Zał 2 do OPZ Rozliczenie usług

Zał.2 do OPZ
Rozliczenie usługi prania bielizny w miesiącu : ………………………/……………... r
L.p.
Asortyment
1
Powłoki duże
2
Powłoki małe
3
Prześcieradła duże
4
Prześcieradła małe
5
Podkłady białe
6
Powłoczki
7
Koszule płócienne (szpitalne)
8
Poranniki
9
Bluzy piżamowe
10
Spodnie piżamowe
11
Ręczniki lniane
12
Ręczniki frotte
13
Serwetka biała operacyjna
14
Fartuch operacyjny biały
15
Śpiochy
16
Koszulki niemowlęce
17
Kocyki niemowlęce
18
Pieluszki
19
Spodnie lekarskie białe i niebieskie
20
Fartuchy białe
21
Spódnice białe i niebieskie
22
Bluzy białe i niebieskie
23
Fartuchy operacyjne zielone
24
Bluzy operacyjne zielone
25
Spodnie operacyjne zielone
26
Spódnice operacyjne zielone
27
Serwetki operacyjne zielone
28
Prześcieradła operacyjne zielone
29
Wkład do kontenera zielony
30
Obrusy
31
Parawany
32
Firany
33
Zasłony
Liczba
asortymentu
przekazanego do
Wykonawcy w
sztukach
Liczba
asortymentu
zwróconego
Zamawiającemu w
sztukach
Różnica
34
Woreczki małe
35
Poduszka odleżynowa
36
Poduszka z pierza
37
Poduszka z anilany
38
Jaski
39
Koce
40
Kołdry
41
Gniazdka
42
Rożki niemowlęce
43
Pokrowiec na inkubator
44
Podgłówki
45
Pas rehabilitacyjny
46
Spodnie robocze
47
Bluzy robocze
48
Koszule robocze
49
Koszulki
50
Peleryny
51
Worki
52
Mopy płaskie
53
Mopy supełkowe
54
Ścierki
Razem w kg:
Potwierdzamy zgodność niniejszego rozliczenia :
w imieniu Zamawiającego :
w imieniu Wykonawcy :
………………………………
/data, pieczątka, podpis/
……………………………………
/data, pieczątka, podpis/