Warszawska Szkoła Filmowa – FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Warszawska Szkoła Filmowa – PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA / ANKIETA OSOBOWA
Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe
Nazwa studiów1:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Miejsce na zdjęcie
35mmx45mm
DANE O KANYDACIE / KANDYDATCE
1. Nazwisko:
................................................................................................................................
2. Imię (Imiona): .........................................................................................................................
3. Data urodzenia (rrrr-mm-dd): ...................................................................................................
4. Miejsce urodzenia: ...................................................................................................................
5. Imiona rodziców: .....................................................................................................................
6. Nazwisko panieńskie (u mężatek): .............................................................................................
7. Adres stałego zameldowania
Województwo: .........................................................................................................................
Miejscowość i kod pocztowy: ....................................................................................................
Ulica, nr domu i mieszkania: .....................................................................................................
8. Miejsce stałego zameldowania to:
miasto powyżej 5 tys. mieszkańców / miasto poniżej 5 tys. mieszkańców / wieś 2
9. Adres do korespondencji3
Województwo: .........................................................................................................................
Miejscowość i kod pocztowy: ....................................................................................................
Ulica, nr domu i mieszkania: .....................................................................................................
10. Stan cywilny: ...........................................................................................................................
11. Obywatelstwo: .........................................................................................................................
12. Narodowość: ...........................................................................................................................
13. Dowód osobisty (seria i numer): ................................................................................................
14. Inny dokument tożsamości4: .....................................................................................................
1
Zgodnie z wyszczególnieniem dostępnym na www.szkolafilmowa.pl.
Niepotrzebne proszę skreślić.
3
Proszę wypełnić, jeśli inny niż adres stałego zameldowania.
4
Proszę wypełnić w przypadku, kiedy kandydat / kandydatka nie legitymuje się dowodem osobistym.
2
Strona 1 z 2
Warszawska Szkoła Filmowa – PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA / ANKIETA OSOBOWA
15. Numer PESEL

16. Dane kontaktowe
Nr telefonu: .............................................................................................................................
Adres e-mail: ...........................................................................................................................
17. Dotychczasowa edukacja
Nazwa i adres ukończonej szkoły średniej:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Rok wydania świadectwa maturalnego

Ukończone studia wyższe: proszę podać nazwę kierunku oraz nazwę i adres uczelni:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Poziom ukończonych studiów wyższych: licencjackie / magisterskie5.
Rok ukończenia studiów wyższych

OŚWIADCZENIE
Zgodność danych zawartych w niniejszym podaniu (ankiecie) potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych przez Warszawską Szkołę Filmową
w zakresie zgodnym ze statutową działalnością
uczelni. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania danych osobowych oraz prawo sprzeciwu.
Data i własnoręczny podpis: .....................................................................................................
Do podania załączam6:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dyplom ukończenia studiów wyższych.
Fotokopia dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości (jak w punkcie 14.).
Aktualne fotografie (jak do dowodu osobistego, 2 szt.).
Dowód opłaty kwalifikacyjnej.
List motywacyjny podający powody dla rozpoczęcia edukacji na wnioskowanym kierunku (z elementami życiorysu: proszę
podać zainteresowania oraz dotychczasowe osiągnięcia twórcze).
Inne (np. prace artystyczne)7:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5
6
7
Niepotrzebne proszę skreślić.
Załączniki jak w punktach od 1. do 5 są obligatoryjne.
Zgodnie z aktualnymi wymaganiami rekrutacyjnymi.
Strona 2 z 2