Oświadczenie samodzielnego powrotu dziecka do domu

Świetlica Opiekuńczo-Wychowawcza
Ul. Szkolna 14
28 – 500 Kazimierza Wielka
Kazimierza Wielka, dn.
OŚWIADCZENIE
samodzielnego powrotu dziecka do domu
Wyrażam zgodę, aby moje dziecko/dzieci ……………………………………………………...........................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………......
samo wracało do domu po zajęciach w Świetlicy Opiekuńczo-Wychowawczej w Kazimierzy
Wielkiej.
Zapoznałam się z treścią oświadczenia.
……………………….
data
……………………………………
podpis rodzica