1) pobieram/-łam/-em świadczenia rodzinne do dnia

Gorzyce, dnia …………........…………………
imię, nazwisko
…………………………………………………………………
adres zamieszkania
…………………………………………………………………
seria i nr dowodu osobistego ………………………………...........………….
Oświadczam, iż:
1) pobieram/-łam/-em świadczenia rodzinne do dnia 31.10.2015 / …………………… w tutejszym OPS/ ……………………….
Dokumenty, których nie dołączyłem/am do niniejszego wniosku, zostały dołączone do poprzedniego wniosku o zasiłek
rodzinny lub inne świadczenie rodzinne, świadczenia z funduszu alimentacyjnego. W tym zakresie sytuacja nie uległa
zmianie*.
2) Na dzień złożenia wniosku żaden z członków rodziny nie przebywa za granicą RP, tj. nie zamieszkuje, nie przebywa,
nie pracuje, nie prowadzi działalności zarobkowej.
W przypadku zmiany powyższej sytuacji, zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić tutejszy OPS. *
3) w roku 2014 r. posiadaliśmy:
TAK**
NIE**
gospodarstwo rolne
stypendia dla uczniów lub studentów
diety
podróże służbowe poza granicami kraju
dochody niepodlegające opodatkowaniu o których mowa w art. 3 pkt. 1 lit. c ustawy o świadczeniach
rodzinnych. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią w/w przepisu.
praca za granicą (do nadal), dochody osiągane poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej przez
członków mojej rodziny (wykazanych we wniosku część 1 pkt. 3);
w okresie od …….….........………...........…………… do …….….........………...........……………
pracował/pracuje …………..........…………………….........................………………………………..
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania tutejszego Ośrodka o każdej zmianie mającej
wpływ na prawo do świadczeń, w szczególności o: zmianach w liczbie członków rodziny, wyjeździe
członka rodziny za granicę, uzyskaniu nowego dochodu oraz innych zmianach mających wpływ na
prawo do świadczeń.
Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
FORMA WYPŁATY ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH:
w tej samej formie co dotychczas
…...………………………………………………
………………………………………………………..
Podpis
*niewłaściwe wykreślić
** Art. 233 Kodeksu Karnego
§ 1 – Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za
fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Zostałam (-em) poinformowana (-y) że dane osobowe zawarte we wniosku i w dołączonych dokumentach są przetwarzane na zasadach określonych w ustawie z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych dla celów związanych z realizacją przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych / świadczeń z funduszu
alimentacyjnego.
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY
Oświadczam, że w okresie od 01.01.2014 r. do chwili obecnej członkowie mojej rodziny, w skład której wchodzą osoby
wykazane w części I wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego, osiągali dochody z następujących tytułów/źródeł,
w podanych niżej okresach (od-do).
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art. 3 ustawy o świadczeniach rodzinnych, który stanowi m.in., że dochodem
rodziny uwzględnianym przy ustalaniu prawa do świadczeń rodzinnych są zarówno dochody podlegające opodatkowaniu
jak i nie podlegające opodatkowaniu (wymienione w ustawowej definicji) uzyskane na terenie RP lub poza jej granicami.
Oświadczam, że poza wymienionymi przeze mnie niżej dochodami moja rodzina nie uzyskała innych
dochodów.
Zobowiązuję się powiadomić niezwłocznie na piśmie OPS Gorzyce o uzyskaniu nowego dochodu przez członka
rodziny.
Oświadczam że w okresie od 01.01.2014 do nadal:
Posiadałam (-em) lub posiadam dochody:
okres od – do
Liczba
tytuł/źródło oraz
miesięcy
nazwa firmy instytucji
przedkładam dokumenty
na potwierdzenie daty oraz
rodzaju dochodu
utraconego, a także kwoty
dochodu utraconego
Mój mąż / moja żona ………....…………………….……………. posiadał/a (lub posiada nadal) dochody:
Moje dzieci: ……………………………………………………..……..…… posiadały (lub posiadają nadal) dochody:
Podpis osoby składającej oświadczenie: ………………………………….………………………………