Staw łokciowy s. 1

Komentarze

Transkrypt

Staw łokciowy s. 1
CZĘŚĆ 3
Staw łokciowy
Wprowadzenie i wiadomości ogólne
àokieü – ogólne omówienie
3-2
Patologia kości
Záamanie koĔca dalszego koĞci ramiennej
àokieü, záamanie przezkáykciowe
àokieü, záamanie nadkáykcia bocznego
àokieü, záamanie nadkáykcia przyĞrodkowego
Záamanie gáówki koĞci ramiennej
ZwichniĊcie áokcia
Uraz Monteggia
Záamanie gáowy/szyjki koĞci promieniowej
Záamanie wyrostka áokciowego
Záamanie wyrostka dziobiastego
Záamania przedramienia
3-6
3-10
3-14
3-18
3-22
3-28
3-34
3-38
3-44
3-50
3-52
Patologia więzadeł
Uraz wiĊzadáa pobocznego promieniowego
Uraz wiĊzadáa pobocznego áokciowego bocznego
Uraz wiĊzadáa pierĞcieniowatego
Uraz wiĊzadáa pobocznego áokciowego
Uraz w mechanizmie koĞlawiącym
3-56
3-58
3-60
3-62
3-68
Patologia ścięgien
Staw áokciowy, uraz ĞciĊgna miĊĞnia dwugáowego
Zapalenie kaletki maziowej dwugáowo-promieniowej
Uraz miĊĞnia ramiennego
Staw áokciowy, uraz ĞciĊgna miĊĞnia trójgáowego
Staw áokciowy, uraz ĞciĊgna wspólnego prostowników
Staw áokciowy, uraz ĞciĊgna wspólnego zginaczy/nawracaczy
3-74
3-80
3-82
3-84
3-88
3-94
Inne patologie
àokieü, ciaáa wolne Ğródstawowe
Zapalenie kaletki maziowej wyrostka áokciowego
àokieü, faád báony maziowej
MiĊsieĔ áokciowy nadbloczkowy przyĞrodkowy
Uraz nerwu áokciowego
Uraz nerwu poĞrodkowego
Uraz nerwu promieniowego
3-100
3-106
3-110
3-112
Neuropatie
3-114
3-120
3-124
Staw łokciowy: Wprowadzenie i wiadomości ogólne
STAW ŁOKCIOWY – WPROWADZENIE
3
2
Ogólne omówienie
Wielu radiologów podchodzi do zaawansowanego obrazowania áokcia z pewną dozą obaw. Jest to związane bardziej z brakiem odpowiedniej wiedzy na temat anatomii i patologii spotykanych w obrĊbie stawu áokciowego niĪ ze záoĪonoĞcią diagnozy.
W rzeczywistoĞci dla praktykującego radiologa áokieü jest stosunkowo prostym do opanowania stawem. Skierowania na obrazowanie stawu áokciowego rezonansem magnetycznym są rzadkie (w porównaniu do powszechniej spotykanych przypadków
obejmujących staw kolanowy, bark i staw skokowy), co czĊsto
ogranicza doĞwiadczenie praktyczne osób, które nie wspóápracują z chirurgami szczególnie zainteresowanymi patologią áokcia.
Ten rozdziaá zgáĊbia czĊsto (i rzadziej) spotykane stany patologiczne, w których wykorzystuje siĊ metody obrazowe.
Terminologia i konwencje
Powszechnie przyjĊte jest w anatomii uznanie promieniowej
strony koĞci za boczną, zaĞ áokciowej strony koĞci za przyĞrodkową. Terminy „czoáowa” i „strzaákowa” uĪywane w tym rozdziale
odnoszą siĊ do páaszczyzn anatomicznych zdeÞniowanych przez
naturalną anatomiĊ áokcia, jak opisano poniĪej w paragraÞe Obrazowanie, i stąd czĊsto bĊdą prezentowane páaszczyzny skoĞne
(wzglĊdem osi urządzenia). Podobnie jak w innych rozdziaáach
zwyrodnieniowe zmiany ĞciĊgna są okreĞlane jako „tendinopatia
(patologia ĞciĊgna)” (tendinopathy) a nie jako „zapalenie ĞciĊgna” (tendinitis) lub „przewlekáe zapalenie ĞciĊgna” (tendinosis),
zgodnie ze znaczeniem etymologicznym tych okreĞleĔ. Podobnie
jak w pozostaáych czĊĞciach ksiąĪki, wszystkie zaprezentowane
obrazy, w celu ujednolicenia, są prawostronne.
Anatomia
NajproĞciej mówiąc, áokieü jest stawem zawiasowym w stawie ramienno-áokciowym. WystĊpuje równieĪ skáadowa obrotowa w postaci stawów ramienno-promieniowego i promieniowo-áokciowego bliĪszego umoĪliwiająca nawracanie i odwracanie
przedramienia. PrzyĞrodkowe i boczne torebkowate zgrubienia
stawu tworzą odpowiednio zespóá wiĊzadáa pobocznego áokciowego i zespóá wiĊzadáa pobocznego bocznego. ĝciĊgniste przyczepy koĔcowe miĊĞni zginających (dwugáowego ramienia i ramiennego) i prostujących áokieü (trójgáowy ramienia) przyczepiają siĊ do koĞci w bezpoĞrednim sąsiedztwie áokcia. Początki ĞciĊgien gáównych zginaczy i prostowników nadgarstka i palców
przyczepiają siĊ do nadkáykcia, odpowiednio przyĞrodkowego
i bocznego, koĞci ramiennej. W okolicy áokcia przechodzą trzy
gáówne nerwy, które mogą tutaj ulec uszkodzeniu: nerw áokciowy
jest szczególnie naraĪony z powodu bardzo powierzchownego
poáoĪenia w kanale nerwu áokciowego, ale nerwy poĞrodkowy
i promieniowy takĪe mogą w swoim przebiegu w obrĊbie áokcia
byü objĊte rozmaitymi procesami patologicznymi, wrodzonymi
i nabytymi.
PoniĪej opisano kilka puáapek przy obrazowym badaniu stawu áokciowego, szczególnie w obrazowaniu MR:
Ɣ Rzekomy ubytek gáówki koĞci ramiennej: jest to prawidáowa
bruzda pomiĊdzy gáówką koĞci ramiennej a nadkáykciem bocznym koĞci ramiennej. W obrazach MR w páaszczyĨnie strzaákowej moĪe byü uznana za ubytek kostno-chrzĊstny.
Ɣ Poprzeczny grzebieĔ bloczka: jest to prawidáowy kostny grzebieĔ ciągnący siĊ poprzecznie przez wciĊcie bloczkowe koĞci
áokciowej przy poáączeniu wyrostków dziobiastego i áokciowego. PoniewaĪ jest pozbawiony pokrywającej chrząstki, moĪna
uznaü za ubytek chrzĊstny lub naroĞl kostną (osteoÞt) w obrazach MR w páaszczyĨnie strzaákowej.
Ɣ Bruzda bloczka: w Ğrodkowej czĊĞci wciĊcia bloczkowego koĞci áokciowej niedaleko poprzecznego grzebienia bloczka znajdują siĊ przyĞrodkowe i boczne wpuklenia. W obrazach MR
w páaszczyĨnie strzaákowej poprzez te wklĊĞniĊcia powierzchni chrząstki mogą sugerowaü záamanie.
Patologia
Uszkodzenie stawu áokciowego moĪe byü spowodowane pojedynczym zdarzeniem urazowym, które czĊĞciej prowadzi do
uszkodzenia koĞci lub zerwania wiĊzadáa; albo przewlekáym powtarzalnym urazem, mogącym skutkowaü rozmaitymi patologiami obejmującymi koĞci, wiĊzadáa lub ĞciĊgna. Rodzaj uszkodzeĔ
zmienia siĊ równieĪ w zaleĪnoĞci od wieku pacjenta; w miarĊ koniecznoĞci rozdziaá omawia szczególne cechy wáaĞciwe dla pacjentów pediatrycznych. Záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej, koĔca bliĪszego koĞci áokciowej i koĔca bliĪszego koĞci promieniowej są zazwyczaj wynikiem jednorazowego zdarzenia
urazowego i mogą z nimi wspóáwystĊpowaü znaczące urazy tkanek miĊkkich wokóá stawu áokciowego, jak równieĪ zmiany urazowe innych czĊĞci ciaáa. Systemy stopniowania tych urazów
skupiają siĊ raczej na kryteriach, które pomogą okreĞliü metodĊ
leczenia i są opisane w odpowiednich rozdziaáach.
Uszkodzenie wiĊzadáa moĪe byü spowodowane ostrym lub
powtarzalnym urazem i moĪe objawiaü siĊ jako przewlekáy ból
albo nagáe pojawienie siĊ objawów podczas aktywnoĞci. Zerwanie wiĊzadáa pobocznego áokciowego jest najczĊstszym i najbardziej znaczącym urazem wiĊzadeá áokcia, czĊsto spotykanym
u sportowców miotających znad gáowy. Zwáaszcza jednemu rodzajowi powtarzalnego urazu poĞwiĊcamy szczególną uwagĊ:
sportowcy wykonujący ruch miotania znad gáowy są podatni na
rozwiniĊcie siĊ urazu szczególnego rodzaju, spowodowanego
przeciąĪeniem koĞlawiącym (valgus stress) stawu áokciowego
podczas takich üwiczeĔ, koĔczącego siĊ urazami wskutek wklinowania (impaction injury) po bocznej stronie áokcia i urazami
rozciągającymi (distraction injuries) po stronie przyĞrodkowej.
WaĪne jest, by ten rodzaj urazu rozpoznaü; jeĞli jest uchwycony
we wczesnym stadium, wáaĞciwe leczenie umoĪliwia powrót do
uprawiania sportu i zapobiega kontuzji koĔczącej karierĊ.
Obrazowanie
Badanie RTG stawu áokciowego powinno obejmowaü co najmniej projekcje przednio-tylną i boczną. W przypadku urazu naleĪy dodaü takĪe projekcjĊ skoĞną. W przypadku wątpliwoĞci
w ocenie nieznacznego záamania gáowy koĞci promieniowej dostĊpna jest projekcja celowana gáowy koĞci promieniowej/gáówki
koĞci ramiennej; wymaga to zgiĊcia áokcia pod kątem 90o i ustawienia lampy pod kątem 45o w kierunku gáowy koĞci promieniowej dla najlepszego ukazania gáowy i szyjki koĞci promieniowej.
UltrasonograÞa stawu áokciowego okazaáa siĊ skutecznym narzĊdziem w ocenie patologii ĞciĊgien. Urazy ĞciĊgien miĊĞni dwugáowego, trójgáowego, zginacza i prostownika moĪna precyzyjnie
badaü za pomocą USG. Wedáug najnowszych doniesieĔ USG jest
uĪyteczna w badaniu wiĊzadáa pobocznego áokciowego.
Obrazowanie áokcia metodą rezonansu magnetycznego (MR,
magnetic resonance) jest bardziej záoĪone. DostĊpne są dwie strategie uáoĪenia. Preferowana metoda nakáada wiĊksze wymagania
na pacjenta (z punktu widzenia uáoĪenia i wygody) oraz na technika (w odniesieniu do wáaĞciwego uáoĪenia pacjenta i przeprowadzenia badania), ale prowadzi do uzyskania bardziej satysfakcjonujących klinicznie obrazów. WiąĪe siĊ ona z umieszczeniem
wyprostowanego áokcia w cewce objĊtoĞciowej (takiej jak szczĊkowa wieloelementowa, fazowo-sterowana cewka kolanowa),
która sáuĪy jako sztywny stelaĪ stabilizujący koĔczynĊ, lecz moĪe
powodowaü niewygodny ucisk tkanek.
UĪycie takiej cewki czĊsto wymaga, Īeby pacjent w trakcie
badania MR trzymaá rĊkĊ uniesioną ponad gáową (w pozycji „Supermana”), gdyĪ cewka musi znajdowaü siĊ w magnetycznym
izocentrum lub w jego pobliĪu. WiĊkszoĞü pacjentów woli wykonaü to badanie w pozycji leĪącej twarzą w dóá, a nie w pozycji na
wznak. ObÞte wymoszczenie poduszkami i poduszeczkami moĪe
czĊĞciowo záagodziü dyskomfort wywoáany uáoĪeniem, ale technik powinien uprzedziü pacjenta o moĪliwoĞci bólu lub zdrĊtwienia koĔczyny w trakcie obrazowania z powodu ustawienia koĔ-
STAW ŁOKCIOWY – WPROWADZENIE
Protokoły obrazowania
Podobnie jak w przypadku innych stawów omawianych w tej
ksiąĪce, lekarze, którzy wykonują i interpretują obrazowanie MR
stawu áokciowego, mają zróĪnicowane preferencje w odniesieniu
do wyboru sekwencji. Dlatego sądzĊ, Īe lepiej jest okreĞliü ogólne zalecenia niĪ przyjąü czysto nakazowe podejĞcie. Z pewnoĞcią
naleĪy wykonaü co najmniej jedną sekwencjĊ w kaĪdej z anatomicznych páaszczyzn (osiowej, czoáowej i strzaákowej). JeĞli stosuje siĊ izotropową wolumetryczną akwizycjĊ i moĪna tworzyü
diagnostyczne rekonstrukcje obrazów w wielu páaszczyznach,
wówczas, oczywiĞcie, reguáa 3 páaszczyzn moĪe nie mieü zastosowania. SądzĊ równieĪ, Īe najlepiej jest uzyskaü co najmniej
jedną sekwencjĊ T1-zaleĪną bez saturacji tkanki táuszczowej, aby
poprawnie scharakteryzowaü sygnaá tkanki. Dla wiĊkszoĞci radiologów podstawowym sposobem badania zarówno anatomii,
jak i charakterystyki tkanek jest zazwyczaj sekwencja MR zaleĪna od gĊstoĞci protonów (poĞrednia) z saturacją tkanki táuszczowej lub sekwencja MR T2-zaleĪna z saturacją tkanki táuszczowej
(STIR) w niektórych lub wszystkich páaszczyznach. Sekwencje
zaleĪne od gĊstoĞci protonów bez chemicznej saturacji táuszczu
doskonale ujawniają szczegóáy anatomiczne o wysokim stosunku
sygnaáu do szumu, lecz są niezbyt przydatne w charakteryzowaniu tkanki. Generalnie rzecz ujmując, kaĪdy lekarz stara siĊ wypracowaü protokóá, który stanowi zadowalające poáączenie szybkoĞci, róĪnorodnoĞci i wiarygodnoĞci, a nastĊpnie osiągnąü swobodĊ w posáugiwaniu siĊ nim.
Staw łokciowy: Wprowadzenie i wiadomości ogólne
czyny. Zaleca siĊ dopasowane podejĞcie do obrazowania, w którym dla wystĊpujących u pacjenta objawów w pierwszej kolejnoĞci uzyskuje siĊ klinicznie najbardziej poĪądane sekwencje.
Druga strategia wiąĪe siĊ z uáoĪeniem pacjenta twarzą w dóá,
z ramieniem wzdáuĪ ciaáa (áokieü wyprostowany) i uĪyciem ruchomej cewki powierzchniowej w celu zobrazowania stawu áokciowego. ChociaĪ bardziej wygodna dla pacjenta i ogólnie áatwiejsza dla technika, metoda ta moĪe dostarczyü klinicznie mniej
poĪądane obrazy z powodu niskiego stosunku sygnaáu do szumu,
sáabej saturacji tkanki táuszczowej wskutek niejednorodnoĞci pola
magnetycznego na jego obrzeĪach, artefaktu powierzchni cewki
(jaĞniejszy sygnaá tkanki bliĪej cewki szybko sáabnący w gáĊbszych czĊĞciach koĔczyny) i artefaktu ruchowego sąsiadującego
tuáowia (oddychanie i inne ruchy). W rzeczywistoĞci pozycja z ramieniem wzdáuĪ ciaáa moĪe byü w ogóle nieosiągalna dla niektórych otyáych pacjentów z powodu ograniczonych rozmiarów
otworu magnesu.
Trzecią moĪliwoĞcią jest uzyskanie obrazu stawu áokciowego
w otwartym magnesie tak, Īe staw znajduje siĊ w centrum pola
magnetycznego, ale ramiĊ moĪe byü jedynie lekko odwiedzione
w bok. NatĊĪenie pola w takim magnesie jest zwykle ograniczone
i bardziej ograniczony jest wybór cewek.
Bez wzglĊdu na metodĊ wykorzystaną do obrazowania stawu
áokciowego najpewniejszym uáoĪeniem ramienia jest rotacja wewnĊtrzna. ChociaĪ anatomicznie prawidáowe uáoĪenie wiąĪe siĊ
z rotacją zewnĊtrzną przedramienia, w praktyce klinicznej nie moĪna wymagaü od pacjentów trzymania ramienia odwróconego przez
20 do 30 minut. Dopuszczalny i oczekiwany jest umiarkowany stopieĔ rotacji wewnĊtrznej. W zasadzie nie wywoáuje to Īadnych diagnostycznych wątpliwoĞci, ale naleĪy odnotowaü skrĊcenie przyĞrodkowe guzowatoĞci koĞci promieniowej i wspóáwystĊpujące
zakrzywienie ĞciĊgna dalszego miĊĞnia dwugáowego.
Kiedy osiągnie siĊ odpowiednie uáoĪenie i uzyska obrazy przeglądowe, waĪne jest, Īeby ustaliü prawidáowe páaszczyzny anatomiczne. W obrazach czoáowych warstwy powinny byü równolegáe
do linii wykreĞlonej na obrazie prawidáowo osiowym przez najszersze miejsce odpowiednio nadkáykci przyĞrodkowego i bocznego koĞci ramiennej. Obrazy strzaákowe są wykonywane pod kątem
90o wzglĊdem czoáowych. Zapoznanie techników MR pracujących
w oĞrodku z zaleceniami dotyczącymi uáoĪenia i skanowania moĪe
okazaü siĊ bezcenne i prawdopodobnie znacząco obniĪy liczbĊ niedoskonaáych zdjĊü przeglądowych i ponownych wezwaĔ wypisanych pacjentów.
Zastosowanie artrograÞi MR zaleca siĊ w wykrywaniu niektórych patologii, gáównie czĊĞciowych zerwaniach powierzchni
dolnej wiĊzadáa pobocznego áokciowego i ubytkach chrząstki.
Wedáug moich osobistych doĞwiadczeĔ w stosowaniu nowoczesnej aparatury do obrazowania MR i doboru odpowiednich sekwencji, artrograÞa MR wnosi wiele do diagnozy i opisu tych
uszkodzeĔ. CzĊĞü autorów doradza stosowanie artrograÞi poĞredniej (w której kontrast gadolinowy jest wstrzykiwany doĪylnie,
a opóĨnione obrazowanie przeprowadza siĊ po wykonaniu ruchów koĔczyną w celu zwiĊkszenia przepáywu krwi w báonie maziowej, a tym samym dyfuzji wewnątrzstawowego kontrastu do
páynu stawowego) jako alternatywy dla artrograÞi z bezpoĞrednim nakáuciem. Analogicznie opisano badanie ĞciĊgna dalszego
miĊĞnia dwugáowego z dodatkowym uáoĪeniem FABS (elbow
Flexed, shoulder ABducted with Supination of forearm – zgiĊty
áokieü, odwiedzione ramiĊ z rotacją wewnĊtrzną przedramienia);
przykáad moĪna obejrzeü w sekcji poĞwiĊconej urazom ĞciĊgna
miĊĞnia dwugáowego. DoĪylne podanie kontrastu jest zwykle zarezerwowane dla oceny stanów zapalnych i nowotworowych (zapalenia báony maziowej, masy w tkankach miĊkkich, zakaĪenia).
Wybrane piśmiennictwo
1. Chew ML et al: Disorders of the distal biceps brachii tendon. Radiographics. 25(5): 1227-37, 2005
2. Ly JQ et al: MR imaging of the elbow: a spectrum of common pathologic conditions. Clin Imaging. 29(4):278-82, 2005
3. Kijowski R et al: Magnetic resonance imaging of the elbow. Part I:
normal anatomy, imaging technique, and osseous abnormalities. Skeletal Radiol. 33(12):68S-97, 2004
4. Miller TT et al: Sonography of injury of the ulnar collateral ligament
of the elbow-initial experience. Skeletal Radiol. 33(7):386-91,2004
5. Jacobson JA et al: US of the anterior bundle of the ulnar collateral
ligament: Þndings in Þve cadaver elbows with MR arthrographic and
anatomic comparison-initial observations. Radiology. 227(2):561-6,
2003
6. De Smet AA et al: Dynamic sonography with valgus stress to assess
elbow ulnar collateral ligament injury in baseball pitchers. Skeletal
Radiol. 31(ll):671-6, 2002
7. Steinbach LS et al: Special focus session. MR arthrography. Radiographics. 22(5): 1223-46, 2002
8. Rosenberg ZS et al: MR imaging of normal variants and interpretation pitfalls of the elbow. Magn Reson Imaging Clin N Am. 5(3):48199, 1997
9. Palmer WE: MR arthrography: is it worthwhile? Top Magn Reson
Imaging. 8(l):24-43, 1996
10. Sonin AH et al: MR imaging of sports injuries in the adult elbow:
a tailored approach. AJR Am J Roentgenol. 167(2):325-31, 1996
11. Timmerman LA et al: Undersurface tear of the ulnar collateral ligament in baseball players. A newly recognized lesion. Am J Sports
Med. 22(l):33-6, 1994
3
3
Staw łokciowy: Wprowadzenie i wiadomości ogólne
STAW ŁOKCIOWY – WPROWADZENIE
(Po lewej) Skośne boczne zdjęcie RTG
w projekcji celowanej na głowę kości
promieniowej/główkę kości ramiennej
ujawnia kostno-chrzęstne złamanie
główki
i obrazuje głowę i szyjkę
kości promieniowej
skuteczniej niż
standardowa projekcja boczna. Tę
projekcję wykonuje się, ustawiając
lampę w stronę głowy kości promieniowej pod kątem 45o w stosunku do
standardowej projekcji bocznej.
(Po prawej) Obraz MR T2-zależny
z saturacją tkanki tłuszczowej w płaszczyźnie osiowej wykonany z ramieniem
pacjenta ułożonym wzdłuż ciała
ujawnia oddechowy artefakt ruchowy
w kierunku
o średnim natężeniu
kodowania fazowego i heterogeniczną
intensywność sygnału na całym obrazie.
(Po lewej) W obrazie T1-zależnym
w płąszczyźnie osiowej widać poprawne
ustalenie ortogonalnych (prostopadłych)
płaszczyzn obrazowania w oparciu
o obraz autentycznie osiowy. Płaszczyzna czołowa stawu łokciowego jest
wyznaczona przez linię wykreśloną
przez najszersze części kłykci kości
. Płaszczyzna strzałkowa
ramiennej
jest wyznaczona przez linię wykreśloną
pod kątem 90o do płaszczyzny czołowej
. (Po prawej) Schemat przekroju
stawu łokciowego w płaszczyźnie
czołowej pokazuje punkty wyjściowe
wspólnego ścięgna prostowników
i wspólnego ścięgna zginaczy
oraz
więzadeł pobocznych, promieniowego
i łokciowego
. Więzadło poboczne łokciowe jest przyczepione do kości
.
łokciowej
(Po lewej) W obrazie T2-zależnym
z saturacją tkanki tłuszczowej stawu
łokciowego w płaszczyźnie czołowej
u 17-letniego chłopca widać prawidłowe
więzadło poboczne promieniowe
trochę głębiej niż wspólne ścięgno
. Więzadło pierścieprostowników
niowate
jest widoczne przyśrodkowo do głowy kości promieniowej.
(Po prawej) W obrazie czołowym
T2-zależnym z saturacją tłuszczu
u tego samego pacjenta trochę bardziej
do przodu widać pasmo przednie
więzadła pobocznego łokciowego
biegnącego od nadkłykcia przyśrodko. Wspólne
wego do kości łokciowej
jest
ścięgno zginaczy/nawracaczy
bardziej powierzchowne.
3
4
STAW ŁOKCIOWY – WPROWADZENIE
Staw łokciowy: Wprowadzenie i wiadomości ogólne
(Po lewej) Osiowy schemat przekroju
przez koniec dalszy kości ramiennej
przedstawia bocznie mięsień prostownik
promieniowy długi nadgarstka
i mięsień ramienny
, przyśrodkowo
mięśnie wspólne zginaczy
i mięsień
, przednio mięsień
nawrotny obły
ramienny
i ścięgno mięśnia
i tylnie mięsień
dwugłowego
trójgłowy
. (Po prawej) Osiowy
T1-zależny obraz MR ukazuje nadkłykcie kości ramiennej przyśrodkowy
i boczny
, ścięgno mięśnia dwugło, mięsień ramienny
, mięsień
wego
nawrotny obły
i mięsień ramienno.
-promieniowy
(Po lewej) Strzałkowy schemat z perspektywy przyśrodkowej ukazuje ścięgi mięśnia
na mięśnia ramiennego
z pasmem włóknistym
dwugłowego
ciągnącym się przyśrodkowo
względem mięśni wspólnych zginaczy
. Widoczne jest również więzadło
poboczne łokciowe
. (Po prawej)
W strzałkowym T1-zależnym obrazie
,
MR widać staw ramienno-łokciowy
ścięgno mięśnia trójgłowego
, mięi jego ścięgno
sień dwugłowy
oraz przyczep końcowy ścięgna mięśnia
na końcu bliższym kości
ramiennego
łokciowej.
(Po lewej) W obrazie strzałkowym
T2-zależnym widać poprzeczną bruzdę
bloczka
po stronie przyśrodkowej
powierzchni chrząstki bloczka,
prawidłowe wpuklenie występujące po
stronach przyśrodkowej i bocznej dołu
bloczka, które nie jest pokryte chrząstką.
Nie należy go mylić ze złamaniem
chrzęstnym. (Po prawej) W strzałkowym T2-zależnym obrazie MR widać
„rzekomy ubytek główki kości ramientylnonej”, prawidłowe wcięcie
-boczne względem główki kości
ramiennej, którego nie należy mylić
z ubytkiem chrzęstno-kostnym.
3
5
Staw łokciowy: Patologia kości
ZŁAMANIE KOŃCA DALSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ
3
6
Najważniejsze informacje
Terminologia
Najważniejsze choroby w diagnostyce różnicowej
Ɣ MoĪe obejmowaü rozmaite podtypy záamaĔ
ż Záamania nadkáykciowe, przezkáykciowe i miĊdzykáykciowe
Ɣ ZwichniĊcie áokcia
Ɣ Páywający áokieü: izolujące staw záamania powyĪej i poniĪej
stawu áokciowego
Obrazowanie
Zagadnienia kliniczne
Ɣ ZdjĊcie RTG: dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” (rozdĊcie okoáostawowych poduszeczek táuszczowych) w stawie
áokciowym
ż Związane z obecnoĞcią krwi w stawie
Ɣ W zaleĪnoĞci od podtypu moĪe obejmowaü trzon koĔca dalszego koĞci ramiennej, albo jeden lub dwa nadkáykcie koĞci
ramiennej
ż Záamania nadkáykciowe: zewnątrztorebkowe
ż Záamania káykciowe, przezkáykciowe i miĊdzykáykciowe:
wewnątrzstawowe
Ɣ TK najlepiej obrazuje záamanie
ż RozlegáoĞü i záoĪonoĞü záamania
ż ObjĊcie powierzchni stawowej koĞci ramiennej
Ɣ Záamania pozastawowe bez przemieszczenia zwykle leczone
opatrunkiem gipsowym i unieruchomieniem
Ɣ Záamania pozastawowe niestabilne leczone chirurgicznie
Ɣ Rozerwanie stawu leczone chirurgicznie
Zalecenia diagnostyczne
Ɣ RozdĊcie okoáostawowych poduszeczek táuszczowych w stawie áokciowym wskazuje na wewnątrztorebkowe szerzenie
siĊ záamania
Ɣ NaleĪy stwierdziü i opisaü zajĊcie powierzchni stawowej
Ɣ NaleĪy próbowaü róĪnicowaü zewnątrztorebkowe i wewnątrztorebkowe urazy stawu áokciowego
Schemat przedstawia złamanie w kształcie litery T w obrębie końca dalszego kości ramiennej. Takie złamanie ma składnik złamania międzykłykciowego
i oddziela obydwa kłykcie przyśrodkowy i boczny od trzonu kości ramiennej. Dla sklasyfikowania złamań obejmujących koniec dalszy kości ramiennej
stosuje się system klasyfikacji Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO). W tym systemie złamania typu A są pozastawowymi, złamania typu B
obejmują kłykieć przyśrodkowy lub boczny (ale nie obydwa), a złamania typu C obejmują oba kłykcie. W obrębie każdego typu są podtypy zależnie od
morfologii i złożoności złamania. Według systemu klasyfikacji AO jest to złamanie C1.3.
ZŁAMANIE KOŃCA DALSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ
Synonimy
Ɣ MoĪe obejmowaü rozmaite podtypy záamaĔ
ż Záamania nadkáykciowe, przezkáykciowe i miĊdzykáykciowe
Definicje
Ɣ Záamanie obejmujące trzon koĔca dalszego koĞci ramiennej i/
lub jeden lub oba káykcie koĞci ramiennej
OBRAZOWANIE
Cechy ogólne
Ɣ Najbardziej charakterystyczny objaw
ż Dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej” (rozdĊcie okoáostawowych poduszeczek táuszczowych) w áokciu
Ŷ Związany z obecnoĞcią krwi w stawie
ż Na zdjĊciach RTG linijna szczelina záamania w koĔcu dalszym koĞci ramiennej
Ɣ PoáoĪenie
ż W zaleĪnoĞci od podtypu moĪe obejmowaü trzon koĔca dalszego koĞci ramiennej, jeden lub oba káykcie koĞci ramiennej
ż Záamania nadkáykciowe: zewnątrztorebkowe
ż Záamania káykciowe, przezkáykciowe i miĊdzykáykciowe:
wewnątrzstawowe
Ɣ WielkoĞü
ż ZróĪnicowana: od niewielkich záamaĔ poprzecznych trzonu
koĔca dalszego koĞci ramiennej aĪ po skomplikowane urazy
wieloodáamowe obejmujące trzon i oba káykcie
Ɣ Morfologia
ż MoĪe obejmowaü sam trzon koĔca dalszego albo jeden lub
oba káykcie
Ŷ MoĪe mieü ksztaát litery T lub Y
Ŷ CzĊsto obejmuje powierzchniĊ stawową káykcia przyĞrodkowego lub bocznego koĞci ramiennej
Ŷ Trzeba opisaü przemieszczenie powierzchni stawowych
gáówki i bloczka
Zmiany w badaniu RTG
Ɣ ZdjĊcia RTG
ż Linijne przejaĞnienie lub przejaĞnienia biegnące do lub przez
jeden lub oba káykcie koĞci ramiennej
ż Kątowe znieksztaácenie koĔca dalszego koĞci ramiennej
ż MoĪe wystĊpowaü widoczne przerwanie powierzchni stawowych káykci przyĞrodkowego i/lub bocznego
Zmiany w badaniu TK
Ɣ Lepiej obrazuje záoĪone záamania dla celów planowania chirurgicznego
ż Linia(e) záamania biegnącą(-e) przez trzon koĔca dalszego
koĞci ramiennej i/lub káykcie koĞci ramiennej
ż Obejmuje powierzchnie stawowe káykci
ż Odáamy wewnątrzstawowe
Ɣ Krwiak stawu áokciowego, jeĞli ostre záamanie
Zmiany w badaniu MR
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
ObrzĊk szpiku i linia(e) záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej
MoĪe obrazowaü rozerwanie chrząstki stawu
Ciaáa kostne lub chrzĊstne w stawie
Krew w stawie áokciowym
WiĊzadáa áokcia zazwyczaj nienaruszone
UwiĊĨniĊcie lub wzmocnienie uszkodzonego nerwu promieniowego lub poĞrodkowego
Zalecenia dotyczące obrazowania
Ɣ Najlepsza metoda obrazowania
ż TK: najlepiej obrazuje rozmiary záamania i zajĊcie powierzchni stawowej koĞci ramiennej
Ɣ Zalecenia dotyczące protokoáu
ż TK wielorzĊdowa
ż Osiowe obrazy w cienkich warstwach
ż Rekonstrukcje obrazów w páaszczyznach czoáowej i strzaákowej
Ŷ Obraz stawu w rzeczywistej páaszczyĨnie osiowej sáuĪy
jako odniesienie dla rekonstruowanych obrazów
Ŷ Rekonstrukcje obrazów w páaszczyĨnie czoáowej na podstawie linii wykreĞlonej przez punkty obu káykci koĞci ramiennej na obrazie w rzeczywistej páaszczyĨnie osiowej
Ŷ Rekonstrukcje obrazów w páaszczyĨnie strzaákowej prostopadáej do opisanej powyĪej páaszczyzny czoáowej
Staw łokciowy: Patologia kości
TERMINOLOGIA
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Zwichnięcie stawu łokciowego
Ɣ Nienaruszona koĞü ramienna z przemieszczeniem koĞci promieniowej i áokciowej
Ɣ WiĊkszoĞü zwichniĊü obejmuje tylne i boczne przemieszczenie
koĞci przedramienia wzglĊdem koĞci ramiennej
Dziecięce złamanie „nadkłykciowe”
Ɣ Zasadniczo obserwowane w populacji dzieciĊcej
Ɣ Zasadniczo raczej záamanie przezkáykciowe (wewnątrzstawowe) niĪ wáaĞciwe záamanie nadkáykciowe
Ɣ Nie obejmuje powierzchni stawowych
Ɣ MoĪe byü nieznaczne na zdjĊciu RTG
Pływający łokieć
Ɣ Záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej i koĔca bliĪszego
przedramienia izolują staw áokciowy
PATOLOGIA
Ogólna charakterystyka
Ɣ Etiologia
ż Záamania miĊdzykáykciowe zazwyczaj związane z upadkiem
na wyciągniĊtą rĊkĊ (fall on outstretched arm, FOOSH)
ż MoĪe byü spowodowane bezpoĞrednim uderzeniem
ż MoĪe wiązaü siĊ z przeciąĪeniem szpotawiącym lub koĞlawiącym
ż MoĪe wiązaü siĊ z nadmiernym zgiĊciem lub przeprostem
Ɣ Schorzenia wspóáwystĊpujące
ż W záamaniu spiralnym przemieszczonym trzonu koĔca dalszego koĞci ramiennej moĪe wystąpiü uraz nerwu promieniowego
Ŷ Znieksztaácenie typu opadającego nadgarstka
ż Uszkodzenie nerwu poĞrodkowego moĪe byü spowodowane
urazem wskutek pociągania przez przemieszczony fragment
nadkáykciowy
Ŷ „RĊka báogosáawiąca”
Ɣ Epidemiologia
ż Zazwyczaj spotykane u ludzi starszych
ż Záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej stanowią 0,5%
wszystkich záamaĔ wĞród dorosáych
Stopniowanie i klasyfikacja
Ɣ KlasyÞkacja AO
ż A1: záamanie pozastawowe, oderwanie apoÞzy koĞci
Ŷ A1.1 nadkáykcia bocznego
Ŷ A1.2 nadkáykcia przyĞrodkowego, nieuwiĊĨniĊtego
Ŷ A1.3 nadkáykcia przyĞrodkowego, uwiĊĨniĊtego
ż A2: záamanie pozastawowe, przynasadowe proste
Ŷ A2.1 skoĞne ku doáowi i do wewnątrz
Ŷ A2.2 skoĞne ku doáowi i na zewnątrz
3
7
Staw łokciowy: Patologia kości
ZŁAMANIE KOŃCA DALSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ
Ŷ A2.3 poprzeczne
ż A3: záamanie pozastawowe, przynasadowe wieloodáamowe
Ŷ A3.1 klinowe z nienaruszonym odáamem w ksztaácie klina
Ŷ A3.2 klinowe z odáamem w ksztaácie klina rozkawaákowanym
Ŷ A3.3 záoĪone
ż B1: záamanie wewnątrzstawowe czĊĞciowe, boczne strzaákowe
Ŷ B1.1 gáówki
Ŷ B1.2 przezbloczkowe proste
Ŷ B1.3 przezbloczkowe wieloodáamowe
ż B2: záamanie wewnątrzstawowe czĊĞciowe, przyĞrodkowe
strzaákowe
Ŷ B2.1 przezbloczkowe proste, przez stronĊ przyĞrodkową
(typ I wg Milcha)
Ŷ B2.2 przezbloczkowe proste, przez bruzdĊ
Ŷ B2.3 przezbloczkowe wieloodáamowe
ż B3: záamanie wewnątrzstawowe czĊĞciowe, czoáowe
Ŷ B3.1 gáówki
Ŷ B3.2 bloczka
Ŷ B3.3 gáówki i bloczka
ż C1: záamanie wewnątrzstawowe zupeáne, wewnątrzstawowe
proste, przynasadowe proste
Ŷ C1.1 z nieznacznym przemieszczeniem
Ŷ C1.2 ze znacznym przemieszczeniem
Ŷ C1.3 nasadowe w ksztaácie litery T
ż C2: záamanie wewnątrzstawowe zupeáne, wewnątrzstawowe
proste, przynasadowe wieloodáamowe
Ŷ C2.1 z klinem nienaruszonym
Ŷ C2.2 z klinem rozkawaákowanym
Ŷ C2.3 záoĪone
ż C3: záamanie wewnątrzstawowe zupeáne, wieloodáamowe
Ŷ C3.1 przynasadowe proste
Ŷ C3.2 przynasadowe klinowe
Ŷ C3.3 przynasadowe záoĪone
ZAGADNIENIA KLINICZNE
Objawy
Ɣ NajczĊstsze objawy przedmiotowe i podmiotowe
ż Zlokalizowany ból i obrzĊk
ż Znieksztaácenie koĔca dalszego ramienia lub áokcia
Ɣ Inne objawy podmiotowe i przedmiotowe
ż Rzadko wspóáwystĊpuje uraz nerwu promieniowego, jeĞli
záamanie spiralne trzonu koĔca dalszego z przemieszczeniem
Charakterystyka demograficzna
Ɣ Wiek
ż Záamania w ksztaácie litery T i Y czĊstsze wĞród osób starszych
ż Záamania nadkáykciowe i przezkáykciowe czĊstsze wĞród
pacjentów pediatrycznych
Ɣ Páeü
ż Záamania miĊdzykáykciowe czĊstsze wĞród kobiet, przypuszczalnie w związku ze zmniejszoną gĊstoĞcią masy kostnej
Naturalny przebieg i rokowanie
3
8
Ɣ Záamania zewnątrztorebkowe bez przemieszczenia goją siĊ
prawidáowo w trakcie postĊpowania zachowawczego
Ɣ Záamania kątowe lub przemieszczone leczy siĊ chirurgicznie
Ɣ Nieodpowiednie nastawienie powierzchni stawowych ĺ zapalenia stawu áokciowego
Ɣ JeĞli nie dojdzie wczeĞnie do przywrócenia peánego zakresu
ruchów w áokciu ĺ przykurcze
Leczenie
Ɣ Záamania pozastawowe bez przemieszczenia zazwyczaj leczone opatrunkiem gipsowym i unieruchomieniem
Ɣ Záamania pozastawowe niestabilne leczone operacyjnie
Ɣ Przerwanie powierzchni stawowej koĔca dalszego koĞci ramiennej wymaga precyzyjnego nastawienia, Īeby uniknąü pourazowego zapalenia stawu
ZALECENIA DIAGNOSTYCZNE
Do rozważenia
Ɣ ObecnoĞü innych urazów barku, przedramienia, áokcia i stawu
nadgarstkowego
Ɣ MoĪliwoĞü páywającego áokcia (naleĪy wykluczyü záamania
koĔca bliĪszego przedramienia)
Kluczowe wskazówki interpretacyjne
Ɣ RozdĊcie okoáostawowych poduszeczek táuszczowych w stawie áokciowym wskazuje na wewnątrztorebkowe szerzenie siĊ
zespoáu záamania
Ɣ Subtelne rozprzestrzenienie wewnątrzstawowe moĪe zostaü
niedostrzeĪone w zdjĊciach RTG; do rozwaĪenia TK
ż TK moĪe uszczegóáowiü kwaliÞkacjĊ i zmieniü ustalenia
w sprawie operacji
Wskazówki dotyczące opisu
Ɣ Trzeba stwierdziü i opisaü zajĊcie powierzchni stawowej
Ɣ NaleĪy próbowaü róĪnicowaü zewnątrztorebkowe i wewnątrztorebkowe urazy w stawie áokciowym
WYBRANE PIŚMIENNICTWO
1. Ashwood N et al: Transarticular shear fractures of the distal humerus.
J Shoulder Elbow Surg. 19(l):46-52, 2010
2. Galano GJ et al: Current treatment strategies for I , bicolumnar distal
humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 18(l).:20-30, 2010
3. http://www.ao-asif.ch/wps/portal. Accessed March 23, 2009
4. Ruan HJ et al: Incidence, management, and prognosis of early ulnar
nerve dysfunction in type C fractures of distal J humerus. J Trauma.
67(6):1397-401, 2009
5. Davies MB et al: A clÞiically applicable fracture classiÞcation for
distal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 15(5):602-8, 2006
6. Doornberg J et al: Two and three-dimensional computed tomography
for the classiÞcation and management of distal humeral fractures.
Evaluation of reliability and diagnostic accuracy. J Bone Joint Surg
Am. 88(8): 1795-801, 2006
7. McCarty LP et al: Management of distal humerus fractures. Am
J Orthop. 34(9):430-8, 2005
8. O Driscoll SW et al: Management of the smashed distal humerus.
Orthop Clin North Am. 33(1): 19-33, vii, 2002
9. Ring D et al: Fractures of the distal humerus. Orthop Clin North Am.
31(l):103-13, 2000
10. Hastings H 2nd et al: Fixation of complex elbow fractures, Part I.
General overview and distal humerus fractures. Hand Clin. 13(4):
703-19, 1997
11. McKee MD et al: A contemporary approach to the management of
complex fractures of the distal humerus and their sequelae. Hand
Clin. 10(3):479-94, 1994
12. Jupiter JB et al: Fractures of the distal humerus. Orthopedics. 15(7):
825-33, 1992
13. Wilkins KE: The operative management of supracondylar fractures.
Orthop Clin North Am. 21 (2):269-89, 1990
ZŁAMANIE KOŃCA DALSZEGO KOŚCI RAMIENNEJ
Staw łokciowy: Patologia kości
(Po lewej) Złamanie nadkłykciowe kości
ramiennej u dorosłego. Na przednio-tylnym zdjęciu RTG widać nadkłykciowe
wieloodłamowe złamanie kości
ramiennej
. Powierzchnie stawowe
łokcia są nienaruszone
. Zachowanie
powierzchni stawowych i złożoność
złamania kwalifikują je jako uszkodzenie A3.3 zgodnie z system klasyfikacji
AO. (Po prawej) Na bocznym zdjęciu
RTG u tego samego pacjenta widać
złamanie nadkłykciowe wieloodłamowe
kości ramiennej
. Powierzchnie
stawowe stawu łokciowego są nienaru.
szone
(Po lewej) Na przednio-tylnym zdjęciu
RTG stawu łokciowego u 41-letniego
mężczyzny widać znaczne przemieszczenie kłykci kości ramiennej względem
trzonu kości ramiennej. Zajęcie powierzchni stawowej
jest trudne do oceny.
Bez dalszej oceny taki uraz powinien
zostać zakwalifikowany jako A2.3
według klasyfikacji AO i w pewnych
przypadkach wymaga leczenia opatrunkiem gipsowym. (Po prawej) Badanie TK
kości w płaszczyźnie osiowej u tego
samego pacjenta lepiej ujawnia część
. Bardziej
międzykłykciową złamania
widoczne jest również rozfragmentowanie przynasadowe. Powoduje to zmianę
stopnia w klasyfikacji AO na C2.1, który
wymaga otwartego nastawienia złamania.
(Po lewej) Zdjęcie RTG w projekcji
skośnej stawu łokciowego u 58-letniej
kobiety ukazuje bardzo rozfragmentowane złamanie międzykłykciowe końca
dalszego kości ramiennej. Warto
zauważyć rozkawałkowanie z przei rotację
mieszczeniem bloczka
z przemieszczeniem główki
.
(Po prawej) Zdjęcie RTG w projekcji
bocznej u tej samej pacjentki ujawnia
znaczne przemieszczenie w górę
i rotację główki o 90o
.
bloczka
Jest to uszkodzenie C3.3 w klasyfikacji
AO. Rotację odłamu z przemieszczeniem często łatwiej ocenić na zdjęciu
RTG niż w badaniu TK.
3
9
Staw łokciowy: Patologia kości
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE PRZEZKŁYKCIOWE
3
10
Najważniejsze informacje
Terminologia
Najważniejsze jednostki w diagnostyce różnicowej
Ɣ DzieciĊce záamanie „nadkáykciowe”
Ɣ Záamanie koĔca dalszego koĞci ramiennej biegnące przez oba
káykcie, przyĞrodkowy i boczny
Ɣ Nie obejmuje powierzchni stawowej koĞci ramiennej
Ɣ PoáoĪone wewnątrztorebkowo
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Obrazowanie
Patologia
Ɣ Zazwyczaj wystarczają zdjĊcia RTG
Ɣ Zwykle pojedynczy duĪy odáamek koĔca dalszego koĞci ramiennej
ż Obejmuje oba káykcie ramienne
Ɣ Nie przechodzi na powierzchniĊ stawową koĞci ramiennej
Ɣ U dzieci przerwanie przedniej linii ramiennej
Ɣ Prawidáowa projekcja boczna w celu oceny objawu przedniej
linii ramiennej
Ɣ Linia záamania niewidoczna w ” 25% przypadków pediatrycznych
Záamanie nadkáykciowe wáaĞciwe
Záamanie miĊdzykáykciowe
Záamanie miĊdzykáykciowe przyĞrodkowe
Záamanie miĊdzykáykciowe boczne
ZwichniĊcie stawu áokciowego
Ɣ Typu ekstensyjnego (odgiĊciowego): czĊĞciej notowane
u dzieci i starszych osób
Ɣ Typu ßeksyjnego (zgiĊciowego): znaczne przemieszczenie
Zagadnienia kliniczne
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Stanowią 60% záamaĔ áokcia wĞród dzieci
Związane z upadkiem na wyciągniĊtą rĊkĊ (FOOSH)
Mechanizm nadmiernego odgiĊcia (przeprostu)
ZamkniĊte nastawianie záamaĔ nieprzemieszczonych
Czasowe uszkodzenie nerwu w 10–16% przypadków
Powszechne w wieku < 10 lat
Schemat przedstawia złamania przezkłykciowe kości ramiennej. Złamanie
przebiega w płaszczyźnie poziomej poprzez powierzchnie bliższe kłykci
kości ramiennej. Brak szerzenia się na płaszczyznę stawową. Złamanie przezkłykciowe jest najczęstszym złamaniem łokcia wśród dzieci i często jest
określane jako „nadkłykciowe”. Wewnątrzstawowe położenie złamania prowadzi do współwystepującego krwiaka łokcia w przypadku ostrego urazu,
objawu, który służy za ważną wskazówkę diagnostyczną przy ocenie zdjęć RTG złamań z minimalnym przemieszczeniem. Prawdziwe złamanie nadkłykciowe jest pozastawowe, więc nie wywołuje wysięku.
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE PRZEZKŁYKCIOWE
Synonimy
Ɣ DzieciĊce záamanie „nadkáykciowe”
ż NajczĊĞciej w rzeczywistoĞci przezkáykciowe
Ɣ Záamanie Gartlanda
Definicje
Ɣ Záamanie koĔca dalszego koĞci ramiennej przebiegające przez
oba káykcie, przyĞrodkowy i boczny
Ɣ PoáoĪenie: poziome
Ɣ Nie obejmuje powierzchni stawowej koĞci ramiennej
Ɣ Ciągnie siĊ do torebki stawowej
Ɣ Mechanizm: siáa prostująca (rozciągająca) na wyprostowane
ramiĊ
OBRAZOWANIE
Cechy ogólne
Ɣ Najbardziej charakterystyczny objaw
ż Poprzeczna linia záamania poprzez oba káykcie ramienne
ż Ostry przypadek: dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej”
(wysiĊk w stawie áokciowym)
ż Pediatryczny: przerwanie przedniej linii ramiennej
Ɣ PoáoĪenie
ż Koniec dalszy koĞci ramiennej
Ŷ CzĊĞü wewnątrztorebkowa (w obrĊbie stawu áokciowego)
Ŷ Ciągnie siĊ przez cienką koĞü pomiĊdzy káykciami
Ŷ Omija powierzchnie stawowe
Ɣ WielkoĞü
ż Jeden duĪy odáam koĔca dalszego koĞci ramiennej
Ŷ Zawiera oba káykcie koĞci ramiennej
Ɣ Morfologia
ż Pozioma linia záamania przebiega przez káykcie ramienne
przyĞrodkowy i boczny
ż Dochodzi do torebki stawu áokciowego
ż JeĪeli odáam koĔca dalszego jest w ogóle przemieszczony, to
zazwyczaj ku tyáowi i przyĞrodkowo
ż U dorosáych: záamanie zupeáne
ż DzieciĊce: moĪe byü niepeáne
Ŷ Rzadko u dzieci oddzielenie nasady koĔca dalszego koĞci
ramiennej
Zmiany w badaniu RTG
Ɣ Pozioma szczelina záamania przecina káykcie ramienne przyĞrodkowy i boczny
ż Szczelina záamania niewidoczna w ” 25% przypadków pediatrycznych
ż Szczelina záamania czasami widoczna jedynie w projekcji
skoĞnej
Ɣ Nie obejmuje powierzchni stawowej koĞci ramiennej
Ɣ MoĪe towarzyszyü przemieszczenie
ż Zazwyczaj tylno-przyĞrodkowe
Ɣ Dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej”
Ɣ Przerwanie przedniej linii ramiennej u dzieci
ż Linia wykreĞlona na zdjĊciu bocznym wzdáuĪ przedniej warstwy korowej nasady dalszej koĞci ramiennej
ż Linia powinna przeciąü Ğrodkową 1/3 gáówki
ż JeĞli linia biegnie do przedniej 1/3 gáówki lub bardziej przednio ĺ záamanie
Zmiany w badaniu TK
Ɣ Szczelina záamania umiejscowiona w torebce stawu áokciowego
Ɣ Záamanie moĪe byü trudno dostrzegalne na obrazach osiowych
Ɣ Rekonstrukcje zdjĊü w páaszczyznach czoáowej i strzaákowych
ukazują biegnące poprzecznie záamanie
Ɣ Znaczne przednie przemieszczenie káykci w typie ßeksyjnym
(zgiĊciowym)
Ɣ Brak szerzenia siĊ ku powierzchni stawowej koĞci ramiennej
Ɣ WysiĊk do stawu
Zmiany w badaniu MR
Ɣ Szczelina záamania przecina káykcie przyĞrodkowy i boczny
Ɣ Brak objĊcia powierzchni stawowej nasady dalszej koĞci ramiennej
Ɣ Rzadko zajĊcie páytki wzrostowej (physis) nasady dalszej koĞci
ramiennej
ż Wysoki sygnaá w obrazie T2-zaleĪnym z saturacją tkanki
táuszczowej páytki wzrostowej
ż Poszerzenie páytki wzrostowej
Ɣ ObrzĊk otaczającego szpiku i tkanek miĊkkich
Ɣ Wewnątrztorebkowe poáoĪenie záamania
Ɣ Znaczne przednie przemieszczenie káykci w typie ßeksyjnym
(zgiĊciowym)
Ɣ WysiĊk do stawu áokciowego
Staw łokciowy: Patologia kości
TERMINOLOGIA
Zalecenia dotyczące obrazowania
Ɣ Najlepsza metoda obrazowania
ż ZdjĊcia RTG
Ɣ Zalecenia dotyczące protokoáu
ż ZdjĊcia RTG
Ŷ Projekcje przednio-tylna, boczna i skoĞna
Ŷ Potrzebna autentyczna projekcja boczna w celu oceny objawu przedniej linii ramiennej
ż TK
Ŷ Wykonanie cienkich przekrojów w páaszczyĨnie autentycznie osiowej
Ŷ Konieczne rekonstrukcje w páaszczyznach czoáowej
i strzaákowej
Ŷ Rekonstrukcje obrazów w páaszczyĨnie strzaákowej uĪyteczne do ujawnienia stopnia przemieszczenia tylnego
ż MR
Ŷ Obrazy T1-zaleĪne i T2-zaleĪne z saturacją tkanki táuszczowej w páaszczyznach czoáowej i strzaákowej najlepiej
obrazują záamanie i wysiĊk
Ŷ Obrazy skrĊcone pod kątem wzglĊdem koĞci ramiennej,
a nie przedramienia
Ŷ Páaszczyzna czoáowa wyznaczona przez liniĊ wykreĞloną
przez najszersze czĊĞci káykci w prawidáowej páaszczyĨnie osiowej
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Autentyczne złamanie nadkłykciowe
Ɣ Zewnątrztorebkowe
Ɣ Przemieszczone
Ɣ DoroĞli w zaawansowanym wieku
Złamanie międzykłykciowe
Ɣ Linia záamania ciągnie siĊ pomiĊdzy káykciami koĞci ramiennej
Ɣ Záamanie obejmuje powierzchniĊ stawową
Złamanie kłykcia przyśrodkowego
Ɣ Záamanie nie obejmuje káykcia bocznego
Ɣ Záamanie obejmuje powierzchniĊ stawową
Złamanie kłykcia bocznego
Ɣ Záamanie nie obejmuje káykcia przyĞrodkowego
Ɣ Záamanie obejmuje powierzchniĊ stawową
Zwichnięcie łokcia
Ɣ KoĞü áokciowa przemieszczona wzglĊdem nasady dalszej koĞci
ramiennej
3
11
Staw łokciowy: Patologia kości
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE PRZEZKŁYKCIOWE
Ɣ Staw ramienno-promieniowy zazwyczaj rozerwany
Ɣ MoĪe wystąpiü towarzyszące záamanie nasady dalszej koĞci
ramiennej
PATOLOGIA
Ogólna charakterystyka
Ɣ Schorzenia wspóáwystĊpujące
ż Inne záamania w obrĊbie stawu áokciowego
Ŷ Wyrostka áokciowego
Ŷ Káykcia przyĞrodkowego
ż Záamanie nasady dalszej koĞci promieniowej (5–6% przypadków)
ż Uszkodzenie struktur nerwowo-naczyniowych wskutek pociągania
Ŷ TĊtnicy ramiennej (0,5% przypadków)
Ŷ GaáąĨ miĊdzykostna przednia nerwu poĞredniego (4%
przypadków)
Stopniowanie i klasyfikacja
Ɣ Typ z przeprostu
ż CzĊĞciej wystĊpuje u dzieci i ludzi starszych
ż DzieciĊce
Ŷ Przemieszczenie tylne i przyĞrodkowe
ż U osób starszych
Ŷ Zwykle bez przemieszczenia
Ɣ Typ zgiĊciowy
ż Znaczne przemieszczenie
ż Wyrostek dziobiasty uwiĊĨniĊty miĊdzy przemieszczonymi
káykciami a trzonem koĞci ramiennej
ż MoĪe byü wieloodáamowe
Ɣ W wiĊkszoĞci przypadków przynasadowe, nieobejmujące powierzchni stawowej (záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej
A2 wedáug klasyÞkacji AO)
ZAGADNIENIA KLINICZNE
Objawy
Ɣ NajczĊstsze objawy przedmiotowe i podmiotowe
ż Ból i obrzĊk áokcia
ż Znieksztaácenie, jeĞli z przemieszczeniem
Ɣ Inne objawy podmiotowe i przedmiotowe
ż DolegliwoĞci nerwowo-naczyniowe
Ŷ Zazwyczaj w záamaniach z przemieszczeniem
Ŷ Czasowe uszkodzenie nerwu (czĊstoĞü wystĊpowania
10–16%)
ż Uszkodzenie nerwu poĞrodkowego
Ŷ MoĪe byü pourazowe lub jatrogenne
Ŷ Przewlekáa neuropatia nerwu poĞrodkowego wystĊpuje
w do 5% przypadków
ż Przykurcz Volkmanna
Ŷ Niedokrwienny przykurcz zgiĊciowy dáoni
Ŷ Spowodowany nierozpoznanym urazem naczyniowym
Ŷ Rzadki (okoáo 0,5% przypadków)
Leczenie
Ɣ ZamkniĊte nastawianie w przypadku záamaĔ bez przemieszczenia
Ɣ Otwarte nastawianie z zespoleniem wewnĊtrznym w przypadku záamaĔ z przemieszczeniem
ZALECENIA DIAGNOSTYCZNE
Do rozważenia
Ɣ Páywający áokieü
ż Záamania koĔca dalszego koĞci ramiennej i koĔca bliĪszego
przedramienia izolują staw áokciowy
Ɣ Záamanie patologiczne
ż Na podáoĪu innej zmiany daje objawy przejaĞnienia i nieregularnej krawĊdzi záamania
Ɣ Záamanie miĊdzykáykciowe
ż Linia záamania biegnie miĊdzy káykciami i do powierzchni
stawowej
Ɣ Izolowane záamanie nadkáykcia przyĞrodkowego lub bocznego
ż Záamanie obejmuje tylko jeden káykieü
ż Linia záamania biegnie do powierzchni stawowej
Kluczowe wskazówki interpretacyjne
Ɣ Przerwanie przedniej linii ramiennej moĪe byü jedynym objawem u maáych dzieci
Ɣ ObecnoĞü wysiĊku do stawu wskazuje na szerzenie siĊ záamania do torebki stawu áokciowego
Ɣ Objaw „poduszeczki táuszczowej” moĪe nie wystĊpowaü, jeĞli
torebka stawowa ulegáa uszkodzeniu
ż Spotykany zwykle w záamaniach z powaĪnym przemieszczeniem
Wskazówki dotyczące opisu
Ɣ NaleĪy opisaü kaĪde przemieszczenie odáamu lub kąt zagiĊcia
Ɣ ZdjĊcie RTG w autentycznej projekcji bocznej najistotniejsze
dla wyznaczenia przedniej linii ramiennej
Ɣ RozwaĪyü maltretowanie dziecka w przypadku nieambulatoryjnych pacjentów dzieciĊcych
Charakterystyka demograficzna
Ɣ Wiek
ż Bimodalna
Ŷ Dzieci
– WiĊkszoĞü przypadków < 10 lat
– Maksimum: 6 lat
Ŷ DoroĞli
– Zazwyczaj w starszym wieku
Ɣ Páeü
ż M>K
Ɣ Epidemiologia
ż 60% záamaĔ áokcia u dzieci
ż Spowodowane upadkiem na wyciągniĊtą rĊkĊ (FOOSH) +
przeprostem (hiperekstensja)
3
12
Naturalny przebieg i rokowanie
Ŷ Dobre rokowanie przy wáaĞciwym nastawieniu i stabilizacji odáamu
Ɣ Powikáania
ż Nieudane nastawienie záamania
ż àokieü szpotawy, jeĞli niewáaĞciwe nastawienie
WYBRANE PIŚMIENNICTWO
1. Mallo G et al: Use of the Gartland classiÞcation system for treatment
of pediatric supracondylar humerus fractures. Orthopedics. 33(1):19,
2010
2. Herman MJ et al: Relationship of the anterior humeral line to the capitellar ossiÞc nucleus: variability with age. J Bone Joint Surg Am. 91(9):
2188-93, 2009
3. Mangat KS et al: The pulseless pink hand after supracondylar fracture
of the humerus in children: the predictive value of nerve palsy.
J Bone Joint Surg Br. 91(ll):1521-5, 2009
4. Omid R et al: Supracondylar humeral fractures in children. J Bone
Joint Surg Am. 90(5):1121-32, 2008
5. Shrader MW: Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal
elbow fractures. Orthop Clin North Am. J 39(2):163-71, v, 2008
6. Baratz M et al: Pediatric supracondylar humerus fractures. Hand Clin.
22(l):69-75, 2006
7. Hausman M et al: Treatment of distal humerus fractures in the elderly.
Clin Orthop Relat Res. (425):55-63, 2004
8. O Driscoll SW: Supracondylar fractures of the elbow: open reduction,
internal Þxation. Hand Clin. 20(4):465-74, 2004
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE PRZEZKŁYKCIOWE
Staw łokciowy: Patologia kości
(Po lewej) Zdjęcie RTG w projekcji
bocznej ujawnia „nadkłykciowe”
złamanie kości ramiennej u 4-letniego
chłopca po upadku na wyprostowaną
rękę. Warto zauważyć tylne przemieszczenie główki
względem linii
biegnącej wzdłuż przedniej warstwy
korowej końca dalszego kości ramiennej. Dodatni objaw „poduszeczki
tłuszczowej”
potwierdza wewnątrzstawowy charakter złamania. Jest to
zatem w rzeczywistości złamanie
międzykłykciowe. (Po prawej) Na
przednio-tylnym zdjęciu RTG u tego
samego pacjenta nie widać linii
złamania, co jest typowe dla tej grupy
wiekowej, jeśli nie ma znacznego
przemieszczenia.
(Po lewej) Zdjęcie RTG w projekcji
A-P ujawnia złamanie poprzeczne
biegnące
z przemieszczeniem
przez przynasadę końca dalszego
kości ramiennej i przez oba kłykcie.
(Po prawej) Boczne zdjęcie RTG u tego
samego pacjenta pokazuje złamanie
poprzeczne z przemieszczeniem
biegnące przez przynasadę końca
dalszego kości ramiennej i przez oba
kłykcie. Powiększenie okołostawowych
poduszeczek tłuszczowych w tym
przypadku jest niewidoczne, prawdopodobnie z powodu rozerwania torebki
stawowej.
(Po lewej) Złamanie kości ramiennej
przezkłykciowe u 63-letniej kobiety
po upadku na wyprostowaną rękę. Linia
złamania
przecina oba kłykcie, lecz
nie wchodzi na płaszczyznę stawową.
Występuje niewielkie przyśrodkowe
przemieszczenie odłamu dalszego,
częsty objaw w takich urazach. (Po prawej) Czołowa rekonstrukcja TK u tej
samej pacjentki potwierdza przezkłyki uwydatnia
ciową linię złamania
przyśrodkowe przemieszczenie odłamu
dalszego. Badanie TK potwierdza również, że płaszczyzna stawowa kości
ramiennej nie została naruszona.
3
13
Staw łokciowy: Patologia kości
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO
Najważniejsze informacje
Terminologia
Ɣ KaĪde záamanie wewnątrzstawowe nadkáykcia bocznego koĞci ramiennej
Obrazowanie
Ɣ ZdjĊcia RTG w przypadku ostrego urazu
Ɣ Linijna szczelina záamania biegnąca przez nadkáykieü boczny
koĞci ramiennej do stawu áokciowego
Ɣ TK: przydatna w záamaniach u dorosáych
ż ZasiĊg záamania
ż ZaleĪnoĞü i usytuowanie róĪnych odáamów
Ɣ MR: zasiĊg uszkodzenia przez nieskostniaáą nasadĊ koĔca
dalszego koĞci ramiennej u dzieci
Patologia
Ɣ KlasyÞkacja Milcha
ż Prognozuje stabilnoĞü áokcia na podstawie zajĊcia grzebienia bocznego bloczka
ż Bardziej rozpowszechnione záamanie Milcha typu II; linia
záamania biegnie do stawu przez grzebieĔ boczny bloczka
lub przyĞrodkowo do niego
(Po lewej) Schemat przekroju złamania
nadkłykcia bocznego Milcha typu II
ukazuje przebieg złamania od nadkłykcia bocznego powyżej płytki wzrostowej
ciągnące się przez nieskostniałą
nasadę
po powierzchnię stawową
przyśrodkową do grzebienia bocznego
. (Po prawej) W obrazie
bloczka
T2-zależnym z saturacją tkanki
tłuszczowej w płaszczyźnie czołowej
widać złamanie nadkłykcia bocznego
biegnące do strony przyśrodkowej
nasady
i przerywające płaszczyznę
stawową przyśrodkowo do grzebienia
w tym niestabilbocznego bloczka
nym urazie Milcha typu II.
(Po lewej) Schemat złamania kłykcia
ramiennego Milcha typu I pokazuje
złamanie obejmujące powierzchnię
stawową bocznie do grzebienia
bocznego bloczka
. Przy tym urazie
ryzyko niestabilności jest mniejsze niż
w przypadku urazu Milcha typu II.
(Po prawej) Na bocznym zdjęciu RTG
widać złamanie nadkłykcia bocznego
, które biegnie
z przemieszczeniem
do płaszczyzny stawowej kości
ramiennej bocznie do grzebienia
. Jest to złamanie Milcha
bloczka
typu I, chociaż przemieszczenie
wymaga otwartego nastawienia.
3
14
Ɣ KlasyÞkacja Jakoba
ż Na podstawie przemieszczenia odáamu
Zagadnienia kliniczne
Ɣ CzĊstsze wĞród dzieci, maksimum wiekowe 6 lat
Ɣ MoĪe wystąpiü u pacjentów o dojrzaáym koĞücu
Ɣ Nieleczone, moĪe powodowaü przetrwaáy ból i deformacjĊ,
szczególnie w przypadku záamania Milcha typu II
Ɣ Na drugim miejscu wĞród najczĊstszych záamaĔ áokcia u dzieci
Zalecenia diagnostyczne
Ɣ ZajĊcie chrząstki stawowej u dzieci
Ɣ ZajĊcie bocznego grzebienia bloczka w celu róĪnicowania
urazów stabilnych i niestabilnych
Ɣ Prawdziwy zakres zajĊcia chrząstki stawowej pokazany dobrze jedynie w badaniu MR
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO
Definicje
Ɣ KaĪde záamanie nadkáykcia bocznego koĞci ramiennej, które
biegnie wewnątrzstawowo
ż Nie obejmuje záamaĔ zajmujących wyáącznie fragment pozastawowy káykcia
ż Nie obejmuje záamaĔ zajmujących oba káykcie
ż Znacząco czĊĞciej wystĊpuje u dzieci
OBRAZOWANIE
Cechy ogólne
Ɣ Najbardziej charakterystyczny objaw
ż Linijna szczelina záamania biegnie przez nadkáykieü boczny
koĞci ramiennej do stawu áokciowego
Ɣ PoáoĪenie
ż Nadkáykieü boczny koĔca dalszego koĞci ramiennej
Ɣ WielkoĞü
ż Skutkuje powstaniem odáamów od maáych do duĪych
Ɣ Morfologia
ż Na ogóá skierowane ukoĞnie
ż Biegnie do powierzchni stawowej koĔca dalszego koĞci ramiennej
Ŷ Bocznie do bocznego grzebienia bloczka ĺ uraz stabilny
Ŷ PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka ĺ uraz
niestabilny
Ŷ Dzieci ĺ biegnie przez chrząstkĊ nasady dalszej ramiennej (záamanie Saltera-Harrisa typu IV)
Zmiany w badaniu RTG
Ɣ ZdjĊcia RTG
ż DoroĞli
Ŷ Linijna szczelina záamania biegnie przez nadkáykieü boczny koĞci ramiennej
Ŷ Widoczne najlepiej w projekcji A-P
Ŷ Uraz ostry ĺ dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej”
ż Dzieci
Ŷ CzĊsto widoczny jedynie maáy odprysk koĞci oddzielony
od nadkáykcia bocznego koĞci ramiennej
Ŷ WielkoĞü odáamu na zdjĊciu RTG moĪe byü znacząco
mniejsza od rzeczywistego rozmiaru urazu
– MoĪe to byü záamanie Saltera-Harrisa typu II lub IV
– Przebieg záamania przez nieskostniaáą nasadĊ niewidoczny
Ŷ Uraz ostry ĺ dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej”
Zmiany w badaniu TK
Ɣ Bardziej przydatne w przypadku pacjentów dorosáych niĪ dzieciĊcych
Ɣ UkoĞne linijne przejaĞnienie na nadkáykciu bocznym biegnące
do powierzchni stawowej
Ɣ Záamanie przechodzi do stawu
ż Bocznie do grzebienia bocznego bloczka
ż PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka
Zmiany w badaniu MR
Ɣ Dzieci: konieczne badanie MR, Īeby zobaczyü zasiĊg záamania
w nieskostniaáej nasadzie dalszej koĞci ramiennej
ż Oceniając jedynie uszkodzenie koĞci na zdjĊciach RTG,
moĪna znacząco niedoszacowaü prawdziwy rozmiar urazu
ż OkreĞla udziaá páytki wzrostowej i pozwala stwierdziü kwaliÞkacjĊ wedáug klasyÞkacji Saltera
Zalecenia dotyczące obrazowania
Ɣ Najlepsza metoda obrazowania
ż ZdjĊcia RTG w przypadku ostrego urazu
Ŷ 3 projekcje
ż TK: zakres záamania oraz zaleĪnoĞü i usytuowanie róĪnych
odáamów u dorosáych
Ŷ UĪyteczna dla opisu
– Precyzyjnych páaszczyzn záamania
– PrzesuniĊcia powierzchni stawowej
– Przemieszczenia i obrotu odáamów
ż MR: zasiĊg urazu przez nieskostniaáą nasadĊ koĔca dalszego
koĞci ramiennej u dzieci
Ŷ Szerzenie siĊ záamania do chrząstki stawowej dalszej lub
przez nią
Ŷ ZajĊcie páytki wzrostowej/nasadowej (záamanie Saltera
typu II lub IV)
Ŷ PoáoĪenie záamania wzglĊdem grzebienia bocznego bloczka
Ɣ Zalecenia dotyczące protokoáu
ż Zacząü od standardowych zdjĊü RTG stawu áokciowego
Ŷ Projekcje przednio-tylna i boczna
Ŷ Projekcja skoĞna pomocna w záamaniach bez przemieszczenia
ż TK
Ŷ Najbardziej przydatna u dorosáych
Ŷ Cienkie warstwy wykonane w autentycznej páaszczyĨnie
osiowej
Ŷ Rekonstrukcje w autentycznych páaszczyznach strzaákowej i czoáowej
ż MR
Ŷ Najbardziej przydatny u dzieci
Ŷ Obrazy T2-zaleĪne z saturacją tkanki táuszczowej w páaszczyznach czoáowej i strzaákowej ukazujące:
– ZajĊcie przez záamanie nieskostniaáej nasady koĔca
dalszego koĞci ramiennej
– Páaszczyzny záamania záoĪonego
Staw łokciowy: Patologia kości
TERMINOLOGIA
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Złamanie międzykłykciowe
Ɣ Linia záamania zazwyczaj biegnie pomiĊdzy káykciami i do
trzonu koĞci ramiennej w konÞguracji „Y” lub „T”
Ɣ CzĊstsze u dorosáych
Złamanie przezkłykciowe stawu łokciowego
Ɣ Záamanie poprzeczne przez górne czĊĞci obu káykci
Ɣ Nie zajmuje powierzchni stawowej
Ɣ CzĊstsze u dzieci
Złamanie nadkłykciowe
Ɣ Záamanie poprzeczne trzonu koĔca dalszego koĞci ramiennej
z zachowaniem káykcia
Ɣ Pozastawowe
Ɣ Rzadko spotykany uraz
Zwichnięcie łokcia
Ɣ Rozerwane ustawienia ramienno-áokciowego i gáówkowo-promieniowego
Ɣ Mogą mu towarzyszyü inne záamania
Złamanie główki
Ɣ Zwykle wystĊpuje u dorosáych
Ɣ Rozdzielenie i obrót powierzchni stawowej nadkáykcia bocznego koĞci ramiennej
Oderwanie nadkłykcia bocznego
Ɣ Uraz pozastawowy spowodowany przeciąĪeniem szpotawiącym
Ɣ Odáam moĪe mieü niewielkie rozmiary
3
15
Staw łokciowy: Patologia kości
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO
PATOLOGIA
Ogólna charakterystyka
Ɣ Etiologia
ż Zwykle spowodowane dziaáającą na áokieü siáą szpotawiącą
ż MoĪe byü spowodowane upadkiem na wyprostowaną rĊkĊ
(FOOSH)
Ŷ Wbija koniec bliĪszy koĞci promieniowej w nadkáykieü
boczny
Stopniowanie i klasyfikacja
Ɣ KlasyÞkacja Milcha
ż Prognozuje stabilnoĞü na podstawie zajĊcia grzebienia bocznego bloczka
ż Milch typu I
Ŷ Rzadziej wystĊpujący typ
Ŷ Záamanie biegnie do stawu áokciowego bocznie wzglĊdem
grzebienia bocznego bloczka
Ŷ Zachowana stabilnoĞü przyĞrodkowo-boczna stawu áokciowego
Ŷ U dzieci uraz Saltera-Harrisa typu IV
ż Milch typu II
Ŷ CzĊĞciej wystĊpujący typ
Ŷ Záamanie biegnie do stawu áokciowego przez grzebieĔ
boczny bloczka lub przyĞrodkowo do niego
Ŷ NiestabilnoĞü przyĞrodkowo-boczna stawu áokciowego
Ŷ U dzieci uraz Saltera-Harrisa typu II (rzadko) lub IV
Ɣ KlasyÞkacja Jakoba
ż Na podstawie przemieszczenia odáamu
ż Typ I
Ŷ Nieznacznie przemieszczone (< 2 mm)
Ŷ Powierzchnia stawowa utrzymuje prawidáowe ustawienie
ż Typ II
Ŷ 2–4 mm zawiasowego przemieszczenia odáamu przynasadowego
Ŷ Powierzchnia stawowa utrzymuje prawidáowe ustawienie
ż Typ III
Ŷ Caákowicie przemieszczone
Ŷ Odáam obrócony
Ŷ Niestabilny staw áokciowy
ZAGADNIENIA KLINICZNE
Charakterystyka demograficzna
Ɣ Wiek
ż CzĊĞciej wystĊpuje u dzieci
ż Zakres: 4–10 lat
ż Maksimum: 6 lat
ż MoĪe wystĊpowaü u pacjentów z dojrzaáym koĞücem
Ɣ Epidemiologia
ż Na drugim miejscu wĞród najczĊstszych záamaĔ stawu áokciowego u dzieci
ż 17% záamaĔ stawu áokciowego u dzieci
ż < 5% záamaĔ stawu áokciowego u dorosáych
Naturalny przebieg i rokowanie
3
16
Ŷ Nieleczone ĺ prawdopodobieĔstwa wystąpienia przetrwaáego bólu i znieksztaácenia, szczególnie w przypadku
urazu Milcha typu II
Ɣ Powikáania
ż Zapalenie koĞci i stawów
ż àokieü szpotawy
ż Zrost opóĨniony
ż Brak zrostu
ż Przerost nadkáykcia bocznego
Ŷ Z powodu przekrwienia
Ŷ 40% záamaĔ nadkáykcia bocznego
ż Martwica koĞci nadkáykcia bocznego
Ŷ Bardzo rzadka
ż àokieü koĞlawy
Ŷ Z powodu zatrzymania wzrostu wskutek skostnienia páytki wzrostowej
Leczenie
Ɣ ZaleĪy od przemieszczenia záamania
ż Uraz Jakoba typu I
Ŷ Dáugi opatrunek unieruchamiający ramiĊ
Ŷ àokieü zgiĊty pod kątem 90o
Ŷ W przypadku zrostu opóĨnionego lub nieprawidáowego
ustawienia ĺ zabieg chirurgiczny
ż Uraz Jakoba typu II
Ŷ JeĞli to moĪliwe, przezskórna stabilizacja przy pomocy
gwoĨdzi (drutami Kirschnera)
Ŷ Otwarte (operacyjne) unieruchomienie
ż Uraz Jakoba typu III
Ŷ Otwarte nastawienie i unieruchomienie
ZALECENIA DIAGNOSTYCZNE
Do rozważenia
Ɣ ZajĊcie nieskostniaáych páytki wzrostowej i przynasady u dzieci
ż Uraz Saltera-Harrisa typu II lub IV
Ɣ ZajĊcie grzebienia bocznego bloczka to podstawa róĪnicowania urazu stabilnego z niestabilnym
ż Záamanie bocznie do grzebienia ĺ uraz bardziej stabilny
ż Záamanie przyĞrodkowo do grzebienia ĺ uraz niestabilny
Kluczowe wskazówki interpretacyjne
Ɣ U maáych dzieci zdjĊcia RTG mogą wprowadzaü w báąd
ż Rzeczywisty zasiĊg urazu moĪe obejmowaü powierzchniĊ
stawową, co dobrze ukazuje jedynie badanie MR
Ɣ KlasyÞkacja Milcha jest zaleĪna od poáoĪenia záamania
ż Bocznie do grzebienia bocznego bloczka ĺ stabilny
ż PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka ĺ áokieü
niestabilny
Wskazówki dotyczące opisu
Ɣ Koniecznie trzeba wskazaü, czy záamanie zajmuje grzebieĔ
boczny bloczka
ż U dzieci wymaga zazwyczaj badania MR
Ɣ Záamanie Saltera-Harrisa typu II wzglĊdem typu IV u dzieci
Ɣ StopieĔ przemieszczenia i obrotu odáamu dalszego koĔca koĞci
ramiennej
WYBRANE PIŚMIENNICTWO
1. Orthopaedia Collaborative Knowledgebase. “Pediatric lateral humeral
condyle fracture.” http:// www.orth opaedia.com/display/Main/Pediatric+lateral +humeral+condyle+fracture: Accessed March 15, 2009
2. Shrader MW: Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal
elbow fractures. Orthop Clin North Am. 39(2):163-71, v, 2008
3. Sullivan JA: Fractures of the lateral condyle of the humerus. J Am
Acad Orthop Surg. 14(l):58-62, 2006
4. Murnaghan JM et al- Fractured lateral epicondyle with associated elbow dislocation. Int J Clin Pract. 56(6):475-7, 2002
5. Jakob R et al: Observations concerning fractures of the lateral humeral
condyle in children. J Bone Joint Surg Br. 57(4):430-6, 1975
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO
Staw łokciowy: Patologia kości
(Po lewej) Przednio-tylne zdjęcie RTG
złamania Milcha typu II nadkłykcia
bocznego u dorosłego ujawnia linię
wkraczającą do stawu
złamania
łokciowego przyśrodkowo względem
.
grzebienia bocznego bloczka
Złamania Milcha typu II są częstsze niż
typu I. (Po prawej) Czołowa rekonstrukcja TK kości u tego samego pacjenta
lepiej uwidacznia punkt wejścia
złamania
. Lepiej uwidocznione jest
boczne położenie złamania względem
, co
grzebienia bocznego bloczka
potwierdza uraz Milcha typu II i tym
samym skłonność do niestabilności
stawu łokciowego.
(Po lewej) W przednio-tylnym zdjęciu
RTG widać złamanie nadkłykcia
bocznego kości ramiennej z przemieszczeniem i obrotem u 8-letniego dziecka,
biegnące przyśrodkowo względem
grzebienia bocznego bloczka
:
oznacza to uraz typu II wg Milcha.
Ustawienie główkowo-promieniowe
jest zaburzone, ale określenie typu
w klasyfikacji Saltera-Harrisa jest
niemożliwe bez badania MR.
(Po prawej) W bocznym zdjęciu RTG
u tego samego pacjenta widać przednią
.
rotację nadkłykcia bocznego
Złamania o takim stopniu przemieszczenia wymagają otwartego nastawiania
i stabilizacji gwoździami. Brak dodatniego objawu poduszeczek tłuszczowych
jest prawdopodobnie spowodowany
zniszczeniem torebki stawowej.
(Po lewej) W przednio-tylnym zdjęciu
RTG złamania nadkłykcia bocznego
u 2-letniego dziecka widać oddzielony
odłam kostny
. Subtelne złamanie
przez płytkę wzrostową/nasadową
dowodzi, że jest to uraz Saltera-Harrisa.
(Po prawej) Boczne zdjęcie RTG u tego
samego pacjenta ukazuje nieznaczne
oddzielenie części przynasadowej
złamania nadkłykcia bocznego
.
Płytka wzrostowa jest przerwana
.
3
17
Staw łokciowy: Patologia kości
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA PRZYŚRODKOWEGO
Najważniejsze informacje
Terminologia
Ɣ Záamanie wewnątrzstawowe przez nadkáykieü przyĞrodkowy
koĞci ramiennej obejmujące powierzchniĊ stawową koĔca
dalszego koĞci ramiennej
ż Nie obejmuje záamaĔ, które zajmują wyáącznie pozastawową czĊĞü káykcia
ż Nie obejmuje záamaĔ zajmujących oba káykcie
Obrazowanie
Ɣ Linijna szczelina záamania biegnąca przez nadkáykieü przyĞrodkowy koĞci ramiennej do stawu áokciowego
Ɣ Uraz ostry: zdjĊcia RTG
Ɣ TK: zasiĊg záamania oraz relacje i usytuowanie róĪnych odáamów u dorosáych
Ɣ MR: zasiĊg uszkodzenia przez nieskostniaáą nasadĊ koĔca
dalszego koĞci ramiennej u dzieci
Patologia
Ɣ KlasyÞkacja Milcha
ż Prognozuje stabilnoĞü stawu áokciowego na podstawie objĊcia grzebienia bocznego bloczka
(Po lewej) Schemat złamania Milcha
typu I w obrębie nadkłykcia przyśrodkowego ramiennego przedstawia przebieg
linii złamania przez skostniały nadkłykieć przyśrodkowy
, poprzez płytkę
do powierzchni stawowzrostową
wej. Złamanie biegnie od nadkłykcia
przyśrodkowo do grzebienia bocznego
bloczka
. (Po prawej) Na przednio-tylnym zdjęciu RTG widać subtelną
linię złamania biegnącą przez część przyśrodkową nadkłykcia przyśrodkowego
. Jest to uraz Milcha
ramiennego
typu I.
(Po lewej) Schemat złamania Milcha
typu II w obrębie nadkłykcia przyśrodkowego ramiennego ukazuje złamanie
wstępujące na powierzchnię stawową
bocznie do grzebienia bocznego
. Złamania typu II mają
bloczka
większe ryzyko niestabilności.
(Po prawej) Przednio-tylne zdjęcie RTG
złamania nadkłykcia przyśrodkowego
u rocznego dziecka ukazuje linię
złamania
biegnącą do bocznej
powierzchni stawowej kości ramiennej
. Dokładnego miejsca szerzenia się
na powierzchnię stawu nie można
rozpoznać u małego dziecka bez
obrazowania MR. Jest to uraz Milcha
typu II.
3
18
ż JeĞli záamanie biegnie przez grzebieĔ boczny bloczka lub
przyĞrodkowo do niego, uwaĪa siĊ, Īe staw áokciowy jest
niestabilny
Ɣ KlasyÞkacja Kilfoyla
ż Na podstawie przemieszczenia odáamów nadkáykcia przyĞrodkowego
Zagadnienia kliniczne
Ɣ Wiek najwyĪszej czĊstotliwoĞci: 7–14 lat
Ɣ < 1% dzieciĊcych záamaĔ stawu áokciowego
Zalecenia diagnostyczne
Ɣ ZajĊcie bocznego grzebienia bloczka pozwala róĪnicowaü
urazy stabilne i niestabilne
Ɣ Prawdziwy zasiĊg urazu moĪe obejmowaü chrząstkĊ stawową, co dobrze ukazuje jedynie badanie MR
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA PRZYŚRODKOWEGO
Definicje
Ɣ Záamanie wewnątrzstawowe przez nadkáykieü przyĞrodkowy
koĞci ramiennej ĺ dalszą páaszczyznĊ stawową lub páytkĊ
wzrostową
ż Nie obejmuje záamaĔ, które zajmują wyáącznie pozastawową czĊĞü káykcia
ż Nie obejmuje záamaĔ zajmujących oba káykcie
OBRAZOWANIE
Cechy ogólne
Ɣ Najbardziej charakterystyczny objaw
ż Linijna szczelina záamania biegnie przez nadkáykieü przyĞrodkowy koĞci ramiennej ĺ stawu áokciowego
Ɣ PoáoĪenie
ż Nadkáykieü przyĞrodkowy koĔca dalszego koĞci ramiennej
Ɣ WielkoĞü
ż Skutkuje powstaniem odáamów od maáych po duĪe
ż Niewielkie odáamy pochodzące z pozastawowej czĊĞci nadkáykcia stanowią odrĊbny typ urazu
Ɣ Morfologia
ż Na ogóá skierowane ukoĞnie
ż Biegnie do powierzchni stawowej koĔca dalszego koĞci ramiennej
Ŷ PrzyĞrodkowo do bocznego grzebienia bloczka
Ŷ Bocznie do grzebienia bocznego bloczka
Ŷ Dzieci: szerzenie siĊ przez chrząstkĊ nasady dalszej ramiennej (uraz Saltera-Harrisa typu IV)
– W niektórych przypadkach nie obejmuje nasady koĞci
(uraz Saltera-Harrisa typu II)
Zmiany w badaniu RTG
Ɣ ZdjĊcia RTG
ż DoroĞli
Ŷ Linijna szczelina záamania biegnie przez nadkáykieü przyĞrodkowy ramienny
Ŷ Widoczne najlepiej w projekcji A-P
Ŷ Uraz ostry ĺ dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej”
ż Dzieci
Ŷ CzĊsto widoczny jedynie maáy odprysk koĞci oddzielony
od nadkáykcia przyĞrodkowego ramiennego
Ŷ WielkoĞü odáamu na zdjĊciu RTG moĪe byü znacząco
mniejsza od rzeczywistego rozmiaru urazu
Ŷ Uraz ostry ĺ dodatni objaw „poduszeczki táuszczowej”
Zmiany w badaniu TK
ż Zakres zajĊcia koĞci na zdjĊciach RTG moĪe znacząco niedoszacowaü rzeczywisty rozmiar urazu
ż OkreĞla objĊcie páytki wzrostowej
Zalecenia dotyczące obrazowania
Ɣ Najlepsza metoda obrazowania
ż Ostry uraz: zdjĊcia RTG
Ŷ 3 projekcje
ż TK: zakres záamania oraz relacje i usytuowanie róĪnych
odáamów u dorosáych
ż MR: zasiĊg urazu przez nieskostniaáą nasadĊ koĔca dalszego
koĞci ramiennej u dzieci
Ɣ Zalecenia dotyczące protokoáu
ż Zacząü od standardowych zdjĊü RTG stawu áokciowego
Ŷ Obowiązkowo projekcje AP i boczna
Ŷ Projekcja skoĞna pomocna w záamaniach bez przemieszczenia
ż TK
Ŷ Najbardziej przydatna u dorosáych
Ŷ UĪyteczna dla opisu
– Precyzyjnych páaszczyzn záamania
– PoáoĪenia záamania wzglĊdem grzebienia bocznego
bloczka
– PrzesuniĊcia powierzchni stawowej
– Przemieszczenia odáamów
– Rotacji odáamów
Ŷ Cienkie warstwy wykonane w autentycznej páaszczyĨnie
osiowej
Ŷ Rekonstrukcje w autentycznych páaszczyznach strzaákowej i czoáowej
ż MR
Ŷ Najbardziej przydatny u dzieci
Ŷ Obrazy T2-zaleĪne z saturacją tkanki táuszczowej w páaszczyznach czoáowej i strzaákowej najlepiej ukazują páaszczyzny záamania záoĪonego:
– zajĊcie grzebienia bocznego bloczka
Ŷ Ĺ sygnaá T2 páytki wzrostowej wskazuje na uraz Saltera-Harrisa
Ŷ Szerzenie siĊ záamania do chrząstki stawowej dalszej lub
przez nią
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Złamanie międzykłykciowe
Ɣ Linia záamania zazwyczaj biegnie pomiĊdzy káykciami i do
trzonu koĞci ramiennej w konÞguracji „Y” lub „T”
Ɣ CzĊstsze u dorosáych
Złamanie dwukłykciowe
Ɣ Bardziej przydatna w przypadku dorosáych niĪ dzieci
Ɣ UkoĞne linijne przejaĞnienie biegnące od powierzchni stawowej koĔca dalszego koĞci ramiennej ĺ nadkáykcia przyĞrodkowego koĞci ramiennej
Ɣ ZajĊcie Ğciany bocznej bloczka waĪnym elementem przy ustalaniu stabilnoĞci stawu áokciowego
ż PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka ĺ stabilny
ż Bocznie do grzebienia bocznego bloczka ĺ niestabilny
Ɣ Záamanie poprzeczne obu káykci koĞci ramiennej z zachowaniem nienaruszonej powierzchni stawowej
Ɣ CzĊstsze u maáych dzieci
Zmiany w badaniu MR
Zwichnięcie łokcia
Ɣ Linia záamania na nadkáykciu bocznym koĞci ramiennej: Ļ sygnaá na obrazach we wszystkich sekwencjach MR
Ɣ ObrzĊk otaczającego szpiku kostnego ma Ļ sygnaá na obrazach
T1-zaleĪnych i Ĺ sygnaá na obrazach T2-zaleĪnych
Ɣ Decydujące znaczenie MR przy okreĞlaniu zasiĊgu urazu u dzieci z nieskostniaáą nasadą dalszego koĔca koĞci ramiennej
Staw łokciowy: Patologia kości
TERMINOLOGIA
Ɣ Zazwyczaj w konÞguracji „Y”, oddziela oba káykcie od trzonu
koĞci ramiennej
Ɣ CzĊstsze u dorosáych
Złamanie przezkłykciowe stawu łokciowego
Ɣ Zerwane poáączenia ramienno-áokciowe i gáówkowo-promieniowe
Ɣ Mogą mu towarzyszyü inne záamania
3
19
Staw łokciowy: Patologia kości
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA PRZYŚRODKOWEGO
Mechanizm przeciążenia szpotawiącego/
łokieć młodego bejsbolisty
Ɣ Uraz pozastawowy spowodowany przeciąĪeniem szpotawiącym)
Ɣ Odáam moĪe mieü niewielkie rozmiary
PATOLOGIA
Ogólna charakterystyka
Ɣ Etiologia
ż MoĪe byü spowodowane upadkiem na wyprostowaną rĊkĊ
(FOOSH)
ż Upadek na wyrostek áokciowy powodujący wbicie wyrostka
w nadkáykieü przyĞrodkowy
ż Oderwanie káykcia spowodowane gwaátownym skurczem
miĊĞni zginacza i nawracacza (rzadkie)
Stopniowanie i klasyfikacja
Ɣ KlasyÞkacja Milcha
ż Prognozuje stabilnoĞü na podstawie zajĊcia grzebienia bocznego bloczka
ż Milch typu I
Ŷ Záamanie biegnie do stawu áokciowego przyĞrodkowo do
grzebienia bocznego bloczka
Ŷ Zachowana stabilnoĞü przyĞrodkowo-boczna áokcia
Ŷ Uraz Saltera-Harrisa typu IV
Ŷ CzĊĞciej spotykany niĪ uraz Milcha typu II
ż Milch typu II
Ŷ Záamanie biegnie do stawu áokciowego przez grzebieĔ
boczny bloczka lub bocznie do niego
Ŷ NiestabilnoĞü przyĞrodkowo-boczna áokcia
Ŷ Uraz Saltera-Harrisa typu II lub IV
Ŷ Rzadziej spotykany niĪ uraz Milcha typu I
Ɣ KlasyÞkacja Kilfoyla
ż Na podstawie przemieszczenia odáamów nadkáykcia przyĞrodkowego
ż Typ I
Ŷ Záamanie bez przemieszczenia przez przynasadĊ nadkáykcia przyĞrodkowego do páytki wzrostowej/nasadowej
Ŷ Uraz Saltera-Harrisa typu II
Ŷ Nie zajmuje nasady koĔca dalszego koĞci ramiennej ani
nie biegnie do stawu áokciowego
ż Typ II
Ŷ Záamanie bez przemieszczenia przez przynasadĊ i nasadĊ
nadkáykcia przyĞrodkowego
Ŷ Uraz Saltera-Harrisa typu IV
Ŷ Szerzy siĊ do stawu áokciowego
ż Typ III
Ŷ Przemieszczenie odáamu záamania
Ŷ Odáam moĪe byü równieĪ zrotowany
ZAGADNIENIA KLINICZNE
Objawy
Ɣ NajczĊstsze objawy podmiotowe i przedmiotowe
ż Ból i obrzĊk wokóá áokcia, szczególnie w okolicy nadkáykcia
przyĞrodkowego koĞci ramiennej
Charakterystyka demograficzna
3
20
Ɣ Wiek
ż Wiek najwyĪszej czĊstotliwoĞci: 7–14 lat
ż MoĪe wystĊpowaü u dorosáych
Ɣ Epidemiologia
ż Bardzo rzadkie: < 1% záamaĔ stawu áokciowego u dzieci
Naturalny przebieg i rokowanie
Ŷ Nieleczone ĺ prawdopodobieĔstwa wystąpienia pozostaáoĞci bólu i znieksztaácenia
ż Szczególnie w przypadku urazu typu II wg Milcha
Ɣ Powikáania
ż Zapalenie koĞci i stawów
ż àokieü szpotawy
ż OpóĨniony zrost
ż Brak zrostu
ż Przerost nadkáykcia przyĞrodkowego
Leczenie
Ɣ ZaleĪy od przemieszczenia záamania
ż Záamania bez przemieszczenia ĺ terapia zachowawcza
Ŷ ZamkniĊty opatrunek gipsowy
Ŷ Badanie TK w opatrunku gipsowym dla oceny ustawienia
odáamów
ż Záamania z przemieszczeniem (Kilfoyla typu III) wymagają
nastawienia
Ŷ Otwarte nastawienie z unieruchomieniem wewnĊtrznym
(open reduction and internal Þxation, ORIF)
Ŷ WáaĞciwe nastawienie fragmentu ma decydujące znaczenie dla uzyskania dobrego wyniku
ZALECENIA DIAGNOSTYCZNE
Do rozważenia
Ɣ ZajĊcie chrząstki stawowej u dzieci
ż Uraz Saltera-Harrisa typu IV
Ɣ ZajĊcie grzebienia bocznego bloczka pozwala na róĪnicowanie
urazu stabilnego z niestabilnym
ż Záamanie przyĞrodkowe do grzebienia ĺ zwykle uraz bardziej stabilny
ż Záamanie boczne do grzebienia ĺ uraz niestabilny
Kluczowe wskazówki interpretacyjne
Ɣ U maáych dzieci zdjĊcia RTG mogą wprowadzaü w báąd
ż Rzeczywisty zasiĊg urazu moĪe obejmowaü powierzchniĊ
stawową, co dobrze ukazuje jedynie badanie MR
Ɣ KlasyÞkacja Milcha jest zaleĪna od poáoĪenia záamania
ż PrzyĞrodkowo do grzebienia bocznego bloczka ĺ áokieü
stabilny
ż Bocznie do grzebienia bocznego bloczka ĺ áokieü niestabilny
Wskazówki dotyczące opisu
Ɣ Koniecznie trzeba wskazaü, czy doszáo do zajĊcia grzebienia
bocznego bloczka
Ɣ StopieĔ przemieszczenia i rotacji odáamu dalszego koĔca koĞci
ramiennej
Ɣ Záamanie Saltera-Harrisa typu (II wzglĊdem IV)
WYBRANE PIŚMIENNICTWO
1. Leet AI et al: Medial condyle fractures of the humerus in children.
J Pediatr Orthop. 22(1) :2-7, 2002
2. Nagi ON et al: Fractures of the medial humeral condyle in adults. Singapore Med J. 41(7):347-51, 2000
3. Papavasiliou V et al: Fractures of the medial condyle of the humerus
in childhood. J Pediatr Orthop. 7(4):421-3, 1987
4. Bensahel H et al: Fractures of the medial condyle of the humerus in
children. J Pediatr Orthop. 6(4):430-3, 1986
5. Ghawabi MH: Fracture of the medial condyle of the humerus. J Bone
Joint Surg Am. 57(5):677-80, 1975
6. Kilfoyle RM: Fractures of the medial condyle and epicondyle of the
elbow in children. Clin Orthop Relat Res. 41:43-50, 1965 ,
ŁOKIEĆ, ZŁAMANIE NADKŁYKCIA PRZYŚRODKOWEGO
Staw łokciowy: Patologia kości
(Po lewej) Strzałkowa rekonstrukcja TK
kości przez nadkłykieć przyśrodkowy
ukazuje złamanie wieloodłamowe
nadkłykcia przyśrodkowego u dorosłego.
Należy zwrócić uwagę na tylno-przyśrodkowe odłamy powstałe w wyniku
złamania nadkłykcia przyśrodkowego
. (Po prawej) Rekonstrukramiennego
cja TK kości w płaszczyźnie czołowej
u tego samego pacjenta ujawnia tylno-przyśrodkowe odłamy powstałe w wyniku złamania nadkłykcia przyśrodkowego ramiennego
. Złamanie obejmuje
powierzchnię stawową przyśrodkowo
,
do grzebienia bocznego bloczka
więc jest urazem typu I wg Milcha.
(Po lewej) Obraz TK w płaszczyźnie
osiowej u dorosłego ukazuje złamanie
wieloodłamowe nadkłykcia przyśrodkowego. Należy zwrócić uwagę na położone tylno-przyśrodkowo odłamy powstałe
w wyniku złamania nadkłykcia przy, jak rówśrodkowego ramiennego
nież złamania wyrostka dziobiastego
. (Po prawej) Sąsiadujący obraz TK
w płaszczyźnie osiowej u tego samego
pacjenta ujawnia odłamy tylno-przedniej
części nadkłykcia przyśrodkowego
ramiennego
, jak również wyrostka
.
dziobiastego
(Po lewej) Na przednio-tylnym zdjęciu
RTG stawu łokciowego widać złamanie
złożone końca dalszego kości ramiennej
. Jedna składowa złamania biegnie
pionowo stroną przyśrodkową nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej
bez znaczącego przemieszczenia.
Obecne jest również złamanie bez
przemieszczenia głowy kości promienio. (Po prawej) Boczne zdjęcie
wej
RTG u tego samego pacjenta ukazuje
,
złożony skośny charakter złamania
ponieważ biegnie ono od końca
bliższego do dalszego i powierzchni
tylnej do przedniej.
3
21

Podobne dokumenty

Dysfunkcje narządu ruchu – obręcz miednicza i

Dysfunkcje narządu ruchu – obręcz miednicza i Leczenie miejcowymi NLPZ - kiedy zajęte są pojedyncze stawy a ból niezbyt duży. Ryzyko objawów niepożądanych niższe niż przy stosowaniu doustnych NLPZ, a koncentracja podawanego przezskórnie leku w...

Bardziej szczegółowo