OŚWIADCZENIE Podmiotu rozliczającego się z tytułu podatku

.........................................................................
miejscowość, data
.................................................................
Nazwa Firmy
OŚWIADCZENIE
Podmiotu rozliczającego się z tytułu podatku dochodowego
na zasadach uproszczonych [książka przychodów i rozchodów /
podatek zryczałtowany / karta podatkowa] *
o w ysokości osiąganego dochodu
Ja (imię i nazwisko / nazwa firmy)……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
zamieszkały(a)………………………………………………………………………………………………………………………………......
legitymujący(a) się dowodem osobistym serii…….....…nr……..……………....data wydania………..…………………,
wydany przez…………………………………………..……………………………. PESEL……………………………………..………..
Oświadczam, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach
uproszczonych / zryczałtowanym podatkiem dochodowym / w formie karty podatkowej * moje
średnie miesięczne dochody brutto za okres od stycznia do grudnia 2015 roku, oraz za
okres………………………………………… miesięcy 2016 roku [wpisać ilość miesięcy od początku 2016 roku]
wyniosły:…………………………………………….. zł, (słownie złotych………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
* niepotrzebne skreślić
Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od stycznia do grudnia 2015 roku):
1. Przychody:
…………………………………………………………………………………..
2. Koszty:
…………………………………………………………………………………..
3. Składki społeczne ZUS:
……………………………………………………………………...................
4. Dochód brutto za cały rok 2015:
……………………………………………………………………...................
5. Średni miesięczny dochód brutto:
…………………………………………………………………………………..
6. Podatek dochodowy za cały rok 2015:
…………………………………………………………………………………..
Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od początku roku 2016 do końca
miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku):
1. Przychody:
…………………………………………………………………………………..
2. Koszty:
…………………………………………………………………………………..
3. Składki społeczne ZUS:
……………………………………………………………………...................
4. Dochód brutto od początku roku 2016:
……………………………………………………………………...................
5. Średni miesięczny dochód brutto:
…………………………………………………………………………………..
6. Podatek dochodowy od początku roku 2016:……………………………………………………………..…………………..
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, wiarygodność powyższych danych potwierdzam
własnoręcznym podpisem
............................................................................................................................
data, pieczątka i podpis osoby składającej oświadczenie (Poręczyciela)
Projekt „Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie średzkim (II)”
finansowany ze środków Unii Europejskiej i budżetu Państwa
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś
Priorytetowa I
Poddziałanie 1.1.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego