Załącznik Nr 2

..................................., dnia .................................
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OTRZYMANYCH STYPENDIÓW
DANE UCZNIA
(1) Imię i nazwisko ucznia....................................... (2) Data urodzenia....................................
(3) Adres zamieszkania.................................................................................................................
(4) Łączna kwota stypendiów otrzymanych przez ucznia w roku podatkowym 2013, tj.
stypendia socjalne, edukacyjne, sportowe, itp. zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy z dnia
26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dane na dzień wypełnienia
oświadczenia)* .....................................zł
(5) Łączna kwota stypendiów o charakterze socjalnym otrzymanego przez ucznia w roku
szkolnym 2013/2014 ze środków publicznych (w tym stypendia z Gminy)**...........................zł
_______________________________________________________________
PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOLETNIEGO UCZNIA / RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO)
*Kwota wolna od podatku zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy o podatku dochodowym od osób
fizycznych z dnia 26 lipca 1991 r.
**Kwota stypendium na dany rok szkolny nie może przekroczyć kwoty określonej w art. 90d ust. 13
ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r.