KARTA ZGŁOSZENIA DO PRZEGLĄDU TALENTÓW „POKAŻ, NA

KARTA ZGŁOSZENIA DO PRZEGLĄDU TALENTÓW
„POKAŻ, NA CO CIĘ STAĆ” (WYSTĘP INDYWIDUALNY)
Imię i nazwisko uczestnika: …...............................................................
Wiek: …..................................................................................................
Adres: ………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy: ……………………………………………….......
Rodzaj prezentacji: ………………………………………………..…...*
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przekazanych dla potrzeb
niezbędnych do realizacji Konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z póź. zm.).
………………………………………………
(data, miejscowość, podpis)
Wyrażam zgodę na promowanie mojej osoby przez Urząd Miejski w Ciechocinku.
Oświadczam, że wszystkie materiały niezbędne do przedstawienia mojego talentu
zabezpieczam we własnym zakresie.
………………………………………………
(data, miejscowość, podpis)
*Napisać: np. śpiew, taniec, recytacja, gra na instrumencie muzycznym, pokaz sportowy itp.