)
Opinia eksperta (o ile dotyczy)
wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem
w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń
pozytywna:
negatywna:
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika
dokonującego oceny merytorycznej wniosku
...........
..............
data i czytelny podpis eksperta
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a m a c h p i l o t a ż o w e g o p r o g r a m u „ A k t y w n y s a m o r zą d ”
STRO N A 8
Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: ......./…......./20..... r.
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
pozytywna:
w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:..............................................................................................................................
negatywna:
w ramach Modułu/Obszaru/Zadania:..............................................................................................................................
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem
związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych przekazanych przez Wnioskodawcę,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):
Moduł I Obszar A – Zadanie nr 1
Moduł I Obszar A – Zadanie nr 2
Moduł I Obszar B – Zadanie nr 1
................................................. zł
Moduł I Obszar B – Zadanie nr 2
................................................... zł
Moduł I Obszar C – Zadanie nr 1
................................................... zł
Moduł I Obszar C – Zadanie nr 2
................................................. zł
Moduł I Obszar C– Zadanie nr 3
................................................... zł
Moduł I Obszar C – Zadanie nr 4
................................................... zł
Moduł I Obszar D
................................................. zł
................................................... zł
................................................... zł
Moduł II
……………….zł
W przypadku wniosku w ramach Modułu I OBSZAR A – Zadanie nr 2
Koszty kursu i egzaminów:
Pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy:
................................................... zł
......................................................... zł
W przypadku wniosku w ramach Modułu I OBSZAR C – Zadanie nr 3 lub 4
Koszty dojazdu adresata programu na spotkanie z ekspertem PFRON:
Koszty zakupu lub utrzymania sprawności technicznej
protezy na III lub IV poziomie jakości:
................................................... zł
......................................................... zł
W przypadku wniosku w ramach Modułu II
Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają
wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich:
Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia:
................................................... zł
......................................................... zł
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
...................20...... r.
data
............................
...........................
podpisy osób podejmujących decyzję
Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania
pieczątki imienne pracowników Realizatora
programu przygotowujących/podpisujących umowę
pieczątka imienna kierownika właściwej
jednostki organizacyjnej Realizatora programu
d a ta , p o d p is:
d a ta , p o d p is: