Stylalgia – błędne rozpoznanie This copy is for
Transkrypt
Stylalgia – błędne rozpoznanie This copy is for
- ed . Stylalgia – A Missed Diagnosis -d istr Department of Otolaryngology, Seth G. S Medical College and K.E.M Hospital Mumbai India Article history: Received: 20.07.2014 Accepted: 25.08.2014 Published: 30.04.2015 STRESZCZENIE: el: Zbadanie występowania stylalgii u pacjentów z bólem głowy i okolicy szyi oraz analiza odpowiednich metod teraC peutycznych. nly Materiał i metody: Badanie prowadzono w warunkach szpitalnych. W jego trakcie przeprowadzono prospektywną eo analizę pacjentów, którzy zgłaszali się do poradni otolaryngologicznej z objawami takimi jak: ból gardła, wrażenie ucis- ku lub ciała obcego w gardle (globus), ból szyi, ból twarzy, bolesne przełykanie (odynofagia), ból gardła związany z bólem ucha oraz nerwoból. U tych osób rozpoznano stylalgię i przeprowadzono zabieg styloidektomii (usunięcia wyrostka rylcowatego) lub zastosowano leczenie farmakologiczne. Wyniki: Spośród 20 pacjentów (4 mężczyzn i 16 kobiet) u 14 pacjentów uzyskano całkowite ustąpienie objawów, nato- us miast u 6 pacjentów nastąpiło złagodzenie dolegliwości. U żadnego pacjenta nie doszło do nasilenia objawów. Wnioski: Częstość występowania stylalgii jest większa u kobiet. Planowe postępowanie terapeutyczne po ocenie odpo- al wiedzi pacjenta na leczenie, a następnie zaproponowanie leczenia chirurgicznego mają istotne znaczenie w odpowiedniej opiece nad pacjentem oraz w zapobieganiu niepotrzebnym opóźnieniom dotyczącym rozpoznania i właściwego leczenia. Aims and objective: To study the occurrence of stylalgia in patients presenting with pain in the head and neck region and pe rs ABSTRACT: on SŁOWA KLUCZOWE: ból gardła, stylalgia appropriate management options. for Materials and methods: This was a hospital-based study. This study analyzed prospectively patients who presented to the otolaryngology outpatient department with complaints of throat pain, globus, neck pain, facial pain, odynophagia, throat pain associated with earache, and neuralgic pain, and were diagnosed with stylalgia and managed with styloidectomy or subjected to medical treatment. Results: Out of 20 patients (4 males and 16 females), 14 patients became symptom-free, while 6 patients experienced relief y is of symptoms. There was no worsening of symptoms in any of the patients. Conclusion: The incidence of Stylalgia is higher in a female population. Elective management of patients after assessing the response to treatment, and then offering surgical management is of value for adequate patient care, prevention of unnecessarily delayed diagnosis and appropriate treatment. throat pain, stylalgia WSTĘP Th KEY WORDS: is c op This copy is for personal use only - distribution prohibited. Aseem Mishra, Jyoti Dabholkar, Jaini Lodha M.S., Arpit Sharma, Shashikant Mhashal This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - ibu tio np roh ibit Stylalgia – błędne rozpoznanie - This copy is for personal use only - distribution prohibited. artykuł oryginalny / original research article W pewnych okolicznościach ból gardła stanowi problem diagnostyczny oraz terapeutyczny. Istnieje wiele jego przyczyn, a stylalgia stanowi jedną z nich, jednak często jest pomijana w bardzo zatło34 DOI: 10.5604/00306657.1131148 czonych przychodniach. Objawem stylalgii jest tępy ból powstający w okolicy niszy migdałka i promieniujący w stronę ucha, który nasila się podczas połykania. Schorzenie pozostaje nierozpoznane i często jest niepotrzebnie leczone środkami przeciwbólowymi, a nawet antybiotykami. W obliczu rosnącej częstości występowania WWW.OTOLARYNGOLOGYPL.COM - ed . ibu tio np roh ibit odruchu krtaniowo-gardłowego i objawów alergicznego nieżytu nosa stylalgia, która wymaga uwagi, pozostaje jednostką nierozpoznawaną i rzadką. Chorych poddawano obserwacji przez miesiąc co 2 tygodnie, a następnie przez pół roku co 2 miesiące. Zmniejszenie objawów oceniano przy użyciu wizualnej skali analogowej. MATERIAŁ I METODY WYNIKI I OBSERWACJA Badanie prowadzono w warunkach szpitalnych Spośród 20 pacjentów (16 kobiet i 4 mężczyzn) u 9 chorych występował ból gardła, 5 pacjentów skarżyło się na ból przy przełykaniu, u 2 chorych występował ból podczas poruszania szyją, u 2 osób występował ból w okolicy szczęki, 1 osoba miała wrażenie ucisku lub ciała obcego w gardle, a u 1 pacjenta występował ból szyi. - -d istr Badanie prospektywne przeprowadzono z udziałem 20 pacjentów, którzy zgłaszali się do poradni otolaryngologicznej z objawami takimi jak: ból gardła, wrażenie ucisku lub ciała obcego w gardle (globus), ból szyi, ból twarzy, bolesne przełykanie (odynofagia), ból gardła związany z bólem ucha oraz nerwoból. U tych osób rozpoznano stylalgię i przeprowadzono zabieg styloidektomii (usunięcie wyrostka rylcowatego) lub zastosowano leczenie farmakologiczne. U wszystkich pacjentów objawy nasilały się podczas badania palpacyjnego wyrostka rylcowatego. Długość usuniętego wyrostka rylcowatego wahała się od 2,2 cm do 4,8 cm. eo U 2 pacjentów doszło do całkowitego ustąpienia objawów po leczeniu farmakologicznym, tj. po dwumiesięcznym leczeniu karbamazepiną. U 14 pacjentów stwierdzono całkowite ustąpienie objawów, u 5 pacjentów nastąpiło częściowe złagodzenie dolegliwości, a 1 pacjent nie wykazywał poprawy. U żadnego pacjenta nie doszło do nasilenia objawów. al us ból gardła, odynofagia, ból promieniujący do szyi, ból promieniujący do ucha, wrażenie ucisku lub ciała obcego w gardle (globus), ból podczas poruszania szyją, neuralgia wzdłuż przebiegu nerwu językowo-gardłowego. on • • • • • • • nly U pacjentów zebrano szczegółową historię choroby, przeprowadzono badanie głowy i szyi oraz przeanalizowano objawy. Do badania włączono pacjentów z następującymi dolegliwościami: [5] pe rs Badanie pacjentów obejmowało badanie palpacyjne wyrostka rylcowatego w celu obserwacji nasilenia objawów podczas dotyku [1]. for Badania radiologiczne przeprowadzono w celu potwierdzenia przedłużenia wyrostka rylcowatego [2, 3, 4, 5]. op y is U pacjentów zastosowano leczenie farmakologiczne przy użyciu karbamazepiny 200 mg dwa razy dziennie przez 2-4 tygodnie, które doprowadziło do złagodzenia dolegliwości. Leczenie chirurgiczne oferowano jedynie wtedy, gdy pacjenci reagowali na leczenie farmakologiczne, a po zaprzestaniu terapii doszło do nawrotu objawów [2, 6]. is c Zabieg operacyjny przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym, a w celu ekspozycji dokonywano tonsillektomii. Usunięcia wyrostka rylcowatego dokonywano z dostępu przez jamę ustną. Nacięcie wykonywano na wyrostku rylcowatym, unoszono okostną, a następnie dokonywano złamania wyrostka rylcowatego. Nie zakładano szwów nad łukami podniebiennymi. Migdałki usuwano jedynie po stronie styloidektomii. Pacjentom zalecano przyjmowanie doustnych antybiotyków przez 5 dni po operacji oraz środków przeciwbólowych przez okres 2 tygodni. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. artykuł oryginalny / original research article OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 2 (2015), s. 34-37 OMÓWIENIE Zespół Eagle’a obejmuje wiele objawów, takich jak ból twarzy, ból ucha, dysfagia i wrażenie ucisku lub ciała obcego w gardle, będących skutkiem przedłużonego wyrostka rylcowatego [7]. Długość wyrostka rylcowatego wynosi zwykle 2-3 cm [8, 9, 11 6, 7]. Jeśli długość ta przekracza 3 cm, przyjmuje się, że wyrostek jest przedłużony. Termin „stylalgia” wprowadził Watt W. Eagle, który wyodrębnił również dwa rodzaje stylalgii: postać klasyczną i zespół tętnicy szyjnej [10, 11]. Postać klasyczna charakteryzuje się bólem wskutek stymulacji nerwów: trójdzielnego, twarzowego, językowo-gardłowego i błędnego. Postać klasyczna występuje po usunięciu migdałków. Zespół tętnicy szyjnej powstaje wskutek drażnienia nerwów splotu szyjno-tętniczego przez wyrostek rylcowaty. Kobiety są bardziej narażone na stylalgię niż mężczyźni [2], a w naszym badaniu schorzenie występowało 4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Patomechanizm objawów pozostaje niejasny. Proponowane są następujące teorie: [11] 35 This copy is for personal use only - distribution prohibited. - ibu tio np roh ibit Metoda zewnątrzustna. Z drugiej strony, zalety metody zewnątrzustnej obejmują dobrą wizualizację i zmniejszenie ryzyka zakażeń [19]. Wadą jest to, że operacja zajmuje więcej czasu i pozostawia widoczne blizny. pe rs on al us Chrząstka Reicherta z II łuku skrzelowego prowadzi do uformowania wyrostka rylcowatego [15]. Jest on położony między wewnętrzną i zewnętrzną tętnicą szyjną w pobliżu nerwów czaszkowych VII, IX, X, XI i XII [16]. Przyczyna stylalgii jest zazwyczaj nabyta – wtórna do urazu, ale czasami również wrodzona. Inne częste przyczyny to zakażenia i wczesna menopauza [2]. Zlokalizowane zakażenia prowadzące do zapalenia kości, okostnej i ścięgien mogą również powodować ból. Ponadto może występować stymulacja górnych i dolnych nerwów szyjno-bębenkowych oraz szyjnego splotu współczulnego przez przedłużony wyrostek rylcowaty [11]. Metoda wewnątrzustna. Zaletą dojścia z jamy ustnej jest krótszy czas zabiegu i bardziej zadowalający efekt kosmetyczny. Jednak niektórzy laryngolodzy uważają tę metodę za trudniejszą, ponieważ ograniczona wizualizacja zwiększa ryzyko jatrogennego uszkodzenia nerwów. Ponadto może być trudna kontrola krwawienia z naczyń tętniczych i żylnych w pobliżu miejsca resekcji. Wreszcie zabieg wykonywany metodą wewnątrzustną obejmuje nacięcie tylnej ściany gardła do głębokiej powięzi szyi, co stwarza ryzyko zakażenia głębokich przestrzeni szyi. Jednakże w naszym badaniu wszystkie zabiegi styloidektomii przeprowadzono z dostępu wewnątrzustnego i we wszystkich przypadkach nie było powikłań śródoperacyjnych ani pooperacyjnych. Należy zauważyć, że warstwa śluzówkowo-okostnowa nad wyrostkiem rylcowatym powinna być całkowicie oddzielona przed wycięciem. Wycięcie bez oddzielania okostnej może prowadzić do utrzymywania się objawów. -d istr Najbardziej prawdopodobną przyczyną wydaje się zapalenie nerwu językowo-gardłowego, ponieważ nerw ten leży przyśrodkowo do wyrostka rylcowatego. Sporadycznie proces może obejmować V nerw czaszkowy, a rzadko – X nerw czaszkowy [12]. Ból może być również przypisywany obecności stawu rzekomego między skostniałym więzadłem rylcowo-gnykowym i wyrostkiem rylcowatym, co powoduje okresowe blokowanie lub unieruchomienie [13]. Kolejnym mechanizmem jest powstanie sztywnego zacisku kostnego wskutek skostnienia więzadła rylcowo-gnykowego, co powoduje podrażnienie splotu współczulnego wokół tętnicy szyjnej lub gałęzi zatoki tętnicy szyjnej nerwu IX, wywołujące ból szyi wzdłuż tętnicy szyjnej [14]. op y is for Zespół Eagle’a stanowi rozpoznanie z wykluczenia. W historii choroby może występować usunięcie migdałków lub uraz szyi [18]. Badanie fizykalne może być znamienne, umożliwiając stwierdzenie wyczuwalnego wyrostka rylcowatego w niszy migdałka. Badanie palpacyjne może wywołać objawy w postaci bólu lub wrażenia obecności ciała obcego. Rozpoznanie jest ustalane w przypadku, jeśli wstrzyknięcie lidokainy do niszy migdałka powoduje złagodzenie dolegliwości w ciągu kilku minut [17]. is c Zespół Eagle’a jest leczony chirurgicznie i zachowawczo [6], jednak styloidektomia stanowi leczenie z wyboru [18, 2, 19]. Zachowawcze leczenie zespołu Eagle’a obejmuje farmakoterapię przy użyciu leków przeciwdrgawkowych (np. gabapentyny) lub leków przeciwdepresyjnych. Stosuje się również leczenie farmakologiczne polegające na infiltracji sterydów lub środków znieczulających podawanych do niszy migdałka [6], jednakże rezultaty są krótkotrwałe [20]. Długotrwałe ustąpienie objawów wymaga chirurgicz- Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - • • nly • nego usunięcia wydłużonej części wyrostka rylcowatego [2, 19]. U niektórych pacjentów może być konieczne leczenie zachowawcze przy użyciu gabapentyny przez okres 6-8 tygodni. Opisano dwie metody chirurgiczne: wewnątrzustną i zewnątrzustną [10]. urazowe złamanie wyrostka rylcowatego powodujące proliferację tkanki ziarnistej, która wywiera ucisk na sąsiednie struktury, ucisk sąsiednich nerwów: językowo-gardłowego, dolnej gałęzi nerwu trójdzielnego lub struny bębenkowej, zapalenie ścięgna mięśnia rylcowo-gnykowego, podrażnienie błony śluzowej gardła przez bezpośredni ucisk lub blizny po usunięciu migdałków. eo • ed . artykuł oryginalny / original research article 36 Objawy stylalgii naśladują zapalenie gardła, a błędne rozpoznanie prowadzi do niepotrzebnego opóźnienia właściwego leczenia. Rozpoznanie stylalgii należy rozpatrywać na podstawie diagnostyki różnicowej bólu gardła. Podejrzenie jednostki chorobowej i badanie kliniczne w celu jej wykluczenia pomogą w ustaleniu rozpoznania. WNIOSKI Etapowe leczenie zespołu przedłużonego wyrostka rylcowatego obejmujące farmakoterapię, jego złamanie z dostępu przez jamę ustną, a także resekcję okazało się korzystne. Jeśli wyrostek rylcowaty jest wyczuwalny podśluzówkowo, można się zdecydować na resekcję z dostępu przez jamę ustną. Jednak wybierając tę drogę dostępu, styloidektomię należy przeprowadzić po całkowitym oddzieleniu okostnej. U pacjentów z długotrwałym bólem gardła należy rozważyć rozpoznanie stylalgii, którą można skutecznie leczyć. Leczenie chirurgiczne można zastosować u pacjentów z nawracającymi objawami. W procesie diagnozowania pacjenta rozpoznanie stylalgii, mimo że jest to rzadka jednostka chorobowa, nie powinno być wykluczane. WWW.OTOLARYNGOLOGYPL.COM - ed . Orhan K.S., Guldiken Y., Ural H.I., Cakmak A.: Elongated styloid process (Eagle’s syndrome): Literature review and a case report. [Zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego (zespół Eagle’a): Przegląd piśmiennictwa i opis przypadku], Agri 2005. 17; 23-25. 2. Fini G., Gasparini G., Filippini F., Becelli R., Marcotullio D.: The long styloid process syndrome or Eagle’s syndrome [Zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego lub zespół Eagle’a], Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, t. 28, nr 2, 12-27, 2000. 3. Mortellaro C., Biancucci P., Picciolo G., Vercellino V.: Eagle’s syndrome: importance of a corrected diagnosis and adequate surgical treatment [Zespół Eagle’a: Znaczenie skorygowanej diagnozy i odpowiedniego leczenia chirurgicznego], Journal of Craniofacial Surgery, t. 13, nr 6, 755-758, 2002. 4. Prasad K.C., Kamath M.P., Reddy K.J.M., Raju K.: Agarwal S., Elongated styloid process (Eagle’s syndrome): A clinical study [Zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego (zespół Eagle’a): Badanie kliniczne], Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, t. 60, nr 2, 171-175, 2002. 5. Restrepo S., Palacios E., Rojas R.: Eagle’s syndrome – Imaging Clinic. [Zespół Eagle’a – Obrazowanie kliniczne], Ear Nose Throat J. paź. 2002. 6. Evans J.T., Clairmont A.A.: The nonsurgical treatment of Eagle’s syndrome [Niechirurgiczne leczenie zespołu Eagle’a], Eye, Ear, Nose &Throat Monthly, t. 55, nr 3, 94-95, 1976. 7. Woolery W.A.: The diagnostic challenge of styloid elongation (Eagle’s syndrome) [Trudności diagnostyczne zespołu przedłużonego wyrostka rylcowatego (zespołu Eagle’a]. J Am. Osteopath. Assoc. 1990; 90: 88-9. 8. Moffat D.A., Ramsden R.T., Shaw H.J.: The styloid process syndrome: aetiological factors and surgical management [Zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego: czynniki etiologiczne i leczenie chirurgiczne], Journal of Laryngology and Otology, t. 91, nr 4, 279-294, 1977. 9. Sokler K., Sandev S.: New classification of the styloid process length-clinical application on the biological base [Nowa klasyfikacja długości wyrostka rylcowatego – zastosowanie kliniczne na bazie biologicznej], Coll. Anthropol. 2001; 25: 627-632. nly 10. Bafaqeeh S.A.: Eagle syndrome: Classic and carotid artery types [Zespół Eagle’a: postać klasyczna i zespół tętnicy szyjnej], J. Otolaryngol. 2000; 29(2): 88-94. eo 11. Eagle W.W.: Elongated styloid process. Report of two cases [Zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego: Opis dwóch przypadków], Archives of Otolaryngology, t. 25, s. 584-587, 1937. 12. Murtagh R.D., Caracciolo J.T., Fernandez G.: CT findings associated with Eagle syndrome [Wyniki TK związane z zespołem Eagle’a], AJNR Am. J. Neuroradiol. 2001; 22: 1401-1402. us 13. Eagle W.W.: Elongated styloid process. Further observations and a new syndrome [Przedłużony wyrostek rylcowaty. Dalsze obserwacje i nowy zespół], Arch. Otolaryngol. 1948; 47: 630-640. al 14. Leighton S.E.J., Whittet H.B., Golding S. et al.: Styloid apparatus anomaly causing dysphagia [Anomalia okolicy wyrostka rylcowatego powodująca zaburzenia połykania], J. Laryngol. Otol. 1991; 105: 964-965 (PubMed). 15. Bhide A.: Hyoid syndrome – a review [Zespół kości gnykowej – przegląd], Indian J. Otolaryngol. 1985; 37: 141-143. on 16. Standring S. (red.): Gray’s Anatomy. The anatomical basis of clinical practice Edinburgh [Anatomiczne podstawy praktyki klinicznej w Edynburgu], Elsevier Churchill Livingstone; 2005, 450, 470. pe rs 17. Slavin K.V.: Eagle syndrome: Entrapment of the glossopharyngeal nerve? Case report and review of the literature [Zespół Eagle’a: Ucisk nerwu językowo-gardłowego? Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa]. J. Neurosurg. 2002; 97 (1): 216-18. 18. Mendelsohn A.H., Berke G.S. i Chhetri D.K.: Heterogeneity in the clinical presentation of Eagle’s syndrome [Heterogeniczność obrazu klinicznego zespołu Eagle’a], Otolaryngology – Head and Neck Surgery, t. 134, nr 3, 389-393, 2006. 19. Buono U., Mangone G.M., Michelotti A., Longo F. i Califano L., Surgical approach to the stylohyoid process in Eagle’s syndrome [Chirurgiczne podejście do wyrostka rylcowatego w zespole Eagle’a]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, t. 63, nr 5, 714-716, 2005. for This copy is for personal use only - distribution prohibited. - -d istr 1. y is Word count: 4145 Tables: – Figures: – References: 19 Access the article online: DOI: 10.5604/00306657.1131148 Full-text PDF: www.otolaryngologypl.com/fulltxt.php?ICID=1131148 is c op Corresponding author: Dr Aseem Mishra, Research Associate ICGC India Project Head and Neck Services, Tata Memorial Hospital, Mumbai, India 400012, +91 8080611946, e-mail: [email protected] Copyright © 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved. Th Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Mishra A., Dabholkar J., Lodha MS J., Sharma A., Mhashal S.: Stylalgia: A Missed Diagnosis. Otolaryngol Pol 2015; 69 (2): 34-37 - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. ibu tio np roh ibit Bibliografia - This copy is for personal use only - distribution prohibited. artykuł oryginalny / original research article OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 2 (2015), s. 34-37 37