TOP FLIGHT GOLF PACKAGE – a lifestyle

Jubileuszowa XX Letnia
Szkoła Astmy
2-3 czerwca 2017 Kraków
Miejsce Szkolenia:
Kraków, ul. Bocheńska 4 (Zakład Medycyny Rodzinnej UJ CM)
Opłata Szkoleniowa:
obejmuje udział w szkoleniu, materiały edukacyjne, poczęstunek,
udział w spotkaniu integracyjnym.
Harmonogram Szkoły:
2-3 czerwca 2017
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
ORGANIZATORZY
Formularz zgłoszenia prosimy czytelnie uzupełnić (drukowanymi literami) i podpisać, a
następnie przesłać wraz z dowodem wpłaty do Organizatorów
(fax: 12 430 55 84, e-mail: [email protected])
do dnia 15 maja 2017
Imię i nazwisko uczestnika
Zakład Medycyny
Rodzinnej
Uniwersytetu
Jagiellońskiego
Collegium Medicum
Tytuł naukowy
Posiadana specjalizacja
(tryb specjalizacji – jeśli w trakcie)
Numer prawa wykonywania zawodu
oraz
Stowarzyszenie
Kolegium Lekarzy
Rodzinnych w Polsce
Miejsce pracy
Dane do wystawienia faktury
(pełna nazwa firmy, adres, NIP, REGON)
Tel. kontaktowy (komórkowy)
Adres e-mail
Opłatę należy przelać na konto Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Bank Pekao SA numer konta: 34 1240 5989 1111 0000 4765 4891
W treści przelewu proszę wpisać:
„XX Letnia Szkoła Astmy – opłata szkoleniowa za dr ............. (imię i nazwisko uczestnika)”
Proszę wybrać opłatę
 250 zł brutto – lekarze rodzinni niebędący członkami KLRwP
 200 zł brutto - lekarze rodzinni członkowie KLRwP*
 150 zł brutto – lekarze rezydenci niebędący członkami KLRwP
 100 zł brutto – lekarze rezydenci członkowie KLRwP**
Do formularza zgłoszenia należy dołączyć:
* potwierdzenie członkostwa w Stowarzyszeniu KLRwP
** potwierdzenie odbywania specjalizacji wydane przez kierownika specjalizacji
ZAKWATEROWANIE:
Organizatorzy nie zapewniają noclegu. Osoby zainteresowane noclegiem prosimy o kontakt z Organizatorem.
Specjalne życzenia: ___________________________________________________________
Data:___/___/2017
Podpis uczestnika:_____________________________
KONTAKT Z ORGANIZATORAMI: Zakład Medycyny Rodzinnej UJCM, ul. Bocheńska 4, 31-061 Kraków,
tel. (12) 430 55 93; fax (12) 430 55 84; e-mail: [email protected]; www.klrwp.pl