wniosek o umorzenie należności pieniężnych - ZBM

WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH
Zgodnie z uchwałą Zarządu Spółki Zarząd Budynków Mieszkaniowych – Towarzystwo Budownictwa Społecznego
Sp. z o.o. z dnia 04 maja 2016 roku
w sprawie umarzania należności pieniężnych z tytułu opłat za lokale mieszkalne wchodzące w skład nieruchomości
lub ich części, stanowiących przedmiot prawa użytkowania ustanowionego przez Miasto Zabrze
…………………………………..
Imię nazwisko osoby do kontaktu
……………………….
Nr telefonu
…………………………………………………….
Adres lokalu mieszkalnego, którego dotyczy wniosek
I Wypełnia Dłużnik/ Dłużnicy
Oświadczam/y, iż zapoznałem/liśmy się z warunkami przystąpienia do umorzenia przewidzianymi
Regulaminem umarzania należności z dnia 04 maja 2016 r.:
Zabrze, dnia …………………………..
1……………………………2………………………3……………….………4…………………………
5…………………………6…………………………7………………………8………………………..
/podpis osoby/osób / pełnomocnika/ pełnomocników składających oświadczenie
Osoby odpowiedzialne za dług:
l.p.
imię i nazwisko
PESEL
Adres
Tel.
zamieszkania
kontaktowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
* niepotrzebne skreślić
1
Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i
wyrażam zgodę na ich przetwarzanie i wykorzystanie danych z zakresu udzielonej pomocy w
postępowaniu w sprawie umorzenia zaległości.
Zabrze, dnia …………………………..
1……………………………2………………………3……………….………4……………………….
5…………………………6…………………………7………………………8………………………..
II . DANE DOTYCZĄCE lokalu mieszkalnego, którego wniosek dotyczy /wypełnia pracownik/
1.
Lokal zajmowany jest umownie/bezumownie/w użytkowaniu/zdany*
2.
Najemcą jest/był* : ………………………………………………………………………
3.
Wnioskodawca wykracza/nie wykracza przeciwko regulaminowi domowemu (krótki opis)* nie dotyczy
lokali zdanych/w użytkowaniu)
… ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
III. KWOTA ZADŁUŻENIA NIEZASĄDZONA (wypełnia pracownik FWE):
1) należność główna ……………………na dzień 31.12.2015 rok
2)
odsetki …………………na dzień………. roku
(odsetki wyliczone na dzień złożenia wniosku)
3) pozostała zaległość za okres od 01.01.2016 do dnia złożenia wniosku
……………………………. zł
4)
odsetki bieżące: za okres od 01.2016 do dnia złożenia wniosku ……………zł
……………………………………………...
Data i podpis pracownika
IV. KWOTA ZADŁUŻENIA ZASĄDZONA (wypełnia pracownik FWE):
Nakaz zapłaty (Wyrok) sygn. akt …………………. z dnia ………………………

należność główna: …………………………..

odsetki …………. ………………………….. na dzień ……………………

koszty procesu …………………………..

koszty komornicze (wg aktualnego stanu egzekucji komorniczej) ……………………

postanowienie o bezskuteczności postępowania egzekucyjnego z dnia …………..
sygn………. wydane przez ……………………………………………………….
Nakaz zapłaty (Wyrok) sygn. akt …………………. z dnia ………………………

należność główna: …………………………..

odsetki …………. ………………………….. na dzień ……………………

koszty procesu …………………………..
* niepotrzebne skreślić
2

koszty komornicze (wg aktualnego stanu egzekucji komorniczej) ……………………

postanowienie o bezskuteczności postępowania egzekucyjnego z dnia …………..
sygn………. wydane przez ……………………………………………………….
Nakaz zapłaty (Wyrok) sygn. akt …………………. z dnia ………………………

należność główna: …………………………..

odsetki …………. ………………………….. na dzień ……………………

koszty procesu …………………………..

koszty komornicze (wg aktualnego stanu egzekucji komorniczej) ……………………

postanowienie o bezskuteczności postępowania egzekucyjnego z dnia …………..
sygn………. wydane przez ……………………………………………………….
Nakaz zapłaty(Wyrok) sygn. akt …………………. z dnia ………………………

należność główna: …………………………..

odsetki …………. ………………………….. na dzień ……………………….

koszty procesu …………………………..

koszty komornicze (wg aktualnego stanu egzekucji komorniczej) ……………………

postanowienie o bezskuteczności postępowania egzekucyjnego z dnia …………..
sygn………. wydane przez ……………………………………………………….
………………………….
(Podpis pracownika FWE)
Wyrok o eksmisję sygn. akt …………………. z dnia ………………………

koszty procesu …………………………..

koszty komornicze ……………………

postanowienie o bezskuteczności postępowania egzekucyjnego z dnia …………..
sygn………. wydane przez ……………………………………………………….
………………………….
(Podpis pracownika FWE)
V RAZEM STAN ZADŁUŻENIA na dzień złożenia wniosku, tj. …………………………..
1. tytułem zaległości …………………………..
2. tytułem odsetek
………………………….
3. tytułem kosztów ……………………………
Zabrze, dnia ……………………
….……….…………………………………..
/pieczątka i podpis pracownika FWE
* niepotrzebne skreślić
3
Uznaję/uznajemy* wysokość zadłużenia wyliczoną na dzień złożenia
wniosku, tj. na dzień ……………………………
obejmującą okres od …………………….. do………………………
Zabrze, dnia …………………………..
1……………………………2………………………3……………….………4…………………………
5…………………………6…………………………7………………………8………………………..
/podpis osoby/osób / pełnomocnika/ pełnomocników składających oświadczenie
VI Na podstawie Uchwały Zarządu Spółki ZBM – TBS Sp. z o.o. w sprawie umarzania
należności pieniężnych z tytułu opłat za lokale mieszkalne wchodzące w skład nieruchomości
lub ich części, stanowiących przedmiot prawa użytkowania ustanowionego przez Miasto Zabrze
zadłużenie wobec ZBM – TBS Sp. z o.o. na dzień 31.12.2015 roku w wynosi:
a.
Zaległość (należność główna)
……………………………….
b.
Odsetki
c.
Koszty procesu
d.
Koszty egzekucyjne …………………………
………………..( odsetki wyliczone na dzień złożenia wniosku)
………………………
Razem kwota zaległości objęta w/w uchwałą……………………. złotych
Dłużnik/cy zobowiązują się do zapłaty 20% zaległości i odsetek wyliczonych
w pkt VI a,b oraz 100 % kosztów postępowania sądowego i egzekucyjnego zgodnie z pkt VI
c,d, jednorazowo/w maksymalnie w pięciu ratach* do dnia ________________
1. Kwoty do zapłaty przez dłużnika:
a)
20% zaległości do zapłaty …………………………
b)
20% odsetki do zapłaty ……………………………
c)
100 % koszty sądowe i egzekucyjne do zapłaty
…………………………..
2. Kwoty do umorzenia:
d)
80% zaległości
e)
80% odsetki
…………………………
……………………………
Łącznie do zapłaty pozostaje kwota ……………………………….
Łącznie do umorzenia pozostaje kwota …………………………...
Ponadto dłużnik/cy zobowiązują się do jednorazowej zapłaty lub złożenia wniosku o rozłożenie
na raty zaległości określonych w pkt III ppkt.. 3 i 4.
Zabrze, dnia ……………………
………….…………………………………..
/pieczątka i podpis pracownika FWE
* niepotrzebne skreślić
4
VII. Decyzją komisji w składzie:
Prezes Zarządu
………………………………………..
Główny księgowy
…………………………………………
Kierownik Działu Windykacji
………………………………………….
Wniosek o umorzenie został rozpatrzony pozytywnie/brak podstaw do pozytywnego
rozpatrzenia wniosku*
Zabrze, dnia ……………………….
ZAŁĄCZNIK
- postanowienie o bezskuteczności postępowania egzekucyjnego
* niepotrzebne skreślić
5