1) pobieram/-łam/-em świadczenia rodzinne do dnia
Transkrypt
1) pobieram/-łam/-em świadczenia rodzinne do dnia
Gorzyce, dnia …………........………………… imię, nazwisko ………………………………………………………………… adres zamieszkania ………………………………………………………………… seria i nr dowodu osobistego ………………………………...........…………. Oświadczam, iż: 1) pobieram/-łam/-em świadczenia rodzinne do dnia 31.10.2015 / …………………… w tutejszym OPS/ ………………………. Dokumenty, których nie dołączyłem/am do niniejszego wniosku, zostały dołączone do poprzedniego wniosku o zasiłek rodzinny lub inne świadczenie rodzinne, świadczenia z funduszu alimentacyjnego. W tym zakresie sytuacja nie uległa zmianie*. 2) Na dzień złożenia wniosku żaden z członków rodziny nie przebywa za granicą RP, tj. nie zamieszkuje, nie przebywa, nie pracuje, nie prowadzi działalności zarobkowej. W przypadku zmiany powyższej sytuacji, zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić tutejszy OPS. * 3) w roku 2014 r. posiadaliśmy: TAK** NIE** gospodarstwo rolne stypendia dla uczniów lub studentów diety podróże służbowe poza granicami kraju dochody niepodlegające opodatkowaniu o których mowa w art. 3 pkt. 1 lit. c ustawy o świadczeniach rodzinnych. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią w/w przepisu. praca za granicą (do nadal), dochody osiągane poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej przez członków mojej rodziny (wykazanych we wniosku część 1 pkt. 3); w okresie od …….….........………...........…………… do …….….........………...........…………… pracował/pracuje …………..........…………………….........................……………………………….. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania tutejszego Ośrodka o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczeń, w szczególności o: zmianach w liczbie członków rodziny, wyjeździe członka rodziny za granicę, uzyskaniu nowego dochodu oraz innych zmianach mających wpływ na prawo do świadczeń. Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. FORMA WYPŁATY ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH: w tej samej formie co dotychczas …...……………………………………………… ……………………………………………………….. Podpis *niewłaściwe wykreślić ** Art. 233 Kodeksu Karnego § 1 – Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie. Zostałam (-em) poinformowana (-y) że dane osobowe zawarte we wniosku i w dołączonych dokumentach są przetwarzane na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych dla celów związanych z realizacją przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych / świadczeń z funduszu alimentacyjnego. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY Oświadczam, że w okresie od 01.01.2014 r. do chwili obecnej członkowie mojej rodziny, w skład której wchodzą osoby wykazane w części I wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego, osiągali dochody z następujących tytułów/źródeł, w podanych niżej okresach (od-do). Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art. 3 ustawy o świadczeniach rodzinnych, który stanowi m.in., że dochodem rodziny uwzględnianym przy ustalaniu prawa do świadczeń rodzinnych są zarówno dochody podlegające opodatkowaniu jak i nie podlegające opodatkowaniu (wymienione w ustawowej definicji) uzyskane na terenie RP lub poza jej granicami. Oświadczam, że poza wymienionymi przeze mnie niżej dochodami moja rodzina nie uzyskała innych dochodów. Zobowiązuję się powiadomić niezwłocznie na piśmie OPS Gorzyce o uzyskaniu nowego dochodu przez członka rodziny. Oświadczam że w okresie od 01.01.2014 do nadal: Posiadałam (-em) lub posiadam dochody: okres od – do Liczba tytuł/źródło oraz miesięcy nazwa firmy instytucji przedkładam dokumenty na potwierdzenie daty oraz rodzaju dochodu utraconego, a także kwoty dochodu utraconego Mój mąż / moja żona ………....…………………….……………. posiadał/a (lub posiada nadal) dochody: Moje dzieci: ……………………………………………………..……..…… posiadały (lub posiadają nadal) dochody: Podpis osoby składającej oświadczenie: ………………………………….………………………………