Ankieta dla wychowawcy dziecka wyjeżdżającego do sanatorium

ANKIETA DLA WYCHOWAWCY DZIECKA
WYJEŻDŻAJĄCEGO DO SANATORIUM
Szanowni Państwo!
Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety dotyczącej dziecka wyjeżdżającego do sanatorium.
Poniższe informacje ułatwią wychowawcom i nauczycielom ze szkół sanatoryjnych pracę
z dzieckiem w trakcie jego pobytu w tamtejszej placówce, a także przyspieszą proces jego
zdrowienia.
I. DANE OSOBOWE DZIECKA I RODZINY
1.Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………..
2.Adres zamieszkania dziecka:…………………………………………………………….
3.Adres do korespondencji:………………………………………………………………..
4.Data urodzenia dziecka:………………………………………………………………….
5.Szkoła /klasa/, do której uczęszcza dziecko /łącznie z adresem i telefonem/:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6.Czy dziecko powtarzało klasę? /którą/:………………………………………………….
7.Czy dziecko realizowało program szkoły specjalnej, nauczanie indywidualne, obniżony
poziom wymagań?/ podkreślić właściwe/ …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
8.Czy współpraca rodziców/opiekunów ze szkołą układała się dotychczas prawidłowo?
:…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
II.OBSZAR DYDAKTYKI I WYCHOWANIA
1.Czy dziecko korzysta z pomocy:
- poradni psychologiczno-pedagogicznej:
tak
nie
w jakim zakresie:…………………………………………………………………………
- zajęć korekcyjno-kompensacyjnych, socjoterapeutycznych, logopedycznych,
terapeutycznych ( pedagogicznych , psychologicznych)
/jakich/:…………………………………………………………………………………….
- innych poradni specjalistycznych /jakich?, np.poradni zdrowia psychicznego/:
……………………………………………………………………………………………..
2. Funkcjonowanie dziecka w grupie: /zaznacz właściwe/
1- niska
2- raczej niska
3- średnia
•
4-raczej wysoka
5- wysoka
- aktywność na lekcjach
1------------------2----------------3-------------------4-------------------5
•
- współpraca w grupie /j.w./
1------------------2------------------3-----------------4-------------------5
• - rola społeczna, jaką dziecko pełni w grupie
…………………………………………………………………
3.Charakterystyka emocjonalna dziecka- które z emocji obserwujesz najczęściej w
zachowaniu dziecka? /zaznacz właściwe/
smutek, przygnębienie
spokój, opanowanie
gniew, złość, poirytowanie
radość, pogoda ducha
strach.lęk
inne:………………………………….
4. Umiejętność reagowania na sytuacje stresowe / zła ocena, rozstanie z rodzicami, inne na
które zwróciliście Państwo uwagę/
1----------------2---------------3---------------4-----------------5
1-słabo sobie radzi
2-raczej słabo sobie radzi
3-przeciętnie sobie radzi
4-raczej dobrze sobie radzi
5-bardzo dobrze sobie radzi
4.Zainteresowania dotyczące przedmiotów: …………………………………….
.….……………………………………………………………………………......
.….……………………………………………………………………………......
5. Sukcesy i osiągnięcia szkolne:…………………………………………..
……………………………………………………………………………..
.….……………………………………………………………………………......
6. Zainteresowania pozalekcyjne /hobby, talenty, zainteresowania/:
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
7. Ewentualne sugestie do pracy dydaktycznej i wychowawczej z dzieckiem:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
/Powyższe informacje nie zostają umieszczone w żadnej bazie danych i nie będą ulegały przetwarzaniu/
Ankieta opracowana została przez liderów profilaktyki w szkołach sanatoryjnych oraz konsultantów ROME
„Metis”
/Powyższe informacje nie zostają umieszczone w żadnej bazie danych i nie będą ulegały przetwarzaniu/
Ankieta opracowana została przez liderów profilaktyki w szkołach sanatoryjnych oraz konsultantów ROME
„Metis”