Numer 04/2014 do pobrania

Transkrypt

Numer 04/2014 do pobrania
© Aluna
Wiadomości
Lekarskie
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
Pamięci
dra Władysława
Biegańskiego
Czasopismo Polskiego Towarzystwa Lekarskiego
Redaktor naczelny
Redaktor naczelny
Prof.
Pierzchała
Prof.dr
drhab.
hab.med.
med.Władysław
Władysław
Pierzchała
(SUM
Katowice)
(SUM Katowice)
DrPediatria
hab. med. Tomasz Szczepański
(SUM Katowice)
Zastępca redaktora naczelnego
Zastępca redaktora naczelnego
Prof. zw. dr hab. med. Aleksander Sieroń
Prof. zw. dr hab. n. med. Aleksander Sieroń
(SUM
Katowice)
(SUM Katowice)
Prof.
dr hab.
med.
Jan Kotarski
Dr hab.
med.
Tomasz
Szczepański
(UM
Lublin)
(SUM Katowice)
Redaktor statystyczny
Sekretarz redakcji
Mgr Ewa Guterman
Joanna Grocholska
Rada naukowa
Redaktor
statystyczny
Redaktorzy
tematyczni:
Ewa
Guterman
Chirurgia
Prof.
hab. med. Krzysztof Bielecki
Radadr
naukowa
(CMKP Warszawa)
Redaktorzy tematyczni:
Prof. dr hab. med. Stanislav Czudek
Chirurgia
(Onkologickié
Centrum J.G. Mendla Czechy)
Prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki
Prof. dr hab. med. Marek Rudnicki
(CMKP Warszawa)
(University of Illinois USA)
Prof. dr hab. med. Stanislav Czudek
Choroby wewnętrzne
(Onkologickié Centrum J.G. Mendla Czechy)
Prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan, pneumonologia i alergologia
Prof. dr hab. med. Marek Rudnicki
(UM Warszawa)
(University of Illinois USA)
Prof. dr hab. med. Jacek Dubiel, kardiologia
Choroby
wewnętrzne
(CM
UJ Kraków)
Prof. dr hab. med. Marek Hartleb, gastroenterologia
Prof. dr hab. med. Zbigniew Gąsior, kardiologia
(SUM Katowice)
(SUM Katowice)
Prof. dr hab. med. Jacek Dubiel, kardiologia
Prof. dr hab. med. Marek Hartleb, gastroenterologia
(CM UJ Kraków)
(SUM Katowice)
Prof. dr hab. med. Zbigniew Gąsior, kardiologia
Prof.
hab. med. Jerzy Korewicki, kardiologia
(SUMdr
Katowice)
(Instytut Kardiologii Warszawa)
Prof. dr hab. med. Jerzy Korewicki, kardiologia
Dr
hab. med.
Krzysztof
Łabuzek, farmakologia kliniczna, diabetologia
(Instytut
Kardiologii
Warszawa)
(SUM Katowice)
Dr hab. med. Antoni Wystrychowski, nefrologia
Prof.
hab. med. Tadeusz Płusa, pneumonologia i alergologia
(SUMdr
Katowice)
(WIM Warszawa)
Prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan, pneumonologia
Dr
hab. med. Antoni
Wystrychowski, nefrologia
(UM Warszawa)
i alergologia
(SUM Katowice)
Prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa, pneumonologia
Choroby zakaźne
i alergologia
(WIM Warszawa)
Prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz
Choroby zakaźne
(UM Wrocław)
Prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz
Epidemiologia
(UM
Wrocław)
Prof. dr hab. med. Jan Zejda
Epidemiologia
(SUM Katowice)
Prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Tendera
Położnictwo
(SUM
Katowice) i ginekologia
Prof. dr hab. med. Andrzej Witek
Położnictwo i ginekologia
(SUM Katowice)
Prof. dr hab. med. Jan Kotarski
Stomatologia
(UM
Lublin)
Prof. dr hab. Maria Kleinrok
Prof. dr hab. med. Andrzej Witek
(UM Lublin)
(SUM Katowice)
Stomatologia
Polskie Towarzystwo Lekarskie
Prof. dr hab. Maria Kleinrok
Prof. dr hab. med. Jerzy Woy-Wojciechowski
(UM Lublin)
(Prezes PTL)
Polskie
Towarzystwo
Lekarskie
Prof.
emerytowany
dr hab.
med. Tadeusz Petelenz
(O.
Katowicki
Prof.
dr hab. PTL)
med. Jerzy Woy-Wojciechowski
(Prezes PTL)
Prof. emerytowany
hab. med. Tadeusz Petelenz
Kontakt
z redakcją idr
wydawnictwem:
(O. Katowicki PTL)
Anna Łuczyńska
[email protected]
Kontakt z redakcją i wydawnictwem
www.wiadomoscilekarskie.pl
Joanna Grocholska
Wydawca:
e-mail: [email protected]
Wydawnictwo Aluna
Wydawca
ul. Przesmyckiego 29
Blue Sparks Publishing Group Sp. z o.o.
05-510
Konstancin-Jeziorna
ul. Obornicka
15/4, 02-948 Warszawa
www.aluna.waw.pl
tel. (22) 858-92-53
Zarząd: dr Anna Łuczyńska − prezes
Koordynator projektu:
Reklama i marketing: Agnieszka Rosa
Agnieszka Rosa
tel. 662-116-020
tel.
694 778
068
e-mail:
[email protected]
[email protected]
Zamówienia na prenumeratę:
Prenumerata:
e-mail: [email protected]
[email protected]
lub tel. (22) 858-92-53
www.wiadomoscilekarskie.pl/prenumerata
Projekt okładki: Dorota Cybulska
Opracowanie graficzne:
Opracowanie graficzne: Tomasz Białkowski
Piotr Dobrzyński (www.poligrafia.nets.pl)
Nakład: do 6000 egz.
Nakład do 6 tys. egz
© Copyright by Blue-Sparks Publishing Group
Prof. dr hab. med. Jan Zejda
© Copyright by Aluna Publishing
Prof.dr
drhab.
hab.med.
med.Krystyna
Krystyna
Pierzchała,
neurologia
Prof.
Pierzchała,
neurologia
(SUM Katowice)
(SUM Katowice)
Wydanie czasopisma Wiadomości Lekarskie w formie papierowej jest wersją
Wydanie czasopisma Wiadomości Lekarskie w formie papierowej jest wersją
pierwotną (referencyjną). Redakcja wdraża procedurę zabezpieczającą orypierwotną (referencyjną). Redakcja wdraża procedurę zabezpieczającą
ginalność publikacji naukowych oraz przestrzega zasad recenzowania prac
oryginalność prac naukowych oraz przestrzega zasad recenzowania zgodnie
zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego.
z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego.
Pediatria
Prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Tendera
(SUM Katowice)
PubMed/Medline, EBSCO, MNISW (6 pkt), Index Copernicus, PBL
Neurologia i neurochirurgia
(SUM Katowice)
Prof. dr hab. med. Henryk Majchrzak, neurochirurgia
Neurologia
i neurochirurgia
(SUM
Katowice)
Prof. dr hab. med. Henryk Majchrzak, neurochirurgia
(SUM Katowice)
Czasopismo indeksowane w:
Medline, EBSCO,
MNiSW (6indeksowane
pkt), Index w:
Copernicus, PBL.
Czasopismo
441
SPIS TREŚCI/ contents
Prace oryginalne
Оksana Kopchak
Diabetes mellitus and cognition in patients with metabolic syndrome
Cukrzyca i funkcje poznawcze u pacjentów z zespołem metabolicznym
443
Norbert Stachowicz, Sylwia Stachowicz, Dorota Morawska, Agata Smoleń, Jan Kotarski
Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem
moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii
Assessment of the angle between puborectal muscles in women with
and without stress urinary incontinence in three-dimensional sonography 447
Jolanta Krukowska, Iwona Dudkiewicz, Ewa Balcerzak, Przemysław Linek, Dariusz Kulma,
Elżbieta Miller
Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens
u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa
Evaluate the efficacy of combination therapy of ultrasound and currents
of TENS professionally active in patients with pain of the lumbar spine
453
Mieszko Zagrajek, Jacek Haas
Ostre idiopatyczne podłużne zapalenie rdzenia kręgowego z towarzyszącą
aksonalną neuropatią ruchową
Acute idiopathic longitudinally extensive transverse myelitis with peripheral
495
axonal motor neuropathy
PRACE POGLĄDOWE
Andrzej Berszakiewicz, Agata Stanek, Aleksander Sieroń
Współczesne metody oceny jakości życia u chorych z przewlekłą chorobą żylną
Recent methods of evaluation of quality of life in patients with chronic
499
venous disease
Anna Krupińska-Dulemba, Bogusław Paradowski, Justyna Chojdak-Łukasiewicz,
Joanna Bladowska
Zaburzenia funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym
Cognitive impairment in multiple sclerosis
505
Małgorzata Tokarska-Rodak, Maria Kozioł-Montewka, Dorota Plewik, Adam Szepeluk,
Justyna Paszkiewicz
Znaczenie krążących kompleksów immunologicznych (cic) w diagnostyce
zakażeń borrelia burgdorferi
Significance of circulating immune complexes (CIC) in the diagnosis
460
of infections with Borrelia burgdorferi
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Roman Nowicki
Łuszczyca i schorzenia współistniejące – przegląd piśmiennictwa
Psoriasis and comorbidity – literature review
512
Julia Bierć, Karolina Borzym, Danuta Waszkiel, Irena Daniszewska, Anna Zalewska
Patogeneza zespołu sjögrena
Pathogenesis of Sjögren’s Syndrome
520
Przemysław Guła, Arkadiusz Wejnarski, Remigiusz Moryto, Robert Gałązkowski, Krzysztof
Karwan, Stanisław Świeżewski
Analiza działań zespołów ratownictwa medycznego w polskim systemie
Państwowego Ratownictwa Medycznego. Czy model podziału na zespoły
specjalistyczne i podstawowe znajduje uzasadnienie?
Analysis of actions taken by medical rescue teams in the Polish Emergency
Medical Services system. Is the model of division into specialist and basic
468
teams reasonable?
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
Polekowe dysfunkcje tarczycy
Drug-induced thyroid dysfunctions
528
Marcin Życzkowski, Rafał Bogacki, Andrzej Paradysz
Wpływ palenia tytoniu na choroby układu moczowo-płciowego
The impact of smoking on diseases of the genitourinary system
540
Rafał Zwiech
Wpływ wyboru podtrzymującego schematu immunosupresji na wydalanie z moczem składnika dopełniacza c4d u chorych po przeszczepie nerki
The influence of maintenance immunosuppression scheme on C4d urinary
excretion in kidney graft recipients
476
Monika Łabęcka, Mariusz Pingot, Julia Pingot, Marta Woldańska-Okońska
Ocena postępów rehabilitacji u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego.
Doniesienie wstępne
Progress assessment of rehabilitation in patients after hip replacement.
481
Preliminary report
opisy przypadków
Jarosław Pasek, Tomasz Pasek, Aleksander Sieroń
Magnetoledoterapia w leczeniu bólu po operacji szczeliny odbytu – opis
przypadku
Magnetledtherapy in the treatment of postoperative pain caused anal
fissure – a case report
487
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
Nadczynność przytarczyc spowodowana przez węglan litu u chorego
po usunięciu gruczolaka przytarczyc
Lithium carbonate-induced hyperparathyroidism in a patient after removal
491
of a parathyroid adenoma
442
Tomasz Nitoń, Aleksandra Górecka-Nitoń
Miejsce badań obrazowych w przedoperacyjnej diagnostyce ostrego
zapalenia wyrostka robaczkowego (ozwr)
Usefulness of imaging examinations in preoperative diagnosis of acute
548
appendicitis
Katarzyna Jelito-Barglik, Krystyna Pierzchała, Lidia Postek-Stefańska, Bogna Pierzchała,
Beata Łabuz-Roszak
Związek pomiędzy chorobami jamy ustnej a udarem mózgu
The association between oral diseases and stroke
554
Anatol Święcicki
Współczesne spojrzenie na relacje lekarz-pacjent
Contemporary view on physician-patient relationship
558
Justyna Chronowska, Krzysztof Łabuzek, Urszula Kukla, Paweł Madej, Bogusław Okopień
Bezpieczeństwo operacji bariatrycznych u kobiet w okresie rozrodczym
oraz ich późniejszy wpływ na potomstwo
Safety of bariatric surgery in women of childbearing age and its future
563
impact on their offspring
Varia
Michał M. Skoczylas
Konferencja pt. „Choroby rzadkie nie tylko w programie nauczania”
w szczecinie
The conference ‘Rare diseases not only in the curriculum’ in Szczecin
569
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
PRACE oryginalne
original ARTICLES
Diabetes mellitus and cognition in patients with metabolic syndrome
Cukrzyca i funkcje poznawcze u pacjentów z zespołem metabolicznym
Оksana Kopchak
SI “D.F. Chebotarev Institute of Gerontology, National Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kiev
ABSTRACT
Objective: to assess the influence of diabetes mellitus (DM) on cognitive functions of metabolic syndrome (MS) patients. 305 patients aged 45–89 years with
chronic cerebrovascular disease and MS were enrolled into the study. All patients were divided into two groups: without DM (n=148) and with DM (n=157),
comparable for age and level of education. Metabolic syndrome and its individual components were assessed. All patients underwent neurological examinations and the application of neuropsychological tests to assess cognitive functions as well as laboratory tests and MRI. Their blood pressure was measured
and the body mass index (BMI) was calculated. The carotid intima-media thickness (IMT), plaque and degree of stenosis were measured by a high resolution
B-mode ultrasound examination. Patients with metabolic syndrome and DM had more pronounced cognitive impairment (CI) according to MMSE, compared
with the patients without DM. According to the neuropsychological test results, metabolic syndrome and hyperglycaemia were more strongly associated with
information processing speed and mental flexibility (both including perceptual speed) rather than with memory (immediate and delayed recall). Therefore,
prompt and adequate treatment of the existing metabolic syndrome and its individual components, in particular diabetes mellitus, will reduce the risk of both
moderate CI and vascular dementia and improve the patients’ quality of life.
KEY WORDS: cognitive impairment, metabolic syndrome, diabetes mellitus
STRESZCZENIE
Cel: Ocena wpływu cukrzycy na funkcje poznawcze u pacjentów z ZM. Badaniem objęto 305 pacjentów w wieku 45–89 lat z przewlekłą chorobą naczyń mózgowych oraz zespołem metabolicznym (ZM). Pacjentów podzielono na dwie grupy – bez cukrzycy (n=148) oraz z cukrzycą (n=157) – porównywalne pod
względem wieku i poziomu wykształcenia. Oceniono zespół metaboliczny i jego poszczególne składowe. Wszyscy pacjenci zostali poddani badaniu neurologicznemu i testom neuropsychologicznym w celu oceny funkcji poznawczych, zmierzono u nich ciśnienie tętnicze krwi, obliczono BMI, przeprowadzono badania
laboratoryjne oraz MRI. Grubość błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej (IMT), blaszkę miażdżycową oraz stopień zwężenia zmierzono w badaniu USG
wysokiej rozdzielczości w prezentacji B. Pacjenci z zespołem metabolicznym i cukrzycą wykazali większe zaburzenia poznawcze w skali MMSE w porównaniu
z pacjentami bez cukrzycy. Wyniki testów neuropsychologicznych pokazały, że zespół metaboliczny i hiperglikemia były znacznie bardziej związane z szybkością
przetwarzania informacji i elastycznością myślenia, w tym z prędkością spostrzegania, niż z pamięcią (przypominanie natychmiastowe i opóźnione). W związku
z tym szybkie i właściwe leczenie istniejącego zespołu metabolicznego i jego poszczególnych składowych, szczególnie cukrzycy, pozwoli zmniejszyć ryzyko
zarówno umiarkowanych zaburzeń poznawczych, jak i otępienia naczyniowego oraz poprawić jakość życia pacjentów.
SŁOWA KLUCZOWE: zaburzenia poznawcze, zespół metaboliczny, cukrzyca
Wiad Lek 2014, 67 (4), 443-446
During the next 50 years, the incidence and prevalence of
Alzheimer’s disease (AD) and vascular dementia are expected
to double in people aged 75 to 85 years and quadruple in
those older than 85 years, which highlights the importance of
prevention [6, 18]. Cardiovascular disease risk modification
is a promising avenue for preventive strategies. It is widely
accepted that cardiovascular risk factors play a role in the
development of AD and vascular dementia. Metabolic syndrome
includes a collection of cardiovascular disease risk factors. Early
identification of people with metabolic syndrome and subsequent
treatment of their symptoms could modify or prevent the
development of cognitive impairment [7, 12]. Recent evidence
suggests that diabetes mellitus has been shown to be related
to a cognitive decline and risk of dementia, mainly associated
with insulin resistance [4, 5, 6, 10, 18]. Both cognitive decline
and diabetes mellitus are chronic and take an important place
among the leading causes of morbidity and mortality [6].
In some prospective trials the association between diabetes
443
Оksana Kopchak
mellitus and an increasing risk of dementia was found in
patients older than 65 years [3, 11].
The aim of the study was to assess the influence of DM on
cognitive functions of patients with MS.
METHODS
The study enrolled 305 patients aged 45–89 years with chronic
cerebrovascular disease and MS. Metabolic syndrome was
defined as the presence of three or more of the following criteria:
abdominal obesity (we used BMI ≥30 as waist circumference was
not measured in our study), hypertriglyceridemia (triglyceride
level ≥1.7 mmol/l; HDL cholesterol <1.0 mmol/l for men and
<1.3 mmol/l for women; hypertension: systolic blood pressure
≥130 mmHg and diastolic blood pressure ≥85 mmHg or current
use of antihypertensives), and a high fasting glucose level
(fasting glucose level ≥5.6 mmol/l or use of antidiabetics) [1].
All patients were divided into two groups: without DM (n=148) and
with DM (n=157), comparable for age and level of education.
At study onset, information was collected on the age, ethnicity,
education level, smoking, and health conditions (based on a
self-report or medication use). We also measured the height
and weight and calculated the body mass index (BMI; calculated
as weight in kilograms divided by height in meters squared).
The systolic and diastolic blood pressure was measured with
standard procedures at baseline. A fasting blood draw was
obtained for study participants; the measurements included
blood glucose and lipid levels. The evaluation consisted of
a standard clinical evaluation by a physician specialized in
dementia and included interviews with the participant and his
or her caregiver, a physical and neurological examination, and
the application of neuropsychological tests. Participants with
evidence of cognitive impairment based on this evaluation were
referred for brain computed tomography or magnetic resonance
imaging and laboratory tests to diagnose dementia (thyroidstimulating hormone). The carotid intima-media thickness
(IMT), plaque and degree of stenosis were measured by a high
resolution B-mode ultrasound examination.
The overall cognitive function was measured with the MiniMental State Examination/MMSE [8], a 23-item global cognitive
function test which includes questions on orientation in time
and place, attention, language, memory, and visual construction.
Actual scores ranged from 16 to 30, with a higher score indicating
a better performance. Memory was measured with the Auditory
Verbal Learning Test and the Paired Associates Learning Test
– PALT (immidiate and delayed recall) [13]. The Schulte tables
were used to assess mental flexibility and psychomotor rapidity.
Information processing speed was measured with the Stroop
Color-Word Interference Test/SСWT [15]. To diagnose dementia
we also used the Clock Drawing Test and Frontal Assessment
Battery/FAB. The characteristics of the study sample were compared
using χ2 tests for dichotomous variables. In addition, we used
the likelihood ratio test.
RESULTS AND DISCUSSION
The main complaints of the patients were as follows: headache,
dizziness, ringing in the head and ears, unsteady gait, loss of
memory of events, impaired concentration and sleep at night, and
numbness in the extremities. The neurological examination of the
444
patients revealed decreased convergence of eyeballs, expressed
subcortical reflexes, signs of pyramidal insufficiency, extrapyramidal
disease, impaired coordination, and sensory disorders.
The ultrasound examination results showed a local stenosis
of the carotid arteries (less than 30%) without significant
haemodynamic changes in 46% of the MS patients, signs of
hypertensive angiopathy in 100% of the MS patients, and an
increased carotid IMT >1 mm in 62% of the MS patients.
According to the results of the brain MRI, the majority of the
patients had multifocal lesions in the white matter, basal ganglia
of the brain, numerous areas of periventricular and subcortical
leukoaraiosis, leukoaraiosis in the prefrontal cortex, and ischemic
lesions in the medial parts of the temporal lobes and thalamus.
We found numerous and/or isolated lacunar lesions located in
the deep parts of the white matter in the frontal and temporal
lobe in the MS patients with diabetes mellitus.
In the patients with metabolic syndrome and DM the
incidence of dementia was significantly higher (χ2 = 5.5, p<0.05)
compared with the MS patients without DM. No significant
difference regarding the presence of mild to moderate cognitive
impairment in the MS patients with and without diabetes was
found (p>0.05). Thus, the patients with metabolic syndrome and
DM had more pronounced cognitive impairment according to
MMSE, compared with those without DM (Fig. 1). Our findings
are in line with the studies showing that the presence of diabetes
was significantly associated with an increased risk of all-cause
and vascular dementia [3, 11, 14].
A comparative analysis of the prevalence of the individual
metabolic syndrome components among the patients with DM
and without it showed that high triglycerides (OR=0.51; p=0.018;
CI95%=0.29–0.89), low HDL cholesterol (OR=0.34; p=0.0017;
CI95%=0.17–0.68) and hyperglycaemia (OR=0.21; p<0.0001;
CI95%=0.01–0.041) were more frequent among the patients with
DM while no significant differences were noted in relation to
abdominal obesity and hypertension. Subjects with DM were
more often men (OR=0.46; p=0.0008; CI95%=0.29–0.72) who
were current smokers (OR=0.67; p=0.089; CI95%=0.42–1.07)
and had a higher prevalence of myocardial infarction (OR=0.35;
p=0.0019; CI95%=0.18–0.69) (Tab. 1.).
We also assessed the possible impact of diabetes on the status
of selected cognitive functions in the patients according to the
results of the neuropsychological tests (Table 2.).
A comparison of the MS patients with and without DM
showed no significant differences in the total MMSE score, the
Auditory Verbal Learning Test results describing the short-term
verbal and semantic memory and attention (p>0.05), and the
results of immediate and delayed recall testing for verbal stimuli
according to PALT (p>0.05). In addition, no significant difference
was observed in the performance of the Clock Drawing Test in
the MS patients with DM (8.3+0.18) and without it (8.6+0.16,
p>0.05). However, in the MS patients with DM the performance
rate of mental flexibility and psychomotor rapidity according to
the Schulte tables (356.9+12.91) was significantly worse compared
with the patients without DM (320.0+11.90, р<0.05). In the
group of MS patients with DM the performance on SСWT
characterizing the information processing speed (65.8+1.85)
was significantly worse compared with the patients without
DM (71.8+1.69, p<0.05). In addition, the patients with MS and
Diabetes mellitus and cognition in patients with metabolic syndrome
Fig.1. Incidence of cognitive impairment of varying severity according to MMSE in patients with metabolic syndrome depending on the presence of diabetes mellitus.
Table 1. Characteristics of the study sample by diabetes mellitus status.
Characteristics
No DM
DM
p value
Age (years)
Men (%)
Abdominal obesity (%)
High triglycerides (%)
Low HDL cholesterol (%)
Hyperglycaemia (%)
Hypertension (%)
Current smokers (%)
Stroke (%)
Myocardial infarction (%)
62.9+9.5
41.9
100
73.6
79.1
12.8
100
59.5
44.6
8.8
63.6+8.9
61.2
100
84.1
91.7
86.6
100
68.8
53.5
21.7
NS
0.0008
NS
0.0180
0.0017
<0.0001
NS
0.089
NS
0.0019
NS –non-significant
Table 2. Results of the neuropsychological tests in patients with MS depending on the presence of DM (M+SD).
Test
No DM
With DM
p value
MMSE (score)
24.6+0.16
24.2+0.19
NS
Auditory Verbal Learning Test (words)
PALT (immediate recall) (words)
PALT (delayed recall) (words)
SСWT (points)
Schulte tables (seconds)
Clock Drawing Test (points)
Frontal Assessment Battery (score)
30.2+0.89
22.3+0.49
42.1+1.29
71.8+1.69
320.0+11.90
8.6+0.16
16.6+0.82
27.7+0.94
21.3+0.54
38.5+1.37
65.8+1.85
356.9+12.91
8.3+0.18
15.5+0.17
NS
NS
NS
р<0.05
р<0.05
NS
р<0.001
NS – non-significant
445
Оksana Kopchak
DM had also a significantly lower Frontal Assessment Battery
score (15.5+0.17) compared with the MS patients without DM
(16.6+0.82, p<0.001) (Table 2).
Thus, metabolic syndrome and hyperglycaemia were more
strongly associated with the information processing speed and
mental flexibility (both including perceptual speed) rather than
with memory (immediate and delayed recall). This finding is
consistent with the studies on diabetes showing that diabetes may
affect perceptual speed more than other cognitive domains [7,
16, 17]. According to the results of a longitudinal trial by E. van
den Berg et al., the presence of diabetes mellitus was associated
with a moderate cognitive decline, especially in verbal memory,
information processing speed and executive functions [17].
J. Tournoy et al. found a significant association between the
presence of DM and a worse performance on the tests assessing
memory, information processing speed and executive functions
[16]. These functions are mainly performed in fronto-subcortical
brain structures which have also been shown to be predominantly
associated with diabetes and glucose intolerance [9]. Moreover,
hyperglycaemia may affect cognition through cerebrovascular
disease and atherosclerosis. This hypothesis is supported by
the cognitive profile of the perceptual speed impairment that
we found, suggesting involvement of the fronto-subcortical
circuit, which is mainly associated with vascular components.
Evidence from experimental studies suggests that the effects
of hyperglycaemia and diabetes may occur via toxic advanced
glycosylated end products formed in the brain or via hypofunction
of the insulin-degrading enzyme which may lower amyloid
degradation [2].
Consequently, prompt and adequate treatment of the existing
metabolic syndrome and its individual components, in particular
diabetes mellitus, will reduce the risk of both moderate CI and
vascular dementia and improve the patients’ quality of life.
REFERENCES
1. Alberti K.G.M., Eckel R.H., Grundy S.M. et al.: Harmonizing the Metabolic Syndrome
A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on
Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American
Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and
International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009, 120, 1640-1645.
2. Biessels G.J., Kappelle L.J.: Increased risk of Alzheimer’s disease in type II diabetes:
insulin resistance of the brain or insulininduced amyloid pathology? Biochem Soc Trans
2005, 33, 1041–1044.
3. Biessels G.J., Staekenborg S., Brunner E. et al.: Risk of dementia in diabetes
mellitus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006, 5, 64–74.
4. Cheng G., Huang C., Deng H., Wang H.: Diabetes as a risk factor for dementia and
mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies. Internal Medicine
Journal 2012, 42 (5), 484-91.
5. Ciobica A., Padurariu M., Bild W., Stefanescu C.: Cardiovascular risk factors as
potential markers for mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Psychiatria
Danubina 2011, 23(4), 340-346.
6. Dash S.K.: Cognitive impairment and diabetes. Recent. Pat. Endocr. Metab. Immune
Drug. Discov. 2013, 7(2), 155-65.
7. Dik M.G., Jonker C., Comijs H.C. et al.: Contribution of metabolic syndrome components to cognition in older persons. Diabetes Care 2007, 30(10), 2655–2660.
8. Folstein M., Folstein S., McHugh P.R.: Mini-mental state: a practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinical. J. Psychiatr. Res. 1975, 12, 189-198.
9. Geroldi C., Frisoni G.B., Paolisso G. et al.: Insulin resistance in cognitive impairment:
the InCHIANTI study. Arch Neurol 2005, 62, 1067–1072.
10. Luchsinger J.A.: Type 2 diabetes and cognitive impairment: linking mechanisms. J.
Alzheimers Dis. 2012, 30(2), 185-98.
11. Muller M., Tang M.X., Schupf N. et al.: Metabolic syndrome and dementia risk in
a multiethnice elderly cohort. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 200, 24, 185–192.
12. Panza F., Frisardi V., Capurso C. et al.: Metabolic syndrome and cognitive impairment:
current epidemiology and possible underlying mechanisms J. Alzheimers. Dis. 2010,
21(3), 691-724.
13. Parmenter B.A., Denney D.R., Lynch S.G.: The cognitive perfomance of patients
with multiple sclerosis during periods of high and low fatigue. Multiple Sclerosis. 2003,
9, 111-118.
14. Raffaitin C., Gin H., Empana J.F. et al.: Metabolic syndrome and risk for incident
Alzheimer’s disease or vascular dementia. Diabetes Care 2009, 32, 169-174.
15. Stroop J.R.: Studies of interference in serial verbal reactions. J. Exp. Psychol.1975, 18,
643-662.
16. Tournoy J., Lee D.M., Pendleton N. et al.: Association of cognitive performance with
the metabolic syndrome and with glycaemia in middle-aged and older European men:
the European Male Ageing Study. Diabetes. Metab. Res. Rev. 2010, 26(8), 668-676.
17. van den Berg E., Reijmer Y.D., de Bresser J. et al.: A four year follow-up study of cognitive
functioning in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2010, 53, 58–65.
18. Yaffe K., Weston A.L., Blackwell Т., Krueger K.A.: The metabolic syndrome and development of cognitive impairment among older women. Arch. Neurol. 2009, 66(3), 324-328.
ADDRESS FOR CORRESPONDENCE:
Оksana Kopchak
SI “D.F. Chebotarev Institute of Gerontology.
National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev
Wyszhorodska 67
[email protected]
Pracę nadesłano: 15.07.2014
Przyjęto do druku: 21.12.2014
446
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem
moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii
Assessment of the angle between puborectal muscles in women with
and without stress urinary incontinence in three-dimensional sonography
Norbert Stachowicz1, Sylwia Stachowicz2, Dorota Morawska1, Agata Smoleń3, Jan Kotarski1
I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM, Lublin
Katedra i Zakład Neurologii UM, Lublin
3
Zakład Matematyki i Biostatystyki Medycznej UM, Lublin
1
2
STRESZCZENIE
Cel pracy: Ocena kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (MDO – mięśniami łonowo-odbytniczymi) przy zastosowaniu trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (WNM) bez współistniejącego obniżenia narządu płciowego.
Materiał i metody: Badania 3D USG wykonano sondą przezwargową aparatu GE Kretz Voluson 730 u 50 kobiet ze zdiagnozowanym WNM i 50 zdrowych
kobiet. Oceniono statykę narządu płciowego w skali POPQ. W płaszczyźnie czołowej oceniano kąt między ramionami MDO.
Wyniki: Stwierdzono istotne statystycznie różnice średnich wartości kata między grupą z WNM, a grupą kontrolną (p<0,0015), odpowiednio: 65,48±9,22ο
i 58,64±9,17o.
Wnioski: Przezwargowe badanie 3D USG oceniające zależności między strukturami anatomicznymi w obrębie miednicy mniejszej i przepony miednicy,
a zwłaszcza MDO, może być wykorzystywane we wstępnej diagnostyce przyczyn NM u kobiet jako jeden z jej składowych elementów.
Przeprowadzone w niniejszej pracy obserwacje wskazują na zasadność zakładania szwów na ramiona mięśnia dźwigacza odbytu przy operacjach leczenia
WNM u pacjentek z szerokim kątem między ramionami.
SŁOWA KLUCZOWE: dno miednicy, nietrzymanie moczu, trójwymiarowa ultrasonografia, mięsień dźwigacz odbytu, mięsień łonowo-odbytniczy
ABSTRACT
Contemporary care of the woman, especially in the postmenopausal period is based not only on gynaecological periodic inspections, but also on the routine
evaluation of the pelvis minor with the ultrasound examination. Based on this examination we can many times initially diversify causes of wrong manifestations,
so like e.g. urinary incontinence, of social pathologies coming into existence in the result rolling within the pelvis minor. Urinary incontinence is a complaint
which is changing the quality of life. Three-dimensional sonography (3D USG) supplies us more information than traditional two-dimensional sonography. It
let us to make dynamic representation of examining structures and let us to observe them in any angle we need. The best way for sonographic examination of
lower pelvis minor is translabial sonography, because it doesn’t change mutual relationship of any parts in lower pelvic area, just like transrectal or transvaginal
probes can make. For good treatment of symptoms of urinary incontinence we have to perform not only functional examination of lower urinary tract, but also
make very accurate rate of the static of female genital organs and pelvic floor.
Background: The aim of study was to rate the angle between both puborectal muscles measurements using translabial three-dimensional sonography in
women with stress urinary incontinence without descension of the female genital tract.
Material and methods: Studied group included 100 patients who were examined with GE Kretz Voluson 730 (GE, Austria) scaner equipped 6-9 MHz translabial
probe. First group with stress urinary incontinence comprised 50 women in the mean age 56.22 (± 10.43) years old and the second without symptoms – 50
women in the mean age 49.0 (± 13.22) years old. All cases of urinary stress incontinence in first group was confirm with urodynamic examination. Women
in both groups were in similar body mass index, means (±SD): 26.88 (± 2.02) and 26.20 (± 4.14), respectively. Menopausal status in both groups was not
statistically significant and aggregate 7.21 (±8.71) in group of women with stress urinary incontinence and 4.70 (±6.32) in group of women without symptoms.
Means (±SD) quantity of deliveries was significantly higher in group of women with stress urinary incontinence than in control group and amount to 2.40
(±1.03) and 1.56 (±1.34), respectively. In all cases 3D USG coronal view of pelvic diaphragm was obtained and the angle between both puborectal muscles
were measured. All women had about 200 ml urine in the bladder.
Results: Means (±SD) of this angle in these groups were 65.48±9,22o and 58.64±9,17ο, respectively. The differences between both groups in all measurements were statistically significant (p<0.0015).
447
Norbert Stachowicz i wsp.
Conclusion: Stated during translabial three-dimensional ultrasound examination considerably different values of the angle between puborectal muscles at
women with and without the urinary incontinence can be more helpful in a accurate diagnosing of the type of the urinary incontinence.
KEY WORDS: pelvic floor, urinary incontinence, three-dimensional ultrasound, muscle of the levator of the anus, puborectal muscle
Wiad Lek 2014, 67 (4), 447-452
Współczesna opieka nad kobietą, zwłaszcza w okresie okołomenopauzalnym, oparta jest nie tylko na okresowych kontrolach
ginekologicznych, ale również na rutynowej ocenie miednicy
mniejszej za pomocą badania ultrasonograficznego. Objaw
bezwiednej ucieczki moczu wszystkich rodzajów nietrzymania moczu (NM) jest podobny, jednak patomechanizm jego
powstawania jest różny. Najczęstszymi postaciami są wysiłkowe
(WNM) i naglące nietrzymanie moczu (NNM). Aby mogło być
wdrożone skuteczne postępowanie terapeutyczne, konieczna jest
dokładna ocena anatomiczna struktur dna i narządów miednicy
mniejszej oraz ich wzajemnych stosunków anatomicznych [1, 2].
Nieprawidłowe funkcjonowanie mięśnia dźwigacza odbytu (MDO)
i poszczególnych jego części składowych (mięśni łonowo-guzicznych,
łonowo-odbytniczych i biodrowo-guzicznych) odgrywa znaczącą
rolę w patogenezie powstawania nietrzymania moczu, zwłaszcza
postaci wysiłkowej [3, 4]. Mięsień ten w przedniej swojej części
dzieli się na dwa ramiona, które dzięki wprowadzeniu nowych
technik nieinwazyjnej diagnostyki obrazowej mogą być oceniane
w znacznie prostszy, tańszy i szybszy sposób niż dotychczas.
Przedni przyśrodkowy odcinek tego mięśnia stanowi mięsień
łonowo-odbytniczy (m. puborectalis). Jego włókna biegną ku
tyłowi oraz do dołu w kierunku odbytu i wytwarzają ramiona dźwigacza, które ograniczają tzw. wrota dźwigacza [22].
Dotychczasowa dwuwymiarowa ultrasonografia pozwalała na
ocenę jedynie zależności między poszczególnymi elementami
miednicy mniejszej, natomiast trójwymiarowe skanowanie przestrzenne pozwoliło na uzyskanie trzeciej czołowej płaszczyzny
(axial plane) [1, 5, 6, 23, 25, 26]. Dzięki tej technologii możemy
dodatkowo ocenić strukturę, taką jak wymiary wrót dźwigacza,
grubość mięśni oraz funkcję dna miednicy, a zwłaszcza mięśnia
dźwigacza odbytu zarówno w czasie spoczynku, jak i parcia[3,
23, 26]. W dotychczasowych swoich pracach dotyczących oceny
w trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) ramion mięśnia
dźwigacza odbytu (m. łonowo-odbytniczych) autorzy przedstawili
istotną statystycznie różnicę w parametrach morfologicznych
ramion mięśnia dźwigacza oraz wrót dźwigacza między grupami
kobiet z objawami nietrzymania moczy i bez objawów [1, 4, 7].
W związku z powyższym celem pracy była ocena anatomiczna
kąta zawartego między mięśniami łonowo-odbytniczymi u pacjentek z nietrzymaniem moczu w porównaniu do kobiet bez
tych dolegliwości jako dodatkowego parametru w diagnostyce
dna miednicy mniejszej.
MATERIAŁ I METODY
Badaniami objęto 100 kobiet z regionu lubelskiego, u których
wykonano badanie ultrasonograficzne sondą przezwargową [4].
Wszystkie badania ultrasonograficzne były wykonywane jednokrotnie przez tego samego badacza (NS). Do grupy kobiet
448
z WNM zakwalifikowano 50 pacjentek skierowanych do I Katedry
i Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie
z WNM potwierdzonym badaniem urodynamicznym. Do grupy
kontrolnej zakwalifikowano 50 losowo wybranych, zdrowych
kobiet zgłaszających się do Poradni Przyklinicznej Kliniki celem
badań profilaktycznych. Charakterystykę analizowanych grup
z uwzględnieniem wieku, BMI, liczby porodów (zarówno porodów
drogami natury, jak i cięć cesarskich) oraz czasu, który upłynął
od ostatniej miesiączki przedstawiono w tabeli I. U wszystkich
badanych kobiet nie stwierdzono obniżenia narządu płciowego
i obecności cystocoele (wg skali POPQ – stopień O). Wszystkie
badane pacjentki rodziły i miały wykonywaną w czasie porodu
episiotomię prawostronną. Wykonano 3D USG przezwargowe
sondą 6–9 MHz aparatu GE Kretz Voluson 730 [1, 8], mierząc
w płaszczyźnie czołowej kąt między ramionami mięśnia dźwigacza
odbytu (ryc.1). Podczas badania pacjentki miały wypełniony
pęcherz moczowy średnio około 200 ml moczu. Wartości analizowanych statystycznie parametrów scharakteryzowano przy
pomocy średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego.
Do porównania obu grup użyto test U Manna-Whitney’a ze
względu na skośny rozkład i niejednorodne wariancje oceniane
przy pomocy testu W Shapiro Wilka i F Fischera. Przyjęto 5%
błąd wnioskowania.
WYNIKI
Analizie poddano wyniki pomiarów kąta między ramionami
mięśnia dźwigacza odbytu (mięśniami łonowo-odbytniczymi)
u kobiet w grupie kontrolnej i z WNM. Wartości te mierzono
w czasie spoczynku na przekroju czołowym uzyskanym w 3D
USG. Uzyskane wyniki przedstawia tabela II. Na podstawie
przeprowadzonej analizy statystycznej stwierdzono istotne różnice między grupą kontrolną i z WNM w wartościach średnich
kątów między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu (p<0,05).
Wyższe wartości tych parametrów dotyczyły grupy kobiet z grupy kontrolnej w porównaniu do grupy z WNM w wartościach
kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu. Graficzną
prezentację uzyskanych wyników przedstawia rycina 2.
DYSKUSJA
W pracy zastosowano trójwymiarową ultrasonografię jako
metodę dla oceny kąta pomiędzy ramionami mięśnia dźwigacza (mięśniami łonowo-odbytniczymi). Okazało się, że pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu mają większy kąt
między mięśniami łonowo-odbytniczymi niż kobiety bez NM,
a średnie wartości tych kątów różnią się między sobą istotnie
statystycznie. Stwierdzono również, tak jak Pretorius i wsp.,
że trójwymiarowa ultrasonografia jest użyteczna w ocenie
anatomii dna miednicy, a pomiary ramion MDO pozwalają
Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii
Tabela I. Dane demograficzne grup kontrolnej (n=50) i z wysiłkowym nietrzymania moczu (n=50).
Parametr
Grupa
Średnia
(x)
Odch. stand.
(Sd)
wiek
(lata)
Kontrolna
49,40
WNM
Kontrolna
56,22
26,20
WNM
Kontrolna
WNM
Kontrolna
WNM
BMI
Liczba
porodów
OM
Mediana
(Me)
25 percentyl
– 75 percentyl
Zakres
Analiza statystyczna
13,22
50,0
40,0 – 59,0
20,0 – 71,0
10,43
4,14
53,50
25,99
49,0 – 63,0
23,79 -28,63
31,0 – 80,0
18,73 – 35,05
Z=-2,19
p=0,028*
26,88
2,02
27,18
25,51 – 28,65
22,30 – 30,83
1,56
2,40
4,70
7,21
1,34
1,03
6,32
8,71
1,50
2,00
0,60
3,00
1,0 - 2,0
2,0 – 3,0
0,1 – 8,0
0,1 – 11,0
1,0 – 7,0
1,0 – 7,0
0,10 – 21,0
0,1 – 30,0
Z=-1,38
p=0,17
Z=-3,64
p=0,0003*
Z=-1,54
p=0,12
* różnica istotna statystycznie
Ryc. 1. Przykład pomiaru kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu.
zrozumieć ich funkcję i sposób działania [9]. Dietz doszedł do
podobnych wniosków i tłumaczył je wpływem porodów oraz
wielkością dzieci rodzonych drogą naturalną[10]. W niniejszej pracy stwierdzono istotną statystycznie różnicę między
grupami w liczbie porodów i wzajemnym położeniem ramion
MDO. W grupie z WNM stwierdzono średnio więcej odbytych
porodów niż w grupie bez NM, co również może w pośredni
sposób tłumaczyć większe wartości kątów między ramionami
tego mięśnia. Przeprowadzone w tej pracy badania ponownie,
podobnie jak badania innych autorów, dostarczają dowodów
potwierdzających tezę, że mięśnie dźwigacze odbytu odgrywają
znaczącą rolę w ustaleniu prawidłowego podparcia narządów
miednicy mniejszej oraz mają wpływ na funkcje organizmu,
takie jak trzymanie moczu [4,11,12]. Ocena zależności tzw.
„lejkowania” ujścia wewnętrznego cewki moczowej (urethral
funneling) wykazała brak zależności tego parametru od uszkodzeń mięśnia dźwigaczy odbytu [13], a to kryterium defektu
dźwigaczy odbytu nie dostarcza wyjaśnienia patogenezy WNM.
Sądzić należy, że na wystąpienie tych objawów wpływają raczej
zmiany stosunków anatomicznych niż morfologiczne anomalie,
wynikające ze zmian mięśni dna miednicy [13, 14]. Dlatego
w niniejszej pracy postanowiono również ocenić, czy wartości
kąta między ramionami dźwigacza odbytu będą pomocne w diagnostyce nietrzymania moczu. W wyniku przeprowadzonych
analiz wyników badań trójwymiarowej ultrasonografii stwierdzono, że wartości kąta między ramionami dźwigacza odbytu są
istotnie statystycznie większe u kobiet z nietrzymaniem moczu
niż u pacjentek bez tej dolegliwości. Niestety w dostępnym
piśmiennictwie nie udało się znaleźć doniesień porównujących
ten parametr w grupach kobiet z i bez NM. Przeprowadzenie
porównania naszych wyników badań tego parametru jest więc
niemożliwe, ale wstępne badania pozwalają sądzić, że jest to
kolejny element mogący poprawić nieinwazyjną diagnostykę
nietrzymania moczu. Sądzimy jednak, że dalsze badania na
większej grupie pacjentek pozwolą na potwierdzenie użyteczności badania tego parametru. Mimo sceptycznego podejścia
innych autorów do zastosowania ultrasonografii w diagnostyce
nietrzymania moczu [15], w naszych pracach dowiedziono, że
zastosowanie zarówno dwuwymiarowej, jak i trójwymiarowej
sonografii może być przydatne we wstępnej diagnostyce i różnicowaniu postaci nietrzymania moczu [1, 4, 6, 7]. Natomiast
stosowanie ultrasonografii przezwargowej jest prostą, bezpieczną,
tanią, nieinwazyjną oraz komfortową techniką obrazowania zarówno dla pacjentki, jak i badającego. Może ono być stosowane
u małych dziewczynek, dziewic i kobiet z patologią pochwy,
kiedy wprowadzenie głowicy do pochwy jest utrudnione lub
niemożliwe. Ponadto badanie przezwargowe umożliwia badanie
dynamiczne – korzystne zwłaszcza w ocenie struktur dna miednicy
i dolnego odcinka dróg moczowych – i w przeciwieństwie do
np. MRI lub CT – może być łatwo powtarzalne, dając w efekcie
449
Norbert Stachowicz i wsp.
Tabela II. Porównanie wartości kątów między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu u kobiet w grupie kontrolnej i z WNM.
Grupa
Średnia
(x)
Odch. stand.
(Sd)
Mediana
(Me)
25 percentyl
– 75 percentyl
Zakres
Analiza statystyczna
Kontrolna
58,64
9,17
61,26
53,25 – 64,32
36,55 – 76,12
WNM
65,48
9,22
65,91
59,02 – 73,56
43,15 – 79,78
Z=-3,17
p=0,0015*
Parametr
kąt między
ramionami
m. dźwigacza
odbytu
* różnica istotna statystycznie
Ryc. 2. Porównanie wartości kątów między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu w grupach kontrolnej i z WNM.
porównywalne z innymi badaniami obrazowymi wyniki [16,
17]. Różne doniesienia przedstawiają, że badania obrazowe są
wspaniałym narzędziem w ocenie mechanizmu wysiłkowego
nietrzymania moczu (ocena cewki, mięśni dźwigaczy i całego
dna miednicy), zwłaszcza u kobiet z tą dolegliwością [13, 18, 19].
Ultrasonografia jako część diagnostyki wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki pozwala więc na ocenę anatomiczną i dynamiczną struktur miednicy mniejszej, stając się
badaniem z wyboru we wstępnej diagnostyce, wyprzedzając
badania radiologiczne tomografii komputerowej i rezonansu
450
magnetycznego [20]. Dlatego wszelkie konsultacje związane z tą
dolegliwością powinny uwzględniać ocenę ultrasonograficzną,
jako część podstawowego badania w połączeniu z wywiadem,
badaniem ginekologicznym, urodynamicznym oraz badaniami
laboratoryjnymi oceniającymi występowanie infekcji w układzie
moczowym. Przedoperacyjna sonografia dostarcza informacji
o zaburzonych stosunkach anatomicznych struktur odpowiedzialnych za trzymanie moczu, które powinny być brane pod
uwagę przy planowaniu postępowania operacyjnego. Jak wiemy
dno miednicy i narządy położone pod pęcherzem moczowym
Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii
dźwigają go, przyczyniając się do jego umocowania. Dodatkowo
funkcja pęcherza moczowego zależna jest od funkcjonowania kolejnych elementów stanowiących umocowanie pęcherza moczowego, takich jak tkanka łączna miednicy, więzadła
biegnące do pęcherza i cewki moczowej. Tym się tłumaczy, że
pęcherz moczowy nawet w maksymalnym wypełnieniu nie
ma możliwości silniejszego rozciągania ani zmiany położenia
niezależnego od dna miednicy, chyba że struktura dna jest
uszkodzona. Zmiany te mogą doprowadzić do wystąpienia np.
objawów nietrzymania moczu. Sonomorfologiczne wyniki badania (zarówno ocena dna miednicy, jak i patologii narządów
wewnętrznych) wraz ze skargami pacjentki i wynikiem badania
urodynamicznego przynoszą ważne informacje diagnostyczne
w celu wyboru odpowiedniej techniki operacyjnej, np. z dostępu
przezpochwowego lub przezbrzusznego, lub obu jednocześnie
(np. połączenie hysterektomii, lub zaburzeń statyki z operacją podwieszenia cewki moczowej) [20, 21]. Przedoperacyjna
diagnostyka i możliwość połączenia różnych operacji w obrębie miednicy mniejszej pozwala zmniejszyć ryzyko narażania
pacjentki nie tylko na ewentualny dodatkowy stres związany
z jeszcze jedną operacją, ale również pozwala zmniejszyć ryzyko
wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i anestezjologicznych
mogących wystąpić przy kolejnych operacjach. A zrozumienie
patofizjologii nietrzymania moczu na poziomie anatomii pomoże
lepiej identyfikować określone nieprawidłowości i tym samym
pozwoli lepiej zindywidualizować leczenie dla pacjentki z dolegliwościami WNM [24]. Natomiast pooperacyjna sonografia
pozwala na ocenę wyników operacji oraz ewentualnych powikłań
pooperacyjnych dotyczących problemów z mikcją, nawrotowego
nietrzymania moczu lub ujawnionego pooperacyjnie ukrytego
nietrzymania moczu [20]. Dodatkowo przezwargowe badanie
USG w opcji trójwymiarowej oceniające prawidłowości anatomii
oraz zależności między strukturami anatomicznymi w obrębie
miednicy mniejszej i przepony miednicy, a zwłaszcza MDO,
może być również wykorzystywane we wstępnej diagnostyce
przyczyn NM u kobiet jako jeden z jej składowych elementów. Natomiast przeprowadzone w niniejszej pracy obserwacje
wskazują na koniecznością zastanowienia się nad możliwością
zakładania szwów na ramiona mięśnia dźwigacza odbytu przy
operacjach leczenia WNM u pacjentek z szerokim kątem między ramionami.
WNIOSKI
Stwierdzone podczas przezwargowego trójwymiarowego
badania ultrasonograficznego znacząco różne wartości kąta
między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (mięśniami łonowo-odbytniczymi) u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego,
mogą być pomocne w dokładniejszej diagnostyce rodzaju nietrzymania moczu.
Przezwargowe badanie 3D USG oceniające zależności między strukturami anatomicznymi w obrębie miednicy mniejszej
i przepony miednicy, a zwłaszcza MDO, może być wykorzystywane we wstępnej diagnostyce przyczyn NM u kobiet, jako
jeden z jej składowych elementów.
Przeprowadzone w niniejszej pracy obserwacje wskazują
na zasadność zakładania szwów na ramiona mięśnia dźwigacza
odbytu przy operacjach leczenia WNM u pacjentek z szerokim
kątem między ramionami.
PIŚMIENNICTWO
1. Stachowicz N., Czekierdowski A., Smoleń S. i wsp.: Zastosowanie trójwymiarowej
ultrasonografii w pomiarach wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu. Ultrason
Gin Pol 2005,1, 55-57.
2. Radziszewski P., Baranowski W., Nowak-Markwitz W. i wsp.: Expert panel recommendations ontherapeutic and diagnostic management of utinary incontinence and
overactive bladder in women. Ginekol Pol 2010, 81,789-793.
3. Dietz H, Steensma A.: The prevalence of major abnormalities of the levator ani in
urogynaecological patients. BJOG 2006,113, 225-230.
4. Stachowicz N., Stachowicz S., Smoleń A. i wsp.: Ultrasonograficzna ocena mięśnia
dźwigacza odbytu u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Ginekol Pol 2012 vol.
83 nr 9, 669-673.
5. Dietz H., Lanzarone V.: Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2005,106,
707-712.
6. Stachowicz N., Daniłoś J., Czekierdowski A. i wsp.: Trójwymiarowa ultrasonografia
- możliwości jej zastosowania w ocenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego u kobiet
z nietrzymaniem moczu. Urol Pol 2003,56,59-61.
7. Stachowicz N., Stachowicz S., Maciejczyk-Pencuła M. i wsp.: Ocena powierzchni
wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu przy zastosowaniu trójwymiarowej
ultrasonografii (3D USG) – doniesienie wstępne. Family Medicine & Primary Care Review
2006,8,4,1256-1258.
8. Shek K., Dietz H.: Biometry of the puborectalis muscle and hiatus by 3D pelvic floor
ultrasound. Neurourology Urodynamics 2004; 23, 577-578
9. Pretorius D., Guaderrama N.M., Liu J. i wsp.: Measurement of muscles of anal
canal using 3D ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 26, 370.
10. Dietz H.P., Steensma A.B.: Dimensions of the levator hiatus in symptomatic women.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 26, 369-370.
11. DeLancey J.: Anatomy. W: Textbook of female urology and urogynaecology. Cordozo
L, Staskin D. (red.) Isis Medical Media London, UK. 2001,112-120
12. Dietz H., Shek K., Clarke B.: Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus
by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 25,
580-585.
13. Tunn R., Goldammer K., Gauruder-Burmester A. i wsp.: Pathogenesis of urethral
funneling in women with stress urinary incontinence assessed by introital ultrasound.
Ultrosound Obstet Gynecol 2005, 26, 287-292.
14. Tunn R., DeLancey J.O.L., Howard D. i wsp.: Anatomic variations in the levator ani
muscle, endopelvic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance
imaging. AM J Obstet Gynecol 2003,188, 1-21.
15. Dębski R.: Diagnostyka ultrasonograficzna nietrzymania moczu. W: Nietrzymanie moczu
u kobiet. Rechberger T., Jakowicki J.A.(red.) wyd. II. Biofolium, Lublin 2005:171-178
16. Martensson O., Duchek M.: Translabial sonography in evaluation for the lower female
urogenital tract. AJR 1996,166, 1327-1331.
17. Wedemeyer J., Kirchoff T., Sellge G. i wsp.: Transcutaneous perianal sonography:
A sensitive metod for the detection of perianal inflammatory lesions in Crohn’s disease.
World J gastroenterol 2004, 10, 2859-2863.
18. Tunn R., Paris S., Fischer W. i wsp.: Static magnetic resonance imaging of the pelvic
floor muscle morphology in women with stress urinary incontinence and pelvic prolapse.
Neurourol Urodyn 1998,17,579-589.
19. Klutke C.G., Golomb J., Barbaric Z. i wsp.: The anatomy of stress incontinence:
Magnetic resonance imaging of the female bladder neck and urethra. J Urol 1990, 143,
563-566.
20. Tunn R., Petri E.: Introital and transvaginal ultrasound as the main tool in the assessment of urogenital and pelvic floor dysfunction: an imaging panel and practical
approach. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:205-213
21. Petri E, Kolbl H, Schaer G.: What is the place of ultrasound in urogynecology? A written
panel. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999,10, 262-273.
22. Ashton-Miller J.A., DeLancey J.O.: Functional anatomy of the female pelvic floor.
Ann N Y Aacd Sci 2007, 1101,266-96.
451
Norbert Stachowicz i wsp.
23. Ying T., Li Q., Xu L. i wsp. Three-dimensional ultrasound appearance of pelvic floor
in nulliparous women and pelvic organe prolapse women. Int J Med Sciences, 2012,
9(10), 894-900.
24. Ashton-Miller J.A., Howard D., DeLancey J.O.: The functional anatomy of the
female pelvic floor and stress continence control system. Scand J Urol Nephrol Suppl,
2001, 207, 1-7.
25. Stachowicz N., Morawska D., Stachowicz S., Kotarski J.: Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Część I – ultrasonografia
dwuwymiarowa. Wiad Lek 2012, 65(4)\, 216-219.
26. Stachowicz N., Morawska D., Stachowicz S., Kotarski J.: Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Część II – ultrasonografia
trójwymiarowa. Wiad Lek 2013,66(1), 35-34
Adres do korespondencji:
Norbert Stachowicz
I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM
ul. Staszica 16, 20-081 Lublin
tel. (81) 5327847
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 16.10.2014 r.
Przyjęto do druku: 21.12.2014 r.
Zasady prenumeraty
Zamówienia na prenumeratę przyjmuje Wydawnictwo Aluna:
– e-mailem: [email protected]
– listownie na adres:
Wydawnictwo Aluna
ul. Z.M. Przesmyckiego 29, 05-510 Konstancin-Jeziorna
Prosimy o dokonywanie wpłat na numer rachunku Wydawnictwa:
Credit Agricole Bank Polska S. A.: 82 1940 1076 3010 7407 0000 0000
Cena prenumeraty czterech kolejnych numerów: 100 zł/rok (w tym 5% vat)
Cena prenumeraty zagranicznej: 60 euro/rok.
Cena pojedynczego numeru – 25 zł (w tym 5% vat) + koszt przesyłki.
Przed dokonaniem wpłaty prosimy o złożenie zamówienia.
452
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens
u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa
Evaluate the efficacy of combination therapy of ultrasound and currents
of TENS professionally active in patients with pain of the lumbar spine
Jolanta Krukowska1, Iwona Dudkiewicz1, Ewa Balcerzak3, Przemysław Linek2, Dariusz Kulma2, Elżbieta Miller1
Zakład Medycyny Fizykalnej I Katedry Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego, Łódź
Zakład Rehabilitacji Leczniczej i Medycyny Fizykalnej „Medfi”, Piotrków Trybunalski
3
Centrum Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu; Oddział Urazowy z Wczesną Rehabilitacją Neurologiczną Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika, Łódź
1
2
STRESZCZENIE
Wstęp: Ból kręgosłupa najczęściej dotyczy osób, których praca związana jest z obciążeniem podczas wykonywania czynności związanych z dźwiganiem oraz
dodatkowo ze sposobem i rodzajem wykonywanej pracy, a także pracowników biurowych. Celem pracy jest ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków
i prądów TENS w działaniu przeciwbólowym u pacjentów ze schorzeniami części lędźwiowej kręgosłupa.
Materiał i metody: Grupę badaną stanowiło 115 pacjentów w wieku od 24 do 65 lat (średnia 45,22±10,38 roku) z dolegliwościami bólowymi części lędźwiowej kręgosłupa na tle przeciążeniowym i zwyrodnieniowym, w wyniku długotrwałej pracy związanej z przyjmowaniem wymuszonej pozycji statycznej lub
siedzącej. Dwukrotnie (przed zakończeniem terapii i po jej zakończeniu) oceniano natężenie bólu za pomocą zmodyfikowanego kwestionariusza wskaźników
bólu według Laitinena i w skali VAS oraz sprawność ruchową wg kwestionariusza Oswestry (ODI – Oswestry Disability Index).
Wyniki: Wykazano większą skuteczność przeciwbólową terapii skojarzonej niż monoterapii, co miało wpływ na znamienną poprawę sprawności ruchowej
pacjentów według kwestionariusza Oswestry. Po zakończeniu terapii skojarzonej zaobserwowano wysoce statystyczne, większe niż w grupach z monoterapią,
zmniejszenie intensywności i częstotliwości występowania bólu, zwiększenie aktywności fizycznej oraz obniżenie ilości przyjmowanych leków.
Wnioski: Skojarzone działanie ultradźwięków i prądów TENS wykazuje skuteczniejsze działanie przeciwbólowe i poprawę sprawności chorych z bólami części
lędźwiowej kręgosłupa niż monoterapia ultradźwiękami lub prądami TENS. Umożliwia szybszy powrót aktywności zawodowej i społecznej oraz zmniejszenie
absencji chorobowej w pracy.
SŁOWA KLUCZOWE: lędźwiowy zespół bólowy kręgosłupa, terapia skojarzona
ABSTRACT
Introduction: Back pain most often affects people whose work is related to the load while performing activities related to lifting and in addition to the method
and type of work performed, as well as office workers. The aim of the study is to evaluate the efficacy of combination therapy of ultrasound and TENS in the
analgesic effect in patients with disorders of the lumbar spine.
Material and methods: The study group consisted of 115 patients aged from 24 to 65 years (mean 45.22±10.38 years) with pain complaints in the lumbar
degenerative against overload and, as a result of long-term work involved in taking a forced static position or sitting. Twice (before and after treatment) pain
intensity was assessed using of the modified questionnaire of indicators according to Laitinen and scale VAS and physical fitness by the Oswestry questionnaire
(ODI – Oswestry Disability Index).
Results: It has been demonstrated greater analgesic efficacy of combination therapy than the monotherapy, which had a characterizing effect on the improvement of mobility of patients according to the Oswestry questionnaire. After the completion of the combination therapy was observed the highly statistical higher
than in the monotherapy groups, reducing the intensity and frequency of pain, increase physical activity and reduce quantities medications you are taking.
Conclusions: Combination antiretroviral the action of ultrasound and currents TENS has a more effective analgesic effect and improve the efficiency of patients
with pain in the lumbar spine than monotherapy with ultrasound or TENS currents. Enables faster recovery professional and social activity and a reduction in
sickness absence at work.
KEYWORDS: lumbar spine pain syndrome, combined therapy
Wiad Lek 2014, 67 (4), 453-459
453
Jolanta Krukowska i wsp.
WSTĘP
Wraz z zachodzącymi przemianami cywilizacyjnymi oraz
poprawą standardu życia niepokojąco wzrasta liczba osób cierpiących na bóle kręgosłupa, które w istotny sposób wpływają na
sprawność zawodową, zarówno w perspektywie jednostkowej, jak
i zbiorowej, zmniejszając produktywność i udział w rynku pracy
tysięcy polskich pracowników [1]. Skala tego zjawiska pociąga
za sobą poważne skutki ekonomiczne i socjalne. Każdego roku
miliony ludzi czynnych zawodowo przebywają na zwolnieniach
lekarskich z powodu bólów kręgosłupa, co generuje koszty
sięgające setek milionów euro [2–4].
Zespoły bólowe kręgosłupa są najczęstszą przyczyną ograniczenia aktywności zawodowej osób poniżej 45. roku życia.
W wieku 30 lat na bóle kręgosłupa części lędźwiowej cierpi
(sporadycznie lub często) około 60–80% ludności europejskiej,
natomiast powyżej 55. roku życia dysfunkcją tą dotkniętych jest
już 98% populacji [5–8]. Oznacza to, że coraz częściej młodzi
ludzie w wieku produkcyjnym wymagają leczenia [2, 3, 8].
Częstość występowania chorób parazawodowych wynosi
nawet 80% [2, 3]. Najczęściej dotyczy osób, których praca
związana jest z obciążaniem układu ruchu podczas wykonywania
czynności związanych z transportem ręcznym oraz dodatkowo
ze sposobem i rodzajem wykonywanej pracy, a także pracowników biurowych. Wśród nich są także pracownicy służby
zdrowia, u których obserwuje się narażenie na liczne czynniki
obciążające narząd ruchu [2, 8].
„Bóle krzyża” są wyrazem zmian chorobowych struktur
zlokalizowanych w części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa,
które mogą występować niezależnie od czynników zawodowych
lub cech indywidualnych pacjenta. W odróżnieniu od chorób
ośrodkowego układu nerwowego zespoły bólowe kręgosłupa
nie powodują tak dużych deficytów neurologicznych, ale ze
względu na nawrotowy charakter i dolegliwości bólowe, które
są dominującym objawem, należą do chorób wpływających
na pogorszenie jakości życia [9–12]. Wiąże się to zwłaszcza
z obniżeniem pozycji społecznej i poczucia własnej wartości,
z koniecznością przerwania pracy, utratą zdolności zarobkowania
i pogorszeniem warunków materialnych rodziny [4]. Występujący
ból może być jedynym objawem lub częścią zespołu klinicznego,
a dla wielu ludzi jest chorobą trwającą całe życie.
Terapia osób z „bólami krzyża” stwarza wiele trudności ze
względu na nawrotowy charakter schorzenia i postępujący proces
zmian zwyrodnieniowych. Współcześnie wiele uwagi poświęca
się ocenie skuteczności przeciwbólowej każdej z metod fizykalnych oddzielnie. Natomiast skuteczność terapii skojarzonej
(jednoczesne działanie co najmniej dwóch bodźców fizykalnych)
jest jeszcze mało udokumentowana [13–16].
Celem pracy jest ocena skuteczności terapii skojarzonej
ultradźwięków i prądów TENS w działaniu przeciwbólowym
u pacjentów ze schorzeniami części lędźwiowej kręgosłupa.
MATERIAŁ I METODY
Badania przeprowadzono u 115 pacjentów obojga płci
w wieku od 24 do 65 lat (średnia 45,22±10,38 roku) z dolegliwościami bólowymi części lędźwiowej kręgosłupa na tle zmian
przeciążeniowych i zwyrodnieniowych, leczonych w Zakładzie
Rehabilitacji Leczniczej i Medycyny Fizykalnej „Medfi” w Piotrkowie
Trybunalskim oraz w Klinice Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej
454
Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM – Centralnego
Szpitala Weteranów w Łodzi. Najczęściej dolegliwości bólowe
kręgosłupa występowały u osób, których praca związana była
z przyjmowaniem wymuszonej pozycji (stojącej lub siedzącej).
Z badań wyłączono chorych, po przebytych urazach i zabiegach
chirurgicznych części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa i kończyn
dolnych, niestabilnością lędźwiową kręgosłupa, współistniejącymi schorzeniami w obrębie kończyn dolnych, z zaburzeniami struktury kostnej w postaci osteoporozy, osteomalacji oraz
chorych, u których stwierdzono przeciwwskazania do terapii
ultradźwiękami i prądami TENS.
Ze względu na rodzaj terapii fizykalnej, chorych podzielono
na trzy grupy:
• grupa 1 – 37 chorych (21 kobiet; 16 mężczyzn), średnia wieku
44,30±11,17 roku, u których stosowano terapię skojarzoną
(ultradźwięki i prądy TENS),
• grupa 2 – 35 chorych (19 kobiet; 16 mężczyzn), średnia wieku
46,20±9,59 roku, stosowano ultradźwięki,
• grupa 3 – 43 chorych (24 kobiety; 19 mężczyzn), średnia wieku
45,81±9,72 roku, stosowano prądy TENS.
W zależności od wskazań u wszystkich chorych stosowano
także kinezyterapię: ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha
i pośladków, ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne oraz
ćwiczenia korygujące postawę ciała i nawyki w życiu codziennym.
Chorzy poddani zostali serii 10 zabiegów wykonywanych
od poniedziałku do piątku w ciągu 2 tygodni. Do zabiegów
fizykalnych wykorzystano aparat SONICATOR® PLUS 992.
Pacjent przyjmował pozycję leżącą przodem. W terapii skojarzonej w okolicy międzyłopatkowej układano bierną elektrodę
płaską (większy rozmiar elektrody płaskiej niż powierzchnia
głowicy ultradźwiękowej) podłączoną do katody. Głowicą ultradźwiękową podłączoną do anody nadźwiękawiano okolicę
mięśni przykręgosłupowych części lędźwiowo-krzyżowej według
neuroterapeutycznego schematu odogonowego. Stosowano prąd
TENS o kształcie asymetrycznym (f =100 Hz, t imp.=200µs, tryb
stałego napięcia) oraz ultradźwięki (f =1 MHz, tryb ciągły, moc
0,5 W/cm²). Czas trwania zabiegu wynosił 12 minut (6 minut
każda strona). Natężenie prądu TENS ustawiano powyżej progu
czucia oraz na progu motorycznym celem uzyskania efektu
rozluźnienia. W monoterapii ultradźwiękowej stosowano takie
same parametry dla ultradźwięków, jak w terapii skojarzonej i nadźwiękawiano według w/w schematu. Czas zabiegu wynosił
6 minut (3 minuty każda strona). Natomiast w monoterapii
prądami TENS do określenia parametrów posłużono się oceną
bólu w skali VAS [17]:
– ból w skali VAS 1–3 cm – ciągły, t imp 100–300 μs, f 1–45
Hz, natężenie najwyższe tolerowane przez pacjenta;
– ból w skali VAS 4–7 cm – „burst”, t imp 100–200 μs, f 100
Hz, f – uderzeń 2 Hz, czas zabiegu 45 minut, natężenie
najwyższe tolerowane przez pacjenta;
– ból w skali VAS 8-10 cm – ciągły, t imp 10–100 μs, 100 Hz,
natężenie najwyższe tolerowane przez pacjenta.
Czas zabiegu – pierwsze trzy zabiegi po 30 minut, kolejne
45 minut.
Elektrody układano przykręgosłupowo i w obszarze występowania bólu. Dwukrotnie (przed rozpoczęciem i po zakończeniu
terapii) przeprowadzono:
Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa
– ocenę bólu w zmodyfikowanym kwestionariuszu wskaźników bólu według Laitinena i w skali VAS,
– ocenę sprawności ruchowej wg kwestionariusza Oswestry
(ODI – Oswestry Disability Index) [18,19]
Kwestionariusz Oswestry umożliwia ocenę bólu dolnej
części kręgosłupa i jego wpływu na funkcjonowanie chorego w środowisku. Maksymalnie można uzyskać 50 punktów
(100%). Chory odpowiadał na 10 pytań dotyczących codziennych czynności punktowanych od 0 do 5, wybierając tylko
jedną odpowiedź[18].
Wyniki przeliczano także na procenty:
I – 0–20% brak niepełnosprawności (pacjent nie wymaga leczenia, ale informacji dotyczącej technik dźwigania, siedzenia,
aktywności fizycznej, diety; u osób pracujących w tej pozycji
mogą występować problemy z siedzeniem)
II – 21–40% niewielka niesprawność (pacjent ma problemy
z dźwiganiem, staniem, siedzeniem, może być utrudnione
podróżowanie; pacjent jest okresowo niezdolny do pracy zawodowej, wymaga leczenia usprawniającego)
III – 41–60% mierna niesprawność (ból wpływa na ograniczenie
w podróżach, życie towarzyskie, seksualne oraz czynności
codzienne; pacjent wymaga szczegółowej diagnostyki)
IV – 61–80% poważna niesprawność (ból zaburza wszystkie aspekty
życia, konieczne jest wdrożenie właściwego leczenia)
V – 81–100% całkowita niesprawność (pacjent leżący, niesamodzielny).
Zebrane dane poddano analizie statystycznej, wyliczając podstawowe parametry statystyki: średnią arytmetyczną i odchylenie
standardowe. Przed szczegółową analizą wyników badań dokonano
oceny normalności rozkładu testem Shapiro-Wilka. Określono
istotność statystyczną różnic, wykorzystując wzór t-Studenta
dla prób zależnych i niezależnych. Określono współczynnik
korelacji Pearsona (r) między bólem a sprawnością ruchową
badanych osób. Za poziom istotności przyjęto p ≤0,05.
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetyki
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr RNN/114/13/KB z dnia
19.02.2013 r.
WYNIKI
Uzyskane wyniki zostały przedstawione w tabelach I-VI.
Wśród badanych 56% (n=64) stanowiły kobiety i 44% (n=51)
mężczyźni. U większości chorych dolegliwości bólowe występowały na tle zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających
kręgosłupa części lędźwiowo-krzyżowej (L-S), powstałych w następstwie przeciążeń związanych z charakterem wykonywanej
pracy, potwierdzone badaniami radiologicznymi. Dyskopatię
kręgosłupa L-S, na podstawie badania rezonansu magnetycznego, stwierdzono u 12 chorych, a u 4 nie potrafiono określić
przyczyny bólu. Wśród czynników nasilających dolegliwości
bólowe kręgosłupa pacjenci najczęściej wymieniali długotrwałe
przyjmowanie pozycji wymuszonej na stanowisku pracy (zwłaszcza siedzącej).
Przed leczeniem u badanych ból kształtował się na poziomie
umiarkowanym (brak istotności statystycznej między grupami).
Po terapii, w zmodyfikowanym kwestionariuszu Laitinena, większe
zmniejszenie bólu zaobserwowano w grupie 1 (różnica 3,30 pkt),
natomiast w grupie 2 ból zmniejszył się o 2 pkt, a w grupie 3
– o 2,31 pkt. Wyniki w skali VAS również potwierdzają zmniejszenie natężenia bólu (w grupie 1 różnica wyników wynosiła
2,74 pkt, w grupie 2 – 2,44 pkt, w grupie 3 – 2,52 pkt). Wyniki
były istotne statystycznie (tab. I).
Intensywność bólu zmniejszyła się we wszystkich grupach.
Z silnego przed terapią po terapii ból zmniejszył się do łagodnego.
Większą poprawę stwierdzono w grupie 1 (różnica 0,96 pkt),
w grupie 2 różnica wynosiła 0,71 pkt, a w grupie 3 – 0,86 pkt.
Wyniki były istotne statystycznie. Przed terapią i po niej nie
zaobserwowano między grupami znamienności statystycznej
(tab. II).
Przed terapią w badanych grupach ból występował często,
a po terapii w grupie 1 i 3 tylko okresowo, natomiast w grupie
2, pomimo zmniejszenia wartości punktowej, nadal ból występował często. Największą zmianę częstotliwości występowania
bólu obserwowano w grupie 1 (różnica 0,88 pkt), następnie
w grupie 3 (różnica 0,68 pkt), a w grupie 2 różnica wyników
wynosiła 0,46 pkt. Różnica wyników była istotna statystycznie
jedynie w grupie 1. Przed terapią wyniki między grupami nie
były znamienne statystycznie, a po terapii odnotowano różnicę
znamienną statystycznie jedynie miedzy 1 i 2 grupą (tab. II).
Pacjenci przyjmowali leki przeciwbólowe doraźnie. Ilość
stosowanych leków przeciwbólowych po terapii uległa zmniejszeniu: w grupie 1 o 0,81 pkt., w grupie 2 o 0,54 pkt., a w grupie 3
o 0,59 pkt. Wyniki były istotne statystycznie w grupie 1. Między
Tabela I. Ocena bólu części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa u badanych chorych.
Kwestionariusz Laitinena
Przed terapią
Po terapii
Grupa 1
Grupa 2
Grupa 3
6,38 ± 3,10
7,66 ± 1,90
6,84 ± 2,14
3,08 ± 2,11
5,66 ± 2,06
4,53 ± 1,73
p
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
* < 0,05
** < 0,05
*** > 0,05
Skala VAS
p
< 0,05
Przed terapią
Po terapii
5,05 ± 2,00
5,72 ± 1,15
5,44 ± 1,24
2,31 ± 0,62
3,28 ± 1,14
2,92 ± 0,93
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
p
< 0,05
* istotność statystyczna wyników między grupami 1 i 2
** istotność statystyczna wyników między grupami 1 i 3
*** istotność statystyczna wyników między grupami 2 i 3
455
Jolanta Krukowska i wsp.
Tabela II. Wskaźniki bólu wg zmodyfikowanego kwestionariusza Laitinena.
Grupa 1
X ± SD
Grupa 2
X ± SD
Grupa 3
X ± SD
p
Przed terapią
1,96 ± 0,77
2,25 ± 0,60
2,13 ± 0,58
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
Po terapii
1,00 ± 0,46
1,54 ± 0,58
1,27 ± 0,46
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
Przed terapią
1,88 ± 0,71
2,25 ± 0,60
2,04 ± 0,68
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
Po terapii
1,00 ± 0,33
1,79 ± 0,50
1,36 ± 0,53
* < 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
1,19 ± 0,46
1,54 ± 0,72
1,31 ± 0,63
Intensywność bólu
p
Częstotliwość występowania bólu
p
Przed terapią
Stosowanie leków przeciwbólowych
Po terapii
1,00 ± 0,43
0,72 ± 0,32
< 0,05
> 0,05
> 0,05
Przed terapią
1,34 ± 0,59
1,62 ± 0,64
1,36 ± 0,56
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
Po terapii
0,61 ± 0,22
1,33 ± 0,56
1,21 ± 0,41
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
Ograniczenie aktywności ruchowej
grupami wyniki nie były istotne statystycznie, zarówno przed
terapią jak i po niej (tab. II).
Przed terapią u chorych z grupy 1 i 3 wykazano częściowe
ograniczenie aktywności ruchowej, a w grupie 2 ból ograniczał
aktywność chorych w stopniu uniemożliwiającym pracę. Po
terapii odnotowano poprawę aktywności (w grupie 1 o 0,69 pkt,
w grupie 2 o 0,29 pkt, w grupie 3 o 0,12 pkt). Pomimo poprawy,
nadal występowało częściowe ograniczenie aktywności. Wyniki
były istotne statystycznie w grupie 1, natomiast wyniki między
grupami przed terapią i po niej nie wykazywały znamienności
statystycznej (tab. II).
Największą poprawę sprawności ruchowej stwierdzono
w grupie 1 (różnica wyników – 7,73 pkt), natomiast w grupie
2 i 3 odnotowano odpowiednio 6,46 pkt i 6,86 pkt Po terapii
wyniki wskazywały na poprawę sprawności:
– w grupie 1 z ograniczenia w stopniu umiarkowanym
przed terapią na niewielkie ograniczenie sprawności po
terapii;
456
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
0,38 ± 0,13
p
p
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
– w grupie 2 i 3 sprawność (pomimo znaczącej poprawy)
zarówno przed terapią i po niej pozostawała ograniczona
w stopniu umiarkowanym.
Wyniki przed terapią i po niej w badanych grupach były
istotne statystycznie, natomiast między grupami nie zaobserwowano znamienności statystycznej (tab. III).
Analiza korelacji badanych parametrów wskazuje na ich
wysoką zależność w badanych grupach. Potwierdza to, że poprawa sprawności chorych z bólami kręgosłupa zależy od stopnia
natężenia dolegliwości bólowych (tab. IV–VI).
DYSKUSJA
Od wielu lat zdrowie polskich pracowników stanowi powód do
niepokoju. Według członków Unii Europejskiej w Polsce wskaźnik
ten jest najwyższy wśród krajów członkowskich i w 2005 roku
wynosił 16% [3, 5]. Stan ten nasila się w kontekście zarówno
kryzysu gospodarczego, jak i faktu starzenia się siły roboczej
w Polsce (wg Banku Światowego, 2011). Prognozuje się, że bóle
Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa
Tabela III. Ocena sprawności chorych wg kwestionariusza Oswestry (ODI).
Grupa 1
X ± SD; (%)
Grupa 2
X ± SD; (%)
Grupa 3
X ± SD; (%)
p
Przed terapią
16,65 ± 8,84;
(33 %)
19,00 ± 6,93;
(38 %)
17,93 ± 6,95; (36%)
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
Po terapii
8,92 ± 5,21;
(18 %)
12,54 ± 6,25;
(25 %)
11,07 ± 6,13; (22%)
* > 0,05
** > 0,05
*** > 0,05
p
< 0,05
< 0,05
< 0,05
Tabela IV. Wskaźnik korelacji Pearsona między bólem i aktywnością ruchową w grupie 1.
Ocena bólu
przed terapią
(r)
Ocena bólu
po terapii
(r)
Aktywność ruchowa
przed terapią
(r)
Aktywność ruchowa
po terapii
(r)
Ocena bólu przed terapią
-
0,739703
0,841112
0,670769
Ocena bólu po terapii
Aktywność ruchowa przed terapią
Aktywność ruchowa po terapii
0,739703
0,841112
0,670769
0,762626
0,899979
0,762626
0,811118
0,899979
0,811118
-
Ocena bólu
przed terapią
(r)
Ocena bólu
po terapii
(r)
Aktywność ruchowa
przed terapią
(r)
Aktywność ruchowa
po terapii
(r)
0,858671
0,879477
0,829299
0,858671
0,765077
0,837279
0,879477
0,765077
0,847156
0,829299
0,837279
0,847156
-
Ocena bólu
po terapii
(r)
0,717665
0,7343581
0,844472
Aktywność ruchowa
przed terapią
(r)
0,821167
0,7343581
0,836712
Aktywność ruchowa
po terapii
(r)
0,797534
0,844472
0,836712
-
Tabela V. Wskaźnik korelacji Pearsona między bólem i aktywnością ruchową w grupie 2
Ocena bólu przed terapią
Ocena bólu po terapii
Aktywność ruchowa przed terapią
Aktywność ruchowa po terapii
Tabela VI. Wskaźnik korelacji Pearsona między bólem i aktywnością ruchową w grupie 3.
Ocena bólu przed terapią
Ocena bólu po terapii
Aktywność ruchowa przed terapią
Aktywność ruchowa po terapii
Ocena bólu
przed terapią
(r)
0,717665
0,821167
0,797534
krzyża będą dotyczyły około 50% osób w wieku największej
wydajności zawodowej (35–55 lat) [3, 8, 20].
Wśród czynników zawodowych sprzyjającym tym dolegliwościom najczęściej wymienia się ciężką pracę fizyczną,
podnoszenie i przenoszenie ciężarów, wymuszone statyczne
pozycje ciała (których przykładem jest praca siedząca, np.
przy obsłudze komputera), praca w pozycjach ze skręcaniem
tułowia, w pochyleniu oraz praca w narażeniu na wibrację. Źle
przygotowane stanowisko pracy jest także źródłem obciążeń,
zwłaszcza dla układu kostno-stawowego. Powtarzające się przeciążenia kręgosłupa prowadzą do mikrourazów, przyspieszają
pojawienie się zmian zwyrodnieniowych i degeneracyjnych
[8, 20]. Charakter i natężenie tych zmian, czas ich ujawniania
się, determinowane są stopniowym zmniejszaniem się kondycji
fizycznej populacji (z jej wszystkimi ujemnymi skutkami) oraz
stylem życia [11, 21].
457
Jolanta Krukowska i wsp.
Ponadto rozwój cywilizacji spowodował, że organizm człowieka został pozbawiony naturalnej potrzeby aktywności ruchowej. Przeniesienie środka ciężkości ciała w procesie ewolucji
umożliwiło przyjęcie pionowej pozycji, ale okazało się, że część
lędźwiowo-krzyżowa kręgosłupa nie została właściwie przygotowana do pełnienia tych funkcji. Współczesny człowiek najwięcej
czasu spędza w pozycji siedzącej, mało fizjologicznej i mocno
obciążającej kręgosłup. Także aktualny styl życia (pośpiech, stres,
ograniczenie aktywności fizycznej) powoduje, że obecnie częściej
i wcześniej pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe i dolegliwości
bólowe (początkowo epizodycznie). Następstwem są osłabienie
aparatu mięśniowego i więzadłowego, gorsza stabilizacja kręgosłupa oraz zmniejszenie zdolności do długotrwałego wysiłku
statycznego i dynamicznego [12, 21, 22].
Skuteczne leczenie następstw bólów kręgosłupa ograniczających sprawność, to poważne wyzwanie dla społeczeństw państw
uprzemysłowionych [10]. Jest ono wielozadaniowe i winno
uwzględniać oczekiwania pacjenta. Istotnym jest zmniejszenie
bólu i poprawa sprawności ruchowej celem powrotu chorego do
aktywności zawodowej i społecznej [8,10, 21, 23]. Zasadniczą
metodą terapii jest nadal leczenie zachowawcze, w tym ciągle
dominującą jest farmakoterapia.
W fizjoterapii, aby uzyskać intensyfikację efektu terapeutycznego, coraz częściej wykorzystuje się jednoczesną aplikację co
najmniej dwóch rodzajów energii [14–16]. Najpowszechniejsze jest
połączenie ultradźwięków i elektroterapii [15, 16]. W badaniach
własnych wykorzystano działania biologiczne ultradźwięków
i prądów TENS (umożliwiających selektywne pobudzenie włókien
nerwowych), których działanie tłumaczy teoria bramki kontrolnej
(Mellzacka i Walla), teoria wydzielania endogennych opioidów
oraz teoria ograniczenia szybkości przewodzenia w małych
włóknach (pobudzenie włókien A – szybko przewodzących
hamuje presynaptycznie impulsy przewodzone z receptorów
bólowych włóknami C – wolno przewodzącymi) [16, 24].
Na podstawie badań własnych, analizując uzyskane efekty
terapeutyczne stosowanych zabiegów fizykalnych, zaobserwowano
znacznie większą skuteczność przeciwbólową terapii skojarzonej
niż monoterapii. Wykazano także statystycznie istotną poprawę
w ocenie sprawności ruchowej pacjentów według kwestionariusza
Oswestry. Stosując terapię łączoną ultradźwięków i prądów TENS,
po zakończeniu terapii zaobserwowano wysoce istotne statystycznie,
większe niż w grupach z monoterapią, zmniejszenie intensywności i częstotliwości występowania bólu, zwiększenie aktywności
fizycznej oraz obniżenie ilości przyjmowanych leków.
Podobne obserwacje przedstawili Niegel i Schlepper [25]
wykazując, że przez stosowanie terapii łączonej zmniejszenie
dolegliwości bólowych jest znacznie większe i trwalsze niż przy
stosowaniu monoterapii. W elektroterapii w zwalczaniu bólu
najczęściej wykorzystywane są prądy interferencyjne i prądy
TENS [26, 27]. Demczyszak i wsp. [24] uzyskali większą poprawę w leczeniu osób z bólem przewlekłym w przebiegu zmian
zwyrodnieniowo-zniekształcających, stosując przezskórną elektrostymulację prądami TENS. Tę metodę za wysoce skuteczną
w walce z bólem uznają również Gałuszka i wsp. [22] oraz Bańburski
i wsp. [29]. Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów według
Zaniewskiej i wsp. [11] jest skuteczną metodą zmniejszania bólu
kręgosłupa, może stanowić uzupełnienie innych metod leczenia,
a jakość życia chorych po terapii ulega poprawie.
458
Wielu autorów podkreśla także pozytywne działanie terapeutyczne ultradźwięków. Pyszczek i wsp. [27] wykazali, że UD
aktywują acetylocholinoesterazę, powodują zmiany w strukturze
błon komórkowych oraz hemolizę erytrocytów. Skorelowane
działanie bodźcowe skutkuje rozszerzeniem naczyń krwionośnych,
zwiększeniem ukrwienia z jednoczesną poprawą utlenowania
i trofiki tkanek. Zmiany te wpływają na zmniejszenie bólu,
napięcia mięśniowego i poprawę regeneracji [15].
W zakresie leczenia zachowawczego proponowanych jest wiele
sposobów, jednak potwierdzenie ich skuteczności nadal wymaga
wysokiej jakości badań naukowych. Wydaje się zatem konieczne
kontynuowanie badań podejmujących tą tematykę.
WNIOSKI
Na podstawie analizy wyników sformułowano następujące
wnioski:
1.Skojarzone działanie ultradźwięków i prądów TENS wykazuje skuteczniejsze działanie przeciwbólowe i poprawę
sprawności chorych z bólami części lędźwiowej kręgosłupa
niż monoterapia ultradźwiękami lub prądami TENS.
2.Największy wpływ na zwiększenie sprawności ruchowej
i zmniejszenie dolegliwości bólowych u chorych z bólami
kręgosłupa ma zmniejszenie intensywności bólu.
3.Zmniejszenie natężenia bólu wpływa na zwiększenie
sprawności ruchowej chorych z bólami części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa i tym samym może wpływać na
szybszy powrót do aktywności zawodowej i społecznej
oraz zmniejszenie absencji chorobowej w pracy.
PIŚMIENNICTWO
1. McGuirk B., King W., Govind J.: The safety, efficacy, and costeffectiveness of evidencebased quidelines for the management of acute low back pain in primary care. Spine
2001, 26, 2615-2622.
2. Kwolek A., Szydełko M., Kołodziej K.: Wytyczne postępowania w zespole bólowym
kręgosłupa szyjnego. Postępy Rehabilitacji 2004, 18, 3, 23-26.
3. Zheltoukhova K., Bevan S., Reich A.: Zdolni do pracy? Choroby układu mięśniowo
– szkieletowego a rynek pracy w Polsce. Raport – The Work Foundation, 2011.
4. Klimaszewska K., Krajewska-Kułak E., Kondzior D., Kowalczuk K., Jankowiak B.:
Jakość życia pacjentów z zespołami bólowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Problemy
Pielęgniarstwa 2011, 19, 1, 47-54.
5. Świerkot J.: Bóle krzyża – etiologia, diagnostyka i leczenie. Przewodnik Lekarza 2006,
9, 2, 86-98.
6. Śliwiński Z., Kasperek-Konopka K.: Analiza dolegliwości bólowych u pacjentów
z przewlekłym zespołem kręgopochodnym leczonych w warunkach sanatoryjnych.
Fizjoterapia Polska 2003, 3, 1,38-47.
7. Morton M.: Zespoły bólowe kręgosłupa. Przewodnik Lekarza 2008, 11, 5, 45-52.
8. Depa A., Drużbicki M.: Ocena częstości występowania zespołów bólowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa w zależności od charakteru wykonywanej pracy. Przegląd
Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2008, 1, 34-41.
9. Czaja E., Kózka M., Burda A.: Jakość życia pacjentów z dyskopatią odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012,
1, 92-96.
10. Radziszewski K.R.: Porównawcza retrospektywna analiza dolegliwości bólowych
u chorych na dyskopatię lędźwiową leczonych zachowawczo bądź operacyjnie. Pol.
Merkuriusz Lek., 2006, 21, 124, 335-340.
11. Zaniewska R., Okurowska-Zawada B., Kułak W., Domian K.: Analiza jakości
życia pacjentów z zespołem bólowym dolnego odcinka kręgosłupa po zastosowaniu
przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów –TENS. Med. Pr., 2012, 63, 3, 295-302.
Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa
12. Domżał T.: Przewlekłe nieswoiste bóle krzyża – stara dolegliwość czy nowa choroba
neurologiczna? Polski Przegląd Neurologiczny 2007, 3, 4, 146-161.
13. Korabiewska I., Sipko H., Lewandowska M., Białoszewski D.: Ocena skuteczności
leczenia falą uderzeniową i terapią skojarzoną pacjentów z tzw. łokciem tenisisty. Acta
Balneologica 2010, 52, 2, 76-83.
14. Pisula-Lewandowska A.: Terapia skojarzona – „dwa w jednym” w fizykoterapii.
Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010, 10, 12-14.
15. Szulkowska K., Fronczek M., Szrajber B., Kujawa J.: Porównawcza ocena skuteczności przeciwbólowej prądów interferencyjnych, ultradźwięków i terapii łączonej obu
metod u chorych z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego
w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Prz. Med. URiNIL., 2010, 4, 419-426.
16. Taradaj J., Feliksik M., Franek A., Błaszczak E.: Terapia skojarzona (TENS + ultradźwięki) w leczeniu bólów krzyża. Rehabilitacja w praktyce 2008, 4, 38-39.
17. Dudek J., Głąb G.: Elektroterapia w leczeniu bólu. Materiały szkoleniowe„Nowoczesne
tendencje w terapii fizykalnej i ich rola we współczesnej medycynie”Wyd. EkoMedica,
Michałowice”Uroczysko” 2005.
18. Fairbank J.C., Davies J.B., Couper J., O’Brien J.P.: The Oswestry low back pain
disability questionnaire. Physiotherapy 1980, 66, 271-273.
19. Czernicki J., Dałek B., Krukowska J.: Skale klinimetryczne w ocenie sprawności
funkcjonalnej pacjentów w wieku podeszłym. Przeg. Wojsk.-Med. 2002,44,1-6.
20. Bartosińska M., Ejsmond J., Tukalska-Parszuto M.: Chorobowość pracowników zatrudnionych na stanowiskach pracy wyposażonych w komputery. Med. Pr.
2001,52,3,185–195.
21. Puolakka K., Ylinen J., Neva M.H., Kautiainen H., Häkkinen A.: Risk factors
back pain-related loss of work time after surgery for lumbar disc herniation: a 5-year
follow-up study. Eur. Spine J., 2008,17,3,386–392.
22. Banbury P., Feenan K., Allcock N.: Experiences of analgesic use in patients with low
back pain. Br. J. Nursing 2008,17,19,1215–1218.
23. Jarmużek P., Owoc A., Wdowiak L.: Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jako
problem społeczny. II. Charakter wykonywanej pracy a przebieg choroby. Zdrowie
Publiczne 2004, 114, 3, 307–311.
24. Demczyszak I., Wrzosek Z.: Współczesne metody elektroterapii bólu ze szczególnym
uwzględnieniem przezskórnej elektroneurostymulacji TENS. Fizjoterapia 2001,9,48-54.
25. Niegel J., Schlepper P.: Kombinationstherapie, Ultraschall, Reizstrom. Dtsch. Badebetr.,
1967, 196-202.
26. Demczyszak I., Wrzosek Z., Hagner W.: Badania nad przydatnością elektroterapii
w leczeniu osób z objawami bólu przewlekłego w przebiegu zmian zwyrodnieniowozniekszałcających kręgosłupa. Fizjoterapia Polska 2005, 5, 1, 25-30.
27. Pyszczek I., Talar J., Kujawa J., Zavodnik L.B., Kilańczyk E.: Ultrasonic waleinduced damage to human red blood cells. Fizjoterapia Polska 2002, 2, 2,134-138.
28. Gałuszka G., Gałuszka R., Ochwanowski P., Ochwanowska A.: Elektroterapia w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Kwart. Ortop. 2005, 58, 2, 102-104.
29. Bańburski S., Pyszora A., Krajnik M., Budzyński J.: Działanie przeciwbólowe
przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów o wysokiej częstotliwości (H-F TENS).
Badania pilotażowe chorych z przewlekłymi zespołami bólowymi narządu ruchu. Polska
Medycyna Paliatywna 2006, 5, 30, 12-125.
Adres do korespondencji:
Jolanta Krukowska
Zakład Medycyny Fizykalnej I Katedry Rehabilitacji
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Pl. Hallera 1, 90-647 Łódź
tel. kom. 600-423-666
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 21.04.2013
Przyjęto do druku: 21.12.2014
459
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Znaczenie krążących kompleksów immunologicznych (cic) w diagnostyce
zakażeń borrelia burgdorferi
Significance of circulating immune complexes (CIC)
in the diagnosis of infections with Borrelia burgdorferi
Małgorzata Tokarska-Rodak1 Maria Kozioł-Montewka1,2 Dorota Plewik3 Adam Szepeluk3 Justyna Paszkiewicz1
Katedra Zdrowia, Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II, Biała Podlaska
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny, Lublin
3
Centrum Badań nad Innowacjami, Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II, Biała Podlaska
1
2
STRESZCZENIE
Wstęp: Zakażenie powodowane przez Borrelia burgdorferi wyzwala szereg reakcji ze strony układu immunologicznego człowieka, jak i specyficznych zachowań
ze strony czynnika infekcyjnego. Celem pracy była ocena poziomu krążących kompleksów immunologicznych w aspekcie zakażenia Borrelia burgdorferi u osób
zawodowo narażonych na pokłucia przez kleszcze.
Materiał i metody: Grupa badana liczyła 275 osób zawodowo narażonych na pokłucia przez kleszcze, w tym 171 pracowników leśnych oraz 104 rolników.
Grupę kontrolną stanowiło 45 osób mieszkających stale lub czasowo w Białej Podlaskiej, mieście na terenie Niziny Południowopodlaskiej, nienarażonych
zawodowo na pokłucia przez kleszcze. U wszystkich osób grupy badanej wykonano testy przesiewowe Elisa (Euroimmun) w kierunku obecności przeciwciał
IgM/IgG anty-Borrelia. U osób, u których w badaniu przesiewowym Elisa uzyskano wyniki pozytywne lub graniczne wykonano test potwierdzenia Western blot
(Wb, Euroimmun, Virotech GmbH). U osób grupy zawodowo narażonej na zakażenie B. burgdorferi i u osób z grupy kontrolnej wykonano w surowicy oznaczenia
poziomów krążących kompleksów immunologicznych CIC C1q (Elisa, DRG),
Wyniki i wnioski: Do wzmożonego generowania krążących kompleksów immunologicznych (CIC) dochodzi u osób z obecnymi IgM i/lub IgG anty-Borrelia,
lecz przy silnie wyrażonej odpowiedzi humoralnej, istnienie CIC nie wpływa na skuteczność diagnostyczną zakażeń B. burgdorferi.
SŁOWA KLUCZOWE: Borrelia burgdorferi, borelioza, krążące kompleksy immunologiczne
ABSTRACT
Introduction: The infection caused by Borrelia burgdorferi initiates a number of reactions in the human immunological system and particular behaviors of
the infectious factor. The aim of work was to analyze the level of circulating immune complexes (CIC) due to infection with Borrelia burgdorferi in persons
professionally exposed to tick bites.
Material and methods: The group of tested consisted of 275 persons, who are professionally exposed to tick bites, including 171 foresters and 104 agriculturists.
The controlled group consisted of 45 people, living permanently or temporarily in Biała Podlaska, city in the South Podlasie Lowland, who have not been exposed
professionally on tick bites. The screening test ELISA (Euroimmun) has been carried among all persons from the tested group towards the presence of antibodies
IgM/IgG anty-Borrelia. Among those who met positive or delimited results from screening test Elisa, another test of Western blot (Wb, Euroimmun, Virotech
GmbH) has been carried in order to confirm the infection. The serum which has been taken from a group of persons being professionally exposed to infection
of B. burgdorferi and persons from a controlled group, has been tested in terms of estimating levels of circulating immune complexes CIC C1q (Elisa, DRG).
Results and conclusion: The circulating immune complexes (CIC) are increasingly generated at persons with present IgM and/or IgG anty-Borrelia
but their existence accompanied by the presence of strongly expressed humoral response does not affect the diagnostic effectiveness of infections with
B. burgdorferi.
KEY WORDS: Borrelia burgdorferi, borreliosis, circulating immune complexes
Wiad Lek 2014, 67 (4), 460-467
460
Znaczenie krążących kompleksów immunologicznych (cic) w diagnostyce zakażeń borrelia burgdorferi
WSTĘP
Duża złożoność antygenowa Borrelia burgdorferi i wysoka
immunogenność białek powierzchniowych krętków sprawia,
że kontakt z patogenem indukuje w organizmie gospodarza
produkcję specyficznych przeciwciał. Przeciwciała te uczestniczą w mechanizmach związanych z eliminacją patogenu
i równocześnie są ważnym wskaźnikiem zakażeń Borrelia
w postępowaniu diagnostycznym [1–4]. W warunkach, kiedy
przeciwciała anty-Borrelia łączą się z antygenami krętków,
może dojść do powstania krążących kompleksów immunologicznych (CIC – circulating immune complexes), które
w zależności od wielkości i związanych w nich składowych
dopełniacza mogą w organizmie zachowywać się w różny
sposób – pozostawać w krążeniu, zatrzymywać się w tkankach.
Jak wynika z badań, problem kompleksów immunologicznych
może dotyczyć również osób zakażonych Borrelia burgdorferi
[5–10]. U około 40% pacjentów z podejrzeniem boreliozy
w toku badań diagnostycznych uzyskiwane są wyniki ujemne.
Jednak nie we wszystkich tych przypadkach można mówić
o braku zakażenia krętkami Borrelia, bowiem u niektórych
osób może dochodzić do powstawania krążących kompleksów
immunologicznych, kiedy wolne przeciwciała anty-Borrelia
zostają związane przez antygeny bakteryjne. W takiej sytuacji u pacjentów z obrazem klinicznym wskazującym na
obecność zakażenia Borrelia testy diagnostyczne w kierunku
boreliozy pozostają ujemne, lecz zakażenie rozwija się, pozostając niezidentyfikowanym i dając pogłębiające się objawy
chorobowe [11].
Celem pracy była ocena poziomu krążących kompleksów
immunologicznych w aspekcie zakażenia Borrelia burgdorferi
u osób zawodowo narażonych na pokłucia przez kleszcze.
MATERIAŁ I METODY
Grupę badaną stanowiło 275 osób zawodowo narażonych
na pokłucia przez kleszcze w tym:
– 171 osób to pracownicy leśni Nadleśnictw Biała Podlaska,
Chotyłów, Międzyrzec Podlaski, Parczew, Radzyń
Podlaski;
– 104 osoby, to rolnicy mieszkający na terenie w/w nadleśnictw.
Grupa obejmowała 190 mężczyzn (69,09%) i 85 kobiet
(30,91%) w wieku od 19 do 86 lat.
Grupę kontrolną stanowiło 45 osób mieszkających w Białej
Podlaskiej, mieście na terenie Niziny Południowopodlaskiej,
nienarażonych zawodowo na pokłucia przez kleszcze. Grupa
obejmowała 20 mężczyzn (44,5%) i 25 kobiet (55,5%) w wieku
od 20 do 58 lat. W grupie badanej i kontrolnej nie było osób
z chorobami autoimmunologicznymi, jak toczeń, RZS lub inne.
U wszystkich wykonano badania przesiewowe w kierunku
obecności w surowicy przeciwciał IgM/IgG anty-Borrelia
z użyciem testów firmy Euroimmun: Elisa Anty-Borrelia IgM
o specyficzności 96,4% i czułości 100% oraz Elisa Anty-Borrelia
plus VlsE IgG o swoistości 90,3% i czułości 100%. Studzienki
reakcyjne mikropłytki opłaszczone były ekstraktem antygenów
B. burgdorferi s.s., B. afzelii, B. garinii i białkiem rekombinowanym VlsE B. burgdorferi. Test wykonywano zgodnie
z rekomendacjami producenta, odczytu dokonano przy użyciu
czytnika Labsystems Multiscan RC i programu Genesis.
U osób, u których w badaniu przesiewowym Elisa uzyskano
wyniki pozytywne lub graniczne wykonano testy potwierdzenia
Western blot (Wb). Użyto zestawów firmy Euroimmun do jakościowego oznaczenia ludzkich przeciwciał IgM i IgG przeciwko
antygenom Borrelia: Anty-Borrelia Euroline-WB (IgM) i AntyBorrelia Euroline-WB (IgG). W testach źródłem antygenów był
szczep Borrelia afzelii zaś białka z ekstraktu Borrelia rozdzielone
elektroforetycznie na żelu poliakrylamidowym według ciężarów
molekularnych i przeniesione na membranę celulozową. Paski
testowe zawierały białka antygenowe: p83, p41, p39 (BmpA), p31
(OspA), p30, p25 (OspC), p21, p19, DbpA (p17). Dodatkowo
każdy z pasków zawierał chip membrany z rekombinowanym
antygenem VlsE. Interpretacji testu dokonywano przy użyciu
programu EuroLinescan (Euroimmun).
U osób ze stwierdzonymi w teście Wb (Euroimmun) przeciwciałami IgG anty-Borrelia przeprowadzono rozszerzoną diagnostykę. Określano obecność IgG dla białek antygenowych
Borrelia ulegających ekspresji w warunkach in vivo wykorzystując test Wb Borrelia LINE IgG firmy Virotech GmbH. Test
zawierał antygeny rekombinowane BBA36, BBO323, CRASP3,
pG Borrelia burgdorferi. Test wykonywano i interpretowano
zgodnie z zaleceniami producenta.
Do oznaczenia krążących kompleksów immunologicznych
w surowicy wykorzystano test CIC C1q Elisa firmy DRG. Test
bazuje na związaniu immunokompleksów zawierających C1q
do C1q zaabsorbowanego do powierzchni dołków mikropłytki.
Ilość kompleksów CIC IgG jako agregatów gamma immunoglobulin określana jest w jednostkach μgEq/ml. Specyficzność
testu wynosi 96%, zaś czułość 92% Test wykonywano w surowicy i interpretowano zgodnie z zaleceniami producenta, zaś
odczytu dokonano przy użyciu czytnika Labsystems Multiscan
RC i programu Genesis. Na przeprowadzenie badań uzyskano
zgodę komisji bioetycznej.
WYNIKI
Wyniki testu przesiewowego Elisa i testów
Western blot w kierunku obecności IgM/IgG
anty-Borrelia burgdorferi
Szczegółowe dane dotyczące wyników uzyskanych dla grupy
osób zawodowo narażonych na zakażenie B. burgdorferi i osób
z grupy kontrolnej zamieszczono w tabeli I. U wszystkich osób,
u których w teście przesiewowym Elisa otrzymano wyniki pozytywne lub graniczne wykonano test potwierdzenia metodą Western
blot (Euroimmun). Zgodnie ze standardami diagnostycznymi
boreliozy, u badanych, u których w teście przesiewowym nie
stwierdza się przeciwciał anty-Borrelia, nie zaleca się wykonywania testu potwierdzenia Western blot [12-14].
Wśród 275 (100%) osób – leśników i rolników – u 123 (45%)
uzyskano dodatnie wyniki testu Wb, co świadczy o zakażeniu B.
burgdorferi. Obecność przeciwciał IgM i IgG dla specyficznych
białek antygenowych krętka wyrażona była w różny sposób, co
pozwoliło wyodrębnić trzy podgrupy:
– 25 osób (9%) – wyniki testu Wb dodatnie tylko w klasie
IgM,
– 14 osób (5%) – wyniki testu Wb dodatnie w klasach IgM
i IgG,
– 84 osoby (31%) – wyniki testu Wb dodatnie w klasie IgG.
461
Małgorzata Tokarska-Rodak i wsp.
Tabela I. Wyniki testu przesiewowego Elisa i testu potwierdzenia Western blot (Wb) w grupie osób zawodowo narażonych na pokłucie przez kleszcze (leśnicy i rolnicy)
Tabela I. i grupie kontrolnej.
Grupa badana
275 osób (100%)
zawodowo narażonych na zakażenie
B. burgdorferi
(leśnicy i rolnicy)
Test przesiewowy
Elisa
Wynik pozytywny/graniczny
173 osoby (63%)
Wynik negatywny
102 osoby (37%)
45 osób (100%)
grupa kontrolna
Wynik pozytywny/graniczny
13 osób (29%)
Wynik negatywny
32 osoby (71%)
U 152 osób (55%) na podstawie wyników testu Elisa i Wb
nie stwierdzono obecności przeciwciał dla specyficznych białek antygenowych B. burgdorferi, co interpretowano jako brak
zakażenia krętkami Borrelia.
Wśród 45 (100%) osób grupy kontrolnej, u 2 (5%) uzyskano
dodatnie wyniki testu Wb, w tym u jednej osoby w klasie IgM
i u jednej osoby w klasie IgG.
Wczesna i zaawansowana odpowiedź na zakażenie
Borrelia burgdorferi
W badanej grupie osób zawodowo narażonych na pokłucia przez kleszcze u 25 osób, co stanowi 20% zakażonych B.
burgdorferi, stwierdzono przeciwciała klasy IgM anty-OspC B.
burgdorferi, co interpretowano jako wczesną odpowiedź immunologiczną na zakażenie.
U 14 osób (11% zakażonych B. burgdorferi) identyfikowano
zarówno przeciwciała IgM, jak i IgG dla specyficznych białek
antygenowych krętka, co interpretowano jako zaawansowaną
odpowiedź immunologiczną na zakażenie. U wszystkich osób
tej grupy stwierdzono IgM anty-OspC, natomiast przeciwciała
IgG dla specyficznych białek antygenowych Borrelia występowały
z różną częstością (ryc. 1).
Dominujące znaczenie mają białka antygenowe ulegające
ekspresji tylko w warunkach in vivo, czyli tylko w organizmie
człowieka. Antygeny te nie ulegają ekspresji w czasie przebywania krętków w kleszczach ani w warunkach hodowli. Do białek
z grupy in vivo obecnych w testach Wb rutynowo stosowanych
w diagnostyce boreliozy zalicza się białko VlsE i DbpA. U osób
z zaawansowaną odpowiedzią na zakażenie Borrelia przeciw-
462
Test potwierdzenia
Western blot (Wb)
Klasa przeciwciał anty-Borrelia
w teście Wb
IgM – 25 osób
(9%)
Wynik pozytywny
123 osoby (45%)
IgM i IgG – 14 osób (5%)
Wynik negatywny
50 osób (18%)
-
Nie wykonywano
-
Wynik pozytywny
2 osoby (5%)
IgG – 84 osoby
(31%)
IgM – 1 osoba
(2,5%)
IgG – 1 osoba
(2,5%)
Wynik negatywny
11osób (24%)
-
Nie wykonywano
-
ciała IgG anty-VlsE obecne były u 7 osób (50%), zaś u 9 osób
IgG anty-DbpA (64,29%). Przeciwciała IgG dla innych białek
in vivo stwierdzano: anty-CRASP3 – u 50,0% (7 badanych),
anty-BBA36 u 35,51% (5 osób), anty-BB0323 u 28,57% (4 badanych). Najrzadziej stwierdzano obecność IgG anty-pG – u 21,43%
osób tej grupy (3 badanych) (ryc. 1).
Przeciwciała IgG anty-OspC wykryto u 8 osób (57,14%),
a nieco rzadziej, bo u 35,71% osób stwierdzono obecność IgG
anty-p83 i anty-p58. Przeciwciała IgG anty-p30, anty-p39 i antyp100 obecne były u badanych z taką samą częstością odpowiednio
u 28,57% badanych. Najrzadziej stwierdzano IgG anty-p19 – u 3
osób (21,43%), anty-p31 – u 2 osób (14,23%) i IgG anty-p21 – u 1
osoby (7,14%) (ryc. 1). Znaczenie diagnostyczne poszczególnych
białek antygenowych Borrelia burgdorferi w różnych etapach
zakażenia zawarto w tabeli II.
Późna odpowiedź na zakażenie Borrelia burgdorferi
U 84 osób (68% zakażonych B. burgdorferi) identyfikowano
tylko przeciwciała IgG dla specyficznych białek antygenowych
krętka, co interpretowano jako późną odpowiedź immunologiczną
na zakażenie. Dominowała obecność IgG dla białek z grupy in
vivo – VlsE i DbpA. Przeciwciała IgG anty-VlsE stwierdzono
u 56 osób (66,67%), a IgG anty-DbpA u 52 (61,90%) badanych.
U osób tej grupy stosunkowo często stwierdzano obecność
IgG dla innych białek in vivo. Przeciwciała IgG anty-CRASP3
obecne były u 32,14% badanych (27 osób), a IgG anty-BB0323
u 27,38% badanych (23 osoby). IgG anty-BBA36 stwierdzano
u 20,24% badanych (17 osób), natomiast IgG anty-pG u 15,48%
badanych (13 osób) (ryc. 2).
Znaczenie krążących kompleksów immunologicznych (cic) w diagnostyce zakażeń borrelia burgdorferi
Ryc. 1. Rozkład wyników uzyskanych w testach Wb w grupie osób z zaawansowaną odpowiedzią na zakażenie B. burgdorferi.
Tabela II. Wybrane białka antygenowe Borrelia burgdorferi mające znaczenie dla przetrwania krętków w organizmie człowieka i diagnostyce boreliozy [1, 7, 30].
Antygen Borrelia
Lokalizacja/specyficzność
Znaczenie
BBO323 (42 kDa)
Specyficzne
Niezbędne dla przetrwania bakterii w wektorze i transferu patogenu z kleszcza
do organizmu gospodarza. Diagnostyczne: IgG borelioza rozsiana, późna
VlsE (34-35 kDa)
Variable major protein-like
sequence Expressed
Lipoproteina błony zewnętrznej
Specyficzne
Strategie obronne podczas infekcji. Diagnostyczne: IgM wczesna rozsiana borelioza
IgG niezależnie od fazy (zaawansowana, późna)
p83/p100
Białko błony zewnętrznej
Specyficzne
Diagnostyczne: IgG późna borelioza
p41
flagelina
Białko wici
niespecyficzne
Diagnostycznie małe znaczenie ze względu na krzyżowe reakcje w stosunku do innych
krętków i bakterii posiadających flagelle (Bacillus subtilis, Salmonella typhimurium)
IgM wczesny okres zakażenia
BmpA (p39)
Proteina błonowa A
Specyficzne
Diagnostyczne: IgG borelioza rozsiana
Osp A (p31)
Outer surface protein A
Białko błony zewnętrznej
Specyficzne
Umożliwia lokalizację i przetrwanie krętków w jelitach kleszcza
Diagnostyczne: IgG późna borelioza
Osp C (p25)
Outer surface protein C
Białko błony zewnętrznej
Specyficzne
Odgrywa rolę w przemieszczeniu krętków z kleszcza do ssaka
Diagnostyczne: IgM wczesna borelioza, IgG rozsiana borelioza
p30
Specyficzne
Diagnostyczne: IgG borelioza rozsiana, późna
p21
Specyficzne
Diagnostyczne: IgG borelioza rozsiana, późna
p19
DbpA (p18, p17)
Decorin binding protein
CRASP-3 (21 kDa)
Complement Regulator Acquiring
Surface Protein-3
BBA36 (22kDa)
pG
Niespecyficzne
Diagnostyczne: IgG borelioza rozsiana, późna
Umożliwia proces rozprzestrzeniania bakterii w tkankach
Diagnostyczne: IgG borelioza rozsiana, późna
Białko błony zewnętrznej
Białko błony zewnętrznej
Umożliwia wiązanie regulatorów komplementu w organizmie gospodarza
Diagnostyczne: IgG borelioza rozsiana, późna
Specyficzne
Specyficzne
Diagnostyczne: IgG borelioza rozsiana, późna
Diagnostyczne: IgG borelioza rozsiana, późna
463
Małgorzata Tokarska-Rodak i wsp.
Ryc. 2. Rozkład wyników uzyskanych w testach Wb w grupie osób z późną odpowiedzią na zakażenie B. burgdorferi.
U 44 osób (52,38%) identyfikowano IgG anty-p30, co wskazuje na diagnostyczne znaczenie tego antygenu. Rzadziej identyfikowano IgG anty-p19 – u 37 osób (44,05%), anty-p39 u 31
osób (36,90%), anty-p58 – u 27 osób (32,14%), anty-p83 – u 26
osób (30,95%), anty-p100 – u 24 osób (28,57%) i IgG anty-p31
– u 22 osób (26,19%). Przeciwciała IgG anty-OspC wykrywa
się również w okresie późnej odpowiedzi na zakażenie Borrelia.
Stwierdzono je u 24 osób (28,57%) tej grupy. Jedynie u 7 osób
(8,33%) stwierdzono IgG anty-p21 (ryc. 2).
Poziom krążących kompleksów immunologicznych
(CIC)
Statystycznie istotnie wyższy poziom krążących kompleksów
immunologicznych w porównaniu z grupą kontrolną stwierdzono
u osób wykazujących obecność przeciwciał anty-Borrelia, a więc
osób z wczesną (p≤0,00005), zaawansowaną (p≤0,01) i późną
(p≤0,0003) odpowiedzią na zakażenie (tab. III).
U leśników i rolników, u których nie stwierdzono przeciwciał
anty-Borrelia uzyskano statystycznie istotnie niższe wartości
CIC w porównaniu z grupą osób z wczesną (IgM anty-Borrelia, p≤0,0000001), zaawansowaną (IgM i IgG anty-Borrelia,
p≤0,002) i późną (IgG anty-Borrelia, p≤0,000003) odpowiedzią
na zakażenie Borrelia.
DYSKUSJA
Przeciwciała IgM skierowane przeciwko specyficznym białkom
antygenowym Borrelia pojawiają się po około 2 do 4 tygodni
od wniknięcia krętków do organizmu człowieka. Najwyższy
poziom osiągają po 6–8 tygodniach, po czym zanikają stopniowo
464
w czasie trwania zakażenia,przyjmując najniższe wartości po
okresie od 4 do 6 miesiący [15]. Przeciwciała IgM anty-OspC
mają uznaną pozycję w diagnostyce boreliozy i ich obecność
przy braku przeciwciał klasy IgG świadczy zwykle o wczesnym
etapie odpowiedzi na zakażenie. U niektórych pacjentów jednak
przeciwciała IgM utrzymują się długo, choć obraz kliniczny
i wywiad epidemiologiczny wskazują na zakażenie długotrwałe
[2, 16, 17, 18]. Przeciwciała IgM anty-OspC uznano za marker
wczesnej fazy zakażenia, lecz białko krętkowe OspC w szeroki
sposób oddziałuje na elementy układu immunologicznego.
Już podczas początkowego etapu żerowania kleszcza w skórze
człowieka lipoproteina powierzchniowa OspC łączy się z występującym w ślinie kleszcza białkiem Salp15, co w rezultacie
prowadzi do opłaszczenia krętków przez to białko [19]. Związanie
OspC z Salp15 ułatwia transmisję krętka do organizmu ssaka,
działając immunosupresyjnie. Obserwuje się hamowanie zabijania bakterii za pośrednictwem przeciwciał oraz zdolność
komórek dendrytycznych do prezentacji antygenów limfocytom
CD4 [8].
U krętków przebywających w jelicie kleszczy obserwuje się
silną ekspresję OspA, zaś podczas żerowania obserwowane jest
zatrzymanie ekspresji OspA i aktywacja OspC. Czynnikiem
wyzwalającym zmianę ekspresji z OspA na OspC jest temperatura. OspC aktywne jest w 32°C–37°C, ale nie w 24°C
[20, 21]. Słaba ekspresja antygenu OspC w jelitach kleszcza
oraz w hodowli, zaś bardzo intensywna dopiero po transmisji
krętka do organizmu ssaka dowodzi jego znaczenia w procesie
zakażenia. Wysoko pasażowane in vitro kultury B. burgdorferi
s.l. nie wykazują ekspresji OspC, co dowodzi jego aktywności
Znaczenie krążących kompleksów immunologicznych (cic) w diagnostyce zakażeń borrelia burgdorferi
Tabela III. Poziom krążących kompleksów immunologicznych CIC (µgEq/ml) w surowicy badanych osób zawodowo narażonych na wystąpienie boreliozy i osób
Tabela III. z grupy kontrolnej.
Faza zakażenia
N
Wczesna odpowiedź na zakażenie
Obecne IgM anty-Borrelia
CIC (µgEq/ml)
Średnia
Minimum
Maksimum
Odch. Std
25
44,64 ***
°°°
0,0
86,54
33,00
Zaawansowana odpowiedź na zakażenie
Obecne IgM i IgG anty-Borrelia
14
37,11 *
°
0,0
85,16
36,37
Późna odpowiedź na zakażenie
Obecne IgG anty-Borrelia
84
35,96 **
°°
0,0
93,77
33,89
Brak zakażenia B. burgdorferi
152
18,80
0,0
82,22
18,36
Grupa kontrolna
45
15,23
0,0
93,77
27,75
*** p≤0,00005 w porównaniu do grupy kontrolnej
** p≤0,0003 w porównaniu do grupy kontrolnej
* p≤0,01 w porównaniu do grupy kontrolnej
°°° p≤0,0000001– osoby z wczesną odpowiedzią na zakażenie Borrelia (IgM) w porównaniu do grupy osób z brakiem zakażenia Borrelia
°° p≤0,000003 - osoby z późną odpowiedzią na zakażenie Borrelia (IgG) w porównaniu do grupy osób z brakiem zakażenia Borrelia
° p≤0,0026 - osoby z zaawansowaną odpowiedzią na zakażenie Borrelia (IgM i IgG) w porównaniu do grupy osób z brakiem zakażenia Borrelia
tylko w określonym mikrośrodowisku [22]. Z badań wynika, że
OspC jest niezwykle ważnym czynnikiem wirulencji, zarówno
w zakresie zakaźności, jak i inwazyjności gatunków kompleksu B. burgdorferi sensu lato [2, 22]. Zmienność antygenowa
OspC może zapewniać dłuższe utrzymanie się patogenu we
krwi oraz odpowiadać za zróżnicowaną lokalizację narządową
[23]. W badanej grupie osób zawodowo narażonych na wystąpienie boreliozy wczesną odpowiedź IgM skierowaną tylko
dla antygenu OspC stwierdzano u 20% leśników i rolników.
Jak wynika z danych literaturowych generowanie przeciwciał
IgM anty-OspC stwierdza się również w późnych okresach
zakażenia o udokumentowanym długotrwałym przebiegu.
U pacjentów z kostno-stawowymi objawami boreliozy w wiele
lat po pokłuciu przez kleszcze stwierdzano przeciwciała IgM
skierowane przeciwko OspC, p39 i VlsE [18]. Diagnostyczne
znaczenie białka OspC zmniejsza się w okresie późnej odpowiedzi na zakażenie Borrelia, kiedy to immunodominującą
rolę przejmują VlsE, p30, DbpA, które stwierdzane są u około
50–60% zakażonych z grupy ryzyka wystąpienia boreliozy
w wyniku częstych pokłuć przez kleszcze. Przeciwciała IgG dla
białek z grupy in vivo poza VlsE i DbpA, jak BBA36, BB0323
stwierdza się u około 20–30% osób z zaawansowaną i późną
odpowiedzią IgG na zakażenie Borrelia.
Białka iv vivo, poza VlsE i DbpA, nie są rutynowo stosowane w serologicznej diagnostyce, choć wielu badaczy
dostrzega w nich duży potencjał diagnostyczny [1, 16, 18, 22].
Również w przeprowadzonych badaniach własnych, których
wyniki opublikowano, u pacjentów wielokrotnie kłutych
przez kleszcze, u których wystąpiła kliniczna manifestacja
boreliozy stawowej, obok przeciwciał dla rutynowo stosowanych antygenów z grupy in vivo,jak VlsE, stwierdzano
również przeciwciała dla BBA36, BBO323, CRASP3 i pG
[24, 25]. Odsetek pozytywnych wyników dla przeciwciał
IgG anty-BBK323 wzrasta w infekcjach przetrwałych, jak
neuroborelioza i arthritis [2, 24].
Wysoka immunogenność białek krętków sprawia, że kontakt
z patogenem indukuje w organizmie gospodarza produkcję
specyficznych przeciwciał, które w określonych warunkach
mogą być wiązane w postać kompleksów immunologicznych
(CIC). Jak wykazały przeprowadzone badania, do wzmożonego
generowania CIC dochodzi u osób z obecnymi IgM i/lub IgG
anty-Borrelia, a ich ilość jest istotnie wyższa w porównaniu
z poziomem CIC u osób, u których nie stwierdza się przeciwciał
anty-Borrelia. Obecność CIC przy silnie wyrażonej odpowiedzi humoralnej anty-Borrelia nie wpływa na skuteczność
procesu diagnostyki boreliozy, co potwierdzają również dane
literaturowe [26].
Zważywszy na fakt, że test wykorzystany w badaniach służył
do stwierdzenia agregatów białek antygenowych ze związanymi
przeciwciałami IgG, zastanawiający jest wysoki poziom CIC
u osób, u których stwierdza się tylko IgM anty-Borrelia. Można
dwojako interpretować uzyskane wyniki. Mogą istnieć mechanizmy generujące tworzenie CIC, lecz nie są to struktury, które
zawierają IgG anty-Borrelia lub IgG anty-Borrelia są obecne, ale
przy nadmiarze antygenu zachodzi ich wiązanie w postać krążących kompleksów immunologicznych. W takiej sytuacji test
przesiewowy Elisa w kierunku boreliozy nie jest w stanie wykryć
IgG anty-Borrelia, jeśli są związane w postać kompleksów.
Fakt generowania CIC może mieć znaczenie w początkowych
okresach zakażenia, kiedy istnieje znaczna przewaga antygenu
w stosunku do przeciwciał, co sprzyja tworzeniu kompleksów
lub w długotrwałym zakażeniu o niewielkim nasileniu, ze słabą
465
Małgorzata Tokarska-Rodak i wsp.
odpowiedzią humoralną. Z badań Lencákovej i współpracowników wynika, że CIC mogą być generowane we wczesnej fazie
zakażenia B. burgdorferi i mogą wiązać przeciwciała IgM [27],
natomiast w badaniach Shoemakera nie stwierdzano istotnej
różnicy w poziomie CIC u osób z boreliozą w porównaniu do
grupy kontrolnej [28].
Również późna odpowiedź w wyniku przetrwałego zakażenia,
kiedy istnieją IgG anty-Borrelia, może sprzyjać generowaniu
krążących kompleksów immunologicznych i wiązać się z ich
osadzaniem w tkankach. Warunki korzystne do tworzenia
kompleksów to długotrwałe zakażenie o niewielkim nasileniu,
ze słabą odpowiedzią humoralną, a takie występują nierzadko
u pacjentów z boreliozą. Kompleksy odłożone w drobnych
naczyniach krwionośnych skóry, stawów, mogą aktywować
układ dopełniacza i podostre stany zapalne [11]. Aspekt ten
należy rozważać w kontekście post treatment Lyme disease
syndrom (PTLDS) i istnieniem uporczywych dolegliwości
związanych z przebytym zakażeniem B. burgdorferi. Przyczyna
występowania PTLDS nie jest wyjaśniona. Przypuszcza się,
że objawy takie mogą wynikać z faktu uszkodzeń elementów tkankowych czy dysfunkcji układu immunologicznego
w trakcie infekcji [12].
By jednoznacznie stwierdzić, czy przeciwciała związane
w krążących kompleksach immunologicznych są skierowane dla antygenów B. burgdorferi, należałoby je strącić, rozbić
i powtórnie wykonać testy diagnostyczne określające ich klasę.
Takie próby zostały podjęte, na co wskazują dane literaturowe. Z badań przeprowadzonych przez Miąskiewicz wynika,
iż znaczny odsetek surowic seronegatywnych (82%) wykazuje
obecność przeciwciał anty-Borrelia związanych w kompleksy
immunologiczne. Rozbicie tych kompleksów i oznaczenie przeciwciał IgM/IgG dla specyficznych białek Borrelia pozwala na
ostateczne zakwalifikowanie ich jako dodatnich, granicznych
lub ujemnych. W rozbitych kompleksach stwierdzono dominację przeciwciał w klasie IgG (62%), przeciwciała w klasie IgM
występowały w 20%, zaś przeciwciała dla obu klas IgG i IgM
stwierdzano w 18% [11].
Poziom wykrywanych krążących kompleksów immunologicznych u osób zakażonych Borrelia burgdorferi zależy od
zastosowanego testu zdolnego do identyfikacji poszczególnych składowych dopełniacza związanych w CIC. Badania
Miąskiewicz wskazują, że oznaczenia CIC przeprowadzone
testem z wykorzystaniem C1q metodą Elisa dają mniej wyników pozytywnych wskazujących na obecność kompleksów
niż oznaczenia wykonane metodą wytrącania CIC glikolem
polietylenowym [29].
Obecnie nie ma wystandaryzowanych testów diagnostycznych, dzięki którym możliwe byłoby rozbicie krążących kompleksów immunologicznych i powtórne oznaczenie przeciwciał
anty-Borrelia, co dałoby szansę na weryfikację postępowania
diagnostycznego, a dla chorych stanowiłoby możliwość podjęcia stosownego leczenia i w efekcie eliminację lub znaczne
zmniejszenie objawów choroby. Uzasadnione jest zatem podjęcie
działań w celu standaryzacji testów określających poziom CIC
i umożliwiających ich rozbicie w celu precyzyjnego określenia
specyfiki przeciwciał w nich wiązanych. Wykorzystanie tej wiedzy
ułatwiłoby interpretację wyników w diagnostycznie trudnych
przypadkach zakażenia B. burgdorferi.
466
Wnioski
1.Białka antygenowe OspC B. burgdorferi wykazują silną immunogenność w początkowym okresie zakażenia
u ludzi, co potwierdza ich szczególne znaczenie w procesie transmisji krętków do organizmu człowieka. Wraz
z progresją zakażenia immunodominującą rolę przejmują
białka antygenowe B. burgdorferi eksprymowane in vivo
jak VlsE, DbpA, CRASP3, które uczestniczą w procesach
ekspansji patogenów w tkankach gospodarza.
2.Obecność IgM i/lub IgG anty-Borrelia sprzyja wzmożonemu
generowaniu krążących kompleksów immunologicznych
(CIC), lecz przy silnie wyrażonej odpowiedzi humoralnej
anty-Borrelia nie wpływają one na skuteczność procesu
diagnostyki boreliozy.
3.Nie wykluczone, że fakt generowania CIC może mieć
znaczenie w początkowych okresach zakażenia, kiedy
może wpływać na trafność diagnostyczną oraz modulować objawy kliniczne w zakażeniu przewlekłym. Aspekt
ten należy rozważać również w kontekście post treatment
Lyme disease syndrom (PTLDS).
PIŚMIENNICTWO
1. Bykowski T., Woodman M.E., Cooley A.E.: Borrelia burgdorferi complement regulator-
acquiring surface proteins (BbCRASPs): Expression patterns during the mammal-tick
infection cycle. I.J.M.M. 2008, 298, Supl 1, 249-256.
2. Aberer E.: Lyme borreliosis-an update. Journal der Deutschen Dermatologischen
Gesellschsft, 2007, 5, 5, 406-413.
3. Live I., O’Rourke M., Traweger A. i wsp.: A new approach to a Lyme Disease Vaccine.
Clin. Infect. Dis. 2011, 52, suppl 3, 266-270.
4. Wodecka B.: Fenotypowe metody identyfikacji genogatunków Borrelia burgdorferi
s.l. W; Biologia molekularna patogenów przenoszonych przez kleszcze. Red. Stokarczyk
B. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006, 127-131.
5. Rochowiak A., Niemir Z.I.: Budowa i rola receptora CR1 układu dopełniacza w fizjologii.
Pol. Merk. Lek. 2010, XXVIII, 163, 79.
6. Gazda A. Ząbek J., Romicka A.M., Wojciechowska B., Pyka J.: Występowanie
przeciwciał antykardiolipinowych w krążących kompleksach immunologicznych u dzieci
z młodzieńczym toczniem rumieniowatym układowym i młodzieńczym idiomatycznym
zapaleniem stawów. Pol. Arch. Med.Wew. 2008, 118, (Suppl) 14-19.
7. Mękał A., Tokarz-Deptuła B., Deptuła W.: Complement-known and unknown facts. Centr. Eur.
J. Immunol. 2011, 36, 2, 108-112. [dostęp 24. 07. 2013]. Dostępne w: <http://www.termedia.
pl/-Review-paper-Complement-known-and-unknown-facts,10,16864,1,1.html>.
8. Berende A., Oosting M., Kullberg B.J. i wsp.: Activation of innate host defense
mechanisms by Borrelia. Eur. Cytokine Netw. 2010, 21, 1, 7-18. [dostęp 24. 07. 2013].
Dostępny: <http://www.jle.com/e-docs/00/04/53/A1/vers_alt/VersionPDF.pdf>.
9. Rochowiak A., Niemir Z.I.: Rola receptora CR1 układu dopełniacza w patologii. Pol.
Merk. Lek. 2010, XXVIII, 163, 84.
10. Gąsiorowski J., Witecka-Knysz E., Knysz B., Gerber H., Gładysz A.: Diagnostyka
boreliozy. Med. Pr. 2007, 58, 5, 439-447.
11. Miąskiewicz K., Walczak E., Rogulska K., Ząbek J.: Fałszywie ujemne wyniki testów
serologicznych w kierunku Borrelia burgdorferi jako efekt kompleksemii w przebiegu
choroby z Lyme. Forum. Med. Rodz. 2011, 5, 3, 201–209.
12. Centers for Disease Control and Prevention. [dostęp 14.09.2013]. Dostępny w: http://
www.cdc.gov/lyme.
13. European Concerted Action on Lyme Borreliosis (2008). [dostęp: 01.10. 2013]. Dostępny
w: http://www.eucalb.com
14. Flisiak S., Pancewicz S.: Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. [dostęp: 19. 07.
2013]. Dostępny w: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób
Zakaźnych: http://www.pteilchz.org.pl/standardy.htm.
Znaczenie krążących kompleksów immunologicznych (cic) w diagnostyce zakażeń borrelia burgdorferi
15. Witecka-Knysz E., Klimczok M., Lawka K. i wsp.: Borelioza: dlaczego diagnostyka
24. Tokarska-Rodak M., Fota-Markowska H., Śmiechowicz F. i wsp.: Antibodies
jest taka trudna? Diagnosta Lab, 2007, 1(13), 11-13.
16. Zajkowska J., Kondrusik M., Pancewicz S. i wsp.: Test Western blot z białkiem VlsE
oraz antygenami „in vivo” w diagnostyce boreliozy z Lyme. Przegl. Epidemiol. 2006,
60, 177-185.
17. Chmielewska-Badora J., Cisak E., Wójcik-Fatla A., Zwoliński J., Buczek A.,
Dutkiewicz J.: Correlation of tests detection of Borrelia burgdorferi sensu lato
infection in patients with diagnosed borreliosis. Ann. Agric. Environ. Med. 2006,
13, 307-311.
18. Hofmann H., Wallach R., Lorenz I., Bechtel, M.: Comparison of a New line assay
using purified and recombinant antigens with a European lysate blot for serodiagnosis
of Lyme borreliosis. I.J.M.M. 2006, 296, 288-290.
19. Lewandowski D., Urbanowicz A., Figlerowicz M.: Molekularne podłoże oddziaływań
pomiędzy Borrelia burgdorferi, kleszczem i kręgowcem. Post. Mikrobiol. 2013, 52, 1, 9-16.
20. Bárcena-Uribarri I., Tein M., Bonde M.: Porins in the Genus Borrelia. W: Lyme
disease. Red A. Karami, INTECH, 2012, 139-160.
21. Kumaran D., Eswaramoorthy S., Luft B.J. i wsp.: Crystal structure of outer surface
protein C (OspC) from the Lyme disease spirochete, Borrelia burgdorferi. EMBO J. 2001,
20, 971 - 978 [dostęp 06. 07. 2013]. Dostępny w: <http://www.nature.com/emboj/
journal/v20/n5/full/7593602a.html>.
22. guero-Rosenfeld M.E.,Wang G., Schwarz I., Womser G.P.: Diagnosis of Lyme
borreliosis. Clin.Microbiol. Rev.2005, 18, 3, 484-509.
23. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T.: Nowe aspekty patogenetyczne boreliozy
z Lyme. Przegl. Epidemiol. 2002, 56, 57-67.
against in vivo B. burgdorferi antigens evaluated in patients with Lyme arthritis with
reference to treatment. Adv. Clin. Exp. Med. 2010, 19, 4, 489-496.
25. Tokarska-Rodak M., Kozioł-Montewka M., Fota-Markowska H., Bielec D.,
Modrzewska R., Pańczuk A.: Frequency and specificity of the antibodies against
Borrelia burgdorferi tested by Western blot method in patients with symptoms of
arthritis. Cent. Eur. J. Immunol. 2008, 33, 4, 220-223.
26. Marques A.R., Hornung R.L., Dally L. i wsp.: Detection of immune complexes is
not independent of detection of antibodies in Lyme disease patients and does not
confirm active infection with Borrelia burgdorferi. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2005,
12, 9, 1036-40.
27. Lencáková D., Stefancíková A., Ivanová R.: Immune complexes in early Lyme
disease. 2007, 53(12):1375-7. [dostęp 25. 07. 2013]. Dostępny w: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/18059570.
28. Shoemaker R.C., Giclas P.C., Crowder C. i wsp.: Complement split products C3a
and C4a are early markers of acute Lyme Disease in tick bite patients in United States.
Int. Arch. Allergy. Immunol. 2008, 146, 255-261.
29. Miąskiewicz K., Walczak E., Rogulska K. i wsp.: Propozycja nowego podejścia
metodycznego i interpretacji wyników oznaczeń przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi – analiza składu przeciwciałowego krążących kompleksów immunologicznych.
Reumatologia 2011, 49, 5, 328-334.
30. von Lackum K., Miller J.C., Bykowski T. i wsp.: Borrelia burgdorferi regulates expression of Complement Regulator-Acquiring Surface Protein 1 during the mammal-tick
infection cycle. Infect. Immun. 2005, 73, 11, 7398-7405.
Adres do korespondencji:
Małgorzata Tokarska-Rodak
Katedra Zdrowia
Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano; 15.10.2013
Przyjęto do druku: 21.12.2014
467
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Analiza działań zespołów ratownictwa medycznego w polskim systemie
Państwowego Ratownictwa Medycznego. Czy model podziału na zespoły
specjalistyczne i podstawowe znajduje uzasadnienie?
Analysis of actions taken by medical rescue teams in the Polish Emergency
Medical Services system. Is the model of division into specialist
and basic teams reasonable? Przemysław Guła1, Arkadiusz Wejnarski2, Remigiusz Moryto3, Robert Gałązkowski4, Krzysztof Karwan1,
Stanisław Świeżewski4
Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa/Military Institute of Medicine, Warszawa, Poland
SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, Warszawa/Polish Medical Air Rescue, Warszawa, Poland
3
Zakład Medycyny Ratunkowej/Warszawski Uniwersytet Medyczny/Department of Emergency Medicine/Medical University of Warsaw, Poland
4
Zakład Ratownictwa Medycznego/Warszawski Uniwersytet Medyczny/Department of Emergency Medical Services/Medical University of Warsaw, Poland
1
2
STRESZCZENIE
Wstęp: System Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) w Polsce opiera się na dwóch rodzajach zespołów ratownictwa medycznego (ZRM): specjalistyczny (S) – z lekarzem systemu i podstawowy (P) z ratownikiem medycznym bądź pielęgniarzem/pielęgniarką systemu.
Cel pracy: Ocena zasadności podziału zespołów ratownictwa medycznego funkcjonujących w systemie PRM na specjalistyczne i podstawowe.
Materiał i metody: Retrospektywna analiza kart medycznych czynności ratunkowych 21 896 interwencji zespołów ratownictwa medycznego, spośród których
15 877 zrealizowanych przez podstawowy zespół ratownictwa medycznego (P ZRM), a 6 019 przez specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego (S ZRM).
Porównano procedury wykonane przez oba rodzaje zespołów.
Wyniki: W analizowanej grupie wyjazdów 56,4% nie było związane ze stanami nagłego zagrożenia zdrowotnego. Równocześnie 52,7% interwencji w kodzie
1 i 59,2% w kodzie 2 nie skutkowało transportem pacjenta do szpitala. Kwalifikacja wyjazdów dla zespołów S cechuje się większą liczbą nadanych kodów 1
(53,2% vs. 15,9%). Należy podkreślić, iż procedury możliwe do wykonywania wyłącznie przez lekarzy systemu nie przekraczają 1% interwencji. Ponadto liczba
realizowanych działań w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego w zabezpieczanym rejonie przez zespoły S, jako pierwszy zadysponowany, jest porównywalna
do realizowanych przez zespoły P. Wskazano również na niewielką potrzebę wykorzystania pomocy zespołów S dla zespołów P (0,92% interwencji).
Wnioski: Praca ukazuje konieczność dyskusji nad wdrożeniem jednoznacznych zasad kwalifikacji zgłoszeń oraz optymalizacji roli lekarzy systemu w działaniach
przedszpitalnych.
SŁOWA KLUCZOWE: system ratownictwa medycznego, dysponowanie, kody realizacji zgłoszeń, zespół S i P, lekarz systemu, medyczne czynności ratunkowe
ABSTRACT
Background: The Polish Emergency Medical Services (EMS) system is based on two types of medical rescue teams (MRT): specialist (S) - with system doctors
and basic (B) - only paramedics.
Aim of the study: The aim of this study is to assess the reasonability of dividing medical rescue teams into specialist and basic.
Material and methods: The retrospective analysis of medical cards of rescue activities performed during 21,896 interventions by medical rescue teams,
15,877 of which - by basic medical rescue teams (B MRT) and 6,019 - by specialist medical rescue teams (S MRT). The procedures executed by both types of
teams were compared. Results: In the analysed group of dispatches, 56.4% were unrelated to medical emergencies. Simultaneously, 52.7% of code 1 interventions and 59.2% of
code 2 interventions did not result in transporting the patient to the hospital. The qualification of S teams’ dispatches is characterised by a higher number
of assigned codes 1 (53.2% vs. 15.9%). It is worth emphasising that the procedures that can be applied exclusively by system doctors do not exceed 1%
of interventions. Moreover, the number of the actions performed in medical emergencies in the secured region by the S team that is dispatched as the
first one is comparable to that performed by B teams. The low need for using S teams’ aid by B teams (0.92% of the interventions) was also indicated.
468
Analiza działań zespołów ratownictwa medycznego w polskim systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego.
Conclusions: This study points to the necessity to discuss the implementation of straightforward principles of call qualification and the optimisation of the
system doctors’ role in prehospital activities.
KEYWORDS: medical rescue system, dispatching, call processing codes, S and B teams, system doctor, medical rescue activities
Wiad Lek 2014, 67 (4), 468-475
WSTĘP
Organizacja systemów ratownictwa medycznego w ostatnich latach stała się przedmiotem licznych opracowań, których
celem jest próba optymalizacji modelu ich funkcjonowania.
Przyjmowane w poszczególnych krajach rozwiązania różnią się
często w sposób bardzo istotny. Sprawia to, że próby porównania napotykają na szereg trudności związanych z: różnicami
w terminologii, różnicami w kwalifikacjach i uprawnieniach
personelu (w szczególności w odniesieniu do czynności wykonywanych przez ratowników medycznych), a także różnymi
sposobami zbierania danych.
Funkcjonujący w Polsce model organizacji systemu Państwowego
Ratownictwa Medycznego jak dotąd nie doczekał się rzetelnej
analizy, w szczególności w aspekcie roli zespołów specjalistycznych
oraz podstawowych, a także poziomu wykorzystania kwalifikacji lekarzy systemu w zespołach [1]. Znaczna część systemów
(w szczególności w Ameryce Północnej) oparta jest na działaniach ratowników medycznych o zróżnicowanym poziomie
kompetencji. Jednak wiele systemów europejskich uwzględnia
działania lekarzy w ratownictwie przedszpitalnym [1, 2]. Nawet
w tradycyjnie opartym na ratownikach medycznych modelu
brytyjskim zaczynają oni odgrywać coraz większą rolę.
Pomimo tego nadal trudno jest porównywać rozwiązanie
przyjęte w Polsce ze stosowaną w Niemczech lub Wielkiej
Brytanii zasadą rendez-vous. (Model rendez-vous stosowany
jest w Niemczech, Holandii oraz krajach skandynawskich, jednak
oparty jest o zasadę równoczesnego wsparcia zespołów ambulansów podstawowych przez dodatkowy mobilny zespół z lekarzem
lub pielęgniarką, w zależności od systemu w danym kraju) lub
też francuskim SAMU. (w systemie ratownictwa medycznego
we Francji SAMU – Service d’Aide Medicale Urgente – stosowany jest model dwóch poziomów odpowiedzi. Pierwszym są
zespoły podstawowe, zapewniane przez służby cywilne lub straż
pożarną, drugim zaś zespoły z lekarzem SMUR – Service Mobile
d’Urgence et Reanimation. Bazują one w szpitalach i są wysyłane
bezpośrednio do zdarzenia lub na pomoc zespołom SAMU.
Model zbliżony do systemu stosowanego w Polsce, jednak jego
ideą jest zasada rendez-vous – dysponowania w zależności od
kwalifikacji pojedynczego lub równocześnie dwóch. Najwięcej
analogii można odnaleźć do rozwiązaniań izraelskich, w których przez wiele lat, obok ratowników medycznych o szerokich
uprawnieniach (podobnie jak w Polsce), funkcjonowali lekarze. Jednak po przeprowadzeniu szeregu badań i analiz Magen
David Adom (Pogotowie Ratunkowe w Izraelu) zrezygnowało
z uczestnictwa lekarzy w zespołach wyjazdowych (nie dotyczy
to transportu medycznego w tak zwanych Mobile Intensive Care
Units) [3].
Istotą rozwiązań systemowych jest oparcie ich na rzetelnej
analizie działań jego jednostek, z uwzględnieniem różnic wy-
nikających z ewentualnej sezonowości zjawisk, uwarunkowań
topograficznych i innych różnic regionalnych (np. gęstości sieci
szpitali, dostępności ośrodków specjalistycznych). Analiza działań
zespołów ratownictwa medycznego, nie może być prowadzona
w oderwaniu od kwestii powiadamiania i kwalifikacji wezwań,
poziomu sprawności opieki podstawowej, jak i funkcjonowania
sieci szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR).
CEL PRACY
Pierwszym celem pracy jest porównanie dwóch rodzajów
ZRM funkcjonujących w systemie PRM poprzez szczegółowe
przeanalizowanie podejmowanych medycznych czynności ratunkowych (MCR), w kontekście zasadności podziału na S i P.
Drugim założeniem niniejszej publikacji jest rozważenie
zmian systemowych w zakresie optymalnego wykorzystania
poszczególnych rodzajów zespołów przez dyspozytorów w zależności od kwalifikacji wezwania, a także oparcie ich na modelu
rendez-vous.
MATERIAŁ I METODY
Do badań włączono dokumentację medyczną dotyczącą
okresu od 1.07.2013 r. do 31.12.2013 r. W tym czasie do Centrum
Dyspozytorskiego (CD) analizowanego rejonu wpłynęło 35
291 zgłoszeń, z czego zrealizowano i objęto analizą 21 896 interwencji ZRM. Spośród wszystkich 15 877 stanowiły wyjazdy
P ZRM, zaś 6 019 – S ZRM.
Interwencje były realizowane przez zespoły stacjonujące
w 5 powiatach (o zróżnicowanym charakterze aglomeracyjnym i urbanizacyjnym) o łącznej populacji 574 996 (stan na
31.12.2012 wg rocznika statystycznego). W rejonie tym stacjonuje 5 zespołów typu S oraz 11,5 zespołów P (jeden z zespół
dyżuruje w godz. 10-22) w 13 miejscach wyczekiwania. Analizy
dokonano na podstawie następujących danych:
1.Kodów pilności wyjazdów ZRM
2.Postępowania ZRM z pacjentem
3.Udzielanych medycznych czynności ratunkowych
4.Wezwaniach realizowanych przez S ZRM „na pomoc” P
ZRM
5.Dysponowania ZRM do ostrych zespołów wieńcowych
(OZW) i wypadków komunikacyjnych.
WYNIKI
W przeprowadzonej analizie na 21 896 interwencji 6 019 zostało
zrealizowanych przez S ZRM, zaś 15 877 przez P ZRM (tab. I).
Specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego najczęściej był
dysponowany w trybie alarmowym (K1). W drugiej kolejności
w trybie pilnym (K2) i następnie zwykłym (K3). Podstawowy
zespół ratownictwa medycznego w zdecydowanej większości
dysponowano w trybie pilnym (K2), następnie alarmowym
469
Przemysław Guła i wsp.
Ryc. 1. Liczba interwencji P i S ZRM w podziale na kody pilności wyjazdów. Źródło: opracowanie własne
Fig. 1. Number of B and S MRT interventions by dispatch urgency codes.
Ryc. 2. Odsetek interwencji P i S ZRM w podziale na kody pilności wyjazdów. Źródło: opracowanie własne.
Fig. 2. Percentage value of B and S MRT interventions by dispatch urgency codes.
470
Analiza działań zespołów ratownictwa medycznego w polskim systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego.
Tabela I. Liczba interwencji ZRM. Źródło: opracowanie własne.
Table I. Number of MRT interventions.
ZRM
MRT
Liczba
Number
(n)
Odsetek
Percentage
(%)
Specjalistyczny/Specialist
6019
27,5
Podstawowy/Basic
15877
72,5
Ogółem/Total
21896
100,0
(K1) i zwykłym (K3) (ryc. 1, 2). Spośród 6 019 interwencji S
ZRM w miejscu zdarzenia udzielił pomocy 1377 pacjentom, nie
transportując ich do szpitala. Wraz z interwencjami, podczas
których pacjentów przekazano innym służbom (policja, Straż
Miejska) stanowiło to 25,7% wszystkich wyjazdów do pacjentów
zrealizowanych przez S ZRM. Celem hospitalizacji szpitalnej
przetransportowano 3853 pacjentów. Pozostałe interwencje
w liczbie 621 stanowili pacjenci, którzy nie wyrazili zgody na
hospitalizację szpitalną, wezwania fałszywe bądź odwołane,
a także zgon (tab. II, ryc. 3).
Na podstawie analizy poszczególnych kodów pilności wyjazdów w trybie alarmowym stwierdzono, że 22,9% pacjentów
pozostało w miejscu wezwania, w trybie pilnym – 29,0%,
zaś zwykłym – 23,3% (tab. II). P ZRM zrealizował 15 877
interwencji, zaś pomocy medycznej w miejscu zdarzenia (bez
konieczności transportu do szpitala) udzielił 4468 chorym.
Wraz z interwencjami, podczas których pacjentów przekazano
innym służbom (policja, Straż Miejska) stanowiło to 30,7%
wszystkich interwencji w tej grupie. Pozostałe interwencje
w liczbie 598 stanowili pacjenci, którzy nie wyrazili zgody
na hospitalizację, wezwania fałszywe bądź odwołane, a także
zgony . W kodzie K1 w miejscu zdarzenia pozostało 29,8%,
K2 – 30,1%, zaś w K3 – 35,9% (tab. III).
Najczęstszą procedurą wdrażaną przez ZRM była kaniulacja
żył obwodowych w liczbie 1139 w przypadku S ZRM i 5000
w przypadku P ZRM. Wynik procentowy w stosunku do
pozostałych procedur wynosił kolejno – 39,7 i 60,4. W drugiej kolejności wśród procedur przeważała farmakoterapia
dożylna (leki, płyny) – 32,7% (S ZRM) i 22,4% (P ZRM).
Analizując zależność zastosowanej farmakoterapii dożylnej do częstości zakładanych wkłuć pacjentom otrzymano
wyniki: 82,4% S ZRM i 37,2% P ZRM. U 11,4% pacjentów
S ZRM wdrożył tlenoterapię, zaś P ZRM u 5,8% pacjentów.
Podczas interwencji u pacjentów urazowych unieruchomienie
zastosowano przez S ZRM u 3 % pacjentów, zaś przez P ZRM
4,6% pacjentów. Przeprowadzenie badania EKG przez S ZRM
skutkowało wykonaniem 121 (4,2% MCR) teletransmisji
EKG do oddziału kardiologii inwazyjnej i bezpośredniego
przekazania pacjenta do tegoż oddziału w 43 przypadkach.
P ZRM wykonał 247 (3% MCR) teletransmisji EKG i przetransportował do oddziału kardiologii interwencyjnej w trybie
nagłym 78 pacjentów. W tym wypadku korelacja wykonanych
teletransmisji do bezpośredniego przekazania pacjenta na
oddział hemodynamiki wynosi: 35,5 % S ZRM i 31,6 % P
ZRM (tab. IV).
W grupie 6019 pacjentów S ZRM przeprowadził 105 resuscytacji krążeniowo-oddechowych (RKO), podczas których
wykonano 65 intubacji, zaś P ZRM – 118 RKO przeprowadzając intubację u 112 pacjentów. Oprócz nagłego zatrzymania
krążenia (NZK) S ZRM przeprowadził procedurę intubacji
o charakterze Rapid Sequence Intubation (RSI) – wymagającej
sedacji i zwiotczenia – u 45 pacjentów. Wykonał kardiowersję
u 2 pacjentów, 2 stymulacje przezskórne, 7-krotnie płukanie
żołądka oraz 1 drenaż klatki piersiowej .
Zespoły S w przypadku 146 pacjentów wspomagały zespoły
P. W liczbie tej 74 interwencje dotyczyły stwierdzenia zgonu
i pozostawienia w miejscu. W 72 przypadkach podjęto inne
działania medyczne. Dotyczyły one następujących rozpoznań:
Tabela II. Liczba interwencji zrealizowanych przez S ZRM w podziale na kody pilności wyjazdów, hospitalizacje szpitalne i pacjentów bez nagłego zagrożenia zdrowotnego
Tabela II. (BZZ) pozostawionych w miejscu zdarzenia. Źródło: opracowanie własne.
Table II. Number of S MRT interventions by dispatch urgency codes, hospitalisation in hospital and of patients with no medical emergency (NME) left in the place
Table II. of occurrence.
Specjalistyczny ZRM
Specialist MRT
Kod
Code
Liczba
interwencje
Interventions
(n)
Liczba
hospitalizacja
Hospitalisation
(n)
Liczba BZZ
(miejsce zdarzenia)
Number of NMEs
(place of occurrence)
(n)
Liczba
zgonów
Death
(n)
Brak zgody
na udzielenie
pomocy
Lack of consent
for rendering aid
(n)
Odwołane/
fałszywe
Cancelled/
False
(n)
Inne służby
Cancelled/
False
(n)
Odsetek BZZ
Percentage
of NMEs
(%)
K1
3202
2000
638
347
52
69
96
22,9
K2
2697
1831
712
13
42
28
71
29,0
K3
120
22
27
70
0
0
1
23,3
Ogółem/Total
6019
3853
1377
430
94
97
168
25,7
471
Przemysław Guła i wsp.
Ryc. 3. Liczba interwencji BZZ P i S ZRM. Źródło: opracowanie własne.
Fig. 3. Number of B and S MRT NME interventions.
Tabela III. Liczba interwencji zrealizowanych przez P ZRM w podziale na kody pilności wyjazdów, hospitalizacje szpitalne i pacjentów bez nagłego zagrożenia zdrowotnego
Tabela III. (BZZ) pozostawionych w miejscu zdarzenia. Źródło: opracowanie własne.
Table III. Number of B MRT interventions by dispatch urgency codes, hospitalisation in hospital and of patients with no medical emergency (NME) left in the place
Table III. of occurrence.
Podstawowy ZRM
Basic MRT
Kod
Code
Liczba
interwencje
Interventions
(n)
Liczba
hospitalizacja
Hospitalisation
(n)
Liczba BZZ
(miejsce zdarzenia)
Number of NMEs
(place of occurrence)
(n)
Liczba
zgonów
Death
(n)
Brak zgody
na udzielenie pomocy
Lack of consent
for rendering aid
(n)
Odwołane/
fałszywe
Cancelled/
False
(n)
Inne służby
Cancelled/
False
(n)
Odsetek
BZZ
Percentage
of NMEs
(%)
K1
2521
1560
564
69
72
69
187
29,8
K2
11588
7749
3288
15
169
164
203
30,1
K3
1768
1093
616
5
13
22
19
35,9
Ogółem/
Total
15877
10402
4468
89
254
255
409
30,7
przejęcie pacjenta po NZK – 31, pacjentów z OZW – 11, z ciężkimi obrażeniami ciała – 8, niewydolnością oddechową – 10,
zaburzeniami psychicznymi – 4, stanem padaczkowym – 3 oraz
udarem ośrodkowego układu nerwowego (OUN) – 2, chorobami
nowotworowymi – 3 (ryc. 4).
472
Analizując wszystkie zdarzenia realizowane w K1, ZRM
były najczęściej dysponowane do OZW i wypadków komunikacyjnych. Przewagę interwencji ZRM stanowiły wypadki
komunikacyjne. W stosunku do OZW S ZRM udzielał MCR
w 52,6%, zaś P ZRM aż w 73,6% (Tab. V).
Analiza działań zespołów ratownictwa medycznego w polskim systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego.
Tabela IV. Medyczne czynności ratunkowe (MCR) realizowane przez S i P ZRM. Źródło: opracowanie własne.
Table IV. Medical rescue activities (MRA) performed by S and B MRT.
Medyczne Czynności Ratunkowe
Medical rescue activities
S ZRM
S MRT
(n)
P ZRM
B MRT
(n)
Odsetek S
Percentage S
(%)
Odsetek P
Percentage P
(%)
Kaniulacja żył obwodowych/Peripheral vein cannulation
1139
5000
39,7
60,4
Dostęp doszpikowy/Intraosseous infusion
3
5
0,1
0,1
Farmakoterapia dożylna/Intravenous pharmacotherapy
938
1858
32,7
22,4
Unieruchomienie pacjenta/Immobilisation of the patient
85
379
3,0
4,6
Tlenoterapia/Oxygen therapy
326
481
11,4
5,8
Wykonanie teletransmisji EKG/ECG teletransmission
121
247
4,2
3,0
Przekazanie pacjenta na oddział hemodynamiki/
Handing over the patient in the hemodynamics ward
43
78
1,5
0,9
Resuscytacja krążeniowo – oddechowa (RKO)/Cardiopulmonary resuscitation (CPR)
105
118
3,7
1,4
Intubacja dotchawicza/Endotracheal intubation
110
112
3,8
1,4
MCR ogółem/Total MRAs
2870
8278
100,0
100,0
Ryc. 4. Liczba wyjazdów S ZRM „na pomoc” P ZRM. Źródło: opracowanie własne
Fig. 4. Number of S MRT dispatches to aid B MRT.
473
Przemysław Guła i wsp.
Tabela V. Liczba i odsetek interwencji S i P ZRM, realizowanych w trybie pilnym, do stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego (ZZ). Źródło: opracowanie własne.
Table V. Number and percentage value of S and B MRT interventions performed urgently in the case of medical emergencies (MEs).
DYSKUSJA
Zagrożenie zdrowotne (ZZ)
Medical emergency (ME)
S ZRM
S MRT
(n)
P ZRM
B MRT
(n)
Odsetek S
Percentage S
(%)
Odsetek P
Percentage P
(%)
OZW/Acute coronary syndrome
92
102
47,4
26,4
Wypadek komunikacyjny/Traffic accident
102
285
52,6
73,6
Ogółem/Total
194
387
100,0
100,0
W omawianym okresie dyspozytorzy medyczni przyjęli do
realizacji 62% spośród wpływających zgłoszeń. Wobec braku
jednoznacznych wytycznych, dotyczących zasad kwalifikacji
zgłoszeń przez dyspozytorów medycznych, trudno interpretować tę wartość. Prawdopodobnie, sądząc po znacznym odsetku
wyjazdów bez nagłego zagrożenia zdrowotnego, które stanowiły
56,4% wszystkich interwencji, liczba zgłoszeń zakwalifikowanych
i przyjętych mogłaby być istotnie niższa. W niektórych systemach
zgłoszenia przekierowane lub też kończące się udzieleniem
porady medycznej (bez zadysponowania zespołu) sięgają 80%
wszystkich rozmów wpływających, przy znikomym odsetku
błędów [4, 5].
W zakresie decyzji dyspozytorskich i kwalifikacji wyjazdów
zespoły S były dysponowane w kodzie 1 w 53,2% wyjazdów, zaś
zespoły typu P odpowiednio 15,9%. Dyspozytorzy medyczni
nie mają możliwości dysponowania w sposób elastyczny, wybierając pomiędzy zespołami S oraz P. Zasadą jest wykorzystanie
najbliższego wolnego zespołu. Charakterystyczne w badanej
grupie było mniejsze obciążenie zespołów S, co nie przekładało
się wprost na ciężkość zdarzeń, do których zespoły dysponowane są w kodzie 1 w porównaniu z zespołami P. Związane
jest to przede wszystkim ze znacznie większą liczbą zespołów
podstawowych operujących w danym rejonie.
Niezależnie od nadanych kodów, odsetek pacjentów, którym
udzielono pomocy i pozostawiono na miejscu był bardzo wysoki zarówno dla zespołów S i P . W przypadku K1 wyniósł on
22,9%, K2 – 29,8%. Odsetki te były zbieżne w obu kategoriach
zespołów, co świadczy o podobnym profilu interwencji oraz
o dość wysokim odsetku overtriage w kwalifikacjach podejmowanych przez dyspozytorów. Należy jednak zwrócić uwagę, iż
zjawisko to występuje w wielu krajach. Rozpiętość interwencji
„z pozostawieniem pacjenta”, według źródeł, sięga od 1,4 do
40%. Jednak w kategoriach wyjazdów priorytetowych (K1) nie
przekracza ona 5% [6, 7].
Odrębną kwestią wymagającą wyjaśnienia jest stosowanie
kodu 3. Nie jest on zgodny z regulacjami ustawowymi. Wyjazdy
w kodzie 3 nie są wliczane do mediany czasu dotarcia, kategorii
zdarzeń przyjętych, a zarazem niebędących w ocenie dyspozytora stanami nagłego zagrożenia życia i zdrowia. Kod ten został
zastosowany jednak w zaledwie 13,1% wszystkich przyjętych do
realizacji zgłoszeń. Należy podkreślić, iż jest on powszechnie
stosowany w większości systemów, podobnie jak i zróżnicowane
standardy czasów dotarcia [5, 7].
474
W zakresie medycznych czynności ratunkowych w zespołach S wykonano między innymi intubacje z wykorzystaniem sedacji i środków zwiotczających – 45, dokonano płukania żołądka (w sytuacjach zatrucia lekami) – 7,
kardiowersję – 2) i stymulację przezskórną – 2. Różnice
dotyczyły także standardów farmakoterapii (wynikających
z ujętych w rozporządzeniu czynności leżących w zakresie
kompetencji ratownika medycznego). Przedstawione dane
wykazują zbieżność z częstotliwością intubacji wykonywanych
w Stanach Zjednoczonych, w tym także proporcje pomiędzy
intubacjami w NZK a pozostałymi RSI. Różnica występuje
w częstości wykorzystania alternatywnych metod udrażniania
dróg oddechowych (LMA, LT, Combitube), które w Stanach
Zjednoczonytch stanowiły 21,7% wszystkich przypadków
udrożnień dróg oddechowych [8].
W przypadku innych działań (w tym także RKO) czynności
wykonywane przez zespoły S i P były bardzo zbliżone. W 39,7%
zespoły S założyły dostępy żylne (z tego w 32,7% zastosowano
farmakoterapię dożylną). W przypadku zespołów P u 60,4%
pacjentów założono dostępy żylne (22,4% farmakoterapii). Dane
dotyczące częstości zakładania dostępu żylnego znajdują swoje
odzwierciedlenie w literaturze. Celem założenia dostępu jest
terapia płynami infuzyjnymi i inne formy farmakoterapii [9].
Brak jej stosowania wynikać może z braku wskazań oraz zakładania dostępu wszystkim pacjentom kierowanym do SOR,
niezależnie od potrzeb.
Struktura wezwań na pomoc wskazuje, iż w 50,7% były one
związane z podjęciem decyzji o zaprzestaniu RKO przez zespół
podstawowy, w pozostałej grupie (21,2%) najczęstsze było przejęcie pacjenta po skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Pojedyncze przypadki dotyczyły wsparcia w przypadku OZW,
niewydolności oddechowej oraz postępowania z pacjentami ze
schorzeniami nowotworowymi.
Z zebranych danych wynika, że S ZRM nie wpływają znacząco na postępowanie na miejscu zdarzenia, nie podnoszą
przeżywalności pacjentów. Wynika to z: po pierwsze – realnej
możliwości ich dysponowania jako zespołu pierwszego rzutu do
wezwania, w którym jest to uzasadnione (wypadek czy OZW),
po drugie – możliwości angażowania ich jako kolejnego zespołu
do pojedynczego zdarzenia (stanowiło to 0,92% ogółu interwencji zespołów P). Równocześnie dane w dostępnej literaturze
podkreślają znaczenie możliwości interwencji lekarzy systemu
w działaniach przedszpitalnych i optymalizacji ich operacyjnego
wykorzystania (np. zasady rendez-vous) [1, 2, 10, 11]. Liczba
Analiza działań zespołów ratownictwa medycznego w polskim systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego.
procedur wykonywanych przez załogi zespołów S, które są możliwe do wykonywania jedynie przez lekarza, nie przekracza 1%
wszystkich ich interwencji. Znaczna część wykonanych procedur
(w przypadku transportu do szpitala) dotyczy jedynie założenia
dostępu żylnego i ewentualnej farmakoterapii dożylnej.
Istotnym pytaniem pozostaje kwestia związana z organizacją
systemu powiadamiania ratunkowego oraz zasadami kwalifikacji zgłoszeń. Uzyskane dane wskazują na znaczną liczbę
interwencji, które nie są związane ze stanami nagłego zagrożenia zdrowotnego oraz dużą liczbą interwencji kończących się
pozostawieniem chorego w miejscu zdarzenia. Wskazuje to na
dysproporcję pomiędzy Nocną i Świąteczną Opieką Zdrowotną
oraz Podstawową Opieką Zdrowotną a systemem Państwowego
Ratownictwa Medycznego.
Należy zaznaczyć, iż praca powyższa powstała w oparciu
o materiał ponad 21 tysięcy interwencji w terenie o znacznym
stopniu zróżnicowania zabezpieczanych rejonów oraz z uwzględnieniem wahań sezonowych. Jednak uzyskane wyniki wymagają
dalszych analiz opartych na większym materiale (większej liczbie
wyjazdów oraz w odniesieniu do większej liczby rejonów operacyjnych), a w szczególności uwzględnienia w badaniu obszarów
nisko zurbanizowanych i o dużych odległościach do szpitalnych
oddziałów ratunkowych i ośrodków specjalistycznych.
WNIOSKI
Istnieje pilna potrzeba wprowadzenia jasnych i czytelnych
procedur kwalifikacji i dysponowania ZRM. Mogą one nie tylko
ograniczyć liczbę niezasadnych wezwań, ale także w bardziej
precyzyjny sposób nadawać kody realizacji. Procedury powinny
odpowiedzieć na pytanie o liczbę kodów pilności oraz standardy
czasowe ich realizacji.
W obecnym systemie podziału zespołów, kwalifikacje lekarzy
systemu nie są wykorzystywane w sposób optymalny. Należy
rozważyć przeprowadzenie analizy zasadności wykorzystania
w Polsce modelu opartego na zasadzie rendez-vous w formie
dodatkowego mobilnego zespołu z lekarzem wykorzystywanego
przez dyspozytorów medycznych równocześnie z zespołem P na
podstawie kwalifikacji zgłoszenia lub też na jego prośbę.
PIŚMIENNICTWO
1. Von Vopelius-Feldt J., Benger J.: Who does what in prehospital critical care? An
analysis of competencies of paramedics, critical care paramedics and prehospital physicians. Emerg Med J 2013, 21 (Epub ahead of print).
2. Lawner B. J., Noble J. V., Brody W.J.: The Emergency Medical Services in literature
in review. Am J Emerg Med 2012, 30(6), 966-971.
3. Ellis D. Y., Sorence E.: Magen David Adom - the EMS in Israel. Resuscitation 2008,76(1),510.
4. Ek B., Edström P., Toutin A.: Reliability of a Swedish pre-hospital dispatch system
in prioritizing patients. Int Emerg Nurs 2013, 21(2),143-149.
5. Andersen M. S., Johnsen S. P., Sørensen J. N., Jepsen A. S. B., Hansen J. B.,
Christensen E. F.: Implementing a nationwide criteria-based emergency medical
dispatch system: A register based follow up study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med
2013, 21(Suppl 2), A3.
6. Scott J., Strictland A. P., Warner K., Dawson P.: Frequent callers to emergency
medical systems: a systematic review. Emerg Med J 2013 (Epub ahead of print)
7. Hodell E. M., Sporen K. A., Brown J. F.: Which emergency medical codes predict high
prehospital nontransport rates in a urban comunity? Prehosp Emerg Care 2014,18(1),
28-34.
8. Wang H. E., Mann N. C., Mears G.: Out of hospital airway management in the United
States. Resuscitation 2011, 82(4), 378-385.
9. Seymour C. V., Cooke C. R., Hebert P. L.: Intravenous access during out of hospital
care of noninjured patients: a population based study. Ann Emerg Med 2012, 59(4),
296-303.
10. Wesley K., Wesley K.: STEMI patients. Do prehospital events have effect on outcome?
JEMS 2013, 38(10), 30-31.
11. Leopardi M., Sommacampegna M.: Emergency nursing staff dispatch: sensivity
and specyfity in detecting need for physician interventions in Rovingo EMS. Prehosp
Disaster Med 2013, 28(5), 523-528.
Adres do korespondencji
Arkadiusz Wejnarski
SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe,
Polish Medical Air Rescue Warszawa, Poland
e-mail: [email protected],
tel.: 792 259 559.
Pacę nadesłano 17.11.2014 r.
Przyjęto do druku: 21.12.2014 r.
475
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Wpływ wyboru podtrzymującego schematu immunosupresji na wydalanie
z moczem składnika dopełniacza c4d u chorych po przeszczepie nerki
The influence of maintenance immunosuppression scheme on C4d urinary
excretion in kidney graft recipients
Rafał Zwiech
Zakład Transplantologii Nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Łódź
STRESZCZENIE
Wstęp: Wydalanie z moczem składnika dopełniacza C4d zmienia się w zależności od zwiększającego się ryzyka odrzucania przeszczepu nerki lub postępującej
przewlekłej nefropatii nerki przeszczepionej. Obecnie stosowane schematy podtrzymującego leczenia immunosupresyjnego (IS) najczęściej obejmują, poza
podażą sterydów, leczenie cyklosporyną (Cys) lub takrolimusem (Tac) z dodatkiem azatiopryny (Aza) lub mykofenolanu mofetylu (MMF). Wybór schematu
immunosupresji może wpływać na wyniki leczenia przeszczepieniem nerki i prawdopodobnie modyfikować wydalanie z moczem wydalanie C4d. Celem pracy
była ocena wpływu wybranego schematu IS na wydalanie z moczem składnika dopełniacza C4d u chorych po przeszczepie nerki.
Materiał i metoda: Badanie przeprowadzono u 185 chorych po allogenicznym przeszczepie nerki. Próbkę moczu do badania pobieraną z porannej porcji
moczu poddano ocenie standaryzowanym testem ELISA w celu oznaczenia wydalania C4d. Wartości wydalania obiektywizowano, dzieląc wynik przez stężenie
kreatyniny w moczu (ng/mg Ucr). W celu realizacji założeń badania, chorych podzielono na trzy grupy w zależności od zastosowanej immunosupresji: Cys +
Aza, Cys + MMF, Tac + MMF.
Wyniki: Najwyższe wydalanie z moczem składnika dopełniacza C4d odnotowano w grupie chorych leczonych cyklosporyną i azatiopryną - 210±229 ng/ml
(5,1±7,9 ng/mg Ucr), najniższe zaś w grupie chorych, u których zastosowano schemat leczenia takrolimus – mykofenolan mofetylu - 198±188 ng/ml (4,4±7,1
ng/mg Ucr). Różnica w wydalaniu tego składnika dopełniacza była istotna statystycznie - ANOVA p<0,05 (p<0,01 dla wydalania przeliczonego na Ucr). W grupie
chorych leczonych cyklosporyną i mykofenolanem mofetylu wydalanie C4d wyniosło 207±256 ng/ml (4,7±7,7 ng/mg Ucr).
Wnioski: Wydalanie z moczem składnika C4d dopełniacza u chorych po przeszczepie nerki zależy od zastosowanej immunosupresji i jest najniższe u chorych
leczonych takrolimusem i mykofenolanem mofetylu.
SŁOWA KLUCZOWE: przeszczep nerki, wydalanie z moczem C4d, schemat immunosupresji
ABSTRACT
Introduction: The C4d urinary excretion varies according to the risk of graft rejection or progression of chronic allograft nephropathy. The most common
maintenance immunosuppression (IS) schemes includes cyclosporine (CSA) or tacrolimus (TAC) with azathiopryne (AZA) or mycophenolane mophetil (MMF).
The chosen IS may influence on the kidney transplant outcomes and possibly modify C4d urinary secretion. The aim of the study was to assess whether IS
scheme may influence on C4d urinary excretion.
Material and methods: The study involved 185 patients who underwent kidney allograft transplantation (KTx). The urinary specimens taken from the morning
urine portion was assessed by ELISA test for C4d excretion. To increase the objectivity of the assessment all measurements were divided by urinary creatinine
excretion (ng/mg Ucr). The study population was grouped according the IS scheme i.e. CSA+AZA, CSA+MMF and TAC+MMF.
Results: The highest C4d urinary excretion was noticed in patients treated with CSA+AZA – 210±229 ng/ml (5.1±7.9 ng/mg Ucr) and the lowest in those in
whom tacrolimus and mycophenolane mophetil was administered – 198±188 ng/ml (4.4±7.1 ng/mg Ucr). In CSA+MMF group C4d excretion was 207±256
ng/ml (4.7±7.7 ng/mg Ucr). The statistically significant differences were seen only between CSA+AZA and TAC+MMF groups - ANOVA p<0.05 (p<0.01 for
excretion calculated per Ucr).
Conclusions: C4d urinary excretion in kidney graft recipients depends on immunosuppression scheme and is the lowest in patients treated with tacrolimus
and mycophenolane mophetil.
KEY WORDS: kidney transplantation, C4d urinary excretion, immunosuppuression scheme
Wiad Lek 2014, 67 (4), 476-480
476
Wpływ wyboru podtrzymującego schematu immunosupresji na wydalanie z moczem składnika dopełniacza c4d u chorych po przeszczepie nerki
WSTĘP
Średnie przeżycie przeszczepu nerki pobranej od dawcy
zmarłego wynosi około 10 lat, a przewlekła nefropatia jest jedną
z głównych przyczyn jego utraty [1].W doniesieniach z piśmiennictwa od kilku lat ponownie poruszany jest problem udział
różnych składników dopełniacza w odrzucaniu humoralnym
przeszczepu nerki, a aktywację układu dopełniacza w obrębie
przeszczepu wskazuje się jako jedną z przyczyn zależnego od
przeciwciał jego uszkodzenia, co ma bezpośrednie przełożenie
na odległe przeżycie przeszczepu [2–4]. Wiele wskazuje, że to
właśnie odkładające się depozyty składnika dopełniacza C4d
w naczyniach okołocewkowych nerek, będące ważnym markerem aktywności dopełniacza, odpowiedzialne są za odrzucanie
przeszczepu w mechanizmie humoralnym [3–5]. Zmiany te
mogą być również współodpowiedzialnym za przewlekłe odrzucania przeszczepu [5]. Obecność depozytów C4d w biopsji
nerki przeszczepionej uznawana jest za bardziej specyficzny
wskaźnik gorszego rokowania, nawet niż standardowo wykonywane badania biochemiczne i ultrasonograficzne [6, 7].
Doniesienia z piśmiennictwa wskazują także na przydatność
pomiarów wydalania z moczem składnika dopełniacza C4d
wśród tych chorych [8].
Wprowadzenie współcześnie używanych leków immunosupresyjnych (IS) wykazało ich wyższość we wczesnym okresie
po przeszczepieniu nerki w porównaniu z lekami poprzednich
generacji [9–12]. Jednak dopiero badania Goldfarb-Rumyantzev
i wsp. porównały skuteczność schematów immunosupresji w długoterminowym utrzymaniu przeszczepu, wykazując przewagę
terapii skojarzonej inhibitorów kalcyneuryny z mykofenolanem mofetylu [13]. Należy jednak pamiętać, iż chorzy poddani
transplantacji nerki otrzymują często różne schematy leczenia
immunosupresyjnego w zależności od ośrodka transplantacyjnego oraz czasu wykonania przeszczepu, co może wpływać na
wydalanie z moczem składnika dopełniacza C4d.
Celem pracy była ocena wpływu wyboru schematu leczenia immunosupresyjnego na wydalanie z moczem składnika
dopełniacza C4d u chorych po przeszczepie nerki.
MATERIAŁ I METODA
Do badania zakwalifikowano 185 chorych po allogenicznym
przeszczepie nerki leczonych w Poradni Chorych Po Przeszczepie
Nerki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Łodzi. Spośród
185 chorych 2/3 stanowili mężczyźni. Najczęstszą przyczyną
schyłkowej niewydolności nerek były pierwotne glomerulopatie
oraz cukrzycowa choroba nerek. Większość z chorych przed transplantacją leczonych było hemodializami – 87%. Dla ponad 90%
chorych był to pierwszy przeszczep nerki. Najczęściej włączanym
schematem leczenia immunosupresyjnego było połączenie kortykosteroidów z cyklosporyną i azatiopryną. U większości chorych
stwierdzono nieznacznego stopnia białkomocz, a u niemalże 1/3
rozwinęła się cukrzyca w przebiegu leczenia. Ponad 66% chorych
wymagało leczenia hipotensyjnego. Szczegółową charakterystykę
grupy badanej przedstawia tabela I.
Próbkę moczu do badania pobierano z porannej porcji moczu (oddanej po nocnym spoczynku). Do probówek
przystosowanych do przechowywania w warunkach -700C,
oddzielano 10 ml, wirowano i umieszczano w zamrażarce,
pozostałą część poddawano analizie biochemicznej bezpo-
średnio po pobraniu, oceniając między innymi stężenie kreatyniny i białkomocz.
Po zebraniu materiału od wszystkich badanych próbki rozmrażano i poddawano ocenie standaryzowanym testem ELISA
w celu oznaczenia wydalania C4d, bez uprzedniego ich rozcieńczania. Do oznaczeń użyto komercyjnych zestawów firmy
Quidel® SanDiego, USA, przeprowadzając oznaczenia zgodnie
z zaleceniami producenta. Czułość testu wynosił 0,007 µg /ml.
Odczyt po wykonaniu testu wykonano za pomocą komputerowego czytnika dla testów ELISA (Multiscan Plus MKII).
W celu obiektywizacji rzeczywistego wydalania z moczem
C4d, jak i oceny proteinurii, zostały zastosowane wskaźniki
uniezależniające wyniki od stopnia wydolności przeszczepu.
Dokonano tego, dzieląc uzyskane wartości wydalania C4d przez
stężenie kreatyniny w moczu (Ucr) analogicznie do oznaczeń
wydalania z moczem cytokin oraz białka [14]. Wszystkie oznaczenia przeprowadzono w lokalnym laboratorium posiadającym
należne certyfikaty polskie i międzynarodowe.
W celu realizacji założeń badania, chorych podzielono na
grupy w zależności od wyboru podtrzymującego schematu
immunosupresji. Wszyscy pacjenci otrzymywali początkowo
kortykosteroidy (dożylnie – pierwsze 3 doby – w schemacie
500–250–125 mg prednizolonu, a następnie doustnie prednizon
w dawce 0,5 mg/kg masy ciała). Poza kortykosteroidami chorzy
otrzymywali 3 zestawy leków immunosupresyjnych Cys–Aza,
Cys–MMF, Tac–MMF (Cys–cyklosporyna A, Aza–azatiopryna,
MMF–mykofenolan mofetylu, Tac–takrolimus) (tab. I).
Analiza statystyczna
Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej z wyliczeniem średniej arytmetycznej (X) oraz odchylenia standardowego od średniej (SD).
Porównania częstości występowania poszczególnych kategorii w grupach dokonano przy pomocy testów: niezależności
χ2 z poprawką Yatesa. Dla porównania wartości przeciętnych
w grupach zastosowano test ANOVA Kruskala-Wallisa.
Za granicę znamienności statystycznej przyjęto wartość
p<0,05.
WYNIKI
Dawki inhibitorów kalcyneuryny monitorowane były zgodnie
z zaleceniami, a ich stężenia utrzymywane w zakresie referencyjnym [15]. Pomimo tego, nieprawidłowe stężenia inhibitorów kalcyneuryny stwierdzano średnio ponad dwa razy w roku
w każdej z grup. Opóźniona funkcja przeszczepu miała miejsce
u 13% ogółu badanych i średnio trwała około 11 dni.
W badanej populacji wydalanie składnika dopełniacza
C4d wyniosło średnio 4,8 ±7,6 ng/mg Ucr oraz 208±238 ng/
ml (wydalanie bezwzględne). Najwyższe wydalanie z moczem
składnika dopełniacza C4d odnotowano w grupie chorych
leczonych cyklosporyną i azatiopryną (210±229 ng/ml), najniższe zaś w grupie chorych, u których zastosowano schemat
leczenia takrolimus–mykofenolan mofetylu (198±188 ng/ml).
W grupie chorych leczonych cyklosporyną i mykofenolanem
mofetylu wydalanie C4d wyniosło 207±256 ng/ml. Jednakże
tylko pomiędzy grupami Cys-Aza i Tac-MMF różnica w wydalaniu tego składnika dopełniacza była istotna statystycznie
(ANOVA p<0,05). Także wydalanie C4d przeliczane na Ucr
477
Rafał Zwiech
Tabela I. Charakterystyka grupy badanej – podział w zależności od zastosowanej początkowej immunosupresji: grupa Cys-Aza (cyklosporyna + azatiopryna), grupa
Tabela I. Cys-MMF (cyklosporyna + mykofenolan mofetylu), grupa Tac-MMF (takrolimus + mykofenolan mofetylu).
Parametry
Cys-Aza
Cys-MMF
Tac-MMF
Liczba ogółem (n)
Mężczyźni (n)
Wiek w chwili przeszczepu
(lata ± SD)
BMI (średnia ± SD)
Przyczyny ESRD (n)
Cukrzyca
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek
Nadciśnienie
Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
Układowe zapalenia naczyń
Inne
Metoda dializoterapii
Hemodializy (n)
Dializy otrzewnowe (n)
Staż dializacyjny (miesiące± SD)
Przeszczep
Pierwszy
Drugi bądź kolejny
Czas zimnego niedokrwienia (godziny ± SD)
93
61
26
18
66
42
44,6 ± 12,9
45,8 ± 9,9
45,6 ± 10,3
24,6 ± 4,5
25,0 ± 5,1
23,6 ± 5,5
18
35
6
6
10
7
11
5
12
2
2
1
1
3
11
24
2
4
7
4
14
81
12
17,2 ± 24,2
22
4
17,8 ± 21,6
58
8
17,7 ± 22,1
84
9
16,9 ± 8,3
23
3
15,9 ± 7,0
60
6
16,2 ± 6,9
16,8 ± 3,7
6,0 ± 16,1
1,91 ± 1,8
57,8 ± 22,3
10
13
27
29
31
4
66
22
26
55
14
17,2 ± 3,4
6,3 ± 14,7
1,79 ± 1,59
58,4 ± 20,7
3
2
9
5
8
1
21
9
7
18
6
17,1 ± 3,6
6,0 ± 15,1
1,8 ± 1,7
58,5 ± 21,2
5
6
16
13
15
1
36
17
20
35
9
Zgodność HLA (punkty ± SD)
Odsetek PRA (% ± SD)
Proteinuria (mg / mg kreatyninuri)
GFR (ml/min)
Nikotynizm (n)
Choroba niedokrwienna serca (n)
Cukrzyca (n)
Dyslipidemia (n)
Statyny (n)
Fibraty (n)
Nadciśnienie tętnicze (n)
Beta-blokery (n)
Blokery wapnia (n)
Inhibitory konwertazy (n)
Alfa-blokery (n)
ESRD – schyłkowa niewydolność nerek, HLA – antygeny zgodności tkankowej, PRA – panel przeciwciał reaktywnych (odczynowych), GFR – filtracja kłębuszkowa
różniło się znamiennie tylko pomiędzy grupami Cys-Aza i TacMMF (ANOVA p<0,01) (ryc. 1).
DYSKUSJA
Pomimo coraz to nowszych leków i bardziej efektywnych
schematów immunosupresji nadal notuje się znaczny odsetek
występowania schyłkowej niewydolności przeszczepu [16–18].
Już w 2005 roku takrolimus był najczęściej stosowanym lekiem
immunosupresyjnym u chorych po przeszczepieniu nerki – ponad
67% chorych w rejestrach amerykańskich. Podobnie mykofenolan
mofetylu – najczęściej wybierany lek antyproliferacyjny, który to
otrzymuje ponad 80% chorych po KTx [19]. W związku z coraz
częstszym wyborem drugiego z inhibitorów kalcyneuryny (takro-
478
limus) coraz częściej porównywano skuteczność obu leków. Część
wyników wskazywała na wyższość takrolimusu nad cyklosporyną
[20], zaś inne – na brak przewagi któregokolwiek z nich [21, 22].
W badaniach Ashana i wsp. stwierdzano poprawę wydolności
przeszczepu nerki graftu po zastosowaniu takrolimusu, jednakże
nie udało się dowieść pozytywnego wpływu na jego przeżycie
czy też zmniejszenia śmiertelności pacjentów [23]. Natomiast
3-letnie obserwacje Bunnapradist i wsp. wykazały lepsze efekty
leczenia przeszczepieniem nerki po zastosowaniu cyklosporyny
z mykofenolanem mofetylu niż takrolimusu z MMF. Podobnie
korzystnie wpływało podawanie mykofenolanu mofetylu w miejsce azatiopryny [24, 25]. Niestety zastosowanie tych schematów
leczenia immunosupresyjnego nie zwiększało odległego prze-
Wpływ wyboru podtrzymującego schematu immunosupresji na wydalanie z moczem składnika dopełniacza c4d u chorych po przeszczepie nerki
Ryc. 1. Wydalanie z moczem składnika C4d dopełniacza u chorych po przeszczepie nerki – podział w zależności od zastosowanej początkowej immunosupresji (grupa CA – cyklosporyna
+ azatiopryna, grupa CM – cyklosporyna + mykofenolan mofetylu, grupa TM – takrolimus + mykofenolan mofetylu).
życia przeszczepu [26, 27]. W badaniach Goldfarb-Rumyantzev
i wsp. 6-letnia obserwacja wykazała najwyższy odsetek przeżycia
przeszczepu u chorych leczonych Cys-MMF. Nie dowiedziono
zaś wypływu wyboru schematu leczenia immunosupresyjnego
na przeżycie biorcy [13].
W rutynowo wykonywanych biopsjach protokolarnych nerki przeszczepionej odkładanie się depozytów C4d w ścianach
kapilar okołocewkowych wydaje się niekorzystnie wpływać na
odległe przeżycie przeszczepu nerki [4, 28].
Obecność C4d w materiale biopsyjnym przez część autorów
uznawana jest za bardziej specyficzną dla ostrego i przewlekłego
odrzucania przeszczepu niż inne z dotychczas stosowanych
wskaźników [5, 6, 29]. Obecnie zwraca się uwagę na możliwości
zastosowania oceny wydalania z moczem składnika C4d dopełniacza jako nieinwazyjnej metody oceny ryzyka wystąpienia
odrzucania przeszczepu [8].
Zwiększone wydalanie z moczem C4d jest czynnikiem
pogarszającym rokowanie i wzrastającym znacząco zarówno
w przypadkach ostrego odrzucania przeszczepu nerki, jak i jego
przewlekłej nefropatii [8].
Z powyższych powodów przeprowadzenie badania mającego
na celu określenie wpływu zastosowanego schematu immunosupresji na wydalanie C4d z moczem – markera o udowodnionej
przydatności w ocenie ryzyka przewlekłej nefropatii przeszczepu
lub jego ostrego odrzucania [8] wydaje się być interesujące. Fakt,
że w przeprowadzonym badaniu wartości wydalania z moczem
C4d, z uwzględnieniem przeliczenia na Ucr, u chorych po przeszczepie nerki, u których zastosowano Cys-Aza było najwyższe,
zaś najniższe wydalanie zaobserwowano u chorych leczonych
Tac-MMF może pośrednio wskazywać na odmienne ryzyko
wystąpienia powikłań poprzeszczepowych w poszczególnych
grupach pacjentów leczonych tymi schematami immunosupresji.
Goldfarb-Rumyantzev i wsp. również zaobserwowali gorsze
rokowanie leczenia przeszczepem nerki u chorych leczonych
cyklosporyną z azatiopryną [13].
Dane z piśmiennictwa wskazują na celowość monitorowania
wydalania z moczem składnika dopełniacza C4d. W badaniu
Lederera i wsp. wydalanie C4d z moczem u chorych z podejrzeniem ostrego odrzucania przeszczepu (średnio od 31,3 ng/ml
do 72,72 ng/ml) różniło się znamiennie od wydalania C4d
u chorych z przewlekłą nefropatią przeszczepu (54,2 ng/ml)
i u chorych ze stabilną jego czynnością (9,48 ng/ml) [8]. Należy
jednak uwzględnić fakt, że metodyka badania Lederera i wsp.
uwzględniała rozcieńczenie moczu 1:10 przed wykonaniem
oznaczeń [8]. Jednakże nawet po uwzględnieniu przelicznika,
w przeprowadzonym badaniu, wartości bezwzględne wydalania
C4d były niemal dwukrotnie wyższe, niezależnie od zastosowanego schematu immunosupresji. Rozbieżność wyników może
być podyktowana niższymi wartościami filtracji kłębuszkowej
i brakiem ich obiektywizacji – niestosowania przeliczników
uwzględniających Ucr.
Wykazane zmienności wydalania składnika dopełniacza C4d
zależne od zastosowanej immunosupresji, jak i udowodniona
przydatność monitorowania jego wydalania z moczem w ocenie
ryzyka powikłań poprzeszczepowych, skłaniają do zwrócenia
uwagi na wynikające z tego implikacje kliniczne. Należy wziąć
479
Rafał Zwiech
pod uwagę fakt, iż schemat immunosupresji może wpłynąć
na ustalanie bazowego wydalania tego składnika z moczem.
Zakresy te, po ich wyznaczeniu, uwiarygodniają pomiary C4d
jako nieinwazyjnego markera monitorowania skuteczności leczenia IS i mogą skłonić do włączenia oceny wydalania C4d
w zakres rutynowych badań po transplantacji.
WNIOSKI
Wydalanie z moczem składnika C4d dopełniacza u chorych
po przeszczepie nerki zależy od zastosowanej immunosupresji
i jest najniższe u chorych leczonych takrolimusem i mykofenolanem mofetylu.
PIŚMIENNICTWO
1. Halloran P.F., Melk A., Barth C.: Rethinking chronic allograft nephropathy: The
concept of accelerated senescence. J Am Soc Nephrol, 10,167–181, 1999.
2. Tomasdottir H., Henriksson B.A., Bengtson J.P. i wsp.: Complement activation
during liver transplantation. Transplantation 1993, 55, 799–802.
3. Feucht H.E. Schneeberger H. Hillebrand G. i wsp.: Capillary deposition of C4d
complement fragment and early renal graft loss. Kidney Int 1993, 43, 1333–1338.
4. Regele H., Exner M., Watschinger B. i wsp.: Endothelial C4d deposition is associated
with inferior kidney allograft outcome independently of cellular rejection. Nephrol Dial
Transplant 2001, 16, 2058–2066.
5. Mauiyyedi S., Pelle P.D., Saidman S., i wsp.: Chronic humoral rejection: Identification
of antibody-mediated chronic renal allograft rejection by C4d deposits in peritubular
capillaries. J Am Soc Nephrol 2001, 12, 574–582.
6. Collins A.B. Schneeberger E.E., Pascual M.A. i wsp.: Complement activation in
acute humoral renal allograft rejection: Diagnostic significance of C4d deposits in
peritubular capillaries. J Am Soc Nephrol 1999, 10, 2208–2214.
7. Regele H, Böhmig GA, Habicht A i wsp.: Capillary deposition of complement split
product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in peritubular and glomerular capillaries: a contribution of humoral immunity to chronic
allograft rejection. J Am Soc Nephrol 2001, 2, 2371-80.
8. Lederer S.R., Friedrich N., Regenbogen C. i wsp.: Non-invasive monitoring of
renal transplant recipients: urinary excretion of soluble adhesion molecules and of
the complement-split product C4d.Nephron Clin Pract 2003, 94, c19–c26.
9. Pirsch JD, Miller J, Deierhoi MH, i wsp.: A comparison of tacrolimus (FK506) and
cyclosporine for immunosuppression after cadaveric renal transplantation. FK506
Kidney Transplant Study Group. Transplantation 1997, 63, 977–983.
10. Sollinger H.W.: Mycophenolate mofetil for the prevention of acute rejection in primary
cadaveric renal allograft recipients. US Renal Transplant Mycophenolate Mofetil Study
Group. Transplantation 1995, 60, 225–232.
11. Shapiro R., Jordan M.L., Scantlebury V.P. i wsp.: A prospective, randomized trial
of tacrolimus/prednisone versus tacrolimus/ prednisone/mycophenolate mofetil in
renal transplant recipients. Transplantation 1999, 67, 411–415.
12. Hariharan S., Johnson C.P., Bresnahan B.A. i wsp.: Improved graft survival after
renal transplantation in the United States, 1988 to 1996. N Engl J Med 2000, 342,
605–612.
13. Goldfarb-Rumyantzev A.S., Smith L., Shihab F.S. i wsp.: Role of maintenance
immunosuppressive regimen in kidney transplant outcome. Clin J Am Soc Nephrol.
2006; 1: 563-574.
14. Zwiech R.: Absence of C4d urinary excretion in the early post-transplant period is
associated with improved long-term kidney graft survival. Transplant. Immunol. 2013
DOI:10.1016/t.trim.2013.11.005
480
15. Durlik M., Klinger M., Lao M. i wsp.: Leczenie immunosupresyjne po przeszczepie
nerki. W: Durlik M, Rowiński W.: Zalecenia dotyczące leczenia immunosupresyjnego
po przeszczepieniu narządów unaczynionych. Fundacja Zjednoczeni dla Transplantacji,
Warszawa 2012
16. Matas A.J., Humar A., Gillingham K.J. i wsp.: Five preventable causes of kidney
graft loss in the 1990s:a single-center analysis. Kidney Int 2002, 62: 704–714.
17. Meier-Kriesche HU, Schold JD, Srinivas TR i wsp.: Lack of improvement in renal
allograft survival despite a marked decrease in acute rejection rates over the most
recent era. Am J Transplant 2004, 4, 378–381.
18. Kasiske B.L., Gaston R.S., Gourishankar S. i wsp.: Long-term deterioration of
kidney allograft function. Am J Transplant 2005, 5, 1405–1414.
19. Scientific Registry of Transplant Recipients, 2004 OPTN/SRTR Annual Report. Available:
http://www.ustransplant.org. Accessed May 20, 2005
20. Gjertson D.W., Cecka J.M., Terasaki P.I.: The relative effects of FK506 and cyclosporine on
short- and long-term kidney graft survival. Transplantation 1995, 60, 1384–1388.
21. Wachs M, van Veldhuisen P, Salm K, i wsp.: Randomized trial of tacrolimus (Prograf)
in combination with azathioprine or mycophenolate mofetil versus cyclosporine (Neoral)
with mycophenolate mofetil after cadaveric kidney transplantation. Transplantation
2000, 69, 834–841.
22. Pirsch J.D., Miller J., Deierhoi M.H., Vincenti F., Filo R.S.: A comparison of tacrolimus
(FK506) and cyclosporine for immunosuppression after cadaveric renal transplantation.
FK506 Kidney Transplant Study Group. Transplantation 1997; 63: 977–983.
23. Ahsan N., Johnson C., Gonwa T. i wsp.: Randomized trial of tacrolimus plus mycophenolate mofetil or azathioprine versus cyclosporine oral solution (modified) plus
mycophenolate mofetil after cadaveric kidney transplantation: Results at 2 years.
Transplantation 2001, 72, 245–250.
24. Bunnapradist S., Takemoto S.K.: Controlling treatment allocation bias in a registry analysis
when comparing calcineurin inhibitors. Transplant Proc 2003, 35, 2407–2408.
25. Ojo A.O., Meier-Kriesche H.U., Hanson J.A. i wsp.: ��������������������������������������
Mycophenolate mofetil reduces late renal allograft loss independent of acute rejection. Transplantation 2000, 69, 2405–2409.
26. Mycophenolate mofetil in cadaveric renal transplantation. US Renal Transplant Mycophenolate
Mofetil Study Group. Am J Kidney Dis 1999; 34: 296–303.
27. Mathew T.H.: A blinded, long-term, randomized multicenter study of mycophenolate mofetil in cadaveric renal transplantation: Results at three years. Tricontinental
Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study Group. Transplantation 1998, 65,
1450–1454.
28. Lederer S.R., Kluth-Pepper B. i wsp.: Impact of humoral alloreactivity early after transplantation on the long-term survival of renal allografts. Kidney Int 2001, 59, 334–341.
29. Crespo M. Pascual M., Tolkoff-Rubin N. i wsp.: Acute humoral rejection in renal
allograft recipients. Incidence, serology and clinical characteristics. Transplantation
2001, 71, 652–658.
ADRES DO KORESPONDENCJI
Rafał Zwiech
Zakład Transplantologii Nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
Stacja Dializ Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr1. im. N. Barlickiego
90-153 Łódź, Kopcińskiego 22
tel. (42 ) 677 66 29
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 09.01.2014 r.
Przyjęto do druku: 21.12.2014
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Ocena postępów rehabilitacji u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego.
Doniesienie wstępne
Progress assessment of rehabilitation in patients after hip replacement.
Preliminary report
Monika Łabęcka¹,³, Mariusz Pingot¹,³, Julia Pingot1,3, Marta Woldańska-Okońska2,3
¹Ośrodek Rehabilitacji, Piotrków Trybunalski
²Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kierunku Fizjoterapii, Wydziału Wojskowo-Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego, Łódź
³Zakład Pedagogiki Terapeutycznej Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach, filia w Piotrkowie Trybunalskim
STRESZCZENIE
Wstęp: Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych jest jedną z najczęściej występujących chorób narządu ruchu. Wyróżniamy koksartrozy pierwotne oraz
wtórne. Do całkowitej alloplastyki tego stawu skłaniają ból, zniszczenia powierzchni stawowych głowy i panewki stawu biodrowego, względnie skrócenie długości
kończyny, zanik mięśni pośladka, uda, łydki, a także zaburzenia funkcji chodu. Celem pracy jest ukazanie wpływu rehabilitacji na poprawę sprawności fizycznej
ze szczególnym uwzględnieniem jakości chodu oraz skuteczności przeciwbólowej prowadzonej terapii u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego.
Materiał i metody: Badania wykonano u 37 pacjentów w wieku od 35–72 lat (średnia wieku 53,78±9,92 roku) w tym 21 kobiet i 16 mężczyzn. Wszyscy
pacjenci, po zabiegu operacyjnym całkowitej alloplastki stawu biodrowego, zostali poddani fizjoterapii, polegającej na stosowaniu promieniowania laserowego
na bliznę pooperacyjną, masażu wirowego i klasycznego na kończynę operowaną, ćwiczeń w odciążeniu i oporowych kończyn dolnych, reedukacji chodu.
W badaniu wykorzystano Zmodyfikowany Kwestionariusz Wskaźników bólu Laitinena, skalą wzrokowo-analogową VAS oraz test standaryzowanej mobilności
Timed-Up-And-Go test. Analizę statystyczną przeprowadzono wykorzystując program komputerowy STATYSTIKA 5 PL.
Wyniki: Otrzymane wyniki wskazują na skuteczność przeciwbólową prowadzonej fizjoterapii oraz poprawę jakości chodu.
Wnioski: Wieloczynnikowa fizjoterapia po alloplastyce stawu biodrowego wykazuje działanie przeciwbólowe. Właściwie dobrane ćwiczenia i zabiegi fizykalne
wpływają korzystnie na reedukację chodu u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego. Test Timed Up and Go może służyć do funkcjonalnej oceny chodu
u pacjentów ze schorzeniami narządu ruchu.
SŁOWA KLUCZOWE: koksartroza, alloplastyka stawu biodrowego, skala natężenia bólu, Timed Up and Go test
ABSTRACT
Introduction: Coxarthrosis is one of the most common diseases of the motor system. We distinguish primary and secondary coxarthrosis. The premises for
total hip replacement include pain, damage to the surface of the acetabulum and the head of the hip, relative shortening of the limb, gluteal, femur and crus
muscle atrophy and gait dysfunctions. The aim of this paper is to present the influence of rehabilitation on the improvement of physical ability, especially in
respect to quality of gait and antianalgesic efficacy of the physical therapy in patients after total hip replacement.
Materials and methods: The study was carried out in 37 patients aged 35-72 (mean of age – 53.78±9.92). The group consisted of 21 women and 16 men.
After the total hip replacement, all the patients underwent physical therapy which involved application of laser radiation on the postoperative scar, whirpool
and classic massage of the operated limb, exercises in non-weight bearing and weight-bearing exercises and gait reeducation. Modified Laitinen Pain Indicator
Questionnaire, Visual Analogue Scale – VAS and the standardized mobility test – Timed-Up-And-Go test were used in the study. The statistical analysis was
carried out with the use of the STATYSTIKA 5 PL computer program.
Results: The results reached point to the analgesic efficacy of the physical therapy and a better gait quality.
Conclusions: Multifactor physical therapy after total hip replacement shows analgesic action. Appropriate selection of exercises and physical treatment
have positive influence on gait reeducation in patients after total hip replacement. The Timed Up and Go test may be used in functional assessment of gait in
patients with musculoskeletal disorders.
KEY WORDS: coxarthrosis, total hip replacement, pain intensity scale, Timed Up and Go test
Wiad Lek 2014, 67 (2), 481-486
481
Monika Łabęcka i wsp.
WSTĘP
Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych
(arthrosis deformans coxae) stanowią obok zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, jedną z najczęściej spotykanych chorób
narządu ruchu, szczególnie u osób po 40. roku życia. w Polsce
na chorobę zwyrodnieniową stawów cierpi około 2 milionów
osób, choć niektóre dane mówią o 17% społeczeństwa, jest też
najczęstszą przyczyną orzekania o inwalidztwie [1, 2]. Choroba
zwyrodnieniowa stawów nie zawsze związana jest z procesem
starzenia się człowieka. Podłożem zmian zniekształcająco-zwyrodnieniowych stawów biodrowych są rozmaite wady
wrodzone lub nabyte, przebyte urazy, choroby metaboliczne,
nadwaga, nadmierne przeciążenie stawów, brak aktywności ruchowej, przyjmowanie niewłaściwej postawy ciała i wiele innych
[1]. Uwzględniając czynniki przyczynowe choroby wyróżnia się
dwie podstawowe grupy zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających stawy biodrowe, a mianowicie: koksartrozy pierwotne
(coxarthrosis primaria) oraz koksartrozy wtórne (coxarthrosis
secundaria) [3]. Koksartrozy pierwotne (idiopatyczne) to te,
których przyczyny nie są znane, zaś wtórne to zmiany zwyrodnieniowe powstałe w następstwie urazów, stanów zapalnych,
dysplazji stawu biodrowego przebytej w wieku dziecięcym lub
innych chorób stawów [2].
Dotychczas nie wyjaśniono przyczyn pierwotnych choroby,
jednak przypuszcza się, że duże znaczenie mogą mieć tutaj
czynniki genetyczne [4, 5]. Ponadto wielu autorów doszukuje
się przyczyn tych zmian w strukturze chrząstki oraz w zaburzeniach biomechanicznych stawu lub zmianie składu mazi
stawowej, czy zmianach w warstwie podchrzęstnej kości [4].
Postać wtórna coxartrosis jest natomiast najczęściej wywołana
wrodzonymi zmianami w budowie stawu biodrowego (dysplazja,
niedorozwój panewek, wrodzone zwichnięcie stawu) lub zaburzeniami w okresie wzrostowo-rozwojowym (choroba Perthesa,
młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej), a także urazami
i zmianami zapalnymi swoistymi i nieswoistymi w obrębie stawu
biodrowego [6].
Niezależnie od przyczyny, najczęstszą zgłaszaną przez chorych dolegliwością jest ból, a stopień jego nasilenia, charakter
i lokalizacja, określane są różnie. Ze względu na pochodzenie
dolegliwości bólowych, można je podzielić następująco:
1. Przyczyny śródstawowe:
a. choroba zwyrodnieniowa,
b. aseptyczna martwica głowy kości udowej.
2. Przyczyny okołostawowe:
a. zapalenie kaletek okołokrętarzowych,
b. zapalenie ścięgna przywodziciela,
c. ucisk na nerw (neuralgia paresthetica),
d. złamanie szyjki kości udowej,
e. choroba Pageta kości – przewlekłe, zniekształcające zapalenie kości z zaburzeniami neurologicznymi) [7].
3. Przyczyny bólu rzutowanego:
a. choroby odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa,
b. choroby narządów jamy brzusznej.
Charakterystyczne dla procesów zwyrodnieniowych jest to,
że postępują powoli w ciągu wielu lat i mogą ulec stabilizacji,
a nawet niewielkiej poprawie oraz złagodzeniu objawów klinicznych. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, atakuje
wszystkie tkanki tworzące ten staw, tak więc zmiany dotyczą
482
chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej kości, przynasady kości, błony maziowej, więzadeł, torebki stawowej i mięśni
działających na ten staw. Za wskazania do całkowitej alloplastyki stawu biodrowego przyjmuje się zniszczenia powierzchni
stawowych głowy i panewki, ból, upośledzenie ruchomości
stawu oraz udzielone względnie skrócenie długości kończyny,
zanik mięśni pośladka, uda, łydki. Zmiany w stawie biodrowym ze skróceniem kończyny, zanikami mięśni, zaburzeniami
mechaniki chodu, wpływają bezpośrednio na: funkcje odcinka
lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, stawy krzyżowo-biodrowe
i drugi, zdrowy staw biodrowy. Odciążenie chorego biodra
skutkuje przeciążeniem biodra zdrowego. Należy podkreślić,
iż zmiany zwyrodnieniowe w części lędźwiowej kręgosłupa
oraz uszkodzenie tarczy międzykręgowej, mają niekorzystny
wpływ na postępy rehabilitacji zarówno w okresie wczesno
pooperacyjnym, jak i późnym [8].
Celem tej pracy jest wykazanie wpływu rehabilitacji na poprawę
ogólnej sprawności fizycznej ze szczególnym uwzględnieniem
jakości chodu oraz skuteczności terapii przeciwbólowej prowadzonej u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego.
MATERIAŁ I METODY
Badania wykonano u 37 pacjentów w wieku od 35–72 lat
w tym 21 kobiet i 16 mężczyzn. Średnia wieku pacjentów wynosiła
53,78±9,92 roku, średnia wzrostu 158,78±6,84 cm, natomiast
średnia masy ciała wynosiła 84,76±11,75 kg, wskaźnik masy ciała
BMI wyniósł średnio 26,8, stanowiąc o nadwadze pacjentów.
Podkreślić należy, że kobiety stanowiły znaczną część grupy
badanych, tj. 21 osób, 56,8%. Wszyscy pacjenci byli po zabiegu
operacyjnym alloplastyki stawu biodrowego i zostali skierowani
na rehabilitację, którą przeprowadzono w okresie od listopada
2006 r. do kwietnia 2007 r. w Ośrodku Rehabilitacji w Piotrkowie
Trybunalskim. U wszystkich rozpoczęto stosowanie zabiegów
fizykalnych od 6. do 8. tygodnia po zabiegu operacyjnym. U każdego pacjenta w czasie badania przedmiotowego stwierdzono
zaburzenia lokomocji, osłabienie siły mięśni kończyny dolnej
oraz ból po stronie operowanej. Do oceny siły mięśni kończyny
operowanej wykorzystano subiektywny test Lovetta, określając
siłę mięśni prostowników i odwodzicieli kończyny dolnej operowanej na poziomie 2+, 3- wg Lovetta.
U wszystkich pacjentów przez okres od 3 do 6 tygodni prowadzono zabiegi z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii i hydroterapii
przez sześć dni w tygodniu. Zabiegi kinezyterapii indywidualnej
u większości pacjentów prowadzono dwa razy dziennie, jednorazowo w czasie 30–40 minut ze zwróceniem szczególnej uwagi na
ćwiczenia poprawiające lokomocję. Prowadzono także ćwiczenia
w odciążeniu oraz ćwiczenia oporowe dla mięśni prostowników
i odwodzicieli stawu biodrowego. Zaproponowane ćwiczenia
pacjenci wykonywali w seriach po 2–3 serie codziennie dla każdego mięśnia w liczbie18–20 powtórzeń w każdej serii. Przerwa
pomiędzy ćwiczeniami średnio wynosiła 1–1,5 minuty.
Z zabiegów fizykoterapii stosowano naświetlanie laserowe skierowane na bliznę pooperacyjną z wykorzystaniem skanera w dawce
7–10 J/cm² dla promieniowania podczerwonego, w czasie 5,4 do
7,4 minuty, każdego dnia zabiegowego. Natomiast po całkowitym
zagojeniu się miejsca operowanego wykonywano masaż klasyczny
po stronie kończyny operowanej w czasie 15–20 minut oraz masaż
wirowy wodny kończyn dolnych w temperaturze 29–32ºC w czasie
Ocena postępów rehabilitacji u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego. Doniesienie wstępne
12–15 minut. Zabieg masażu stosowano każdego dnia wymiennie,
czyli trzy razy w tygodniu każdy rodzaj masażu.
U wszystkich pacjentów przeprowadzono ocenę bólu, wykorzystując skalę Laitinena – Zmodyfikowany Kwestionariusz
Wskaźników Bólu, oparty na interpretacji poszczególnych czynników bezpośrednio związanych z bólem [9]. W metodzie tej
pojęcia pogrupowane są w czterech głównych kategoriach, takich jak: intensywność bólu i częstotliwość jego występowania
oraz stosowanie leków przeciwbólowych, a przede wszystkim
ograniczenie aktywności ruchowej. Ocena kwestionariusza dostarcza informacji zarówno o jakości bólu, jak i o jego skali, jak
również o pozostałych czynnikach, które są charakterystyczne
dla obecnego stanu zdrowia pacjenta. Skala Laitinena, jest skalą
punktową, gdzie można uzyskać najwięcej 16 punktów. Pod
względem natężenia bólu, to bardzo niekorzystny wynik, natomiast niższa punktacja uzyskana w ocenie bólu z wykorzystaniem
kwestionariusza Laitinena, tym wyższa poprawa odnotowana
w postępowaniu usprawniającym.
Ponadto, w określeniu natężenia bólu u wszystkich użyto
skali VAS (skala wzrokowo-analogowa), która jest graficzną skalą
opisową. Chory określa stopień natężenia bólu na linii o długości 10 cm, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 cm – najsilniejszy
ból, jaki może sobie wyobrazić [10, 11]. Wartości w zakresie
VAS 0-3 wskazują na prawidłowo prowadzone leczenie. VAS
powyżej 7 oznacza bardzo silne bóle, wskazujące na konieczność
natychmiastowej interwencji [11].
Dodatkowo u wszystkich badanych pacjentów, zarówno przed
rozpoczęciem rehabilitacji, jak i bezpośrednio po jej zakończeniu,
przeprowadzono test standaryzowanej mobilności Timed-UpAnd-Go (TUG) test [12, 13]. Test ten pomaga stwierdzić, czy
pacjent wymaga pomocy innych osób lub pomocy ortopedycznych w trakcie chodzenia. Pośrednio może informować o stanie
narządu równowagi i ryzyku upadków. Test zawiera pomiar
czasu od momentu wstania z krzesła (wysokość ok. 46 cm),
przejścia dystansu 3 m, powrót do krzesła i powtórny siad na
krześle. Ocena chodu pacjentów z wykorzystaniem Timed-UpAnd-Go test, określa czas <10 s jako norma, <20 s – niezależna
mobilność w prostych transferach, >30 s pacjent wymaga pomocy
w każdej aktywności życia codziennego [13].
Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem testu t Studenta dla prób powiązanych i niepowiązanych. Analizę statystyczną przeprowadzono wykorzystując
program komputerowy STATYSTIKA 5 PL.
Wszyscy pacjenci dobrze tolerowali zabiegi, a w czasie prowadzenia rehabilitacji nie odnotowano żadnego incydentu, który
wstrzymałby realizacje założonego programu usprawniania
leczniczego.
WYNIKI
Poniżej przedstawiono wyniki oceny natężenia bólu w skali
Laitinena, zarówno przed, jak i po zakończeniu prowadzonej
rehabilitacji u badanych pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego.
Ocena natężenia bólu u badanych pacjentów przedstawiona
w skali Laitinena wykazuje istotne statystycznie różnice. Wartość
minimalna przed zabiegami wynosiła 8, po zabiegach 3, natomiast
maksymalna przed – 15, a po zabiegach 8. Różnica w odczuciu bólu
przed zabiegami wykazała wartość minimalną 4, maksymalną 9.
Mediana w skali Laitinena przed zabiegami miała wartość 12, po
zabiegach 5. Średnia w tym badaniu, przed leczeniem dała wartość
11,81 z odchyleniem standardowym ±2,25, natomiast średnia
po leczeniu była o wartości 5,16, z odchyleniem standardowym
±1,36. Różnica średniej wyniosła 6,56 przy odchyleniu standardowym wartości ±1,49. Natężenie bólu przed rehabilitacją i po
jej zakończeniu ocenione w skali Laitinena wykazuje istotność
statystyczną na poziomie p<0,05 (tab. I).
Tabela I. Wyniki oceny natężenia bólu u badanych pacjentów w skali Laitinena.
Minimum
Maksimum
Mediana
Średnia
Odch. std
Przed zabiegiem
8
15
12
11,81
±2,25
Po zabiegu
3
8
5
5,16
±1,36
Różnica (przed-po)
4
9
4
6,65
±1,49
Istotność różnic
p<0,05
Ryc. 1. Wyniki oceny natężenia bólu u badanych pacjentów w skali Laitinena.
483
Monika Łabęcka i wsp.
Tabela II. Wyniki oceny natężenia bólu u badanych pacjentów w skali VAS.
Minimum
Maksimum
Mediana
Średnia
Odch. std
Istotność różnic
Przed zabiegiem
6,3
9,2
8,3
8,17
0,78
Po zabiegu
2,7
5,1
4,0
3,93
0,74
Różnica (przed-po
2,2
6,2
4,1
4,24
0,93
-
Istotność różnic
p<0,05
Ryc. 2. Wyniki oceny natężenia bólu u badanych pacjentów w skali VAS.
Tabela III. Wyniki ogólne testu chodu – Timed-Up-And-Go [13, 14].
Minimum
Maksimum
Mediana
Średnia
Odch. std
Przed zabiegami
17,3
23,8
20,3
20,65
±1,83
Po zabiegach
13,2
20,2
16,5
16,36
±2,06
Różnica (przed-po)
2,3
8,3
4,3
4,29
±1,25
p<0,05
-
Ryc. 3. Średnie wartości testu Timed-Up-And-Go.
W prowadzonych badaniach oceny bólu wykorzystano także
wizualno-analogową skalę VAS.
Oceniając natężenie bólu u badanych pacjentów z wykorzystaniem subiektywnej skali VAS można stwierdzić,
iż przed rozpoczęciem rehabilitacji średnia wynosiła 8,17
przy odchyleniu standardowym 0,78, natomiast po zabiegach
średnia bólu w tej skali wynosiła 3,93, a odchylenie standardowe 0,74. Tak więc uzyskana różnica przed zabiegami
484
i po nich wyniosła 4,24, zaś odchylenie standardowe było na
poziomie 0,93. Uzyskane wyniki wskazują także na różnice
statystycznie istotne – p<0,05.
U wszystkich 37 pacjentów przeprowadzono Timed-UpAnd-Go (TUG) test. Przed rehabilitacją średni wynik wynosił 20,65 s po rehabilitacji 16,36 s. Różnica ta wyniosła 4,29
i wykazuje istotność statystyczną na poziomie p<0,05 (tab. III)
i (ryc. 3).
Ocena postępów rehabilitacji u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego. Doniesienie wstępne
DYSKUSJA
Ćwiczenia usprawniające są niezastąpionym sposobem leczenia i mają decydujące znaczenie w powrocie do zdrowia
pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego. Zmiany patologiczne w obrębie stawów biodrowych oraz schorzenia kończyn
dolnych upośledzają sprawność i wydolność chodu, a w skrajnych
przypadkach mogą także doprowadzić do całkowitych zaburzeń
lokomocji. Współczesna rehabilitacja ortopedyczna wychodzi z założenia, że osoba czasowo lub trwale niepełnosprawna
powinna stać się niezależna od otoczenia. Dlatego tak wielką
wagę w programach leczenia, pielęgnowaniu i rehabilitacji pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego przywiązuje się do
nauki wykonywania czynności życia codziennego, szczególnie
w zakresie jego samoobsługi, przywrócenia prawidłowej funkcji chodu i zniesienia lub co najmniej zmniejszenia natężenia
odczuwanego bólu.
Alloplastyka jest obecnie szeroko stosowanym zabiegiem
szczególnie u pacjentów z dużą niewydolnością funkcji stawu. W przypadku stawu biodrowego, niewydolność ta może
doprowadzić do wzrostu natężenia bólu uniemożliwiającego
normalne funkcjonowanie, a nawet sen. Wielu autorów uważa,
że bezpośrednia ocena bólu dokonana przez samych pacjentów,
spełnia warunki rzetelnej oceny poziomu bólu, szczególnie, gdy
jest dokonana w dwóch niezależnych skalach. Wykorzystując
więc metody subiektywnych odczuć pacjenta, możemy ocenić
skuteczność usprawniania leczniczego [10, 14].
Wyniki badań własnych natężenia bólu u 37 pacjentów po
alloplastyce stawu biodrowego przeprowadzono z wykorzystaniem zmodyfikowanego kwestionariusza wskaźników bólu wg
Laitinena i skali wzrokowo-analogowej VAS. Taka subiektywna
samoocena bólu jest prostą i jasną metodą pozwalającą ocenić
postępy prowadzonej rehabilitacji. Należy jednak pamiętać, iż
punktowa ocena bólu wg skali Laitinena obejmuje także stosowanie leków przeciwbólowych. Leki te u większości pacjentów
mają skuteczne działanie przeciwbólowe, co z kolei ma duży
wpływ na poprawę aktywności ruchowej badanych pacjentów.
Zmniejszenie ilości zażywanych leków świadczy pośrednio
o poprawie funkcjonalnej rehabilitowanych pacjentów.
Chód pacjentów po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego
charakteryzuje się obniżoną prędkością na skutek zarówno
obniżenia częstości kroków, jak i ich długości [15]. Obniżenie
długości kroków jest spowodowane przede wszystkim znacznym
zmniejszeniem zakresu ruchu stawów biodrowych w płaszczyźnie
strzałkowej, przy czym, co ciekawe, zmniejszenie to dotyczy
zarówno operowanej, jak i nie operowanej kończyny [16, 17].
U wszystkich pacjentów ponadto, odnotowano niekorzystny
i nieestetyczny objaw pochylania tułowia oraz opisywany często
w literaturze chód utykający. Te niekorzystne objawy występowały u wszystkich badanych pacjentów zwłaszcza na początku
ćwiczeń związanych z poprawą jakości chodu.
Prowadzono liczne laboratoryjne badania chodu i pomimo
znacznego postępu w tym zakresie, nadal są one niezbyt często
wykorzystywane do celów diagnostyki klinicznej. Pełna diagnostyka biomechaniczna ruchu wymaga drogiej aparatury oraz
umiejętności interpretacji uzyskanych wyników. Najczęściej
jednak przeszkody natury ekonomicznej powodują ograniczenia
w przeprowadzaniu drogich badań, tak więc niezmiernie rzadko
zarówno w praktyce, jak i doniesieniach naukowych spotyka się
bardzo precyzyjne wyniki oceny chodu pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego. Toteż możliwość zastosowania prostego
testu, jakim jest Timed Up and Go, ułatwia ocenę postępów
reedukacji chodu na poziomie klinicznym [13].
Badania dotyczące uszkodzeń kończyn dolnych, jak również ingerencji operacyjnej oraz mechanizmów zastępczych
w przypadku utraconego stawu biodrowego, doprowadziły do
zmiany poglądu na rolę czegoś obcego w ciele, co należy przede
wszystkim traktować jak nowy narząd, a nie jako szczątkową
część wymienionego stawu. Rehabilitację z kolei należy traktować
jako ostatni i wręcz niezbędny akt kończący leczenie [15, 18].
Odtwarzanie funkcji narządów ruchu wymaga dokładnego
opracowania i specjalnych metod, co mobilizuje do szukania
ulepszeń oraz niekiedy zastosowania nowoczesnych technologii.
Celem rehabilitacji jest więc takie postępowanie z pacjentem,
aby jak najmniejszym nakładem kosztów i wysiłków, zarówno
ze strony zespołu rehabilitacyjnego, jak i osoby objętej procesem
rehabilitacji, osiągnąć wszystkie możliwe funkcje lub utrzymać
jak najwięcej z nich. Dąży się zatem do uzyskania jak największej sprawności fizycznej i oczywiście psychicznej, możliwości
powrotu do pracy zawodowej [4, 8, 19].
Możliwość obiektywnej oceny, jak również porównana
uzyskanych wyników jest niezmiernie istotna dla sukcesywnej
poprawy form skutecznej fizjoterapii. Odroczenie rehabilitacji
po alloplastyce biodra, jak również rehabilitacja nieskuteczna
powoduje wytworzenie wtórnej niepełnosprawności u operowanych, szczególnie u osób otyłych [16, 21]. Test TUG spełnia
wymagania dotyczące oceny funkcjonalnej, gdyż jest wiarygodny
[13], koreluje w ocenie codziennego funkcjonowania ze skalą
Barthel, spełnia również warunki dotyczące oceny równowagi
w porównaniu z testem Berga. Pozytywne wyniki zabiegów
fizykalnych u badanych pacjentów są porównywalne z obserwowanymi przez innych autorów [21]. Jest to ważne ze względu na zdolność sprawnej lokomocji, gdyż pacjenci nie objęci
rehabilitacją wykazywali zaburzenia chodu jeszcze po sześciu
miesiącach po operacji [22].
Wybrane metody lecznicze, wraz z określonymi, nowoczesnymi metodami rehabilitacji leczniczej, korzystnie wpływają
na poprawę funkcjonowania i poprawę jakości życia u pacjentów po alloplastyce stawów biodrowych [20–23]. Wymienione
efekty udaje się uzyskać dzięki poprawie w zakresie lokomocji
i zmniejszeniu dolegliwości bólowych.
WNIOSKI
1.Wieloczynnikowa fizjoterapia po alloplastyce stawu biodrowego wykazuje działanie przeciwbólowe, co ułatwia
funkcjonowanie ruchowe.
2.Właściwie dobrane ćwiczenia i zabiegi fizykalne wpływają
korzystnie na reedukację chodu u pacjentów po alloplastyce
stawu biodrowego.
3.Test Timed Up and Go może służyć do funkcjonalnej
oceny chodu u pacjentów z endoprotezą stawu biodrowego. Za ogólne – jak widać u chorych z koksartrozą a nie
wszystkimi schorzeniami narządu ruchu
PIŚMIENNICTWO
1. Stanisławska-Biernat E., Filipowicz-Sosnowska A.: Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przew. Lek. 2004, 11, 62-70.
485
Monika Łabęcka i wsp.
2. Szczepański L, Wisłowska M.: V Światowy Kongres Choroby Zwyrodnieniowej.
Reumatologia, 2000, 38, 468.
3. Rosławski A.: Propedeutyka rehabilitacji i łacińsko-polskie nazewnictwo medyczne.
Wydawnictwo Rubikon, Wrocław 1993, 79-80.
4. Gaździk T.: Podstawy ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
5. Neumann R.: Ocena chorego biodra. W: Dziak A.(red.): Sekrety Ortopedii. Wydawnictwo
Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004, 277.
6. Hurmann W.: Choroby stawu biodrowego u dzieci. W: Dziak A. (red.): Sekrety Ortopedii.
Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004, 288.
7. Wieusz-Kozłowska M., Markuszewski J.: Choroba zwyrodnieniowa stawów. W:
Marciniak W., Szulc A.: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2003, 274-289.
8. Kokosz M., Gnat R., Wojdyła L., Mańka J.: S-E-T: Możliwości i wykorzystanie w przypadku zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawu biodrowego. Fizjoterapia Polska
2004, 4 411-418.
9. Laitinen J.: Acupuncture in the treatment of chronic sacrolumbalgia and ischialgia.
Am. J. Chinese ed.. 1978, 4(2), 169.
10. Dobrogowski J.: Patomechanizm bólu przewlekłego. Wykłady z kursu doskonalącego
nr 5. FEEA – Ośrodek Regionalny w Poznaniu, Poznań 1998, 195-204.
11. Gumułka W., Rewerski S.: Terapia bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
1989, 24, 35, 56.
12. Kumorek A., Milert A., Borowy P., Czerwiński E.: Ocena przydatności testu “Tandem
Walk” oraz “Timed Up and Go” w ocenie ryzyka upadków u pacjentów z osteoporozą.
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, 13, supl. 1, 42.
13. Podsiadlo D., Richardson S.: The Time “Up & Go”: A Test of Basic Functional Mobility
for Frail Elderly Persons. J. Am. Geriatr. Soc. 1991, 39 (2), 142-148.
14. Brauer S., Woollacott M.: Predicting the Probability for Falls in Community Dwelling
Older Adults Using the Timed Up & Go Test. Physical Therapy 2000, 80 (9), 896-903.
15. Pietaszek-Kusik H.: Ocena chodu i ogólnej sprawności chorych po totalnej endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Praca doktorska. Akademia Medyczna, Poznań 2001,
45-53.
16. Skalski K., Haraburda M., Golnik R., Syczewska M.: Endoprotezoplastyka stawu
biodrowego. Wydawnictwo Politechniki Łódzkiej, 2005, 238-256.
17. Kiwerski J.: Rehabilitacja medyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005,
592-650.
18. Kwolek A. (red.): Rehabilitacja Medyczna. Tom I. Urban & Partner, Wrocław 2003,
466, 494-505.
19. Zawadzki J., Bober T.: Biomechanika układu ruchu człowieka. Wydawnictwo BK,
Wrocław 2006, 110-185.
20. Chwieśko Z., Sierakowski S., Kita K., Lewandowski B.: Fizjoterapia i balneoterapia
w leczeniu rehabilitacyjnym osteoporozy. Nowa Medycyna 2004, 3.
21. Pasek J., Koczy B., Stołtny T., Pająk J., Pyda M., Pasek T., Kloza Z., Sieroń A.:
Fizjoterapia w alloplastyce przynasadowej stawu biodrowego z użyciem trzpienia J&J
Proxima TM Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 2011, 76(1), 5-8.
22. Madsen M., Mirrill A., Morris H., Meding J., Berend E., Faris M., Vardaxis V.G.: The
effect of total hip arthroplasty surgical approach on gait. J. Orthop. Res. 2004, 22,1, 45-50.
23. Mahoney C.R., Buchert P.K.: Całkowita aloplastyka stawu biodrowego. W: Dziak
A.(red.): Sekrety Ortopedii. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004,
297.
Adres do korespondencji:
Monika Łabęcka
Ośrodek Rehabilitacji w Piotrkowie Trybunalskim
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 31.05.2013 r.
Przyjęto do druku: 4.01.2014 r.
486
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
opisy przypadków
case REports
Magnetoledoterapia w leczeniu bólu po operacji szczeliny odbytu
– opis przypadku
Magnetledtherapy in the treatment of postoperative pain caused anal fissure
– a case report
Jarosław Pasek1,2, Tomasz Pasek3, Aleksander Sieroń1
Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko Dentystycznym w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Katedra
i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych Angiologii i Medycyny Fizykalnej oraz Ośrodek Diagnostyki i Terapii Laserowej w Bytomiu
2
Akademia im Jana Długosza w Częstochowie Instytut Wychowania Fizycznego Turystyki i Fizjoterapii
3
Oddział Rehabilitacji Neurologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. św. Barbary, Sosnowiec
1
STRESZCZENIE
Szczeliny odbytu powstają najczęściej w wyniku mechanicznych uszkodzeń, znacznego wysiłku fizycznego czy pęknięć struktur wyściełających końcowy odcinek
kanału odbytu. Mogą być również wynikiem częstych zaparć oraz stosunków analnych. Następstwem tych zmian są tworzące się pęknięcia, owrzodzenia oraz
bolesne skurcze odbytu, które powodują bardzo intensywne i uciążliwe dolegliwości bólowe. Początkowo wprowadza się leczenie zachowawcze. Przy braku
zadowalających efektów jedynym skutecznym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny. W pracy przedstawiono wyniki leczenia 63-letniej pacjentki po
operacji szczeliny odbytu, u której włączono do leczenia zabiegi magnetoledoterapii. Od kilkunastu lat pacjentka odczuwała uporczywe i ciągle utrzymujące
się bardzo silne dolegliwości bólowe. Po zakończeniu leczenia uzyskano znaczne ustąpienie występujących dolegliwości bólowych oraz znaczącą poprawę
jakości życia chorej. Uzyskane wyniki leczenia wskazują, że w kompleksowym procesie leczenia nieodzowne powinno być uwzględnianie zabiegów z zakresu
medycyny fizykalnej.
SŁOWA KLUCZOWE: ból, szczelina odbytu, leczenie fizykalne, magnetoledoterapia
ABSTRACT
Anal fissures occur most often as a result of mechanical damage or strenuous activity or cracks in structures lining the final stretch of the anal canal. They can also
be the result of frequent constipation and anal intercourse. The consequence of these changes are creating cracks, sores and painful rectal spasms that cause very
intense and uncomfortable pain. Initially conservative treatment is introduced. In the absence of satisfactory results, the only effective treatment is surgery. In this
paper he results of treatment of a 63-year-old patient after surgery of anal fissures is introduced. The treatment included magnetledtherapy procedures. For several
years, the patient felt a persistent and very strong pain. After treatment, there is significant pain relief occurring and significant improvement in quality of life of
the patient. The results of treatment show that in the complex process of treatment it is also essential to take into account the procedures of physical medicine.
KEY WORDS: pain, anal fissure, physical treatment, magnetledtherapy
Wiad Lek 2014, 67 (4), 487-490
WSTĘP
Szczelina odbytu (Anal fissure) to linijne pęknięcie w kanale
odbytu, bądź owrzodzenie anodermy wyścielającej końcowy
odcinek odbytu. Schorzenie to może pojawić się w każdym
wieku bez względu na płeć. Towarzyszy temu silny ból związany z oddawaniem stolca, pieczenie, a często także krwawienie
i świąd. Bardzo często schorzenie to ma związek z chorobą
hemoroidalną. Nieleczona szczelina odbytu może powodować
dolegliwości bólowe o bardzo dużym nasileniu, zatrzymanie
stolca z powodu skurczu odbytu. Dość charakterystyczną cechą
jest pewna cykliczność objawów, które pojawiają się w sytuacjach
nagłych i niekiedy samoistnie ustępują. W miarę upływu czasu
częstotliwość nawrotów zwiększa się, nasila się uczucie dyskomfortu, pewnego niespełnienia po oddawaniu stolca. W przypadkach zaniedbanych może dojść do objawów zwężenia odbytu.
Oddawanie stolca staje się aktem trudnym i bolesnym [1, 2].
487
Jarosław Pasek i wsp.
Leczenie szczeliny odbytu początkowo powinno uwzględniać
działania profilaktyczne (dbanie o codzienne wypróżnienie,
przestrzeganie higieny), następnie stosuje się leczenie zachowawcze (leki przeciwzapalne, hydroterapia, nasiadówki, masaże
odbytu, itp.), a przy braku zadowalających efektów leczenia
jedynym rozwiązaniem jest zazwyczaj zabieg operacyjny [3–5].
Wśród innych metod leczniczych wymienić należy również
laserowe usuwanie szczelin odbytu, sfinkerotomie, krioterapię,
wstrzyknięcie miejscowe botuliny [6–8].
Rozwój medycyny powoduje, iż w przypadku wielu schorzeń coraz częściej uzyskuje się poprawę i możliwe wyleczenie
dzięki stosowaniu nowoczesnych metod z zakresu medycyny
fizykalnej. Dominującym efektem stosowania tych metod jest
ich działanie przeciwbólowe [6, 9]. Jedną z takich możliwości
jest urządzenie służące do prowadzenia zabiegów magnetoledoterapii, a więc skojarzonego oddziaływania zmiennych pól
magnetycznych i światła o niskich wartościach energii. Zabieg
ten polega na jednoczesnej aplikacji promieniowania optycznego
(nielaserowego, generowanego przez diody LED) – ledoterapii –
wraz ze zmiennym polem magnetycznym niskiej częstotliwości
(ELF-MF) (ryc. 1) [10].
Energia świetlna wytwarzana jest przez 48 diod LED emitujących impulsowe promieniowanie niekoherentne (nielaserowe)
czerwone, podczerwone lub mieszane oraz prostokątne cewki
wytwarzające pulsujące pole magnetyczne ze stałą częstotliwością 181,8 Hz. Efekty biologiczne tych zabiegów obserwuje się
zarówno na poziomie komórkowym, jak i tkankowym. Podstawą
terapii jest oddziaływanie poprzez zjawiska elektrodynamiczne,
magnetomechaniczne oraz jonowego rezonansu cyklotronowego
na szeroko pojęty metabolizm komórki. Poszerza to w znamienny
sposób terapeutyczne możliwości leczenia [10,11].
Celem pracy była ocena efektu przeciwbólowego zabiegów
magnetoledoterapii u 63-letniej pacjentki po przeprowadzonej
operacji spowodowanej szczeliną odbytu.
OPIS PRZYPADKU
Przedmiotem niniejszej pracy jest przypadek kobiety (63letniej) cierpiącej przewlekle od kilkunastu lat z powodu bardzo
silnych, uciążliwych i ciągle utrzymujących się dolegliwości
bólowych szczeliny odbytu. Z relacji pacjentki i dokumentacji
medycznej wynikało, iż z tego powodu 30 lat temu wykonano
zabieg operacyjny. Od tego czasu pacjentka poddawana była
wielokrotnie kuracjom antybiotykowym (w tym blokady), leczeniu w poradniach bólu oraz poradniach proktologicznych.
dotychczasowe leczenie nie przyniosło oczekiwanego efektu terapeutycznego, dlatego rozpoczęto terapię w tutejszej Klinice.
Przed wdrożeniem serii zabiegów u pacjentki zebrano wywiad, wykonano badania diagnostyczne celem wykluczenia innej
przyczyny utrzymywania się tak silnych dolegliwości bólowych
oraz badanie fizykalne, badanie per rectum, w którym stwierdzono
bardzo wzmożone napięcie spoczynkowe zwieraczy oraz tylną
żywo brodząca krew szczeliny. Podczas badań okazało się, że
pacjentka ma ogromne trudności z siedzeniem (po defekacji),
towarzyszą temu bardzo silne dolegliwości bólowe. Dodatkowo
stwierdzono silne dolegliwości bólowe okolicy kości ogonowej
promieniujące do lewego pośladka.
Przed rozpoczęciem terapii oraz ponownie w pierwszym
dniu po zakończeniu całego cyklu terapeutycznego pacjentka
wypełniła zmodyfikowany, subiektywny kwestionariusz oceny
nasilenia bólu w skali Laitinena celem oceny występujących
dolegliwości bólowych [12]. Ocena ta dotyczyła intensywności
bólu, częstotliwości bólu, stosowania leków przeciwbólowych
oraz ograniczenia aktywności ruchowej w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy.
LECZENIE FIZYKALNE
Pacjentkę poddano 60 zabiegom magnetoledoterapii. Program
terapeutyczny dostosowano indywidualnie do stanu podmiotowego i przedmiotowego pacjentki. Zabiegi wykonywano w dwóch
sesjach terapeutycznych (30 zabiegów w jednej serii) z przerwą
6-tygodniową pomiędzy jedną a drugą sesją. Stosowano aplikator
eliptyczny IR (830 nm, średnia moc promieniowania – 66,8,
powierzchniowa gęstość mocy w impulsie – 73,5 µJ/cm²) oraz
następujące parametry zmiennego pola magnetycznego: M1P2,
intensywność pola magnetycznego 7 – (62,3 µT). Przerwa pomiędzy jednym a drugim zabiegiem wynosiła 30 min. Zabiegi
wykonywano 2 razy dziennie z wyłączeniem sobót i niedziel.
Podczas terapii pacjentka zażywała dotychczasowe doustne
leki przeciwbólowe. Zabiegi wykonywano w pozycji leżenia
na boku.
M1 – aplikacja ze stałą intensywnością przez cały czas zabiegu w czasie 10 min,
P2 – system JPS z dwoma rodzajami impulsów o częstotliwości 180 – 195Hz.
WYNIKI
Otrzymane wyniki przedstawiono w tabeli I. Po zakończeniu pierwszej sesji terapeutycznej pacjentka zgłosiła znaczne
zmniejszenie przyjmowanych środków przeciwbólowych. Po 12
tygodniach zakończono terapię. Otrzymane wyniki dowiodły
znaczne wycofanie się i ustąpienie odczuwanych dolegliwości
bólowych.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Ryc. 1. Eliptyczny aplikator magnetyczno-świetlny do prowadzenia zabiegów magnetoledoterapii.
488
Z punktu widzenia planowania leczenia, prawidłowe postępowanie lecznicze powinno uwzględniać nie tylko leczenie
farmakologiczne, operacyjne, ale również zabiegi z zakresu
Magnetoledoterapia w leczeniu bólu po operacji szczeliny odbytu – opis przypadku
Tabela I. Ocena dolegliwości bólowych według zmodyfikowanego kwestionariusza oceny bólu wg Laitinena przed terapią i po niej.
Parametry
Skala oceny
Przed terapią
Po terapii
1. Intensywność bólu
0 - brak bólu, 1 – łagodny, 2 – silny,
3 – bardzo silny, 4 – nie do wytrzymania
4
1
2. Częstotliwość bólu
0 – nigdy, 1 – okresowo, 2 – często, 3 – bardzo często, 4 – ciągle
3
1
3. Stosowanie leków przeciwbólowych
0 – brak leków, 1 – czasami, 2 – małe dawki, 3 – duże dawki,
4 – ciągłe zażywanie leków
4
2
4. Ograniczenie aktywności ruchowej
0 – żadne, 1 – częściowe, 2 – uniemożliwiające pracę,
3 – potrzebna częściowa pomoc, 4 – potrzebna maksymalna pomoc
2
1
medycyny fizykalnej (fizykoterapii), zarówno w aspekcie doraźnym, jak i przewlekłym [13,14]. Nawet najbardziej prawidłowo
przeprowadzony zabieg chirurgiczny potrafi przysporzyć pacjentowi wiele problemów, których źródłem może być przewlekle
utrzymujący się ból [1]. W prezentowanym przypadku zabiegi
magnetoledoterapii okazały się niezwykle przydatną metodą
leczenia, powodując znaczne zmniejszenie odczuwanych dolegliwości bólowych. Podyktowane jest to aktywacją i wzrostem wydzielania endogennych opiatów z grupy β-endorfin,
co potwierdzają prace dostępne w literaturze. Te pochodne
proopiomelanokortyny wykazują 20-krotnie silniejsze działanie
przeciwbólowe od morfiny (w stosunku molowym) i jako substancje endogenne są mniej toksyczne niż leki przeciwbólowe.
Miejscowy wzrost poziomu serotoniny uwalnianej z płytek krwi
powoduje obkurczenie naczyń krwionośnych, a zmiana stężenia
histaminy i heparyny umożliwia poprawę mikrokrążenia, co
zmniejsza obrzęki pourazowe [10, 15–17]. Należy dodać, że
uzyskany korzystny efekt leczniczy pól magnetycznych oraz
promieniowania świetlnego w leczeniu bólu po operacji szczeliny
odbytu, oprócz istotnego działania analgetycznego, związany jest
także z efektem przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym i regeneracyjnym, co spowodowane jest działaniem synergistycznym
tych dwóch zastosowanych metod fizykalnych. Nie bez znaczenia
jest również fakt, że zabiegi te wpływają korzystnie na poprawę
miejscowego przepływu krwi oraz wykazują działanie bakteriobójcze. Wykazano to w pracach Sieronia i wsp. [18, 19]. Istotne
zmniejszenie liczby punktów po zakończeniu terapii, zarówno
w odniesieniu do całkowitego wyniku, jak i poszczególnych
składowych: intensywności, częstotliwości, zażywania leków
uśmierzających ból oraz ograniczenia aktywności ruchowej,
świadczy o pozytywnym wpływie zastosowanego leczenia.
Korzystny wynik leczenia powinien być powodem do podejmowania dalszych prób stosowania nowych metod terapeutycznych w kompleksowym planowaniu leczenia w okresie
pooperacyjnym. Ważne jest, aby pacjenci otrzymywali pełną
informację od lekarzy pierwszego kontaktu dotyczącą możliwości
terapeutycznych. Metody fizykalne w większości przypadków
pozwalają znacznie szybciej uniknąć cierpienia i przewlekłego bólu. Ma to na celu stworzenie pacjentowi jak najbardziej
komfortowych warunków leczenia oraz zaoferowanie metod
bezpiecznych, a nade wszystko skutecznych.
PODSUMOWANIE
Niewątpliwie wciąż rozwijająca się medycyna fizykalna oferuje
coraz szerszy wachlarz zabiegów i coraz liczniejsze zastosowania, które dołączają do kompleksowej rehabilitacji w różnych
obszarach jej zastosowania. Z całą pewnością z biegiem czasu
fakt ten zostanie potwierdzony przez innych badaczy i może
lub nawet powinien stać się impulsem do wdrażania tych zabiegów u pacjentów przewlekle cierpiących z powodu silnych
dolegliwości bólowych.
WNIOSKI
Zabiegi magnetoledoterapii wykazały istotne działanie przeciwbólowe u pacjentki cierpiącej z powodu silnych dolegliwości
bólowych jako następstwa szczeliny odbytu.
Potwierdzenie otrzymanych wyników wymaga przeprowadzenia szerszych badań klinicznych w celu szczegółowego
opracowania zasad stosowania magnetoledoterapii u chorych
ze szczelinami odbytu.
PIŚMIENNICTWO
1. Toberer F., Hadaschik E., Enk A.H., Mlitz H., Hartschuh W.: Atypical painful anal
fissure. J Dtsch Dermatol. 2013, 12, 1-7.
2. Zaghiyan K.N., Fleshner P.: Anal fissure. Clin Colon Rectal Surg. 2011, 24(1), 22-30.
3. de Rosa M., Cestaro G., Vitiello C., Massa S., Gentile M.: Conservative versus
surgical treatment for chronic anal idiopathic fissure: a prospective randomized trial.
Plast. Surg. 2013, 1, 13-17.
4. Nelson R.L., Thomas K., Morgan J., Jones A.: Non surgical therapy for anal fissure.
Cochrane Database Syst Rev. 2012, 15, 2-9.
5. Knight P.R.: Problems and prevention in proctology. Can Fam Physician. 1982, 28,
1139-1143.
6. Kamenetskaia T.M.: Treatment of proctological patients by physical methods. Med
Sestra. 1981, 40(6), 36-38.
7. Haq Z., Rahman M., Chowdhury R., Baten M., Khatun M.: Chemical sphincterotomyfirst line of treatment for chronic anal fissure. Mymensingh Med J. 2005, 1(14), 88-90.
8. Jost W., Schimrigk K.: Use of botulinum toxin in anal fissure. Dis Colon Rectum. 1993,
10(36), 974-980.
9. Herold A.: Treatment of anorectal diseases. Praxis. 2007, 96(7), 249-255.
10. Sieroń A., Pasek J., Mucha R.: Pole magnetyczne i energia światła w medycynie
i rehabilitacji – magnetoledoterapia. Balneologia Polska. 2007, 1(107), 1-7.
11. Sieroń A., Pasek J., Mucha R.: Światło w rehabilitacji. Rehabilitacja w Praktyce, 2006,
3, 20-24.
489
Jarosław Pasek i wsp.
12. Laitinen J.: Acupuncture in the treatment of chronic sacrolumbalgia and ischialgia.
Am J Chinese Med.1978, 4(2), 169.
13. Lund J.N., Nyström P.O., Coremans G. i wsp.: An evidence-based treatment algorithm
for anal fissure.. Techniques in coloproctology. 2006, 3(10), 177-180.
14. Gott M.D., Peter H.: New therapy coming for anal fissures. Section Life. 1998,
5, 2-9.
15. Sieroń A., Cieślar G., Krawczyk-Krupka A., Biniszkiewicz T., Bilska A., Adamek M.:
Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. Wydanie II α – medica press BielskoBiała 2002.
16. Sieroń A., Pasek J., Mucha R.: Światło niskoenergetyczne w medycynie i rehabilitacji.
Rehabilitacja w Praktyce. 2007, 1, 25-27.
17. Pasek J., Mucha R., Sieroń A.: Magnetoledoterapia w leczeniu bólu zmian zwyrodnieniowych
stawów kolanowych. Acta Bio – Optica et Informatica Medica 2006, 12(3), 93-96.
18. Sieroń A., Cieślar G., Stanek A.: Pola magnetyczne i światło w medycynie i fizjoterapii.
Alpha medica press, Bielsko-Biała. 2013, 305-307.
19. Sieroń A., Stanek A., Cieślar G., Kawczyk-Krupka A., Pasek J., Mucha R.: Zastosowanie
zmiennych pól magnetycznych i światła w leczeniu guzków krwawniczych odbytu.
Przegl. Flebol. 2008, 16, 5-9.
Adres do korespondencji:
Jarosław Pasek
Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko Dentystycznym w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych Angiologii i Medycyny Fizykalnej
oraz Ośrodek Diagnostyki i Terapii Laserowej w Bytomiu
ul. Stefana Batorego 15, 41-902 Bytom,
tel.: (32)-786-16-30
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 29.07.2013
Przyjęto do druku: 21.12.2014
FUNDACJA
KOMUNIKAT
POLSKIEGO TOWARZYSTWA
im.
Jakuba
hr. LEKARSKIEGO
Potockiego
 
Polskie Towarzystwo Lekarskie przyznaje razROK
w roku nagrody
za najlepsze
Z A Ł OŻ
E N I Aoryginalne prace naukowe
w dziedzinie: onkologii, pneumonologii i onkohematologii zamieszczone w Polskim Merkuriuszu Lekarskim,
Wiadomościach Lekarskich i Przeglądzie Lekarskim – czasopismach PTL.
Fundatorem nagród jest Fundacja im. Jakuba hr. Potockiego.
Nagrodę otrzymują pierwsi autorzy prac; muszą być oni członkami Polskiego
Towarzystwa Lekarskiego.
FUNDACJA
Regulamin przyznawania nagród znajduje się na stronie internetowej im. Jakuba hr. Potockiego
  
Towarzystwa: www.ptl.org.pl
ROK Z A ŁOŻ E N I A
FUNDACJA
im. Jakuba hr. Potockiego
 
ROK Z A Ł OŻ E N I A
490
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Nadczynność przytarczyc spowodowana przez węglan litu u chorego
po usunięciu gruczolaka przytarczyc
Lithium carbonate-induced hyperparathyroidism in a patient after removal
of a parathyroid adenoma
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Katowice
STRESZCZENIE
Związki litu są powszechnie stosowanymi i skutecznymi lekami w leczeniu choroby afektywnej. Jednakże pomimo swojej skuteczności, zastosowanie soli litu
ogranicza ich wąskie okno terapeutyczne. Leczenie solami litu może być związane z ryzykiem rozwoju wielu działań niepożądanych. Powikłania ze strony gruczołów wydzielania wewnętrznego obejmują: dysfunkcję tarczycy, moczówkę nerkopochodną oraz nadczynność przytarczyc. Ponieważ objawy nadczynności
przytarczyc indukowanej leczeniem solami litu mogą niekiedy przypominać objawy choroby wyjściowej, może ona pozostać niewykryta. Patomechanizm
dysfunkcji przytarczyc u osób otrzymujących sole litu pozostaje wciąż niejasny. W naszej pracy przedstawiamy przypadek mężczyzny w przeszłości poddanego
leczeniu operacyjnemu z powodu gruczolaka przytarczyc, u którego później wskutek stosowania węglanu litu doszło do rozwoju nadczynności przytarczyc.
Przerwanie podawania węglanu litu spowodowało normalizację gospodarki wapniowej. Opisany przypadek pacjenta sugeruje, iż chorzy z wcześniej występującymi schorzeniami przytarczyc mogą być szczególnie podatni na rozwój nadczynności przytarczyc indukowanej stosowaniem soli litu.
SŁOWA KLUCZOWE: węglan litu, gruczoły wydzielania wewnętrznego, nadczynność przytarczyc, rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna
ABSTRACT
Lithium compounds are widely used and effective drugs in the treatment of mood disorders. However, despite their efficacy, the use of lithium salts is limited
by their narrow therapeutic window. Treatment with lithium salts may be associated with the risk of development of numerous adverse effects. Endocrine complications include: thyroid dysfunction, nephrogenic diabetes insipidus and hyperparathyroidism. Because symptoms of lithium-induced hyperparathyroidism
may resemble those of the underlying disorder, hyperparathyroidism sometimes remains undetected. The pathogenic mechanism for parathyroid dysfunction
in lithium-treated patients is still unclear. We report a patient who had undergone removal of a parathyroid adenoma and later developed lithium-induced
hyperparathyroidism. Cessation of lithium treatment normalised parathyroid function. The described case suggests that patients with pre-existing parathyroid
disorders may be particularly susceptible to the development of lithium-induced hyperparathyroidism.
KEY WORDS: lithium carbonate, endocrine organs, hyperparathyroidism, familial hypocalciuric hypercalcaemia
Wiad Lek 2014, 67 (4), 491-494
WSTĘP
Sole litu należą do podstawowych leków stosowanych w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej [1, 2]. W trakcie ich
stosowania dochodzi jednakże niejednokrotnie do wystąpienia
objawów niepożądanych, z których najczęstsze dotyczą przewodu
pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego oraz gruczołów wydzielania wewnętrznego [3, 4]. Ryzyko wystąpienia tych
powikłań wykazuje związek ze stężeniem litu w osoczu, które
w celu wykazania efektu terapeutycznego oraz minimalizacji
objawów ubocznych, powinno mieścić się w przedziale od 0,6
do 1,5 mEq/l, przy czym jest wyższe we wstępnej fazie terapii
niż w leczeniu podtrzymującym [1, 2]. Do charakterystycznych
powikłań endokrynologicznych leczenia solami litu należą:
wole i dysfunkcja hormonalna gruczołu tarczowego, moczówka
prosta, jak również pierwotna nadczynność przytarczyc [3, 4].
To ostatnie powikłanie – za czym przemawiają najnowsze badanie – wydaje się być ważnym schorzeniem gruczołów wydzielania wewnętrznego. Częstość pierwotnej nadczynności
przytarczyc jest bowiem szacowania na 1:500 u kobiet oraz
1:2000 u mężczyzn, natomiast roczna zapadalność w samych
tylko Stanach Zjednoczonych na 100000 nowych przypadków
[5]. Pierwotna nadczynność przytarczyc ujawnia się najczęściej
491
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
u osób w starszych grupach wiekowych, zaś przebieg tego schorzenia jest zwykle bezobjawowy lub skąpoobjawowy, co utrudnia
postawienie prawidłowego rozpoznania [5, 6].
Pomimo rozpowszechnienia tej anomalii, stosunkowo niewiele
wiadomo na temat patogenezy najczęstszych postaci pierwotnej
nadczynności przytarczyc. Podłoże nadczynności przytarczyc
jest najlepiej poznane w rzadkich przypadkach tego schorzenia uwarunkowanych genetycznie, do których należą: zespół
mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 i 2,
hyperparathyroidism jaw tumour syndrome, rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna oraz ciężka nadczynność przytarczyc
noworodków. W trzech pierwszych jednostkach obserwuje się
obecność mutacji odpowiednio: genu meniny, protoonkogenu
RET, parafibrominy, natomiast w przypadku dwóch ostatnich
- mutacji inaktywującej receptora wapniowego (Car – calciumsensing receptor) [7, 8]. Mutacja CaR może również leżeć u podłoża
niektórych przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc,
zwłaszcza uwarunkowanych rodzinnie [7, 8]. Za możliwym
udziałem mutacji powyższego genu w patogenezie nadczynności przytarczyc przemawiać może pośrednio przedstawiony
w naszej pracy przypadek mężczyzny z uprzednio usuniętą
gruczolakowato zmienioną przytarczycą, u którego doszło do
przejściowego nawrotu nadczynności przytarczyc w okresie
stosowania soli litu, spowodowanego współistniejącą chorobą
afektywną dwubiegunową.
OPIS PRZYPADKU
W wieku 47 lat pacjent został hospitalizowany z powodu
ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, charakteryzującego się silnymi bólami w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, stanami gorączkowymi, nudnościami oraz obustronnie dodatnim
objawem Goldflamma, które ustąpiły w następstwie zastosowanej antybiotykoterapii. Z wywiadu zebranego od chorego
wynikało, iż od około 8 lat był on leczony z powodu choroby
afektywnej dwubiegunowej, przy czym z uwagi na utrzymującą się od trzech lat remisję stosował wyłącznie monoterapię
lamotryginą. Wykonane wówczas badanie ultrasonograficzne
układu moczowego wykazało obecność obustronnej kamicy
nerkowej, jak również niewielkich zwapnień miąższu nerek
(nefrokalcynozy). Jednak już kilka miesięcy wcześniej chory
zaobserwował obecność innych objawów podmiotowych, do
których należały: osłabienie mięśniowe, zwłaszcza w obrębie
proksymalnych części kończyn dolnych, zaburzenia pamięci, jak
również stany depresyjne. W przeprowadzonych w warunkach
szpitalnych badaniach dodatkowych wykazano: podwyższone
stężenie wapnia całkowitego (2,91 mmol/l, wartości referencyjne:
2,15–2,60 mmol/l), obniżone stężenie fosforanów (0,8 mmol/l,
wartości referencyjne: 0,9–1,5 mmol/l), którym towarzyszyło
podwyższone stężenie parathormonu intact, odzwierciedlającego pełną cząsteczkę parathormonu, a nieuwzględniającą
nieaktywnych C- i N-końcowych jej fragmentów (198 pg/ml,
wartości referencyjne: 15–65 pg/ml). Obraz ten przemawiał za
nadczynnością przytarczyc, wymagał jednak przeprowadzenia
badań obrazowych celem ustalenia podłoża tej nadczynności.
W badaniu ultrasonograficznym przytarczyc wykazano obecność
zmiany hipoechogenicznej w okolicy dolnego bieguna tarczycy
po stronie prawej, która w badaniu scyntygraficznym wykonanym metodą subtrakcyjną z wykorzystaniem 99Tc-sestamibi
492
i 99Tc- nadtechnecjanu, odpowiadała powiększonej przytarczycy.
Z uwagi na wiek pacjenta (poniżej 50. roku życia), jak również
obecność kamicy nerkowej, choremu zaproponowane wykonanie lipotrypsji, a następnie poddanie się leczeniu operacyjnemu, polegającemu na usunięciu gruczolakowato zmienionego
przytarczyca, połączonemu z obustronną oceną zachowanych
przytarczyc. Wynik postępowania zabiegowego przemawiał
za ograniczeniem zmian do pojedynczego przytarczyca, zaś
badanie histopatologiczne potwierdziło gruczolakowy charakter
zmiany. W czasie zabiegu dokonano również oceny pozostałych
przytarczyc i z uwagi na prawidłową ich wielkość operujący
chirurg nie zdecydował się na ich resekcję. W drugiej dobie
po zabiegu u chorego wystąpiło uczucie mrowienia w palcach
oraz drętwienia języka, połączone z nieznacznie obniżonym
(2,10 mmol/l) stężeniem wapnia całkowitego, które wymagało
przejściowego podawania węglanu wapnia oraz kalcitriolu. Po
dwóch miesiącach takiej terapii z uwagi na brak odczuwania przez
pacjenta objawów nerwowo-mięśniowych oraz przypuszczalny
związek obserwowanej uprzedni hipokalcemii z kompensacyjnie
zwiększonym wychwytem wapnia (i fosforanów) przez tkankę
kostną po zabiegu, prowadzący wówczas pacjenta endokrynolog
zdecydował się na powolne zmniejszanie dawek obu tych leków,
które pozwoliło na ich całkowite odstawienie.
Po około dwóch latach u chorego zaobserwowano pogorszenie stanu psychicznego ze zwiększeniem częstości napadów
hipomaniakalnych i depresyjnych, jak również pojawieniem się
napadów mieszanych, co skłoniło prowadzącego pacjenta psychiatrę do włączenia węglanu litu. Z uwagi na związek pomiędzy
terapią tym lekiem a ryzykiem rozwoju wola i dysfunkcji tarczycy
w trakcie terapii dokonywano okresowej oceny stężenia TSH,
które jednak mieściło się w granicach normy (1,3–2,6 mIU/l,
wartości referencyjne: 0,4–4,5 mU/l). W czasie pierwszych dwóch
oznaczeń zbadano dodatkowo stężenia wolnych hormonów
tarczycy. Ponieważ jednak uzyskane stężenia wolnej tyroksyny
(1,23 i 1,19 ng/dl) oraz wolnej trijodotyroniny (3,5 i 3,1 pg/ml)
mieściły się w zakresie wartości referencyjnych, dalszą obserwację ograniczono do kontrolnej oceny stężeń TSH. Pacjent
negował również zwiększone oddawanie moczu i polidypsję.
Po 14 miesiącach od włączenia soli litu zaczął jednak ponownie
odczuwać osłabienie proksymalnych części kończyn dolnych,
jak również zwiększoną męczliwość, które to jednak objawy
charakteryzowały się niewielkim nasileniem i dlatego dopiero
po 4 miesiącach, w trakcie badań poprzedzających planową
konsultację endokrynologiczną, potwierdzono hiperkalcemię
(stężenie wapnia całkowitego skorygowane o stężenie albumin
– 2,79 mmol/l), która w połączeniu z podwyższonym stężeniem
wapnia zjonizowanego – 1,6 mmol/l, wartości referencyjne:
0,9–1,3 mmol/l) oraz podwyższonym stężeniem parathormonu
intact (101 pg/ml), mniejszym jednak niż przed operacją gruczolaka, przemawiało za ponownym pojawieniem się u chorego
nadczynności przytarczyc. Zwracało ponadto uwagę obniżone
wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu (2,8 mmol/dobę,
wartości referencyjne: 3,0–7,5 mmol/dobę). Natomiast nie obserwowano zaburzeń w zakresie stężeń w osoczu: magnezu
(1,2 mmol/l, wartości referencyjne: 0,8–1,4 mmol/l) fosforanów nieorganicznych (1,1 mmol/l, wartości referencyjne: 0,9–1,6 mmol/l),
jak również 25-hydroksycholekalcyferolu (51 ng/ml, wartości
referencyjne: 30–75 ng/ml). Powyższy obraz kliniczny, będący
Nadczynność przytarczyc spowodowana przez węglan litu u chorego po usunięciu gruczolaka przytarczyc
przyczyną konsultacji pacjenta przez jednego z autorów pracy,
sugerował albo rozwój nowych zmian (nowej zmiany) w obrębie
przytarczyc, bądź też obecność objawów niepożądanych terapii
węglanem litu. Za tym ostatnim przemawiać mogło obniżone
wydalanie z moczem wapnia, jak również ujemny wynik kontrolnego badania scyntygraficznego. Natomiast poza niewielkim
upośledzeniem zdolności do zagęszczania moczu (gęstość moczu
w warunkach deprywacji płynów – 1,018 g/cm3, norma powyżej
1,025 g/cm3) nie obserwowano działań niepożądanych węglanu
litu ze strony innych gruczołów wydzielania wewnętrznego i ich
narządów efektorowych (prawidłowa objętość tarczycy w obrazie ultrasonograficznym, prawidłowe stężenie TSH i wolnych
hormonów tarczycy, brak poliurii). Z powodu podejrzewanego
związku pomiędzy stosowaniem węglanu litu i nadczynnością
przytarczyc, podjęto decyzję o zaprzestaniu dalszego stosowania
tego leku i zastąpieniu go łącznym podawaniem walproinianu
z karbamazepiną. Już w ciągu tygodnia od modyfikacji leczenia
doszło do ustąpienia odczuwanych przez chorego dolegliwości,
jak również normalizacji stężenia wapnia całkowitego skorygowanego względem albuminemii (2,53 mmol/l), wapnia zjonizowanego (1,1 mmol/l) oraz parathormonu intact (40 pg/ml).
W kolejnych oznaczeniach, przeprowadzanych początkowo
w odstępach trzymiesięcznych, a obecnie dwa razy w roku,
stężenie wapnia całkowitego oraz parathormonu intact mieści
się w granicach normy.
Z uwagi na obecność choroby afektywnej z częstą zmianą faz, do walproinianu i karbamazepiny dołączono atypowy
neuroleptyk – aripiprazol, przy czym choć z uwagi na okresy
zaostrzeń stosowane dawki leków podlegają modyfikacji.
DYSKUSJA
Stosowanie soli litu może powodować objawy nadczynności
przytarczyc w jednym z dwóch mechanizmów. Pierwszy z nich
polega na wpływie na CaR, w wyniku którego zmniejszeniu ulega
powinowactwo tego receptora do jonów wapnia i w konsekwencji
obniżeniu ulega próg dla sekrecji parathormonu [9]. Natomiast
drugi mechanizm polega na stymulowaniu wzrostu uprzednio
istniejących gruczolaków przytarczyc, konsekwencją którego jest
powiększenie guzków do takiej wielkości, przy której pojawiają
się objawy nadczynności przytarczyc [9].
Najczęstszą, gdyż stanowiącą około 80–85%, przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc jest obecność pojedynczego
gruczolaka i taka też była przyczyna wyjściowej nadczynności
przytarczyc u omawianego w pracy pacjenta [5]. Wynik badania ultrasonograficznego, jak również scyntygrafia przytarczyc
przemawiały za obecnością pojedynczego guzka, co znalazło
potwierdzenie w czasie zabiegu operacyjnego, w czasie którego
dokonano oceny pozostałych przytarczyc. Ponadto usunięcie
zmienionego gruczolakowo przytarczyc nie tylko spowodowało
normalizację stężenia parathormonu oraz wapnia całkowitego,
ale doprowadziło również do wystąpienia łagodnej postaci zespołu „głodnych kości”, rozwijającego się u osób z przewlekle
podwyższonym stężeniem parathormonu, u których dochodzi do
normalizacji funkcji przytarczyc [10]. Przejściowa normalizacja
gospodarki wapniowej przemawia za tym, iż w przypadku opisywanego chorego znacznie bardziej prawdopodobną przyczyną
nadczynności przytarczyc związanej ze stosowaniem litu była
zmiana progu wydzielania parathormonu. Oczywiście przed-
stawiony opis minimalizuje, jednak nie wyklucza całkowicie,
możliwości obecności bardzo drobnych gruczolaków przytarczyc
nieusuniętych przed rozpoczęciem stosowania węglanu litu,
które pod wpływem zastosowanego leczenia lub niezależnie
od niego uległy powiększeniu.
Istotnym argumentem, który przemawiać może za związkiem nadczynności przytarczyc ze stosowaniem soli litu a nie
z pojawieniem się lub wzrostem kolejnego gruczolaka/kolejnych
gruczolaków, było niskie wydalanie dobowe wapnia, upodobniające
naszego chorego bardziej do przypadków rodzinnej hiperkalcemii
hipokalciurycznej, stanowiącej modelowy defekt CaR [11] niż do
klasycznej postaci nadczynności przytarczyc, w której wydalanie
wapnia najczęściej jest zwiększone [5]. W dokumentacji pacjenta
nie znaleźliśmy żadnych informacji na temat wydalania wapnia
przed zabiegiem operacyjnym, jednak przeciwko występowaniu
u chorego hiperkalcemii hipokalciurycznej przemawiały: ujemny
wywiad rodzinny, wykazanie w czasie zabiegu powiększenia
tylko jednej przytarczycy, jak również efektywność kliniczna
paratyreoidektomii, uważanej za nieskuteczną w tym schorzeniu
[11] oraz ustąpienie hiperkalcemii w następstwie zaprzestania
stosowania węglanu litu.
Jak wspomniano we wstępie nadczynność przytarczyc jest
jedną z trzech głównych manifestacji stosowania soli litu ze
strony gruczołów wydzielania wewnętrznego, jednak u naszego
chorego nie obserwowaliśmy zaburzeń funkcji tarczycy, zaś jedynym wykładnikiem oporności cewek nerkowych na działanie
wazopresyny było umiarkowane obniżenie gęstości moczu. Brak
anatomicznych i czynnościowych zmian w obrębie gruczołu
tarczowego może stanowić pewne zaskoczenie w kontekście
wielokierunkowego działania litu na syntezę, uwalnianie i działanie receptorowe hormonów tarczycy. Sole litu hamują bowiem
wnikanie jodu do tyreocytów, hamują sprzęganie jodotyrozyn do
jodotyronin, zmieniając w ten sposób strukturę tyreoglobuliny,
hamują uwalnianie hormonów tarczycy, zwiększają wiązanie
trijodotyroniny przez jej receptor, jak również indukują proces
autoimmunologiczny w obrębie gruczołu tarczowego [12, 13].
Fakt ten przemawia za osobniczą tendencją do indukowanie
przez sole litu zmian w zakresie funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego. Ponieważ u opisywanego chorego wywiad
rodzinny w kierunku chorób gruczołu tarczowego był ujemny,
nie można wykluczyć, iż przedstawiona predyspozycja w dużym
stopniu zależy od podłoża genetycznego.
Ponieważ nadczynność przytarczyc jest jedną z najczęstszych
schorzeń wydzielania wewnętrznego, zaś sole litu są uznanymi
lekami w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej, nie można
jednoznacznie wykluczyć prawdopodobieństwa przypadkowego nałożenia się terapii węglanem litu na wzrost hormonalnie
aktywnego gruczolaka przytarczyc. Jednak bardzo istotnym
argumentem przemawiającym przeciwko temu jest normalizacja funkcji przytarczyc po odstawieniu stosowania soli litu.
Powyższa obserwacja, stanowiąca dodatkowy dowód na czynnościowy charakter nadczynności przytarczyc w omawianym
przypadku, wskazuje również na odwracalność tego schorzenia.
Czteroletni okres obserwacji pacjenta od odstawienia terapii
solami litu, w czasie którego nie obserwowano pojawienia się
nadczynności przytarczyc, również wydaje się stanowić istotny
argument potwierdzający słuszność zaproponowanej przez nas
hipotezy.
493
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
W przeciwieństwie do innych badań, które wykazywały
uprzednio nadczynność przytarczycy na tle stosowania soli
litu, u obserwowanego przez nas chorego objawy nadczynności
dotyczyły osoby, u której uprzednio doszło do jej wystąpienia
na innym, niezwiązanym z farmakoterapią, podłożu. Może to
dowodzić pewnej predyspozycji przytarczyc naszego chorego
do zwiększonego wydzielania parathormonu [7, 8]. Zakładając
słuszność przyjmowanej przez nas teorii, tłumaczącej patomechanizm nadczynności przytarczyc spowodowanej stosowaniem soli
litu, przypadek naszego chorego może przemawiać za udziałem
aberracji w zakresie CaR w powstawaniu gruczolaków przytarczyc
u części chorych, co sugerują niektórzy autorzy [7, 8].
Biorąc pod uwagę mechanizm nadczynności przytarczyc
indukowanej solami litu, wydaje się, iż dla pacjentów, u których
nadczynność nie ustępuje w warunkach zaprzestania podawania
soli litu lub takich, u których ze względu na chorobę dwubiegunową odstawienie tych leków jest niemożliwe, ciekawą opcję
terapeutyczną stanowić może stosowanie kalcimetyków, zwłaszcza
cinakalcetu [14]. Leki te, naśladując działanie wapnia, wykazują
odwrotny efekt do obserwowanego po podawaniu soli litu.
Podsumowując, opisywany przypadek potwierdza możliwość
rozwoju nadczynności przytarczyc w wyniku stosowania soli litu,
sugerując, iż osoby, u których nadczynność taka była opisywana w przeszłości, stanowić mogą grupę pacjentów szczególnie
predysponowaną do rozwoju tego powikłania. Przynajmniej
u niektórych pacjentów nadczynność przytarczyc indukowana solami litu ma charakter odwracalny i ustępuje w wyniku
zaprzestania dalszego ich podawania.
PIŚMIENNICTWO
1. Baldessarini R.J., Vieta E., Calabrese J.R., Tohen M., Bowden C.L.: Bipolar depression: overview and commentary. Harv. Rev. Psychiatry 2010, 18, 143-157.
2. Rapoport S.I., Basselin M., Kim H.W., Rao J.S.: Bipolar disorder and mechanisms
of action of mood stabilizers. Brain Res. Rev. 2009, 61, 185-209.
3. Grandjean E.M., Aubry J.M.: Lithium: updated human knowledge using an evidencebased approach: part III: clinical safety. CNS Drugs 2009, 23, 397-418.
4. Dunne F.J.: Lithium toxicity: the importance of clinical signs. Br. J. Hosp. Med. (Lond.)
2010, 71, 206-210.
5. Krysiak R., Okopień B., Herman Z.S.: Pierwotna nadczynność przytarczyc. Pol. Arch.
Med. Wewn. 2005, 1114, 1016-1024.
6. Bilezikian J.P.: Primary hyperparathyroidism. Endocr. Pract. 2012, 18, 781-790.
7. Cetani F., Pardi E., Borsari S., Marcocci C.: Molecular pathogenesis of primary
hyperparathyroidism. J. Endocrinol. Invest. 2011, 34 (7 Suppl.), 35-39.
8. Hendy G.N., Cole D.E.: Genetic defects associated with familial and sporadic hyperparathyroidism. Front. Horm. Res. 2013, 41, 149-165.
9. Bendz H., Aurell M.: Drug-induced diabetes insipidus: incidence, prevention and
management. Drug Saf. 1999, 21, 449-456.
10. Headley C.M.: Hungry bone syndrome following parathyroidectomy. ANNA J. 1998,
25, 283-289.
11. Hendy G.N., Guarnieri V., Canaff L.: Calcium-sensing receptor and associated diseases.
Prog. Mol. Biol. Transl. Sci. 2009, 89, 31-95.
12. Bou Khalil R., Richa S.: Thyroid adverse effects of psychotropic drugs: a review. Clin.
Neuropharmacol. 2011, 34, 248-255.
13. Gittoes N.J., Franklyn J.A.: Drug-induced thyroid disorders. Drug Saf. 1995, 13,
46-55.
14. Messa P., Alfieri C., Brezzi B.: Cinacalcet: pharmacological and clinical aspects. Expert
Opin. Drug Metab. Toxicol. 2008, 4, 1551-1560.
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Robert Krysiak
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej
Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
ul. Medyków 18, 40-752 Katowice,
tel./fax: (32) 252 39 02
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 22.06.2013
Przyjęto do druku: 21.12.2014
494
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Ostre idiopatyczne podłużne zapalenie rdzenia kręgowego z towarzyszącą
aksonalną neuropatią ruchową
Acute idiopathic longitudinally extensive transverse myelitis
with peripheral axonal motor neuropathy
Mieszko Zagrajek, Jacek Haas
Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego, Wrocław
STRESZCZENIE
Mianem podłużnego zapalenia rdzenia kręgowego (LETM – longitudinally extensive transverse myelitis) określa się zmiany zapalne obejmujące
trzy lub więcej sąsiadujących segmentów rdzenia. Etiologia schorzenia jest niejednorodna, najczęściej jednak jest związana z zapaleniem rdzenia i nerwów
wzrokowych (zespół Devica). LETM może rozwinąć się również w przebiegu innych schorzeń demielinizacyjnych, autoimmunologicznych lub infekcyjnych,
zarówno bakteryjnych, jak i wirusowych. Przebieg choroby jest postępujący i szybko prowadzi do rozwoju objawów deficytu neurologicznego. Obraz kliniczny
typowo obejmuje niedowład czterech kończyn lub kończyn dolnych, zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego oraz zaburzenia czynności zwieraczy.
Dla ustalenia rozpoznania LETM konieczne jest przeprowadzenie licznych badań laboratoryjnych oraz obrazowych. Na etiologię schorzenia może również
wskazywać efekt zastosowanego leczenia. W pracy przedstawiono 37-letnią kobietę bez istotnej przeszłości chorobowej, u której w sposób nagły pojawiły się
początkowo parestezje kończyn górnych, a następnie szybko narastające wiotkie porażenie czterech kończyn. Obraz kliniczny pacjentki oraz zmiany uwidocznione w badaniach MR kręgosłupa szyjnego i piersiowego odpowiadały rozległemu podłużnemu zapaleniu rdzenia kręgowego. Liczne szczegółowe badania
pomocnicze nie pozwoliły ustalić patogenezy schorzenia, wskazując na jego idiopatyczne podłoże.
SŁOWA KLUCZOWE: idiopatyczne podłużne zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych (zespół Devica), aksonalna
neuropatia ruchowa
ABSTRACT
Acute longitudinally extensive transverse myelitis (LETM) is a rare disease of autoimmune, connective tissue or infectious etiology (bacterial or viral) in which
spinal cord lesion extends vertically over three or more vertebral segments. The most common cause of LETM is neuromyelitis optica (Devic’s syndrome). It’s
typically clinically characterized by a tetraparesis or paraparesis of the lower extremities, superficial and deep sensation disturbances and sphincter dysfunction. Differential diagnosis is complex and based on immunological, serological, biochemical tests. Authors present 37-year old healthy woman with sudden
onset of flaccid tetraplegia preceded by upper limbs paresthesia. MRI examination of cervical and thoracic part of the spinal cord revealed extensive, multiple
hyperintensive lesions extending from C3 up to Th9. In electroneurography examination coexistent severe peripheral axonal motor neuropathy was diagnosed.
Despite performed profound tests the etiology of LETM in our patient remained unknown.
KEY WORDS: idiopathic longitudinally extensive transverse myelitis, neuromyelitis optica (Devic’s syndrome), axonal motor neuropathy
Wiad Lek 2014, 67 (4), 495-498
WPROWADZENIE
Podłużne zapalenie rdzenia kręgowego (LETM – longitudinally
extensive transverse myelitis) objawia się zmianami zapalnymi,
które zajmują trzy lub więcej sąsiadujących segmentów rdzenia.
W obrazach T2-zależnych rezonansu magnetycznego (MR)
zmiany te mają hiperintensywny charakter [1]. W typowych
przypadkach postępujący proces chorobowy szybko prowadzi
do uszkodzenia neuronów oraz dróg nerwowych w obrębie
rdzenia kręgowego. Kliniczna manifestacja najczęściej obejmuje gwałtownie narastający niedowład czterech kończyn
lub kończyn dolnych, zaburzenia czucia powierzchniowego
i głębokiego oraz dysfunkcję układu autonomicznego, zwykle
w postaci zaburzeń zwieraczy pęcherza moczowego i odbytnicy [1, 2].
495
Mieszko Zagrajek, Jacek Haas
Patogeneza podłużnego zapalenia rdzenia kręgowego nie
jest jednorodna [3]. LETM może wystąpić w przebiegu wielu
jednostek chorobowych, jednak najczęściej jest związane z zespołem Devica (NMO – neuromyelitis optica) i zaliczane do
tzw. „spektrum NMO” [1, 4]. Pojawia się także w przebiegu
innych schorzeń demielinizacyjnych, szczególnie w stwardnieniu rozsianym [5, 6]. Może rozwinąć się w chorobach autoimmunologicznych, w tym w chorobach układowych tkanki
łącznej, takich jak toczeń układowy trzewny, zespół Sjögrena,
pierwotne zapalenia naczyń ośrodkowego układu nerwowego, choroba Behçeta, sarkoidoza czy alergiczne atopowe zapalenie rdzenia kręgowego [6–12]. LETM może być również
następstwem infekcji bakteryjnych (kiła, borelioza, gruźlica),
wirusowych (Herpes simplex, Epstein-Barr, HIV, HTLV-1 i -2)
lub pasożytniczych (toksoplazmoza, toksokaroza), jak również
powikłaniem szczepień ochronnych, zwłaszcza przeciwko ospie
wietrznej oraz grypie [13–16]. W przypadkach poszczepiennych
przybiera formę ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia
kręgowego (ADEM – acute disseminated encephalomyelitis,).
Dodatkowo opisywano etiologię naczyniopochodną schorzenia
(zawał rdzenia kręgowego, rdzeniowa przetoka tętniczo-żylna),
metaboliczną (niedobór miedzi, witaminy B12) oraz przypadki
wtórne do guzów wewnątrzrdzeniowych (wyściółczak, gwiaździak, zwojak, chłoniak) [17–20]. LETM może być także formą
zespołu paraneoplastycznego lub następstwem napromieniania
(mielopatia poradiacyjna) [17].
Ustalenie rozpoznania i etiologii podłużnego zapalenia rdzenia
kręgowego może być trudne. Wymaga przeprowadzenia licznych
szczegółowych badań laboratoryjnych i immunologicznych krwi
oraz płynu mózgowo-rdzeniowego, czułych badań obrazowych
obejmujących MR kręgosłupa, angio-TK rdzenia kręgowego,
a niekiedy także klatki piersiowej. Pomocny w ustaleniu podłoża
LETM może być również efekt zastosowanego leczenia [21].
Rokowanie w podłużnym zapaleniu rdzenia kręgowego jest
niepewne i zależy głównie od etiologii schorzenia. W przypadku
podłoża autoimmunologicznego podanie kortykosteroidów
może dawać szansę na pełen powrót do zdrowia; w innych przypadkach uszkodzenie rdzenia kręgowego często ma charakter
nieodwracalny i wiąże się z trwałą niepełnosprawnością chorych,
a niekiedy może nawet prowadzić do zgonu [1, 3, 17].
zaburzenia czynności zwieraczy o charakterze nietrzymania
moczu oraz stolca.
W obrazach MR odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa
stwierdzono rozległe zmiany w obrębie rdzenia kręgowego,
najprawdopodobniej o charakterze zapalnym, z towarzyszącym obrzękiem, rozciągające się od poziomu C3 aż do Th9.
Zmiany zajmowały przednie i boczne części rdzenia, wymagały różnicowania pomiędzy procesem zapalnym, rozlanym
procesem demielinizacyjnym oraz rozrostowym; sznury tylne
nie były patologicznie zmienione (ryc. 1, 2). W badaniu MR
głowy uwidoczniono obustronne, drobne przebyte zmiany
naczyniopochodne mózgowia. W sekwencji DWI MR (diffusion-weighted MR) nie wykazano obecności wczesnych zmian
niedokrwiennych. W przezczaszkowym badaniu dopplerowskim (TCD – trans-cranial Doppler) widma przepływów krwi
w tętnicach wewnątrzczaszkowych były prawidłowe. Brak cech
zapalenia nerwów wzrokowych w badaniu okulistycznym oraz
nieobecność przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (NMO-IgG)
w surowicy krwi przemawiały przeciwko rozpoznaniu zespołu
Devica. Badanie angio-TK odcinka szyjnego oraz piersiowego
kręgosłupa pozwoliło wykluczyć malformację naczyniową
w obrębie rdzenia kręgowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy był
wodojasny i klarowny, liczba komórek w płynie – prawidłowa,
poziom białka – umiarkowanie podwyższony (75 mg/dl).
Nie stwierdzono obecności prążków oligoklonalnych w płynie
mózgowo-rdzeniowym, a próba Queckentstedta wykazała
OPIS PRZYPADKU
Trzydziestosiedmioletnia kobieta bez istotnej przeszłości
chorobowej została przyjęta na Oddział Neurologiczny Szpitala
w Legnicy z powodu nagłego osłabienia czterech kończyn, które
było poprzedzone parestezjami w obrębie kończyn górnych.
Pacjentka ze wstępnym rozpoznaniem udaru niedokrwiennego
odcinka szyjnego rdzenia kręgowego została przekazana do
Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
celem dalszej diagnostyki oraz leczenia.
Przy przyjęciu do tutejszej Kliniki chora była przytomna, w pełnym logicznym kontakcie słownym. W badaniu
neurologicznym stwierdzono porażenie czterech kończyn
z obniżonym napięciem mięśniowym, brakiem odruchów
głębokich, zniesieniem czucia bólu i temperatury oraz osłabieniem czucia powierzchniowego od poziomu dermatomu Th9
w dół i zaburzeniami czucia głębokiego. Objawy oponowe
oraz patologiczne piramidowe były ujemne. Obserwowano
496
Ryc. 1. Badanie MR kręgosłupa szyjnego, obraz T2-zależny, płaszczyzna strzałkowa.
Podwyższony sygnał i poszerzone obrysy rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym.
Zmiana ulega słabemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu, sięga do poziomu górnego
ograniczenia trzonu C3, nie obejmuje sznurów tylnych rdzenia (Zakład Radiologii
Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu,
Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu).
Ostre idiopatyczne podłużne zapalenie rdzenia kręgowego z towarzyszącą aksonalną neuropatią ruchową
Ryc. 2. Badanie MR kręgosłupa piersiowego, obraz T2-zależny, płaszczyzna strzałkowa.
Rozległy obszar o podwyższonym sygnale obejmuje przednio-boczną część rdzenia
w odcinku szyjnym i piersiowym do poziomu Th9. Rdzeń kręgowy w odcinku piersiowym wykazuje pasmowate wzmocnienie (Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej
i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Uniwersytecki Szpital
Kliniczny we Wrocławiu).
prawidłową drożność kanału kręgowego. Wyniki podstawowych badań morfologicznych i biochemicznych krwi mieściły
się w granicach normy. Poszerzone badania układu krzepnięcia krwi, w tym białko C, białko S, antytrombina III, nie
wykazały odchyleń od normy. Testy w kierunku anty-HSV,
anty-HIV, EBV, boreliozy, gruźlicy, toksoplazmozy oraz kiły
były negatywne. Wykluczono chorobę układową tkanki łącznej (przeciwciała przeciwjądrowe, anty-dsDNA, Lupus antykoagulant), zapalenia naczyń (pANCA, cANCA), zespół
paranowotworowy (przeciwciała onkoneuronalne: anty-Yo,
anty-Ri, anty-Ro, anty-Hu, anty-amfifizyna, anty-CV2.1,
anty-PNMa2/Ta, anty-GAD, anty-MAG, anty-mielina, antyneuroendotelium) oraz atopowe zapalenie rdzenia kręgowego
(ujemne testy alergiczne – panel oddechowy EUROLINE).
Badanie neurograficzne ujawniło cechy ostrej aksonalnej
neuropatii ruchowej, która uległa nasileniu w kontrolnym
badaniu wykonanym po upływie 3 tygodni. Zapis elektromiograficzny (EMG) początkowo był prawidłowy, a po 3
miesiącach zarejestrowano cechy odnerwienia mięśni.
Na podstawie obrazu klinicznego oraz zmian stwierdzonych
w MR kręgosłupa szyjnego i piersiowego u chorej wysunięto
podejrzenie podłużnego zapalenia rdzenia kręgowego. W leczeniu
zastosowano dożylny wlew immunoglobulin ludzkich (w dawce 0,4 g/kg mc. przez kolejnych 5 dni), lek przeciwwirusowy
– acyklowir (10 mg/kg mc. 3x dziennie przez 10 dni dożylnie),
glikokortykosteroidy - metylprednizolon (1,0 g dziennie przez 5 dni
dożylnie), lek immunosupresyjny – azatiopryna (2,5 mg/kg mc.),
lek usprawniający przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – galantamina (5 mg dziennie przez 10 dni domięśniowo) oraz rehabilitację ruchową. Pomimo intensywnego leczenia i prowadzonej
rehabilitacji, nie uzyskano istotnej poprawy stanu klinicznego
chorej. W kolejnych miesiącach chora była wielokrotnie hospitalizowana na Oddziałach Rehabilitacyjnych, gdzie stosowano
intensywną kinezyterapię.
Podczas kontrolnych hospitalizacji w Klinice Neurologii
– odpowiednio po upływie sześciu oraz dziesięciu miesięcy
w badaniu neurologicznym utrzymywało się wiotkie porażenie
kończyn górnych, zaobserwowano natomiast stopniową ewolucję
wiotkiego porażenia kończyn dolnych w kierunku paraparezy
spastycznej. W kończynach górnych napięcie mięśniowe było
znacznie obniżone, a odruchy głębokie nieobecne; w kończynach
dolnych – napięcie było umiarkowanie kurczowo podwyższone,
odruchy kolanowe i skokowe żwawe, z przewagą po stronie
lewej, obustronnie był obecny objaw Babińskiego i Rossolimo.
Pacjentka samodzielnie wykonywała jedynie pojedyncze ruchy
zginania palców stóp. W zakresie mięśni osiowych stwierdzono
wzrost napięcia mięśniowego, pozwalający na lepszą stabilizację
chorej podczas siedzenia. Zaburzenia czucia powierzchniowego
obejmowały obszar od wysokości około Th2 w dół. W kontrolnych
badaniach obrazowych (MR kręgosłupa szyjnego i piersiowego) uwidoczniono rozległy, wtórny zanik rdzenia kręgowego
na całym uprzednio zajętym procesem chorobowym odcinku.
W angio-TK kręgosłupa szyjnego i piersiowego wykluczono
obecność malformacji naczyniowej, nie wykazano patologicznego unaczynienia rdzenia kręgowego. W kontrolnym badaniu
neurograficznym stwierdzono wyraźną poprawę w zakresie
szybkości przewodzenia ruchowego w kończynach dolnych,
a w kończynach górnych parametry przewodzenia ruchowego
mieściły się w granicach normy. W badaniu elektromiograficznym
utrzymywały się cechy przewlekłego odnerwienia mięśni.
DYSKUSJA
Ostre podłużne zapalenie rdzenia kręgowego charakteryzuje obecność zmian zapalnych obejmujących co najmniej trzy,
zwykle jednak kilkanaście segmentów rdzenia, a w wyjątkowych
przypadkach nawet całą jego długość. Dotychczas w wielu doniesieniach zapalenie rdzenia, niezależnie od jego rozległości, określane było ostrym poprzecznym zapaleniem rdzenia
kręgowego (ATM – acute transverse myelitis,). Rozpoznanie
takie opierało się głównie na obrazie klinicznym schorzenia.
Wprowadzenie czułych metod diagnostycznych, szczególnie
rezonansu magnetycznego, pozwoliło wyróżnić tzw. podłużne
zapalenie rdzenia kręgowego, w którym zmiany chorobowe
obejmują rozleglejsze odcinki rdzenia. W tych przypadkach
badania obrazowe wykazały, że zapalenie nie zawsze musi mieć
charakter ciągły, ale niekiedy może dotyczyć różnych, oddalonych
od siebie obszarów rdzenia kręgowego [8]. W prezentowanym
przypadku choroba w sposób ciągły objęła rdzeń w odcinku
szyjnym oraz piersiowym, od poziomu górnego ograniczenia
trzonu C3 aż do wysokości Th9.
LETM może wystąpić w przebiegu wielu schorzeń. Typowym,
najbardziej charakterystycznym przykładem podłużnego zapalenia rdzenia jest ciężka idiopatyczna choroba demielinizacyjna
ośrodkowego układu nerwowego z zajęciem nerwu wzrokowego
497
Mieszko Zagrajek, Jacek Haas
i rdzenia kręgowego (NMO – neuromyelitis optica,), określana
jako choroba Devica. Jednostka ta przed długi czas była uznawana jako wariant stwardnienia rozsianego. Wykazano jednak,
że charakterystyczną cechą odróżniającą neuromyelitis optica od
stwardnienia rozsianego jest obecność w surowicy specyficznych przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom białka
tworzącego jeden z głównych kanałów wodnych ośrodkowego
układu nerwowego – akwaporyny 4 (antyNMO-IgG) [1, 21, 22].
Przeciwciała te powstają w wyniku pobudzenia limfocytów B,
co z kolei prowadzi to do aktywacji dopełniacza. W następstwie
zainicjowanych reakcji immunologicznych dochodzi do rozwoju
zapalnej demielinizacji oraz martwicy o charakterystycznej
lokalizacji. Podłużne zapalenie rdzenia i zapalenie nerwu wzrokowego może wystąpić również w przebiegu innych znanych
chorób autoimmunologicznych, zaliczanych przez to do tzw.
„spektrum NMO”. Przypadki takie najczęściej obserwowano
w toczniu układowym, zespole Sjögrena lub chorobie Hashimoto,
gdzie oprócz przeciwciał charakterystycznych dla tych jednostek
chorobowych stwierdzano także przeciwciała antyNMO-IgG [1].
Nie zawsze jednak udaje się ustalić etiologię LETM i wówczas,
jak u prezentowanej młodej kobiety, rozpoznawane jest tzw.
idiopatyczne podłużne zapalenie rdzenia kręgowego. Pomimo
przeprowadzenia szeregu szczegółowych badań pomocniczych,
u chorej nie ustalono podłoża uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Brak zajęcia nerwów wzrokowych oraz przeciwciał antyNMO-IgG
przemawiał przeciwko rozpoznaniu zespołu Devica. Wykluczono
tło infekcyjne, autoimmunologiczne, demielinizacyjne, naczyniowe oraz metaboliczne schorzenia. Nie stwierdzono obecności
procesu nowotworowego ani przeciwciał neuroonkonalnych.
W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono doniesień
opisujących LETM, któremu towarzyszyłaby aksonalna neuropatia ruchowa. Współistnienie obu tych schorzeń mogłoby
sugerować ich immunologiczną patogenezę, pomimo ujemnych
wyników badań serologicznych.
W przypadku pojawienia się typowych objawów klinicznych
LETM wskazane jest jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego
leczenia, które mogłoby zwiększyć szanse na szybkie wycofanie się objawów ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego
oraz powrót do zdrowia. W prezentowanym przypadku, mimo
wielokierunkowego, intensywnego leczenia, nie uzyskano istotnej poprawy stanu klinicznego. Ze względu na głęboki deficyt
neurologiczny, brak odpowiedzi na zastosowane leczenie oraz
potwierdzone w badaniach neuroobrazowych nieodwracalne
zmiany morfologiczne rdzenia kręgowego, rokowanie dotyczące
poprawy stanu klinicznego chorej jest niekorzystne. Konieczna
jest jej dalsza, długoterminowa rehabilitacja ruchowa oraz wsparcie psychologiczne.
PIŚMIENNICTWO
1. Wingerchuk D.M., Lennon V.A., Lucchinetti C.F., Pittock S.J., Weinshenker B.G.:
The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol. 2007, 6(9), 805-815.
2. Berman M., Feldman S., Alter M., Zilber N., Kahana E.: Acute transverse myelitis:
incidence and etiologic considerations. Neurology 1981, 31(8), 966-971.
3. Trebst C., Raab P., Voss E.V. i wsp.: Longitudinal extensive transverse myelitis-it’s
not all neuromyelitis optica. Nat Rev Neurol. 2011, 7(12), 688-698.
4. Nie L.L., Wang X.K., Su G.F.: Longitudinal extensive transverse myelitis and optic neuritis:
the elements for the diagnosis of neuromyelitis optica. Neurol Sci. 2013, 34(4), 579-580.
498
5. Bot J.C., Barkhof F., Polman C.H. i wsp.: Spinal cord abnormalities in recently diagnosed
MS patients: added value of spinal MRI examination. Neurology 2004, 62, 226-233.
6. Pawate S., Sriram S.: Isolated longitudinal myelitis: a report of six cases. Spinal Cord
2009, 47(3), 257-261.
7. Perrin F., Espitia O., Ponge T., Mussini J.M., Hamidou M., Agard C.: Longitudinal
myelitis in systemic lupus erythematosus. Rev Med Interne. 2011, 32(5), 302-305.
8. Deodhar A.A., Hochenedel T., Bennett R.M.: Longitudinal involvement of the
spinal cord in a patient with lupus related transverse myelitis. J Rheumatol. 1999,
26(2), 446-449.
9. Min J.H., Kim S.H., Park M.S., Kim B.J., Lee K.H.: Brain MRI lesions characteristic of neuromyelitis optica and positive anti-aquaporin 4-antibody may predict longitudinal extensive
myelitis and optic neuritis in Sjögren’s syndrome. Mult Scler. 2010, 16(6), 762-764.
10. Sierra-Hidalgo F., Moreno-Ramos T., Martínez de Aragón A., Correas-Callero E.,
Eraña I., de Pablo-Fernández E.: [Longitudinal myelitis as the presenting symptom
of neurosarcoidosis]. Rev Neurol. 2010, 51(5), 302.
11. Fukae J., Noda K., Fujishima K., Takahashi T., Hattori N., Okuma Y.: Subacute longitudinal myelitis associated with Behcet’s disease. Intern Med. 2010, 49(4), 343-347.
12. Kira J., Kawano Y., Yamasaki K., Tobimatsu S.: Acute myelitis with hyperIgEaemia and
mite antigen specific IgE: atopic myelitis. Neurol Neurosurg Psychiatry 1998, 64(5), 676-679.
13. Chilver-Stainer L., Fischer U., Hauf M., Fux C.A., Sturzenegger M.: Syphilitic
myelitis: rare, nonspecific, but treatable. Neurology 2009, 72, 673-675.
14. Fukae J., Kawanabe T., Akao N. i wsp.: Longitudinal myelitis caused by visceral larva
migrans associated with Toxocara cati infection: case report. Clin Neurol Neurosurg.
2012, 114(7), 1091-1094.
15. Akkad W., Salem B., Freeman J.W., Huntington M.K.: Longitudinally extensive
transverse myelitis following vaccination with nasal attenuated novel influenza A(H1N1)
vaccine. Arch Neurol. 2010, 67(8), 1018-1020.
16. Takahashi-Fujigasaki J., Takagi S., Sakamoto T., Inoue K.: Spinal cord biopsy findings
of anti-aquaporin-4 antibody-negative recurrent longitudinal myelitis in a patient with
sicca symptoms and hepatitis C viral infection. Neuropathology 2009, 29(4), 472-479.
17. Eckstein C., Syc S., Saidha S.: Differential Diagnosis of Longitudinally Extensive
Transverse Myelitis in Adults. Eur Neurol J. 2011, 3(1), 27-39.
18. Saraf-Lavi E., Bowen B.C., Quencer R.M. i wsp.: Detection of spinal dural arteriovenous
fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity, specificity,
and prediction of vertebral level. AJNR Am J Neuroradiol. 2002, 23, 858-867.
19. Jaiser S.R., Winston G.P.: Copper deficiency myelopathy. J Neurol. 2010, 257, 869-881.
20. Seo H.S., Kim J.H., Lee D.H. i wsp.: Nonenhancing intramedullary astrocytomas and
other MR imaging features: a retrospective study and systematic review. AJNR Am J
Neuroradiol. 2010, 31(3), 498-503.
21. Habek M., Adamec I., Pavliša G., Brinar V.V.: Diagnostic approach of patients with
longitudinally extensive transverse myelitis. Acta Neurol Belg. 2012; 112(1): 39-43.
22. Lennon V.A., Wingerchuk D.M., Kryzer T.J. i wsp.: A serum autoantibody marker
of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004, 364(9451),
2106-2112.
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Mieszko Zagrajek
Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
50-556 Wrocław, ul. Borowska 213
tel. 607-589-747
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 29.01.2014
Przyjęto do druku: 21.12.2014
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
PRACE poglądowe
review ARTICLES
Współczesne metody oceny jakości życia u chorych z przewlekłą chorobą żylną
Recent methods of evaluation of quality of life in patients with chronic
venous disease
Andrzej Berszakiewicz, Agata Stanek, Aleksander Sieroń
Katedra i Oddział Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
STRESZCZENIE
Przewlekłość chorób wiąże się niezmiennie z ich wpływem na jakość życia (Qol). Do grupy chorób przewlekłych zaliczamy przewlekłą chorobę żylną (CVD). Według
danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) CVD dotyczy 80−83,6 % dorosłej populacji świata. Jak większość chorób przewlekłych, CVD jest nie tylko istotnym
problemem medycznym, lecz także stanowi istotny problem społeczny i finansowy. W artykule przedstawiono wpływ CVD na Qol oraz metody jej oceny.
SŁOWA KLUCZOWE: przewlekła choroba żylna, jakość życia
ABSTRACT
Chronic diseases permanently influence on quality of life. One of them is chronic venous disease (CVD). According to The World Health Organisation (WHO) it
concerns amlost 80-836,% of adult population of the world. As most of chronic diseases CVD is not only a medical problem but also social and financial one.
This paper is an overview about impact of CVD on Qol and methods of its evaluations.
KEYWORDS: chronic venous disease, quality of life
Wiad Lek 2014, 67 (4), 499-504
Problemy zdrowotne wymagające stałego leczenia w czasie obejmującym lata lub dekady określane są przez Światową
Organizację Zdrowia (WHO) mianem chorób przewlekłych.
Obecnie stanowią one około 60% wszystkich chorób. Prognozuje
się, iż w 2020 roku liczba ta wzrośnie do 80% [1]. Narastanie
tego odsetka wiąże się ze stałym starzeniem się populacji.
Według danych ze Stanów Zjednoczonych z 2002 roku blisko
82% osób w grupie powyżej 65. roku życia choruje na jedną
lub więcej chorób przewlekłych. W badaniach kanadyjskich
z 2005 roku stwierdzono, iż u kobiet we wszystkich grupach
wiekowych procent ten jest wyższy w stosunku do mężczyzn [2].
Przewlekłość choroby wiąże się ściśle z jej wpływem na jakość
życia (QoL). Według WHO QoL to subiektywne postrzeganie
pozycji człowieka w kontekście danej kultury, wyznawanego
systemu wartości, w relacjach do jego oczekiwań, standardów
i zainteresowań. W pojęciu tym zawiera się postrzeganie siebie,
realizacji własnych ambicji w środowisku życia danej jednostki.
Jest ona sumą wszystkich wpływów fizycznych, emocjonalnych
oraz socjalnych na życie [3, 4]. Celem badań nad jakością życia
są próby określenia specyficznych czynników mających pozytywny i negatywny wpływ na QoL w poszczególnych jednost-
kach chorobowych. Aktualnie za właściwą terapię medyczną
uznaje się taką, która daje nie tylko samo wyleczenie choroby,
łagodzenie jej objawów, ale także pozwala utrzymać wysoką
jakość życia. QoL stała się ważnym kryterium oceny wpływu
chorób przewlekłych na życie codzienne. Wysoka jakość życia jest jedną z podstaw oceny efektywności farmakoterapii
i leczenia zabiegowego w medycynie [5]. Przewlekłą chorobę
żylną (CVD) zaliczamy do wyżej wymienionej grupy. Według
światowych danych epidemiologicznych CVD występuje u około
80–83,6% dorosłej populacji. Dotyczy 1/3 populacji europejskiej
[6]. Częstość występowania zmian żylakowych w Polsce jest zbliżona do stwierdzanej w populacjach Europy zachodniej. Ocenia
się ją na 34,3% (27,9% wśród mężczyzn, 35,3% wśród kobiet
w badanej populacji) [7]. Mimo tego, w dostępnej literaturze
niewiele jest prac oceniających QoL u chorych z przewlekłą
chorobą żylną (CVD).
PRZEWLEKŁA CHOROBA ŻYLNA:
OBJAWY KLINICZNE, KLASYFIKACJA CEAP
Objawy przewlekłych schorzeń żylnych kończyn dolnych
są bardzo różnorodne, poczynając od widocznych drobnych
499
Andrzej Berszakiewicz i wsp.
teleangiektazji (średnica do 1 mm), siateczkowatych żył (średnica między 1 a 3 mm), małych zmian żylakowych (średnica
powyżej 3 mm), aż do owrzodzeń żylnych [7, 8]. Towarzyszyć
im mogą ciastowate, plastyczne obrzęki. Ból, o różnym stopniu
nasilenia, występuje u około 50% chorych. Objawia się jako
świąd, pieczenie, uczucie rozpierania lub pulsowania. Jego pojawienie się jest wyrazem lokalnego zapalenia. Skóra w tych
miejscach staje się nadmiernie sucha, łuszcząca się. Dochodzi
do jej uszkodzenia i wtórnego szerzenia infekcji w miejscach
przeczosów. Pogrubienie skóry, obecność blizn i opóźnienie
gojenia tkanek miękkich dopełnia opis zmian egzemowych
czy zapalenia skóry ze stazą [5, 9− 11]. Owrzodzenia żylne
mogą rozwinąć się przy jakimkolwiek uszkodzeniu skóry nawet
wówczas, gdy pierwotne uszkodzenie jest małe [12]. Pojawieniu
się owrzodzeń żylnych towarzyszy obecność martwicy, wyciek
z rany oraz nieprzyjemny zapach [4]. Chorzy skarżą się na
zmęczenie, uczucie ciężkości nóg oraz skurcze. Innym objawem
powiązanym z CVD są zaburzenia pigmentacji skóry. Początkowo
na skórze widoczne jest jedynie zaczerwienie. Stopniowo kolor
staje się intensywniejszy: czerwony, brązowy lub czarny, co wiąże
się uwalnianiem hemosyderyny z rozpadających się erytrocytów. Może dochodzić do zaburzeń rozmieszczenia barwnika
skórnego i pojawiania się obszarów określanych mianem white
atrophy [5, 9−11]. System klasyfikujący CVD pod względem
objawów klinicznych, etiologii, rozmieszczenia anatomicznego
i patofizjologii znany jest pod akronimen CEAP. Klasyfikacja
CEAP powstała w 1995 roku, a jej modyfikacja nastąpiła w 2004
roku. Skrócony opis klasyfikacji CEAP przedstawiono w tabeli I [13−15].
PRZEWLEKŁA CHOROBA ŻYLNA:
JAKOŚĆ ŻYCIA I METODY JEJ OCENY
W ocenie QoL bierze się pod uwagę szereg elementów,
takich jak zdrowie fizyczne i psychiczne, stopień niezależności,
funkcjonowanie społeczne jednostki, w kontekście osobistych
przekonań pacjenta i relacji środowiskowych. Ocenia się możliwości poznawcze, funkcje seksualne, produktywność chorego.
Pacjent dokonuje estymacji, między innymi pod kątem poczucie choroby, obecności bólu, samooceny, w tym własnego
wyglądu, obecności zaburzeń snu. Porównania dokonuje się
w stosunku do populacji zdrowej [5]. QoL w populacjach
z CVD ocenia się z pomocą różnych kwestionariuszy. Złotym
standardem skonstruowanym na potrzeby badań i praktyki
klinicznej u chorych z CVD jest kwestionariusz SF-36 (SF
– 36Medical Outcomes Study 36-item short-form). Często
stosuje się jego skróconą formę − kwestionariusz SF-12 (SF12 vs. 2 Health Survey) [5, 15]. Innym instrumentem badawczym jest stosowana w przewlekłej niewydolności żylnej skala
CIVIQ 20 (CIVIQ − Chronic Venous Insufficiency Quality of
Life) oraz jej skrócona postać CIVIQ-14. Tą ostatnią skalą
oceniano między innymi populacje Polski, Czech, Hiszpanii
oraz Francji. Wymaga ona jednak dopracowania, głównie
w ocenie parametrów socjalnych i fizycznych [16]. Rzadziej
stosowane skale to VEINES-QOL, Europejska Skala Jakości
Życia (EuroQol-5D – European Quality of Life Scale) oraz
Nottingham Health Profile (NPH) [17]. Kwesionariusz SF-36
(Short-Form 36) testowany na populacjach z CVD daje dobre
wyniki w ocenie QoL. Składa się on z 36 pytań pogrupowanych
500
w osiem domen: cztery domeny dotyczą zdrowia fizycznego,
stanowiąc komponent fizyczny, kolejne cztery wiążą się ze
zdrowiem psychicznym, stanowiąc komponent mentalny/
psychiczny (tab. II) [5, 10].
Liczba uzyskanych punktów plasuje się w przedziale od 0
do 100. Im wyższy wynik punktowy, tym lepsze postrzeganie
własnego QoL przez badaną osobę [5]. Według definicji z 1995
roku, opracowanej przez Wilson i Cleary, za prawidłowy uznaje
się taki status funkcjonalny, który pozwala na prowadzenie
normalnej aktywności w co najmniej 4 domenach, w tym PF,
SF i MH [18]. Badania zgodnie pokazują stopniowe pogarszanie
się QoL w przebiegu CVD. Wyniki kwestionariusza SF-36 ujawniają progresywny spadek wartości punktowych we wszystkich
klasach. Wskazują na istnienie znaczącej negatywnej zależności
między klasą CEAP a QoL [5, 13]. W klasach C5−C6 wyniki
są najniższe we wszystkich domenach. Jednak nie wszystkie
domeny zachowują się podobnie w określonych klasach CEAP.
Udowodniono, iż obniżenie wartości punktowych kwestionariusza SF-36 u chorych z CVD zawsze dotyczy komponentu PC.
Chorzy z wyższym stopniem zaawansowania CVD, szczególnie
pacjenci należący do klas CEAP 4, 5 i 6 mają najgorsze wyniki
komponentu PC [5]. W przypadku komponentu MC badania
nie są już tak jednoznaczne. Część badaczy nie znajduje linijnego
powiązania między klasą CVD a redukcją wartości punktowych
domen komponentu MC [19, 20]. Według innych taka redukcja
dotyczy jedynie pojedynczych domen tego komponentu. Świadczy
to o tym, iż uszkodzeniu podlegają bardziej fizyczno/funkcjonalne
elementy niż strona socjalno/mentalna [5]. Zwraca się uwagę
na pewną specyfikę klasy C4 CEAP. Chorzy w klasie C4 CEAP
mają niższy całościowy wynik punktowy kwestionariusza SF-36
w porównaniu z klasą C5 i C6 według CEAP. W klasie tej odnotowano szczególnie niski wynik punktowy domeny związanej ze
zdrowiem psychicznym (MH). Tłumaczy się to tym, iż pacjenci
wyższych klas, z aktywnymi lub wygojonymi owrzodzeniami
stopniowo adaptują się do warunków dyktowanych rozwojem
CVD, a w klasie C4 tej adaptacji jeszcze nie ma [21].
Obniżenie QoL pojawia się, gdy chory odczuwa subiektywne
objawy, takie jak: pieczenie, ból, świąd, zmęczenie nóg i inne.
Widoczny spadek QoL obserwujemy już w klasie C2, a największą redukcję QoL widzimy, gdy CVD przechodzi w CVI
(klasa C3−4 CEAP) [9, 10].
Związek między płcią chorych z CVD a zmianami QoL w jej
przebiegu jest niejednoznaczny. Większość badań wskazuje
na brak różnić w QoL u kobiet i mężczyzn [22]. Z reguły to
kobiety mają większą wiedzę o naturze choroby niż mężczyźni.
Dla nich też ważniejsze są problemy kosmetyczno-estetyczne
związane z CVD [23]. Mimo iż narastają wraz z progresją choroby, to nie one decydują o istocie spadku QoL, co uwidacznia
się w małym zróżnicowaniu domen ER i SF kwestionariusza
SF-36. Oznacza to, iż chorzy obu płci postrzegają CVD przede
wszystkim jako chorobę, a nie problem estetyczny [10]. Część
badań sugeruje różny sposób odczuwania natężenia bólu w zależności od płci. Według nich kobiety mocniej odczuwają
ból, co daje większe obniżenie jakości życia [4, 24]. Jednak są
i takie, które mówią, iż to mężczyźni mają zaburzoną większą
liczbę domen branych pod uwagę w ocenie QoL [25, 26].
Niewątpliwie obie płci wykazują jej stały spadek w miarę klinicznej progresji CVD [10].
Współczesne metody oceny jakości życia u chorych z przewlekłą chorobą żylną
Tabela I. System klasyfikacji CVD – klasyfikacja CEAP [8, 24, 25].
Kryterium
Klasa
Objawy / przyczyny
Kliniczne
C0
C1
C2
C3
C4
C4a
C4b
C5
C6
Brak widocznych lub palpacyjnych cech patologii żylnej
Teleangiektazje i/lub siateczkowate żyły, zaczerwienienie skóry wokół kostek
Zmiany żylakowe
Obecność obrzęku przy braku zmian skórnych
Patologie zależne od choroby żylnej – zmiana kolorytu skóry:
– pigmentacja i/lub egzema żylna
– lipodermatoskleroza i/lub zblednięcie (white atrophy)
Zmiany skórne opisane powyżej z zagojonym owrzodzeniem żylnym
Zmiany skórne opisane powyżej z obecnością aktywnego owrzodzenia żylnego
Etiologiczne
Ec
Ep
Es
– pierwotne – bez identyfikowanych przyczyn
– wtórne – pozakrzepowe, pourazowe itp.
Wrodzone:
Anatomiczne
Opiera się na ocenie dystrybucji refluksu i obstrukcji (As – żyły powierzchowne, Ad – żyły głębokie, Ap – żyły przeszywające )
Patofizjologiczne
Pozwala wyróżnić patologie zależne od refluksu lub obstrukcji (Pr- refluks, Po- obturacja, Pr,o- refluks + obturacja)
Tabela II. Elementy oceny kwestionariusza SF- 36 [5, 21].
Komponent
Fizyczny
(PC – physical component)
Psychiczny
(MC – mental component)
Domeny
Opis
PF (physical functioning)
Wydolność fizyczna
PR (physical related)
Ograniczenia funkcjonalne zależne od zdrowia fizycznego
BP (bodily pain)
Odczuwanie bólu
GH (general health)
Poczucie zdrowia
VT (vitality)
Witalność
SF (social functioning)
Funkcjonowanie społeczne
ER (emotional related)
Ograniczenia funkcjonalne zależne od problemów emocjonalnych
MH (mental health)
Zdrowie psychiczne
Powiązania między QoL a wiekiem badanych w przebiegu CVD
są niejasne. Część badań oceniających QoL w różnych grupach
wiekowych wykazała, iż nie zależy ona od wieku badanych [10]. Są
też i takie, które w opozycji do wyżej wymienionych donoszą, iż
osoby poniżej 65. roku życia mają gorszą jakość życia w stosunku
do osób starszych. Wynikać to ma z ich większych oczekiwań
co do codziennej aktywności, aktywności zawodowej czy życia
w rodzinie. Młodsi uczestnicy badań dotkliwiej odczuwali ból,
co dawało niższą punktację w domenie BP kwestionariusza
SF-36. Mieli ponadto gorsze wyniki punktowe komponentu
MC. Możliwe jest, iż osoby młodsze i starsze różnie raportują
intensywność bólu [4].
Ciekawym jest fakt, iż w populacjach zamieszkujących różne szerokości geograficzne pojawia się specyficzna zmienność
konkretnych dominant. Różnice punktacji dominant komponentu mentalnego mogą wynikać z rozbieżnego postrzegania
choroby w populacjach o odmiennym podłożu kulturowym,
etnicznym czy środowiskowym. Przykładowo w badaniach włoskich najwyższą sumę punktów odnotowano dla dominanty ER.
W badaniach serbskich najniżej punktowano dominantę MH.
Z kolei w populacji San Diego nie znaleziono żadnych różnic
w dominantach komponentu mentalnego [10, 17].
Jakość życia obniża się istotnie w momencie pojawienia
się zmian skórnych, szczególnie owrzodzeń żylnych [4, 13].
Owrzodzenia żylne rozwijają się u około 1% populacji światowej.
Stanowią one od 54% do 75,25% wszystkich owrzodzeń goleni,
a więc są dominującą postacią [27, 28]. Owrzodzienia żylne
towarzyszą zaawansowanej postaci CVD, to jest przewlekłej
501
Andrzej Berszakiewicz i wsp.
niewydolności żylnej (CVI). W samych Stanach Zjednoczonych
przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych dotyka prawie
2,5 mln osób, wśród których blisko 500 tysięcy cierpi z powodu
bolesnych owrzodzeń żylnych. Szacowana częstość pojawiania
się aktywnych owrzodzeń żylnych w tej populacji to 0,8−1,0 na
1000 [24]. Zwykle kojarzą się z niewydolnością żył głębokich.
Również obecność refluksu w układzie żył powierzchownych
wiąże się ze wzrostem liczby owrzodzeń żylnych, chociaż zależność ta nie jest tak zaznaczona, jak w przypadku niewydolności żył głębokich [27]. Owrzodzenia żylne są nawrotową
przewlekłą raną kończyny dolnej. Wymagają agresywnego
i multidyscyplinarnego podejścia. Stają się powodem licznych
powikłań, szczególnie przy współistnieniu chorób, takich jak:
cukrzyca, niewydolność tętnicza, choroby autoimmunologiczne
czy osteoarthritis [4, 24, 27]. Są one bardzo trudne do leczenia.
Dwadzieścia procent owrzodzeń żylnych po rocznym leczeniu
nadal pozostaje niezagojona, a więcej niż 34 % nawraca mimo
leczenia. Większość przypadków dotyczy osób starszych, ale
również może pojawić u dwudziestolatków [4]. Ich pojawienie
się obniża jakość życia, co wyraża się w redukcji wartości punktowej domen, zarówno komponentu fizycznego, jak i mentalnego
kwestionariusza SF-36. Pogorszenie jakości życia koreluje wprost
zarówno z czasem trwania takiego owrzodzenia, jak również
z jego obszarem [29].
Najczęstszą dolegliwością towarzyszącą owrzodzeniom żylnym
jest ból. Wielu autorów donosi, iż negatywny wpływ CVD na
QoL zaznacza się szczególnie w domenie związanej z percepcją
bólu. Pojawienie się bólu istotnie ogranicza funkcje fizyczne
i możliwość poruszania się [5]. Najbardziej prawdopodobne
jest to, iż zależność między wielkością owrzodzenia, czasem
trwania a odczuwaniem bólu nie jest linearna. Starsze owrzodzenia mogą być związane z mniejszym bólem [4]. Najwyższa
zgłaszana percepcja bólu u chorych w klasie C4 może wiązać się
z pojawieniem zmian o typie lipodermatosklerozy i obszarów
hipopigmentacji typu white atrophy [4, 10]. Na podstawie badań
kanadyjskich nad QoL uważa się, iż ból nasila się gdy, dochodzi
do przerwania ciągłości skóry, szczególnie w przypadku małych
owrzodzeń powiązanych z niewydolnością perforatora, o krótkim czasie trwanie. Wyniki punktowe dla domeny BP spadają
w klasach od C1 do C4, lecz wzrastają w klasie C5−C6. Wzrost
w punktacji w domenie BP u chorych w klasie C5−C6, może
być wyrazem adaptacji do fizycznych dolegliwości, włączając
w to ból występujący przy długotrwałym przebiegu CVD [10].
Jedną z form odczuwania doznań bólowych jest świąd. Jest on
nieprzyjemną sensacją, która wyzwala pragnienie drapania się.
Wiedzie do zaburzeń psychoorganicznych i pogarsza QoL [15].
Negatywnie wpływa na fizyczny komponent zdrowia (PC).
Wiąże się z bardziej intensywnym odczuwaniem bólu nóg. Świąd
wpływa na zdolność koncentracji, regularną aktywność fizyczną
i jakość snu [30]. Jest jednym z najpoważniejszych czynników
stresorodnych towarzyszących owrzodzeniom żylnym, wpływa
również na pojawienie się depresji u chorych, co obserwuje się
szczególnie często w bardziej zaawansowanych stadiach CVD
[5, 31, 32]. Inne objawy to nasilony wyciek z rany, świąd, obrzęk
goleni, nieprzyjemny zapach [4]. Objawy te negatywnie wpływają
na stan psychiczny chorych, prowadzą do gorszego samopoczucia i niskiej samooceny. Są przyczyną depresji i nadmiernej
drażliwości [24]. Wiążą się z izolacją społeczną i ograniczają
502
funkcjonowanie chorych w ich rolach społecznych oraz obniżają
status socjalno-bytowy. Przekłada się to na mniejszą możliwość
zatrudniania, koreluje z częstą absencją w pracy, zbyt wczesnym
odchodzeniem na emeryturę lub rentę [4, 5]. Efektem tego jest
postępująca pauperyzacja tej grupy pacjentów.
PRZEWLEKŁA CHOROBA ŻYLNA:
ASPEKTY EKONOMICZNE A QOL
Koszty terapii związane z CVD wpływają na jakość życia
chorych. Mimo iż istotnie narastają one dopiero w chwili pojawienia się zmian skórnych, to w każdej klasie CVD około 70%
osób określa je jako ważne [10]. Można mówić o bezpośrednich i pośrednich kosztach terapii CVD. Koszty bezpośrednie
w klasie C4−C6 obejmują leczenie zmian skórnych, prewencję
rozwoju owrzodzeń i ich nawrotów oraz koszty leczenia samych owrzodzeń. Stanowią koszty związane z opieką lekarską
i pielęgniarską, koszty badań i leczenia, w tym hospitalizacji
i opieki pozaszpitalnej. Koszty pośrednie to te związane z absencją lub utratą pracy. Przykładowo roczne koszty leczenia
CVI w krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych
stanowią 1−2% rocznego budżetu zdrowotnego tych państw, to
jest od 600−900 miliona euro do 2,5 biliona euro rocznie [33].
Z publikowanych danych wynika, iż w Stanach Zjednoczonych
wydaje się rocznie 2 biliony dolarów tytułem leczenia owrzodzeń kończyn dolnych, 80% tej sumy to wydatki na leczenie
owrzodzeń o etiologii żylnej. W Wielkiej Brytanii to suma 400
milionów funtów rocznie, wg innych danych 575 milionów
dolarów rocznie, co stanowi 3% wydatków na ochronę zdrowia
na rok w tym kraju [13, 27]. We Francji 2,24 biliona euro, co
stanowi 2,6% budżetu zdrowotnego (dane za 1991 rok). W Belgii
250 milionów euro, co stanowi odpowiednio 2−2,25% budżetu
ochrony zdrowia w skali roku (dane za 1995 rok). W Niemczech
to suma 2,18 biliona euro w skali rocznej (dane za 2006 rok)
[33]. W tym kraju średni całkowity koszt leczenia owrzodzeń
żylnych na pacjenta w skali roku szacowany jest na poziomie
9569 euro − 92% tej sumy to koszty bezpośrednie ( 8658,1
euro), a 8% to koszty pośrednie leczenia (911,2 euro). 7630,7
euro kosztów bezpośrednich pokrywa zwykle ubezpieczenie
zdrowotne, natomiast 1027,4 euro opłaca pacjent [34]. Koszty
pośrednie związane z CVD ponosi głównie pacjent. Wiążą się one
z utratą pracy lub też absencją w pracy. Dane uzyskane ze Stanów
Zjednoczonych mówią o utracie 2 milionów roboczodni w skali
roku związanych z leczeniem owrzodzeń żylnych (dane za 2006
rok), dla populacji francuskiej to utrata 6,4 miliona roboczodni
w skali roku (dane za 1991 rok). Uśrednione dane podawane
przez Niemcy to utrata 7 roboczodni w skali roku dla kobiet
oraz 12 roboczodni w skali roku dla mężczyzn [33]. Według
danych płynących ze Stanów Zjednoczonych, gdzie zwraca się
baczną uwagę na redukcję kosztów związanych z procedurami
medycznymi, nakłady na leczenie powikłań CVD nie obniżają
się, a brak jasnych standardów postępowania w przypadkach
objawowych patologii żylnych powoduje, iż koszty leczenia
przenoszone są na chorych [35].
PRZEWLEKŁA CHOROBA ŻYLNA:
LECZENIE A JAKOŚĆ ŻYCIA
Leczenie powinno się rozpoczynać jak najwcześniej. Terapia
zachowawcza stanowi podstawę leczenia. W jej skład wchodzą:
Współczesne metody oceny jakości życia u chorych z przewlekłą chorobą żylną
− terapia kompresyjna,
− farmakoterapia,
− stosowanie rozmaitych opatrunków,
− elewacja kończyn, ćwiczenia żylne,
− hiperbaryczna terapia tlenowa,
− zastosowanie podciśnienia oraz
− stosowanie pól z zakresu magnetoterapii i magnetostymulacji.
Podstawową formą leczenia w przebiegu CVD jest terapia
kompresyjna. Właściwie prowadzona pozwala na redukcję obrzęku,
poprawia krążenie żylne, jest skuteczna w leczeniu owrzodzeń
żylnych, zapobiega ich nawrotom, redukuje ból i poprawia QoL
szczególnie u osób z wyższym stopniem klinicznego zaawansowania CVD (klasy C3−5 CEAP), wpływając na poprawę wyniku
kwestionariusza SF-36 w domenach BP, MH i SF [6, 13, 11,
24, 36]. Pozostałe formy leczenia zachowawczego dają efekty
jedynie przy jednoczesnym stosowaniu terapii kompresyjnej.
Leczenie chirurgiczne zawsze należy łączyć ze stosowaniem
kompresjoterapii. Skutkuje to istotną redukcją bólu i poprawia
QoL leczonych, wyraźnie skraca czas hospitalizacji i przyspiesza
powrót do zdrowia. W terapii opornych na leczenie owrzodzeń
żylnych wykonuje się przeszczepy skórne, co znacząco poprawia
QoL chorych z CVD [26].
PODSUMOWANIE
Przewlekły, postępujący charakter CVD, szeroki wachlarz
powikłań choroby oraz bardzo wyraźny jej wpływ na jakość życia
każe jak najszybciej uświadamiać pacjentów co do charakteru
i przebiegu choroby. Istotnym jest prowadzenie programów
edukacyjnych i terapeutycznych adresowanych do różnych grup
wiekowych, do osób we wszystkich stopniach klinicznego zaawansowania CVD. Szybkie wdrożenie terapii zapobiega lub
istotnie spowalnia progres choroby. Daje też, nawet w najwyższych klasach CEAP, szansę na znaczącą poprawę QoL. Redukuje
koszty własne pacjenta oraz te ponoszone przez społeczeństwo.
Mimo iż CVD dotyczy znaczącej części światowej populacji,
wciąż pozostaje schorzeniem niedocenianym.
PIŚMIENNICTWO
1. World Health Organization. Innovative care for chronic conditions: building blocks for
action. Available in: www.who.int/ HYPERLINK „http://www.who.int/en”en.
2. Wolff J.L., Starfield B., Andreson G.: Prevalence, expediture, and complications of
multiple chronic conditions in elderly. Arch Intern Med. 2002, 162, 2269-2276.
3. The World Health Organisation Quality of Life Assesment (WHOQOL). Development and
general psychometric properties. Soc Sci Med. 1998, 46, 1569-1585.
4. Hopman W.M., Buchanan M., VanDenKerkhof E.G., Harisson M.B.: Pain and
health-related quality of life in people with chronic leg ulcers. Chronic Dis Inj Can,
2014, 33(3), 167-174.
5. Muroa M.F., Goncalves S.G., Navarro T.P., Britto R.R., Dias R.C.: Relationship
between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic venous disease.
Brazilian J Phys Ther (Rev.bras.fisioter) 2010, 14, 2, 99-105.
6. Sandor T.: Chronic venous disease. A State of Art. Orv Hetil., 2010, 151(4): 131-139.
7. Jawień A.: The influence of enviromental factors in chronic venous insufficiency.
Angiology, 2003, 54(Suppl 1), 19-31.
8. Płoński A., Łapiński R., Płoński A., Chudzińska A.: Varicose veins of lower limbshow to recognize and treat. Pol Merkur Lek. 2012, 33(198), 370-377.
9. Pannier F., Rabe E.: The relevance of the natural history of varicosae veins and refunded
care. Phlebology 2012, 27 (Suppl 1), 23-26.
10. Dunic I., Medenica L., Bobic B., Djurkovic-Djakovic O.: Patients’ reported quality
of life in chronic venous disease in an outpatient service in Belgrade, Serbia. Eur J
Dermatol. 2009, 19(6), 616-620.
11. Cataldo J.L., Pereira de Godoy J.M., Barros N.: The use of compression stockings
for venous disorders in Brazil. Phlebology, 2012, 27 (Suppl 1), 33-37.
12. Eklof B., Rutherford R.B., Bergan J.J. i wsp.: Revision of the CEAP classification of
chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg., 2004,40, 1248-1252.
13. Chatterjee S.S.: Venous ulcers of the limb: were do we stand? Indian J Plast Surg.
2012, 45(2), 266-274.
14. Kasperczak J. Ropacka-Lesiak M., Breborowicz H.G.: Definition, classification and
diagnosis of chronic venous insufficiency– part II. Ginekol Pol. 2013, 84(1), 51-55.
15. Paul J.C., Pieper B. Templin T.N.: Itch: association with chronic venous disease, pain
and quality of life. J Wound Ostomy Continence Nurr.2011, 38(1), 46-54.
16. Passman M.A., Lafferty R.B., Lentz M.F., Nagre S.B., Bohannon W.T. i wsp.:
Validation of venous clinical severity score (VCSS) with other venous severity assessment
tools from the American Venous Forum, National Venous Screening Program. J Vasc
Surg. 2011, 54(6 Suppl), 2-9.
17. Zdzielnicki M., Andziak P.: Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył. Pol. Merk.
Lek. 2008, 24(141), 268-274.
18. Wilson I.B., Clearly P.D.: Linking clinical variables with health-related quality of life.
A conceptual model of patient outcomes. JAMA. 1995, 273(1), 59-65.
19. Kaplan R.M., Criqui M., Denenberg J.O., Bergan J., Fronek A.: Quality of life in patients
with chronic venous disease San Diego population study. J Vasc Surg. 2003, 37(5), 1047-1053.
20. Kahn S.R., M’lan C.E. Lamping L.L., Kurz X., Bernard A. i wsp.: Relationship
between clinical classification of chronic venous disease and patient- reported quality
study. J Vasc Surg. 2004, 39(4), 823-828.
21. Andreozzi G.M., Cordova R., Scomparin A., Martini R., D’Eri A., Andreozzi F.:
Quality of life in chronic venous insufficiency. An Italian pilot study of the Trivineto
Region. Int Angiol. 2005, 24(3), 272-277.
22. Price P., Harding K.: Measuring health-realated quality of life in patients with chronic
leg ulcers. Wounds 1996, 8(3), 91-94.
23. Marone E.M., Volonte M., Limoni C., Petrini O., Chiesa R.: Therapeutic options
and patterns of prescription in chronic venous disorders: results of a 3-years survey in
Italy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009, 38(4), 511-517.
24. Koupidis S.A., Paraskevas K.I., Stathopoulos ., Mikhailidis D.P.: The impact of
lower limb extremity venous ulcers due to chronic venous insufficiency on quality of
life. Open Cardiovasc Med J. 2008, 2,105-109.
25. Lindholm C., Bjellerup M., Christiensen O.B., Zederfeldt B.: Quality of life in
chronic leg ulcer patients. An assesment according to the Nottingham Health Profile.
Acta Derm Venereol .1993, 73(6), 440-443.
26. Franks P.J., Moffatt C.J.: Who suffers most from leg ulcerationn? J Wound Care,
1998,7(8), 383-385.
27. Robertson L., Lee A.J., Gallangher K., Carmichael S.J., Evans C.J. i wsp: Risk
factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc
Surg. 2009, 49, 1490-1498.
28. Pannier F., Rabe E.: Differential diagnosis of leg ulcers. Phlebology 2013, 28 (Suppl
1), 55-60.
29. Guarnera G., Tinelli G., Abeni D., Di Pietro C., Sampogna F. i wsp.: Pain and
quality of life in patients with vascular leg ulcers: An Italian multicentre study. J Wound
Care 2007, 16, 347-351.
30. Globe D., Bayliss M.S., Harrison D.J.: The impact of itch symptoms in psoriasis: results
from physician interviews and patient focus group. Health Qual Life Outcomes 2009, 7, 62.
31. Hareedran A., Doll H., Wild D.J., Moffat C.J., Musgrove E. i wsp.: The venous leg
ulcer quality of life (VLU-QoL) questionnarie: development and psychometric validation.
Wound Rep Regen., 2007,15, 465-473.
32. Yosipovitch G., Zucker I., Boner G., Gafter U., Shapira Y. i wsp.: A questionnaire
for the assessment of pruritis: validation in uremic patients. Acta Derm Venereol. 2001,
8,108-111.
503
Andrzej Berszakiewicz i wsp.
33. Rabe E., Pannier F.: Societal costs of chronic venous disease in CEAP C4, C5,C6 disease.
Phlebology 2010, 25(Suppl 1), 64-67.
34. Purwins S., Herberger K., Debus E.S., Rustenbach S.J., Pelzer P. i wsp.: Costof-illness of chronic leg ulcers in Germany. Int Wound J. 2010, 7(2), 97-102.
35. Schul M.W., King T., Kabnick L.S.: Inequalities of ealth insurance guidelines for
the treatment of symptymatic varicosae veins. Phlebology 2014, 29(4), 236-246.
36. Sieroń A., Cieślar G., Stanek A.: Pola magnetyczne i światło w medycynie i fizjoterapii.
alfa medica press, Bielsko-Biała, 2013.
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Agata Stanek
Katedra i Oddział Chorób Wewnętrznych,
Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu,
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
ul. Batorego 15, 41-902 Bytom,
email: [email protected]
Pracę nadesłano: 3.11.2014
Przyjęto do druku: 21.12.2014




           










 

             

    
          


             




•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

























504
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Zaburzenia funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym
Cognitive impairment in multiple sclerosis
Anna Krupińska-Dulemba1, Bogusław Paradowski1, Justyna Chojdak-Łukasiewicz1, Joanna Bladowska2
Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego, Wrocław
Katedra i Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny, Wrocław
1
2
STRESZCZENIE
Zaburzenia funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym dotyczą około 40−70% chorych. Występują we wszystkich stadiach choroby, prowadzą do obniżenia
jakości życia. Największy deficyt dotyczy pamięci, szybkości przetwarzania informacji, uwagi oraz funkcji wykonawczych. Na zaburzenia funkcji poznawczych
mogą mieć wpływ takie czynniki jak depresja, zespół zmęczenia, przebieg choroby lub stosowane leczenie. Nowoczesne metody neuroobrazowania pozwoliły
na lepsze zrozumienie strukturalnego i czynnościowego podłoża tych zaburzeń w stwardnieniu rozsianym. Wczesna ocena deficytu poznawczego umożliwia
wdrożenie odpowiedniej strategii terapeutycznej.
SŁOWA KLUCZOWE: stwardnienie rozsiane, zaburzenia poznawcze, depresja, neurorehabilitacja
ABSTRACT
Cognitive impairment affects 40−70% of multiple sclerosis patients. It occurs in all stages of the disease and reduces quality of life. Cognitive areas mainly
involved are memory, information-processing speed, attention and executive functions. Cognitive performance can be affected by other factors, including
depression, fatigue, disease course and medication. Advanced neuroimaging has helped to increase our knowledge about structural and functional mechanisms
responsible for cognitive decline in multiple sclerosis. Early detection of cognitive impairment is essential to provide appropriate therapeutic intervention.
KEYWORDS: Sclerosis Multiple, cognitive impairment, depression, neurorehabilitation
Wiad Lek 2014, 67 (4), 505-511
WSTĘP
Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą zapalnodemielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego
o etiologii autoimmunologicznej. Jej cechą charakterystyczną
jest obecność rozsianych ognisk demielinizacji zlokalizowanych
w istocie białej mózgu oraz rozległe uszkodzenie istoty szarej
z demielinizacją, przerwaniem ciągłości aksonów i ubytkiem
neuronów [1−3]. Zmiany w obrębie istoty szarej pojawiają się
w już we wczesnych stadiach choroby, a ich patomechanizm
nie został jednoznacznie wyjaśniony. Pod uwagę bierze się szerzenie zmian zapalnych ze strony opon mózgowych, obecność
specyficznych przeciwciał lub proces wtórny do uszkodzenia
istoty białej, związany z niedostatecznym zaopatrzeniem energetycznym komórek nerwowych lub toksycznym działaniem
glutaminianu [4, 5]. Stanowią one podłoże progresji choroby
oraz narastania niesprawności, w tym deficytu funkcji poznawczych (ryc. 1, 2).
Zaburzenia funkcji poznawczych w przebiegu SM dotyczą
około 40 do 70% pacjentów we wszystkich stadiach choroby [6].
Odpowiadają za trudności w wykonywaniu codziennych czynności, osiąganie mniejszych korzyści z terapii rehabilitacyjnych, są
ważnym czynnikiem wpływającym na jakość życia chorych [7−9].
Chorzy mają trudności z zatrudnieniem i z pełnieniem funkcji społecznych niezależnie od stopnia niesprawności ruchowej [10, 11].
Zaburzenia funkcji poznawczych mogą być wykrywane już we wczesnej fazie choroby, w niektórych przypadkach stanowią jej pierwszą
manifestację kliniczną [12, 13]. Najczęściej jednak są objawem zaawansowanego stadium choroby, w szczególności w postaci wtórnie
postępującej [14−17]. W szczególności deficyt dotyczy funkcji pamięci,
uwagi oraz funkcji wzrokowo-przestrzennych [6, 18, 19]. Uważa się, że
podłożem zaburzeń jest rozłączenie połączeń korowo-podkorowych
oraz korowo-korowych mózgowia. Autorzy opracowania zwracają
uwagę na ważny element zaburzeń poznawczych w przebiegu SM,
mających wpływ na jakość życia i rokowanie pacjentów.
505
Anna Krupińska-Dulemba i wsp.
Ryc. 1. MR, obraz T2-zależny w przekroju strzałkowym. W płacie skroniowym
uwidoczniono duże ognisko okołokorowe (strzałka).
Ryc. 2. MR, obraz T2-zależny w przekroju czołowym. W płacie skroniowym prawym
widoczna jest duża plaka okołokorowa zajmująca istotę szarą (strzałka).
PROFIL NEUROPSYCHOLOGICZNY
W STWARDNIENIU ROZSIANYM
testy fluencji słownej, stwierdzili w grupie pacjentów z SM gorsze
wyniki w zadaniach dotyczących płynności zarówno semantycznej, jak i fonemicznej w porównaniu z grupą kontrolną.
Badanie fluencji słownej uznali jako jeden z najbardziej czułych
wskaźników deficytu poznawczego w SM [33].
U pacjentów z SM wykazano obniżenie trwałości i zaburzenia podzielności uwagi, natomiast podstawowe funkcje uwagi
pozostają nieuszkodzone [34]. Zaburzenia uwagi związane są
z funkcjonowaniem pamięci − efektywnością pamięci operacyjnej i szybkością przetwarzania informacji [25].
Niewielkie zmiany w funkcjonowaniu kognitywnym mogą
zostać przeoczone w czasie badania neurologicznego. Ich wykazanie wymaga zastosowania odpowiednich i czułych metod
badawczych. Biorąc pod uwagę ich znaczący wpływ na funkcjonowanie chorych oraz dostępność możliwości terapeutycznych i rehabilitacyjnych, konieczna jest odpowiednio wczesna
ocena tych zaburzeń [35]. W chwili obecnej nie istnieje proste
narzędzie skriningowe, użyteczne w codziennej praktyce do
szybkiego wykrywania i oceny profilu zaburzeń poznawczych
u chorych na SM. Obecnie rekomendowane zestawy badań złożone są z testów oceniających najczęściej upośledzone domeny
poznawcze w tej grupie chorych i charakteryzują się podobną
czułością [36].
Charakterystyczne dla SM zaburzenia funkcji poznawczych
dotyczą przede wszystkim szybkości przetwarzania informacji,
pamięci oraz funkcji wykonawczych [6, 19−21]. Upośledzeniu nie
ulegają zwykle funkcje językowe (fluencja słowna, powtarzanie,
rozumienie) oraz podstawowe funkcje uwagi. Procesy przetwarzania
informacji to zdolność utrzymania i manipulowania informacjami w mózgu przez krótki okres czasu (pamięć operacyjna) oraz
prędkość z jaką są one przetwarzane (szybkość przetwarzania).
Najczęściej stwierdzanym deficytem poznawczym jest redukcja
szybkości przetwarzania informacji u chorych ze SM, obserwowana
w łączności z innymi zaburzeniami poznawczymi [21, 22]. W okresie
8-letniej obserwacji pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych
stwierdzono, że wyniki badania szybkości przetwarzania informacji
miały największą wartość prognostyczną dla dalszego narastania
deficytu poznawczego [23]. Zmniejszenie szybkości przetwarzania
informacji wpływa także na zaburzenia funkcji pamięci operacyjnej
i długotrwałej [24, 25]. Pamięć długotrwała jest jedną z najczęściej
upośledzonych domen poznawczych u chorych na SM i dotyczy
40−65% pacjentów [26−28]. W badaniach wykazano, że zaburzenia
pamięci dotyczą głównie procesów uczenia się i zapamiętywania
[29, 30]. Czynniki takie jak: spowolnienie procesów przetwarzania
informacji, zaburzenia funkcji wykonawczych lub zaburzenia percepcyjne mogą mieć związek z koniecznością przedłużonej ekspozycji
na informacje w procesie zapamiętywania [27, 30, 31].
Zaburzenia w zakresie funkcji wykonawczych występują
u pacjentów z SM rzadziej. Drew i wsp. w 95-osobowej grupie
chorych wykazali u 17% badanych deficyt procesów związanych
z funkcjami wykonawczymi, takimi jak: hamowanie, płynność
poznawcza, przerzutność [32]. Henry i Beaty przeprowadzając
506
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ZABURZENIA
POZNAWCZE
U około 60% chorych na SM występuje depresja, która ma
znaczny wpływ na ich ogólną aktywność i funkcjonowanie [37, 38].
Dotychczasowe próby określenia jej podłoża nie przyniosły jednoznacznych rezultatów. Wiadomo, że depresja występuje rzadziej
u osób ze zmianami przeważającymi w rdzeniu kręgowym niż
Zaburzenia funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym
u osób ze zmianami w mózgu. Zaburzenia funkcji poznawczych
są najbardziej wyraźne w depresji umiarkowanej i ciężkiej, dotyczą
głównie funkcji pamięci, szybkości przetwarzania informacji oraz
funkcji wykonawczych [39]. Leczenie depresji może prowadzić do
poprawy tych funkcji [40]. Wykazano związek zaburzeń depresyjnych z demielinizacją pewnych obszarów mózgu (uszkodzenie
dróg korowo-podkorowych w obszarach czołowych i ciemieniowych, lewej okolicy skroniowo-ciemieniowej) oraz atrofią kory
mózgowej [41, 42]. W badaniu dotyczącym korowej postaci SM
z zaburzeniami funkcji poznawczych i neuropsychiatryczną
prezentacją jako pierwszym objawem choroby u większości chorych stwierdzono zaburzenia depresyjne [43]. Wyniki te mogą
sugerować korowy mechanizm depresji w SM.
Jednym z najczęściej zgłaszanych objawów SM jest zespół
zmęczenia (dotyczy około 80% pacjentów) [44]. Może być
wynikiem samego procesu demielinizacyjnego lub objawem
wtórnym, związanym z zaburzeniami nastroju, snu oraz przewlekłymi infekcjami. Ocena tych objawów jest trudna i wymaga
zastosowania odpowiednich metod i skal [45]. Przeprowadzone
do tej pory badania nad związkiem pomiędzy zmęczeniem
a deficytem poznawczym przyniosły niejednoznaczne rezultaty.
Nie wykazano zależności pomiędzy subiektywnym zmęczeniem
a deficytem poznawczym [46−48]. W badaniu oceniającym
funkcjonowanie poznawcze u pacjentów z SM przed dniem pracy
i po nim, u chorych zgłaszających bardziej nasilone zmęczenie
z porównaniu z grupą kontrolną, nie wykazano pogorszenia
funkcji poznawczych w porównaniu z badaniem wyjściowym [47].
W badaniu oceniającym czy zastosowany zestaw testów neuropsychologicznych powoduje zmęczenie, wykazano pogorszenie
w wynikach oceniających pamięć wzrokowa, pamięć i fluencję
słowną u osób z SM w porównaniu z osobami zdrowymi, pomimo
zgłaszanego w obu grupach zmęczenia psychicznego i fizycznego [48].Wykazano również związek pomiędzy zmęczeniem
i depresją u pacjentów z SM, co może sugerować ich wspólny
patomechanizm lub związek przyczynowo-skutkowy [50].
Obserwowana duża zmienność i nasilenie zaburzeń poznawczych w podobnych grupach chorych sugeruje indywidualny wpływ tzw. „rezerwy poznawczej” zależnej od intelektualnego dorobku, mierzonego stopniem wykształcenia
i zasobami słownictwa, wpływającej na wyniki badań chorych
w 5-letniej obserwacji [51, 52]. Stwierdzono również, że aktywne spędzanie wolnego czasu ( leisure activities) jest źródłem
rezerwy poznawczej niezależnie od poziomu wykształcenia
i słownictwa [53].
W badaniach oceniających związek pomiędzy deficytem
poznawczym i stopniem nasilenia niesprawności fizycznej Lynch
i wsp. w 253-osobowej grupie pacjentów wykazali zależność
pomiędzy stopniem niepełnosprawności w skali EDSS a wynikami
testów oceniających szybkość przetwarzania informacji i pamięci słownej. Zależność ta była podobna u pacjentów z różnym
czasem trwania choroby [56]. Inne badanie 45-osobowej grupy
chorych z SM w ciągu 7-letniej obserwacji wykazało korelację
narastania niesprawności w skali EDSS ze stopniem nasilenia
zaburzeń poznawczych stwierdzanych na początku badania.
Wyniki mogą świadczyć o prognostycznej wartości ich oceny
dla dalszego przebiegu choroby [57].
Większość testów używanych do oceny zaburzeń poznawczych w SM wyklucza testy wymagające sprawnego pisania lub
szybkich czynności manualnych. Jednak część z tych, które są
stosowane wymaga szybkiej odpowiedzi słownej. Obecność
zaburzeń mowy o charakterze dyzartrii u chorych z SM skłania
do ostrożnej interpretacji tych wyników [54, 55].
Deficyt poznawczy w stwardnieniu rozsianym obserwowany
jest niezależnie od długości trwania choroby. Przebieg choroby
ma jednak wpływ na obraz i głębokość zaburzeń.
Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań stwierdzono, że postępujące formy stwardnienia rozsianego prowadzą do
głębszego deficytu funkcji poznawczych niż forma nawracająco-remitująca (RR). Badania Huijbregsta i wsp. wykazały zróżnicowanie zaburzeń poznawczych w różnych typach przebiegu
choroby [58]. Obserwowano głębszy deficyt poznawczy w formach postępujących w porównaniu do przebiegu remitującego.
Dwuletnia obserwacja chorych z postępującymi postaciami
SM wykazała największe pogorszenie w testach oceniających
szybkość przetwarzania informacji, pamięci operacyjnej i funkcji
wzrokowo-przestrzennych [60]. W grupie chorych z wtórnie
postępującą postacią SM wykazano większe zaburzenia zakresie
szybkości przetwarzania informacji wzrokowych niż w postaci
pierwotnie postępującej [59]. Stwierdzono także, że status poznawczy oceniany w początkowych stadiach choroby może mieć
wartość prognostyczną dla jej przyszłego przebiegu [61].
Wiele przeprowadzonych badań oceniających wpływ czasu
trwania choroby na przebieg zaburzeń poznawczych przyniosło
niejednoznaczne rezultaty [60, 62, 63]. Wydaje się, że w czasie
wieloletniej obserwacji chorych zaburzenia poznawcze ulegają
pogłębieniu, jednak obiektywna ocena jest trudna ze względu na
zróżnicowanie w doborze pacjentów, metod neuropsychologicznych
oraz leczenia modyfikującego naturalny przebieg choroby.
WPŁYW ZABURZEŃ POZNAWCZYCH
NA CODZIENNA AKTYWNOŚĆ
Zaburzenia poznawcze mają wpływ na funkcjonowanie
chorych z SM. Głęboki deficyt poznawczy powodujący ograniczenie codziennej aktywności notuje się u około 10% pacjentów.
U około 40−60% stwierdza się zaburzenia łagodne do umiarkowanych. Na podstawie licznych badań, stwierdzono wpływ
deficytu poznawczego na zatrudnienie chorych, niezależność
fizyczną, pełnienie funkcji społecznych, prowadzenie pojazdów,
wyniki rehabilitacji, funkcje psychiczne i emocjonalne, samoocenę oraz jakość życia [7, 8, 11].
Od 40 do 80% chorych z SM to osoby bezrobotne. W ogólnej
tendencji aktywni zawodowo chorzy z SM to osoby młodsze,
lepiej wykształcone, w mniejszym stopniu niesprawne fizycznie
od osób bez zatrudnienia. W grupie tej notuje się także lepsze
wyniki testów neuropsychologicznych. Wskazują one jednak
na upośledzenie funkcji poznawczych różnego stopnia, co potwierdza ważną rolę odpowiedniego wspierania i rehabilitacji
pracujących osób ze stwardnieniem rozsianym [65]. Amato i wsp.
w badaniu oceniającym funkcjonowanie pacjentów po 10 latach
stwierdzili, że w grupie z wyjściowo stwierdzonymi zaburzeniami
funkcji poznawczych aż 68% chorych nie było zatrudnionych
lub przestało pracować zawodowo. W grupie bez stwierdzonego
deficytu poznawczego tylko 10% nie znalazło zatrudnienia [63].
Podobne rezultaty uzyskano w badaniach Rueta i wsp. w 2013
roku. Ryzyko utraty pracy związane jest z wykazaniem zaburzeń funkcji poznawczych [66]. U chorych z zaburzeniami
507
Anna Krupińska-Dulemba i wsp.
funkcji poznawczych pogorszeniu ulega również jakość życia
[67] i koreluje ze stopniem niepełnosprawności, liczbą zmian
demielinizacyjnych oraz zanikiem mózgu [68, 69].
NEUROOBRAZOWANIE W ZABURZENIACH
FUNKCJI POZNAWCZYCH
Obrazowanie mózgu przy użyciu MRI stało się kluczowym
elementem diagnostycznym w SM. Wykazano, że całkowita
objętość zmian w istocie białej w niewielkim stopniu koreluje
z nasileniem zaburzeń poznawczych. Stwierdzono natomiast
większy wpływ okołokomorowej lokalizacji ognisk na zaburzenia funkcji poznawczych, a także korelacje zmian położonych
w okolicy czołowej i ciemieniowo-potylicznej ze specyficznym
wzorem deficytu [70]. Całkowity zanik mózgu oraz pomiary
w specyficznych regionach ( ciało modzelowate, szerokość komory III i inne) wykazywały korelację z upośledzeniem funkcji
poznawczych [71−73, 77]. Dzięki możliwości obrazowania in
vivo zmian w istocie szarej wykazano, że liczba zmian w istocie
szarej i zmniejszenie objętości kory nowej stanową niezależne
czynniki ryzyka deficytu poznawczego oraz korelują ze stopniem
jego narastania [74−76].
Stwierdzono również, że podkorowa istota szara mierzona
jako zanik wzgórza, wykazuje średniego do dużego stopnia
korelacje z wynikami testów neuropsychologicznych i jest
wiarygodnym czynnikiem określającym deficyt poznawczy
[78]. W badaniu nad związkiem zaniku jąder podkorowych
z funkcjonowaniem poznawczym, największą korelację wykazywała objętość wzgórza, płeć i wykształcenie chorych, co
potwierdziło rolę struktur głębokich mózgu w funkcjonowaniu
poznawczym [79].
W przeprowadzanych badaniach przy użyciu MRI u osób
z SM wykazano aktywację obszarów mózgu nieaktywnych u osób
zdrowych oraz wzmożoną aktywację obszarów specyficznych dla
danego zadania. Na podstawie wyników badań funkcjonalnych,
działaniom mechanizmów korowej reorganizacji oraz kompensacyjnej rekrutacji dodatkowych obszarów neuronalnych
przypisuje się możliwość utrzymania funkcji poznawczych na
odpowiednim poziomie [80].
STRATEGIA LECZENIA ZABURZEŃ FUNKCJI
POZNAWCZYCH
Leczenie zaburzeń funkcji poznawczych u pacjentów z SM
dzieli się na leczenie farmakologiczne oraz rehabilitację poznawczą. Postępowanie farmakologiczne obejmuje leczenie lekami
modyfikującymi przebieg choroby oraz leczenie objawowe,
głównie z użyciem leków tradycyjnie stosowanych w leczeniu
zaburzeń poznawczych w przebiegu chorób neurodegeneracyjnych. W większości dużych randomizowanych badań
zaprojektowanych do oceny skuteczności leków modyfikujących przebieg choroby niewiele uwagi poświęcano wpływowi
leczenia na funkcje poznawcze. Koncentrowano się na ocenie
ich wpływu na częstość zaostrzeń, przebieg kliniczny i obraz
MRI. Fisher i wsp., oceniając wpływ leczenia interferonem b-1a,
wykazali jego pozytywne działanie na funkcje pamięci oraz
szybkość procesów informacyjnych [81]. U chorych leczonych
interferonem b-1b wykazano poprawę pamięci wzrokowej,
uwagi i koncentracji [82, 83]. Podobnie ochronny efekt leczenia
interferonem b-1a na funkcje poznawcze stwierdzono w grupie
508
80 pacjentów z krótkim stażem trwania choroby o przebiegu
RR [84]. Octan glatirameru nie wpływał na funkcje poznawcze,
ale wykazywał pozytywne działanie w zespole zmęczenia [84,
86− 88]. Natalizumab, lek drugiego rzutu, wpływał pozytywnie na funkcje poznawcze, ale badania ogranicza brak grupy
kontrolnej i randomizacji [89].
Skuteczność stosowania inhibitorów acetylocholinesterazy
w leczeniu zaburzeń poznawczych w przebiegu choroby Alzheimera
i choroby Parkinsona zaowocowała licznymi badaniami oceniającymi ich wpływ na sprawność poznawczą u chorych z SM.
W randomizowanej grupie 69 chorych leczonych donepezilem
wykazano pozytywny efekt w leczeniu zaburzeń poznawczych
[90, 91]. Wyniki te nie zostały potwierdzone w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu, obejmującym 120-osobową
grupę chorych, u których nie stwierdzono poprawy funkcji
pamięci w porównaniu do grupy otrzymującej placebo [92].
Także ocena riwastigminy i memantyny w leczeniu zaburzeń
funkcji poznawczych u chorych z SM nie wykazała znaczących
różnic w badanych grupach [93, 94]. Inne preparaty jak Gikongo
biloba i amantadyna nie wykazywały działania prokognitywnego
[95, 96]. Jedynie przyjmowanie siarczanu amfetaminy wiązało
się z poprawą pamięci i uczenia się [97].
W strategii leczenia zaburzeń poznawczych w przebiegu
SM pomocne mogą być odpowiednie techniki rehabilitacyjne.
Badania poświęcone rehabilitacji poznawczej opierają się o gotowe
programy komputerowe lub są tworzone przez neuropsychologa.
Wykazano pozytywny wpływ rehabilitacji na deficyty pamięci
i uczenia się, szczególnie wyraźne w grupie z umiarkowanymi
i ciężkimi zaburzeniami [98]. W grupie pacjentów poddanych
6-tygodniowej rehabilitacji funkcji poznawczych wykazano
znaczącą poprawę uwagi i funkcji pamięci, ponadto poprawę
nastroju i ogólnej jakości życia [99]. Matolli i wsp. potwierdzili
skuteczność intensywnej terapii ukierunkowanej na takie zaburzenia, jak deficyt uwagi, szybkości przetwarzania informacji
i funkcji wykonawczych oraz redukcję objawów depresji [100].
Przeprowadzone w tej grupie chorych funkcjonalne badania
MRI przed i po treningu neuropsychologicznym, wykazały
indukowaną ćwiczeniami aktywacje dodatkowych obszarów
kory mózgowej [100, 101].
Zaburzenia funkcji poznawczych dotykają znacznego odsetka
pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Wpływając na ich codzienne funkcjonowanie i ogólną jakość życia, stają się jednym
z najważniejszych problemów w tej grupie chorych. Pomimo
wzrastającej wśród lekarzy świadomości obecności zaburzeń
poznawczych wciąż brak prostych narzędzi skriningowych
umożliwiających ich ocenę w codziennej praktyce klinicznej,
pozwalających na wczesne podjęcie leczenia objawowego lub
rehabilitacyjnego. Nowe i rozwijające się techniki obrazowania
dostarczają informacji pomocnych w rozumieniu patomechanizmu zaburzeń poznawczych w stwardnieniu rozsianym, dając
również możliwość prognozowania jego narastania. Konieczne
są dalsze, odpowiednio zaprojektowane, randomizowane badania w celu ustalenia odpowiednich strategii terapeutycznych
zaburzeń poznawczych w SM.
KONFLIKT INTERESÓW
Autorzy nie zgłaszają żadnego konfliktu interesów związanego z niniejszą pracą.
Zaburzenia funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym
PIŚMIENNICTWO
1. Stadelmann C., Albert M., Wegner C., Brück W.: Cortical pathology in multiple
sclerosis Curr Opin Neurol. 2008, 21, 229-234.
2. Pirko I., Lucchinetti C.F., Sriram S., Bakshi R.: Gray matter involvement in multiple
sclerosis. Neurology. 2007, 68, 634-642.
3. Brück W.: The pathology of multiple sclerosis is the result of focal inflammatory
demyelination with axonal damage. J Neurol. 2005, 252 Suppl 5, 3-9.
4. Geurts J.J., Barkhof F.: Grey matter pathology in multiple sclerosis. Lancet Neurol.
2008, 7, 841-845.
5. Su K.G., Banker G., Bourdette D., Forte M.: Axonal degeneration in multiple
sclerosis: the mitochondrial hypothesis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009, 9, 411- 417.
6. Rao S.M., Leo G.J., Bernardin L., Unverzagt F.: Cognitive dysfunction in multiple
sclerosis. Frequency, patterns and prediction. Neurology. 1991, 41, 685-691.
7. Gerbaud L., Deffond D., Mulliez A., Benausse F., Vernay D., Clavelou P.: Cognitive
impairment and quality of life in multiple sclerosis patients. Rev Neurol. 2006, 10,
970-979.
8. Benito-León J., Morales J.M., Rivera-Navarro J., Mitchell A.: A review about the
impact of multiple sclerosis on health-related quality of life. Disabil Rehabil. 2003, 25,
1291-1303.
9. Johnson K.L., Fraser R.T.: Mitigating the impact of multiple sclerosis on employment.
Phys Med Rehabil Clin N Am. 2005, 16, 571-582.
10. Amato M.P., Ponziani G., Siracusa G., Sorbi S.: Cognitive dysfunction in earlyonset multiple sclerosis: a reappraisal after 10 years. Arch Neurol. 2001, 10, 1602-
1606.
11. Ruet A., Deloire M., Hamel D., Ouallet J.C., Petry K., Brochet B.: Cognitive impairment, health-related quality of life and vocational status at early stages of multiple
sclerosis: a 7-year longitudinal study. J Neurol. 2013, 260,776-784.
12. Staff N.P., Lucchinetti C.F., Keegan B.M.: Multiple sclerosis with predominant,
severe cognitive impairment. Arch Neurol. 2009, 66, 1139-1143.
13. Zarei M., Chandran S., Compston A., Hodges J.: Cognitive presentation of multiple
sclerosis: evidence for a cortical variant. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003, 74, 872-877.
14. Schulz D., Kopp B., Kunkel A., Faiss J.H.: Cognition in the early stage of multiple
sclerosis. J Neurol. 2006, 253, 1002-1010.
15. Huijbregts S.C., Kalkers N.F., de Sonneville L.M., de Groot V., Polman C.H.: Cognitive
impairment and decline in different MS subtypes. J Neurol Sci. 2006;245:187-194.
16. Huijbregts S.C., Kalkers N.F., de Sonneville L.M., de Groot V., Reuling I.E.,
Polman C.H.: Differences in cognitive impairment of relapsing remitting, secondary,
and primary progressive MS. Neurology. 2004,63,335-339.
17. Ruet A., Deloire M., Charré-Morin J., Hamel D., Brochet B.: Cognitive impairment differs between primary progressive and relapsing-remitting MS. Neurology
2013, 80, 1501-1508.
18. Demaree H.A., DeLuca J., Gaudino E.A., Diamond B.J.: Speed of information
processing as a key deficit in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999,
67, 661–663.
19. Glanz B.I., Healy B. C., Hviid L.E., Chitnis T., Weiner H.L.: Cognitive deterioration in
patients with early multiple sclerosis: a 5-year study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012,
83, 38-43. 20. Amato M.P., Ponziani G., Pracucci G., Bracco L., Siracusa G., Amaducci L.:
24. Lengenfelder J., Bryant D., Diamond B.J., Kalmar J.H., Moore N.B., DeLuca J.:
Processing speed interacts with working memory efficiency in multiple sclerosis Arch
Clin Neuropsychol. 2006, 21, 229-238.
25. Janculjak D., Mubrin Z., Brinar V., Spilich G.: Changes of attention and memory
in a group of patients with multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg. 2002, 104, 221227.
26. Porcel J., Barrios M., Borràs C., Guàrdia J.: Memory in multiple sclerosis: review
of performance and relationship with clinical variables and neuroimaging. Rev Neurol.
1998, 27, 1034-1042.
27. Rao S.M.: Cognitive function in patients with multiple sclerosis: Impairment and
treatment. Int J MS Care 2004, 1, 9-22.
28. Thornton A.E., Raz N.: Memory impairment in multiple sclerosis: A quantitative
review. Neuropsychology 1997, 11, 357-366.
29. DeLuca J., Barbieri-Berger S., Johnson S.K.: The nature of memory impairments
in multiple sclerosis: Acquisition versus retrieval. J Clin Exp Neuropsychol 1994, 16,
183-189.
30. DeLuca J., Gaudino E.A., Diamond B.J., Christodoulou C., Engel R.A.: Acquisition
and storage deficits in multiple sclerosis Acquisition and storage deficits in multiple. J
Clin Exp Neuropsychol 1998, 20, 376-390. 31. Parmenter B.A., Shucard J.L., Shucard D.W.: Information processing deficits in
multiple sclerosis: a matter of complexity. J Int Neuropsychol Soc. 2007, 13,417-431.
32. Drew M., Tippett L.J., Starkey N.J., Isler R.B.: Executive dysfunction and cognitive
impairment in a large community-based sample with Multiple Sclerosis from New
Zealand: a descriptive study. Arch Clin Neuropsychol. 2008, 23, 1-19.
33. Henry J.D., Beatty W.W.: Verbal fluency deficits in multiple sclerosis.Neuropsychologia.
2006, 44, 1166-1174.
34. McCarthy M., Beaumont J.G., Thompson R., Peacock S.: Modality-specific
aspects of sustained and divided attentional performance in multiple sclerosis. Arch
Clin Neuropsychol. 2005, 20,705-718.
35. Benedict R.H.: Integrating cognitive function screening and assessment into the
routine care of multiple sclerosis patients. CNS Spectr. 2005, 10, 384-391.
36. Strober L., Englert J., Munschauer F., Weinstock-Guttman B., Rao S., Benedict R.H.B.:
Sensitivity of conventional memory tests in multiple sclerosis: comparing the Rao
Brief Repeatable Neuropsychological Battery and the Minimal Assessmentof Cognitive
Function in MS. Multiple Sclerosis 2009, 15, 1077–1084.
37. Arnett P.A., Barwick F.H., Beeney J.E.: Depression in multiple sclerosis: review and
theoretical proposal.J Int Neuropsychol Soc. 2008,14, 691-724.
38. Arnett P.A., Strober L.B.: Cognitive and neurobehavioral features in multiple sclerosis.
Expert Rev Neurother. 2011, 11, 411-424.
39. Arnett P.A.: Longitudinal consistency of the relationship between depression symptoms
and cognitive functioning in multiple sclerosis.CNS Spectr. 20050;10:372-382.
40. Demaree H.A., Gaudino E., DeLuca J.: �����������������������������������������
The relationship between depressive symptoms and cognitive dysfunction in multiple sclerosis. Cogn Neuropsychiatry. 2003, 8,
161-171.
41. Feinstein A., Roy P., Lobaugh N., Feinstein K., O’Connor P., Black S.: Structural
brain abnormalities in multiple sclerosis patients with major depression. Neurology
2004, ?586–590.
42. Zorzon M., Zivadinov R., Nasuelli D., Ukmar M., Bratina A., Tommasi M.A.,
Mucelli R.P.: Depressive symptoms and MRI changes in multiple sclerosis. Eur J Neurol.
Cognitive impairment in early-onset multiple sclerosis. Pattern, predictors, and impact
on everyday life in a 4-year follow-up. Arch Neurol. 1995;52:168-172
21. DeLuca J., Chelune G.J., Tulsky D.S., Lengenfelder J., Chiaravalloti N.D.: Is
2002, 9, 491-496.
43. Zarei M., Chandran S., Compston A, Hodges J.: Cognitive presentation of multi-
speed of processing or working memory the primary information processing deficit in
multiple sclerosis? J Clin Exp Neuropsychol. 2004, 26, 550-562.
22. Archibald C.J, Fisk J.D.: Information processing efficiency in patients with multiple
sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol. 2000, 22, 686-701.
23. Bergendal G., Fredrikson S., Almkvist O.: Selective Decline in Information Processing
in Subgroups of Multiple Sclerosis: An 8-Year Longitudinal Study. Eur Neurol 2007, 57,
193–202.
ple sclerosis: evidence for a cortical variant. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003, 74,
872–877.
44. Krupp L.: Fatigue is intrinsic to multiple sclerosis (MS) and is the most commonly
reported symptom of the disease. Mult Scler. 2006, 12, 367–368.
45. Tellez N., Rio J., Tintore M., Nos C., Galan I., Montalban X.: Does the Modified
Fatigue Impact Scale offer a more comprehensive assessment of fatigue in MS? Mult
Scler. 2005, 11, 198–202.
509
Anna Krupińska-Dulemba i wsp.
46. Morrow S., Weinstock-Guttman B., Munschauer F., Hojnacki D., Benedict R.:
Subjective fatigue is not associated with cognitive impairment in multiple sclerosis:
cross-sectional and longitudinal analysis. Mult Scler. 2009, 15, 998-1005.
47. Beatty W.W., Goretti B., Siracusa G., Zipoli V., Portaccio E., Amato M.P.: Changes
in neuropsychological test performance over the workday in multiple sclerosis. Clin
Neuropsychol. 2003, 17, 551-556.
48. Bailey A., Channon S., Beaumont J.G.: The relationship between subjective fatigue
and cognitive fatigue in advanced multiple sclerosis. Mult Scler. 2007, 13, 73-80.
49. Krupp L.B., Elkins L.E.: Fatigue and declines in cognitive functioning in multiple
sclerosis. Neurology. 2000, 55, 934-939.
50. Kale N., Agaoglu J., Tanik O.: Neuropsychiatric manifestations in multiple sclerosis: correlation
68. Ryan K.A., Rapport L.J., Sherman T.E., Hanks R.A., Lisak R., Khan O.: Predictors
of subjective well-being among individuals with multiple sclerosis. Clin Neuropsychol.
2007, 21, 239-262.
69. Mowry E.M., Beheshtian A., Waubant E., Goodin D.S., Cree B.A., Qualley P., Lincoln R.:
Quality of life in multiple sclerosis is associated with lesion burden and brain volume
measures. Neurology. 2009, 72, 1760-1765.
70. Tiemann L., Penner I.K., Haupts M., Schlegel U., Calabrese P.: Cognitive decline
slowing in multiple sclerosis: relationship to neuropsychological tasks requiring an oral
response. J Int Neuropsychol Soc. 2008,14, 454-462.
56. Lynch S.G., Parmenter B.A., Denney D.R.: The association between cognitive impairment and physical disability in multiple sclerosis.Mult Scler. 2005, 11, 469-476.
57. Deloire M., Ruet A., Hamel D., Bonnet M., Brochet B.: Early cognitive impairment
in multiple sclerosis predicts disability outcome several years later. Mult Scler. 2010,
16, 581-587.
58. Huijbregts S.C., Kalkers N.F., de Sonneville L.M., de Groot V., Reuling I.E.,
Polman C.H.: Differences in cognitive impairment of relapsing remitting, secondary,
and primary progressive MS. Neurology. 2004, 63, 335-339.
59. Wachowius U., Talley M., Silver N., Heinze H.J., Sailer M.: Cognitive impairment
in primary and secondary progressive multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol. 2005,
in multiple sclerosis:impact of topographic lesion distribution differential cognitive
deficit patterns. Multiple Sclerosis 2009, 15,1164–1174.
71. Filippi M, Rocca MA.: MRI and cognition in multiple sclerosis. Neurol Sci 2010, 31
(Suppl 2), S231–S234.
72. Benedict R.H., Bruce J.M., Dwyer M.G. i wsp.: Neocortical atrophy, third ventricular width,and cognitive dysfunction in multiple sclerosis. Arch Neurol. 2006, 63,
1301-1306.
73. Summers M., Fisniku L., Anderson V., Miller D., Cipolotti L., Ron M.: Cognitive
impairment in relapsing–remitting multiple sclerosis can be predicted by imaging
performed several years earlier. Mult Scler 2008, 14, 197–204.
74. Rinaldi F., Calabrese M., Grossi P., Puthenparampil M., Perini P., Gallo P.: Cortical
lesions and cognitive impairment in multiple sclerosis. Neurol Sci. 2010, 31(Suppl 2),
S235–S237.
75. Roosendaal S.D., Moraal B., Pouwels P.J., Vrenken H., Castelijns J.A., Barkhof F.,
Geurts J.J.: Accumulation of cortical lesions in MS: relation with cognitive impairment.
Mult Scler 2009,15, 708–714.
76. Amato M.P., Portaccio E., Goretti B. i wsp.: Association of neocortical volume
changes with cognitive deterioration in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch
Neurol. 2007, 64,1157-1161.
77. Houtchens M.K., Benedict R.H., Killiany R. i wsp.: Thalamic atrophy and cognition
in multiple sclerosis. Neurology. 2007, 69, 1213-1223.
78. Bermel R.A., Bakshi R.: The measurement and clinical relevance of brain atrophy in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2006, 5, 158-170.
79. Schoonheim M.M., Popescu V., Rueda Lopes F.C. i wsp.: Subcortical atrophy and
cognition: sex effects in multiple sclerosis. Neurology. 2012,79,1754-1761.
80. Caramia F., Tinelli E., Francia A., Pozzilli C.: Cognitive deficits in multiple sclerosis:
a review of functional MRI studies. Neurol Sci. 2010, 31 (Suppl 2), S239–S243.
81. Fischer J.S., Priore R.L., Jacobs L.D. i wsp.: Neuropsychological effects of interferon
beta-1a in relapsing multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Collaborative Research Group.
27, 65-77.
60. Huijbregts S.C., Kalkers N.F., de Sonneville L.M. de Groot V., Polman C.H.: Cognitive
impairment and decline in different MS subtypes. J Neurol Sci. 2006, 245, 187-194.
61. Zipoli V., Goretti B., Hakiki B.: Cognitive impairment predicts conversion to multiple
Ann Neurol. 2000;48:885-892.
82. Barak Y., Achiron A.: Effect of interferon-beta-1b on cognitive functions in multiple
sclerosis. Eur Neurol. 2002, 47, 11-14.
83. Flechter S., Vardi J., Finkelstein Y., Pollak L.: Cognitive dysfunction evaluation in
of fatigue and depression with disease progression. Neurological Research 2010, 32, 221-223.
51. Arnett P.A.: Does cognitive reserve apply to multiple sclerosis? Neurology 2010;74:1934–
1935.
52. Sumowski J.F., Wylie G.R., Chiaravalloti N., DeLuca J.: Intellectual enrichment
lessens the effect of brain atrophy on learning and memory in multiple sclerosis.
Neurology 2010;74:1942–1945
53. Sumowski J.F., Wylie G.R., Gonnella A., Chiaravalloti N., DeLuca J.: Premorbid
cognitive leisure independently contributes to cognitive reserve in multiple sclerosis.
Neurology 2010, 75,1428–1431.
54. Smith M.M., Arnett P.A.: Dysarthria predicts poorer performance on cognitive tasks
requiring a speeded oral response in an MS population. J Clin Exp Neuropsychol. 2007,
29, 804-812.
55. Arnett P.A., Smith M.M., Barwick F.H., Benedict R.H., Ahlstrom B.P.: Oralmotor
sclerosis in clinically isolated syndromes. Mult Scler 2010,16, 62–67.
62. Achiron A., Polliack M., Rao S.M., Barak Y., Lavie M., Appelboim N. Harel Y.:
Cognitive patterns and progression in multiple sclerosis: construction and validation
of percentile curves. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005, 76, 744-749.
63. Amato M.P., Ponziani G., Siracusa G., Sorbi S.: Cognitive dysfunction in early-onset
multiple sclerosis: a reappraisal after 10 years. Arch Neurol. 2001, 58, 1602-1606.
64. Rao S.M., Leo G.J., Ellington L., Nauertz T., Bernardin L., Unverzagt F.: Cognitive
dysfunction in multiple sclerosis. II. Impact on employment and social functioning.
Neurology. 1991, 41, 692-696.
65. Busche K.D., Fisk J.D., Murray T.J., Metz L.M.: Short term predictors of unemployment in multiple sclerosis patients. Can J Neurol Sci. 2003, 30, 137-142.
66. Ruet A., Deloire M., Hamel D., Ouallet J.C., Petry K., Brochet B.: Cognitive impairment, health-related quality of life and vocational status at early stages of multiple
sclerosis: a 7-year longitudinal study. J Neurol. 2013, 260, 776-784.
67. Benedict R.H., Wahlig E., Bakshi R., Fishman I., Munschauer F., Zivadinov R.,
Weinstock-Guttman B.: Predicting quality of life in multiple sclerosis: accounting for
physical disability, fatigue, cognition, mood disorder, personality, and behavior change.
J Neurol Sci. 2005, 231, 29-34.
510
multiple sclerosis patients treated with interferon beta-1b: an open-label prospective
1 year study. Isr Med Assoc J. 2007, 9, 457-459.
84. Mori F.: Early treatment with high-dose interferon beta-1areverses cognitive and
cortical plasticity deficits in multiple sclerosis. Funct Neurol. 2012, 27,163-168.
85. Schwid S.R., Goodman A.D., Weinstein A.: Cognitive function in relapsing multiple sclerosis: minimal changes in a 10-year clinical trial. J Neurol Sci. 2007, 255,
57-63.
86. Weinstein A., Schwid S.R., Schiffer R.B., McDermott M.P., Giang D.W., Goodman A.D.:
Neuropsychologic status in multiple sclerosis after treatment with glatiramer. Arch
Neurol. 1999, 56, 319-324.
87. Ziemssen T., Hoffman J., Apfel R., Kern S.: Effects of glatiramer acetate on fatigue
and days of absence from work in first-time treated relapsing-remitting multiple
sclerosis. Health and Quality of Life Outcomes. 2008, 6, 1-6.
88. Metz L.M., Patten S.B., Archibald C.J., Bakker?.: The effect of immunomodulatory treatment on multiple sclerosis fatigue. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004, 75,
1045-1047.
89. Mattioli F., Stampatori C., Bellomi F., Capra R.: Natalizumab efficacy on cognitive
impairment in MS. Neurol Sci. 2011;31 (Suppl 3), 321-323.
Zaburzenia funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym
90. Christodoulou C., MacAllister W.S., McLinskey N.A., Krupp L.B.: Treatment of
cognitive impairment in multiple sclerosis: is the use of acetylcholinesterase inhibitors
a viable option? CNS Drugs. 2008, 22, 87-97.
91. Christodoulou C., Melville P., Scherl W.F., Macallister W.S., Elkins L.E., Krupp L.B.:
Effects of donepezil on memory and cognition in multiple sclerosis. J Neurol Sci. 2006,
245, 127-136.
92. Krupp L.B., Christodoulou C., Melville P. i wsp.: Multicenter randomized clinical trial of donepezil for memory impairment in multiple sclerosis. Neurology. 2011, 76, 1500-1507.
93. Shaygannejad V., Janghorbani M., Ashtari F., Zanjani H.A., Zakizade N.: Effects
of rivastigmine on memory and cognition in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci. 2008,
35, 476-481.
94. Lovera J.F.: Memantine for cognitive impairment in multiple sclerosis: a randomized
placebo-controlled trial. Mult Scler. 2010,16,715-723.
95. Lovera J., Bagert B., Smoot K., Morris C.D., Frank R., Bogardus K., Wild K.:
Ginkgo biloba for the improvement of cognitive performance in multiple sclerosis:
a randomized, placebo-controlled trial. Mult Scler. 2007, 13, 376-385.
96. Morrow S.A., Kaushik T., Zarevics P., Erlanger D., Bear M.F., Munschauer F.E.,
Benedict R.H.: The effects of L-amphetamine sulfate on cognition in MS patients:
results of a randomized controlled trial. J Neurol. 2009, 256, 1095-1102.
97. Geisler M.W., Sliwinski M., Coyle P.K., Masur D.M. Doscher C., Krupp L.B.: The
effects of amantadine and pemoline on cognitive functioning in multiple sclerosis. Arch
Neurol. 1996, 53, 185-188.
98. Chiaravalloti N.D., DeLuca J., Moore N.B., Ricker J.H.: Treating learning impairments
improves memory performance in multiple sclerosis: a randomized clinical trial. Mult
Scler. 2005, 11, 58-68.
99. Brenk A., Laun K., Haase C.G.: Short-term cognitive training improves mental efficiency and mood in patients with multiple sclerosis. Eur Neurol. 2008, 60, 304-309.
100.Mattioli F., Stampatori C., Bellomi F., Capra R., Rocca M., Filippi M.: Neuropsychological
rehabilitation in adult multiple sclerosis. Neurol Sci. 2010, 31(Suppl 2), S271-274.
101.Filippi M.: Multiple sclerosis: effects of cognitive rehabilitation on structural and
functional MR imaging measures-an explorative study. Radiology. 2012, 262, 932-
940.
Adres do korespondencji:
Anna Krupińska-Dulemba
Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Akademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
tel. 660 368 136
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 23.07.2013
Przyjęto do druku: 21.12.2014
511
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Łuszczyca i schorzenia współistniejące – przegląd piśmiennictwa
Psoriasis and comorbidity – literature review
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek1, Roman Nowicki2
Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Miejski Szpital Zespolony, Olsztyn
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk
1
2
Streszczenie
Łuszczyca jest obecnie uważana za chorobę ogólnoustrojową. Coraz więcej badań nad etiopatogenezą schorzenia wskazuje na związek z zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak: otyłość, cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe. Łuszczyca okazuje się być czynnikiem ryzyka rozwoju tych chorób. Dlatego zaproponowano
pojęcie „marszu łuszczycowego” dla wyjaśnienia wpływu ciężkich postaci łuszczycy na rozwój chorób sercowo-naczyniowych. Liczne badania epidemiologiczne
dowodzą częstszego współistnienia zaburzeń metabolicznych (insulinooporności, dyslipidemii aterogennej, otyłości, nadciśnienia tętniczego i chorób układu
sercowo-naczyniowego) u chorych, zwłaszcza z ciężkim przebiegiem łuszczycy. Dodatkowo stwierdza się u nich częstsze występowanie zaburzeń autoimmunologicznych, nowotworów. Sam fakt dotknięcia chorobą, jaką jest łuszczyca, powoduje zaburzoną samoocenę, zaburzenia depresyjne i jest źródłem stresu
dla chorych sprawiając, że częściej sięgają oni po alkohol i papierosy.
Słowa kluczowe: łuszczyca, zespół metaboliczny, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia
Abstract
Nowadays we know that psoriasis is more than “skin deep”: it is considered a systemic disease. An increasing number of studies on the pathogenesis of psoriasis
have shown that this disease is associated with metabolic disorders such as obesity, diabetes and cardiovascular diseases. Psoriasis appears to be a risk factor
for the development of these diseases. That is why the concept of “psoriatic march” was proposed to demonstate that severe psoriasis may cause cardiovascular
diseases. Many epidemiological studies have shown frequent coexistence of metabolic syndrome (insulin resistance, atherogenic dyslipidemia, obesity, hypertension and diseases of the cardiovascular system) in patients with severe course of psoriasis. Additionally, we observe a frequent coexistence of autoimmune
disorders and cancers in patients with psoriasis . Suffering from psoriasis causes impaired self-esteem and depressive disorders. It is a source of stress for the
patients, making them more likely to use alcohol or cigarettes.
Key words: psoriasis, metabolic syndrome, diabetes, hypertension, dyslipidemia
Wiad Lek 2014, 67 (4), 512-519
Wstęp
Łuszczyca jest obecnie uważana za chorobę ogólnoustrojową.
Coraz więcej badań nad etiopatogenezą schorzenia wskazuje na
związek z zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak: otyłość,
cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe. Łuszczyca okazuje
się być czynnikiem ryzyka rozwoju tych chorób [1–4]. Dlatego
zaproponowano pojęcie „marszu łuszczycowego” do wyjaśnienia
wpływu ciężkich postaci łuszczycy na rozwój chorób sercowonaczyniowych [2]. Ogólnoustrojowy stan zapalny towarzyszący
łuszczycy, podsycany przez cytokiny prozapalne i adipokiny
produkowane przez tkankę tłuszczową trzewną, prowadzi do
512
rozwoju insulinooporności, uszkodzenia komórek śródbłonka.
Dysfunkcja śródbłonka predysponuje do powstawania blaszek
miażdżycowych i szybszego rozwoju incydentów sercowo-naczyniowych [2].
Występowanie jednego lub wielu zaburzeń współistniejących
z daną chorobą (comorbidity), jest przedmiotem zainteresowania
różnych dziedzin medycyny. Często jest to związane z istnieniem
wspólnej ścieżki patogenetycznej. Klasycznym przykładem jest
współistnienie łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów [5].
Prawie połowa pacjentów powyżej 65. r.ż. chorych na łuszczycę
ma co najmniej trzy choroby współistniejące [6].
Łuszczyca i schorzenia współistniejące – przegląd piśmiennictwa
Zespół metaboliczny
Zespół metaboliczny to kompleks powiązanych ze sobą
czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych CVD
(cardiovascular diseases), do których należą: otyłość brzuszna,
hiperglikemia , dyslipidemia i podwyższone ciśnienie krwi.
Przeprowadzono wiele badań oceniających występowanie
łuszczycy i zespołu metabolicznego, które wykazały znacznie
częstsze występowanie zespołu metabolicznego u chorych
z łuszczycą, zwłaszcza z postaciami o ciężkim przebiegu [7–11].
W przekrojowym, włoskim badaniu Gisondi i wsp. współistnienie zespołu metabolicznego (wg kryteriów National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III) stwierdzono
u 30,1% pacjentów z łuszczycą, a u chorych na inne schorzenia dermatologiczne u 20,6%. Dodatkowo wykazano, że tylko
hipertrójglicerydemia i otyłość brzuszna znacznie częściej występowały u pacjentów z łuszczycą, a współistnienie zespołu
metabolicznego nie było zależne od nasilenia zmian na skórze
[8, 9]. W badaniach niemieckich Sommer i wsp. wśród hospitalizowanych pacjentów z łuszczycą wykazano znacznie większe
ryzyko współistnienia zespołu metabolicznego (ocenianego
wg kryteriów WHO) w porównaniu z pacjentami chorującymi
na czerniaka (OR: 5,92). Dodatkowo stwierdzono zwiększone
ryzyko cukrzycy (OR: 2,48), nadciśnienia tętniczego (OR: 3,27),
hiperlipidemii (OR: 2,09), oraz choroby wieńcowej (OR: 1,95).
Pacjenci z łuszczycą częściej nadużywali alkoholu (OR: 3,33)
i palili papierosy (OR: 2,96) w stosunku do populacji ogólnej [12].
Kolejne przekrojowe badanie przeprowadzono wśród 16 851
pacjentów chorych na łuszczycę, grupę kontrolną stanowiło 48
681 osób zarejestrowanych w Clalit Health Services w Izraelu.
Wykazano u 13,8% pacjentów z łuszczycą występowanie cukrzycy w porównaniu do grupy kontrolnej, w której cukrzyca
występowała u 7,3% chorych, nadciśnienia tętniczego u 27,5%
vs 14,4%, otyłości 8,4% vs. 3,6%, choroby niedokrwiennej serca
14,2% vs. 7,1%. Ponadto łuszczyca była związana z zespołem
metabolicznym (OR: 1,3) [7].
Bardzo interesujące wnioski wynikają z badań Neimanna, przeprowadzonych w populacji brytyjskiej, wykazał on brak istotnych
statystycznie zależności występowania zaburzeń metabolicznych
u pacjentów z łagodną postacią łuszczycy. Po przebadaniu 3854
chorych z ciężką postacią i 127 706 z łagodną łuszczycą, porównując z grupą kontrolną, wyniki były następujące: występowanie
cukrzycy (7,1%, 4,4%, 3,3%), nadciśnienia tętniczego (20%, 14,7%,
11,9%), hiperlipidemii (6%, 4,7%, 3,3%), otyłości (20,7%, 15,8%,
13,2%), palenia tytoniu (30,1%, 28%, 21,3%) [11].
W grudniu 2010 r. ogłoszono raport przekrojowego badania
National Health i Nutrition Examination Survey, przeprowadzonego
w latach 2003 do 2006 w Stanach Zjednoczonych. Przebadano osoby
w wieku 20 do 59 lat. Oceniono cechy zespołu metabolicznego wg
kryteriów National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III. Wśród chorych z łuszczycą częstość występowania zespołu metabolicznego wynosiła 40% (kobiety 47,9%, mężczyźni
30,6%) w porównaniu do 23% w grupie kontrolnej. Dodatkowo
u chorych otyłość brzuszną stwierdzono u 63%, hipertrójglicerydemię u 44%, podwyższony LDL u 34%. Zaobserwowano, że
tylko u 13% osób z łuszczycą nie wystąpiła żadna z cech zespołu
metabolicznego, a u 28% w grupie kontrolnej [10].
Pojedyncze doniesienia nie potwierdzają tego związku. W japońskich badaniach Takahashi i wsp. nie znaleziono zależności
pomiędzy nasileniem zmian łuszczycowych oraz czasem trwania
choroby a współistnieniem zespołu metabolicznego [13]. Podobnie
w badaniach tureckich nie zanotowano takiego związku, analizując
dane 250 pacjentów, u których zespół metaboliczny stwierdzono
w 30,8% (wiek badanych 18–85 lat), a w populacji kontrolnej ludności tureckiej aż u 34,8% [14]. Badacze koreańscy nie stwierdzili
częstszego występowania zespołu metabolicznego w grupie 682
chorych w porównaniu z grupą kontrolną. Co ciekawe, osoby
chore na łuszczycę, u których występował zespół metaboliczny,
były znacznie starsze (średnia wieku 53,3 roku) w stosunku do
chorych bez zespołu metabolicznego (średnia wieku badanych
wynosiła 39,5 roku) [15]. Również badania hinduskie Pereiry
i wsp. nie potwierdziły takiej korelacji, a grupę badaną stanowiły
głównie osoby chore na łuszczycę w wieku 35–44 lat [16].
Otyłość
Otyłość polega na nadmiernej kumulacji tkanki tłuszczowej
białej, przekraczającej 20% całkowitej masy ciała mężczyzn i 25%
kobiet. Prostym wskaźnikiem oceny otyłości jest BMI (Body Mass
Index), czyli wskaźnik Queteleta. Wartości 25,0 do 29,9 odpowiadają
nadwadze; 30,0 do 39,0 otyłości i powyżej 40,0 otyłości olbrzymiej
wg WHO [17, 18]. Częstość występowania otyłości w łuszczycy
według różnych autorów wynosi od 15,8% do 20,7% [11].
Otyłość jest zaburzeniem, w którym istotna rolę odgrywają prozapalne czynniki, istotne również w patogenezie zmian
łuszczycowych: TNF-α, Il-6 oraz CRP [18].
Liczne badania potwierdzają związek otyłości i łuszczycy,
a nawet wysuwane są hipotezy, że otyłość może być czynnikiem rozwoju łuszczycy. Zwiększony wskaźnik BMI 26–29 nieznacznie zwiększa ryzyko wystąpienia łuszczycy, natomiast
otyłość (BMI>29) zwiększa to ryzyko ponad 2-krotnie [19].
Ponadto redukcja masy ciała poprawia przebieg choroby [20, 21].
Okazuje się również, że zmniejszenie masy ciała o 5-10% poprawia odpowiedź terapeutyczną zmian łuszczycowych na leczenie
cyklosporyną A u pacjentów otyłych. Dlatego zastosowanie
niskokalorycznej diety może stanowić uzupełnienie terapii
chorych z łuszczycą [22].
Lindegaard po raz pierwszy opisał związek występowania
otyłości z łuszczycą, badając 159 200 osób w ciągu 10-letniej obserwacji [23]. Duże badanie kohortowe, przeprowadzone wśród
78 626 pielęgniarek w Stanach Zjednoczonych z 14-letnią obserwacją, z aktualizacją BMI co 2 lata, wykazały, że wzrost tkanki
tłuszczowej i przyrost masy ciała są silnym czynnikiem rozwoju
łuszczycy [24]. Podobne wyniki przyniosło badanie wykonane u pacjentów zarejestrowanych w General Practice Research
w Wielkiej Brytanii – dokonano oceny 4000 pacjentów z łuszczycą. W przypadku ciężkiej łuszczycy korelacja była silniejsza
(OR: 1,8), niż w łagodnych postaciach łuszczycy (OR: 1,3) [1,
23]. Badania Herrona i wsp. w grupie 500 chorych w Utah również potwierdziły częstsze występowanie otyłości u pacjentów
z łuszczycą – 34% vs. grupa kontrolna – 15%, ale nie znaleziono
związku otyłości z rozwojem łuszczycowego zapalenia stawów [25].
Badania Gottlieb wykazują dwukrotnie częstsze występowanie
otyłości u chorych w porównaniu z grupą kontrolną, szczególnie
z ciężkim przebiegiem łuszczycy [11, 20, 25].
W badaniu populacji chińskiej obecność otyłości i antygenu
HLA-Cw6 zwiększa ryzyko rozwoju łuszczycy 35-krotnie w porównaniu z osobami szczupłymi i bez tego antygenu [26].
513
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Roman Nowicki
Otyłość w łuszczycy może być spowodowana zmniejszeniem
aktywności fizycznej spowodowanym uczuciem napiętnowania
społecznego, bądź współistnieniem łuszczycowego zapalenia
stawów, depresją, zwiększonym spożyciem alkoholu [20].
Cukrzyca
Zmniejszona wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę
(insulinooporność) stanowi niezbędny, patogenetyczny element
rozwoju zespołu metabolicznego. U 95% pacjentów spełniających
wszystkie jego kryteria występuje oporność tkanek na insulinę
[27]. Nowy styl życia, wykreowany przez postęp cywilizacyjny,
związany z nadmiernym spożywaniem pokarmów, przy niedostatecznej aktywności fizycznej, sprzyja odkładaniu się tłuszczu
i powstaniu otyłości wisceralnej, która indukuje insulinooporność [27]. Dodatkowo TNF-α, główna cytokina prozapalna
związana z łuszczycą i wydzielana również przez adipocyty
w otyłości, prowadzi do oporności tkanek na insulinę [28].
TNF-α zaburza działanie insuliny poprzez inhibicję kinazy
tyrozynowej jej receptora [23, 28, 29].
Pierwsze doniesienie o współistnieniu łuszczycy z hiperglikemią
opublikował Incedaye już w 1938 r. Stwierdził on u 19% chorych
nieprawidłową krzywą cukrową, a u 46% obecność hiperglikemii
[30]. Kilka kolejnych badań przekrojowych potwierdza ten związek.
W retrospektywnych obserwacjach Lyncha z 1967 r stwierdzono u 29%
chorych z łuszczycą nieprawidłowy poziom glukozy we krwi [31].
Polskie badania Seneczki potwierdziły tę korelację w łuszczycy
objawowej, natomiast w miarę ustępowania objawów klinicznych
pod wpływem leczenia dochodziło do normalizacji glikemii w surowicy krwi [32]. W innych badaniach polskich Grzybowski i wsp.
stwierdzili statystycznie znamienny wzrost stężenia glukozy, insuliny, peptydu C i kwasu moczowego u chorych na łuszczycę, co
powoduje szybszy rozwój zespołu metabolicznego. Zaburzenia te
korelowały z czasem trwania i nasileniem zmian chorobowych,
natomiast w wyniku leczenia, wraz z ustępowaniem wykwitów
chorobowych, ulegały stopniowej normalizacji [27, 33].
Wcześniej wspomniane brytyjskie badania Neimann potwierdzają współistnienie cukrzycy u pacjentów z ciężką łuszczycą
w 7,1%, łagodną w 4,4%, w porównaniu z grupą kontrolną
3,3% [11]. Nowsze badania brytyjskie Brauchli i wsp. sugerują
nieznacznie większe ryzyko zachorowania na cukrzycę u chorych z łuszczycą (OR: 1,36), a ryzyko zwiększa się w przypadku
długiego czasu choroby, większego nasilenia zmian i stosowania
leczenia systemowego (OR: 2,56). Najbardziej zagrożeni wystąpieniem cukrzycy byli pacjenci z łuszczycą o wyższym BMI
(OR: 2,02) [34]. Badania przeprowadzone w Europie Środkowej
wskazują na ścisły związek łuszczycy z zaburzeniami gospodarki
węglowodanowej, występujący częściej u kobiet, niż u mężczyzn
[11, 20]. Słaby, ale statystycznie istotny związek, nasilenia zmian
łuszczycowych (PASI) z markerami insulinooporności (wydzielanie insuliny, poziom rezystyny) stwierdzono w badaniach [35].
Natomiast duże badanie izraelskie przeprowadzone u dzieci,
wykazało silny związek występowania cukrzycy u chłopców
do lat 5, chorujących na łuszczycę [11].
W niektórych badaniach nie wykazano statystycznego związku występowania zmian łuszczycowych z insulinoopornością
i cukrzycą t. 2 [36]. Badania Janusz i wsp. wykazały, co prawda,
podwyższone poziomy insuliny w surowicy krwi u chorych, ale
nie były to statystycznie istotne różnice [37].
514
Zaburzenia lipidowe
Zaburzenia składu lipidów w surowicy krwi pod postacią
aterogennej dyslipidemii są istotnym elementem zespołu metabolicznego. Charakteryzuje się ona podwyższonym stężeniem
trójglicerydów, obniżonym stężeniem frakcji HDL cholesterolu
oraz obecnością VLDL i niekiedy podwyższeniem LDL [38].
W łuszczycy stwierdza się nieprawidłowości w metabolizmie
kwasów tłuszczowych, peroksydacji lipidów i lipoprotein. Zdrowa
skóra wydziela 85 mg cholesterolu w ciągu 24 godzin, podczas
gdy pacjent z łuszczycą traci 1–2 g w tym samym czasie [3, 39].
Stan zapalny w łuskach łuszczycowych prowadzi do uwalniania
reaktywnych form tlenu, produkowanego przez mieloperoksydazy
i enzymy proteolityczne leukocytów. Powstający stres oksydacyjny
powoduje oksydację białek i lipidów, między innymi utlenianie
LDL do oxy-LDL (modyfikowane oksydacyjne lipoproteiny),
prowadząc do zniszczenia błony komórkowej i tym samym uszkodzenia komórek [39, 40]. Dodatkowo stan zapalny, rozwijający się
w zmianach łuszczycowych, jest związany z uwalnianiem dużych
ilości TNF-α, IL-6, które działając na adipocyty powodują uwalnianie
wolnych kwasów tłuszczowych, cholesterolu, trójglicerydów [20].
Konsekwencją tych zaburzeń jest znacząco wyższe stężenie trójglicerydów, cholesterolu całkowitego (w tym LDL i VLDL) w surowicy
krwi, co stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju chorób układu
sercowo-naczyniowego [20, 41]. Z drugiej strony zaburzenia
lipidowe występują u chorych już przy pierwszych stwierdzanych
objawach na skórze, co może sugerować, że są predysponującym
czynnikiem wysiewu zmian łuszczycowych [20, 41]. U chorych
z łuszczycą stwierdzono również obniżenie aktywności receptora
cząsteczek LDL na powierzchni fibroblastów. Prowadzi to do
wzrostu frakcji LDL i apolipoproteiny B w surowicy, co sprzyja
rozwojowi miażdżycy [27]. Badania Rocha-Pereira potwierdzają
zaburzenia lipidowe, zależne od stopnia nasilenia zmian łuszczycowych. Dodatkowo zwracają uwagę na aterogenną rolę stresu
oksydacyjnego u chorych [42].
Badania tureckie 84 pacjentów z łuszczycą, w porównaniu z 40-osobową grupą kontrolną dopasowaną według płci
i wieku, wykazały wyższe poziomy cholesterolu całkowitego,
trójglicerydów i LDL, a niższe HDL. Różnice te były zależne
od płci: u mężczyzn nie obserwowano różnic we frakcji HDL,
a u kobiet nie wykazano istotnych różnic w stężeniu cholesterolu
całkowitego, trójglicerydów i LDL [39]. Dodatkowo kilka badań
przeprowadzonych u chorych ze spondyloartropatiami potwierdziło te obserwacje [1, 7, 12]. Podobnie w badaniach polskich
Toruniowa i Pietrzak wykazały zależność między zaburzeniami
lipidowymi a rozległością zmian skórnych [3, 43]. Zaburzenia
lipidowe występują już u dzieci chorych na łuszczycę. Badania
Ferretti i wsp. wykazały wzrost całkowitego cholesterolu z obniżeniem frakcji HDL u 30 badanych dzieci [31].
Natomiast w badaniu 285 pacjentów z łuszczycą łagodną,
przeprowadzonym wśród szwedzkich pacjentów, stwierdzono tylko
niewielkie podwyższenie stężenia cholesterolu i lipoprotein, a średnie stężenie HDL było nawet wyższe niż w grupie kontrolnej [41].
Podobne rozbieżności zaobserwował Jones i wsp. oceniając pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów: obserwowano
u chorych statystycznie niższe stężenie HDL, a wyższe LDL [44],
natomiast w badaniach Kimhi i wsp. wyniki nie różniły się od
populacji ogólnej [45]. Również w badaniach Pereira i wsp., przeprowadzone u pacjentów z łuszczycą, obejmujące głównie osoby
Łuszczyca i schorzenia współistniejące – przegląd piśmiennictwa
w wieku 35–44 r.ż., nie wykazały istotnych statystycznie różnic
w lipidogramie oraz zwiększonej częstości występowania zespołu
metabolicznego w porównaniu z grupą kontrolną [16].
Terapia systemowa łuszczycy może przyczynić się dodatkowo
do nasilenia zaburzeń lipidowych. Retinoidy wpływają na wzrost
trójglicerydów i frakcji LDL, VLDL cholesterolu, jednocześnie
mogą obniżać poziom HDL. Cyklosporyna ma łagodniejszy
wpływ na profil lipidowy, ale również może powodować wzrost
poziomu trójglicerydów. Antagoniści TNF-α również mogą
powodować hipertrójglicerydemię, ale mają korzystny wpływ
na wzrost poziomu HDL, działając protekcyjnie. Istnieją doniesienia, że dieta wzbogacona w olej z ryb może zmniejszyć
skutki uboczne tych leków [3, 46].
W związku z częstym współistnieniem łuszczycy i dyslipidemii proponowane jest stosowanie u chorych statyn. Są to leki obniżające poziom LDL poprzez hamowanie
3-hydroksy-3-3-methylglutarylo koenzymu A (HMG-CoA),
ale również mają działanie przeciwzapalne i immunomodulujące. Statyny hamują ekspresję cząsteczek adhezyjnych (LFA-1
i ICAM-1), niezbędnych do migracji limfocytów do miejsc
zapalnych, oraz hamują wytwarzanie TNF-α i IFN-γ przez
makrofagi [4]. Rosyjskie badanie pilotażowe wykonane przez
Shirinskiego w 2007 r wykazało obniżenie PASI średnio o 47%
podczas 8-tygodniowego stosowania simwastatyny u chorych
[4, 47].
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze w łuszczycy ma złożoną patogenezę.
Jednym z czynników ułatwiających wystąpienie tego zaburzenia u chorych z łuszczycą jest endotelina-1, produkowana
przez keratynocyty. Powoduje ona skurcz naczyń oraz działa
silnie mitogennie i proagregacyjnie, dodatkowo prowadząc do
zmniejszenia światła naczynia i wzrostu oporu naczyniowego. Cytokiny prozapalne (TNF-α, Il-1, Il-2 i Il-6) pobudzają
wydzielanie endoteliny-1 [2, 35]. Jej poziom jest istotnie wyższy u chorych w porównaniu z grupą kontrolną [31, 46, 48].
Drugim czynnikiem może być rozwijający się stres oksydacyjny,
hamujący wasodylatacyjne działanie tlenku azotu NO. Tlenek
azotu jest naturalnym antagonistą endoteliny-1 rozszerzającym naczynia krwionośne. Kolejnym istotnym czynnikiem
jest zwiększona aktywność reninowa osocza u chorych, przy
niepodwyższonej aktywności współczulnej [27]. U chorych
z łuszczycą dochodzi do wzrostu aktywności osi renina-angiotensyna-aldosteron [49]. Dodatkową przyczyną rozwoju
nadciśnienia tętniczego u chorych może być jatrogenne działanie cyklosporyny A [46].
Po raz pierwszy na związek nadciśnienia tętniczego z łuszczyca zwrócił uwagę Preece już w 1977 r. [50]. W kilku dużych,
przekrojowych badaniach, stwierdzono częstsze występowanie
nadciśnienia tętniczego u pacjentów z łuszczycą ciężką – 20%,
niż o lekkim przebiegu – 14,7%, w porównaniu z grupą kontrolną [51]. W badaniach niemieckich stwierdzono dwukrotnie
częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego u pacjentów
z łuszczycą niż u osób zdrowych [52].
Choroby sercowo-naczyniowe
Wiele badań potwierdza silną korelację łuszczycy z chorobami
układu sercowo-naczyniowego, w tym miażdżycą i zawałem serca
[11, 53]. Częstsze występowanie otyłości, zaburzeń lipidowych,
utrzymujący się przewlekły stan zapalny (rola TNF-α), powoduje szybszy rozwój miażdżycy i chorób układu krążenia [54].
Pierwsze doniesienie potwierdzające te obserwacje to raport
McDonalda i Calabresi. W przekrojowej analizie pacjentów hospitalizowanych z powodu łuszczycy zaobserwowali oni częstsze
przypadki śmiertelnych epizodów zatorowości (zakrzepowe
zapalenie żył, zawał mięśnia sercowego, zator tętnicy płucnej
i udary mózgu), w porównaniu z hospitalizowanymi z innych
powodów dermatologicznych 11,5% vs. 5% [31, 53, 54].
W badaniu Ludwiga i wsp. oceniono stopień zwapnienia tętnic
wieńcowych u 32 pacjentów z ciężką łuszczycą (zdefiniowaną jako
ponad 10-letni czas trwania łuszczycy plackowatej z przynajmniej
dwoma cyklami leczenia systemowego) w porównaniu z 32-osobową grupą kontrolną. W ciężkiej łuszczycy częściej stwierdzono chorobę wieńcową u 59% vs grupa kontrolna u 28% [55].
Badanie kohortowe przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w grupie
ponad 130 000 pacjentów z łuszczycą w wieku od 20. do 90. rż,.
potwierdza zwiększone ryzyko zawału serca, zwłaszcza u młodych pacjentów z ciężką łuszczycą (definiowaną jako łuszczyca
leczona lekami systemowymi). U 30-letniego pacjenta z ciężką
postacią łuszczycy ryzyko rozwoju zawału serca wynosiło 3,1,
a z łagodną tylko 1,29, gdy w przypadku pacjenta 60-letniego, to
ryzyko wynosiło już tylko 1,36 w ciężkiej łuszczycy, a w łagodnej
postaci – 1,08, nie różniąc się znacznie od grupy kontrolnej [56].
Przyjmuje się, że ryzyko rozwoju chorób układu krążenia u chorych
z łuszczycą jest o 20 do 30% większe niż w grupie kontrolnej [54].
Dane te potwierdzają najnowsze, dziesięcioletnie obserwacje
Ahlehoffa populacji duńskiej. Chorzy z łuszczycą ciężką mają
większe ryzyko zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe,
migotanie przedsionków, udar niedokrwienny oraz chorobę
zakrzepowo-zatorową [57]. Ostatnie badania wskazują, że młode
kobiety z ciężką postacią łuszczycy są 5, 6 razy bardziej narażone
na choroby sercowo-naczyniowe i stanowią one najczęstszą
przyczynę śmiertelności tych pacjentów [58].
Przeprowadzone badania Tam i wsp. na grupie pacjentów
102 z łuszczycowym zapaleniem stawów również potwierdziło
częstsze występowanie czynników ryzyka rozwoju chorób układu
sercowo-naczyniowego u tych chorych: BMI>25 stwierdzono
u 72,5% chorych vs. 53,6% w grupie kontrolnej, otyłość brzuszną
u 40% vs. 25,6%, nadciśnienie tętnicze u 50% vs. 16%, zespół
metaboliczny (wg NCEP ATP III) u 24% vs. 13%, hipertrójglicydemię u 28% vs. 17%. Dodatkowo wykazano podwyższone
wartości wskaźników stanu zapalnego: CRP, leukocytów i płytek
krwi u chorych [45].
Konsekwencją zwiększonej zapadalności chorych z łuszczycą
na choroby sercowo-naczyniowe jest zwiększone ryzyko zgonu
z ich powodu. W badaniu Mallbris stwierdzono o 50% większe ryzyko zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych
u chorych z łuszczycą [59]. Podobne wyniki pokazują badania
Mehta i wsp. U chorych z ciężką postacią choroby występuje
57% ryzyko śmierci z powodu chorób układu krążenia [60].
W tym badaniu, udowodniono, że ciężka postać łuszczycy jest
co najmniej tak silnym czynnikiem ryzyka zgonu jak inne znane czynniki ryzyka, takie jak palenie, hiperlipidemia i nadciśnienie tętnicze [60]. W ocenie ryzyka wystąpienia 10-letnich
poważnych zdarzeń sercowych przy użyciu skali Framingham
(FRS), pacjentom z ciężką łuszczycą przyznaje się dodatkowe
515
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Roman Nowicki
6,2% bezwzględnego ryzyka w porównaniu z populacją ogólną.
FRS jest głównym narzędziem wykorzystywana przez praktyków dla stratyfikacji ryzyka chorób układu krążenia w Stanach
Zjednoczonych [61].
Na podstawie badań powyższych badań epidemiologicznych
opublikowano konsensus w American Jounal of Cardiology w 2008 r,
zalecający aby „pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią
łuszczycy informować, że mogą być oni bardziej narażenie na
wystąpienie chorób układu sercowo-naczyniowego, oraz że
powinni być poddani odpowiedniej ocenie medycznej” [4].
Do szybszego rozwoju chorób układu krążenia mogą się
również przyczyniać jatrogenne skutki leczenia systemowego
chorych. Cyklosporyna-A i retinoidy mogą nasilać zaburzenia
lipidowe, ułatwiając rozwój miażdżycy. Metotreksat, powoduje
wzrost poziomu toksycznej homocysteiny (cytotoksyczne działanie
na komórki śródbłonka i pobudzanie procesów krzepnięcia),
dlatego też podaje się chorym kwas foliowy, aby obniżyć jej
stężenie, natomiast przeciwzapalne właściwości leku zmniejszają
ryzyko zmian w naczyniach. Metotreksat również obniża poziom
stresu oksydacyjnego [62]. Natomiast zastosowanie inhibitorów
TNF-α powoduje u chorych leczonych wzrost stężenia HDL
w surowicy krwi w długoterminowych obserwacjach [46].
Niealkoholowe stłuszczeniowe
zapalenie wątroby
Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby – NAFLD
(non alcoholic fatty liver disease) jest to odmiana przewlekłego
zapalenia wątroby, przypominająca zmiany, które występują u osób nadużywających alkohol, ale jej przyczyną są inne
czynniki. Największe znaczenie w rozwoju tego zaburzenia
ma insulinooporność. Jej skutkiem jest podwyższenie stężenia
trójglicerydów. W sytuacji gdy zdolności wątroby przekraczają
możliwości wbudowywania ich w VLDL, dochodzi do magazynowania trójglicerydów w hepatocytach i stłuszczenia narządu.
Stres oksydacyjny stymuluje peroksydację lipidów, wytworzenie
cytokin prozapalnych i rozwój zapalenia wątroby. Czynnikami
ryzyka tego zaburzenia jest współistniejący zespół metaboliczny,
niski poziom HDL, podwyższony poziom trójglicerydów, płeć
żeńska, wiek powyżej 50. rż., otyłość brzuszna oraz gwałtowny
spadek masy ciała [63, 64].
W badaniu Gisondi i wsp. stwierdzono częstsze występowanie
niealkoholowego stłuszczenia wątroby u chorych z łuszczycą
plackowatą – 47%, w porównaniu z grupą kontrolną – 28%.
Zaburzenie było skorelowane z występowaniem zespołu metabolicznego u chorych, podwyższonym poziomem CRP i nasileniem zmian na skórze [65]. Podobną zależność u pacjentów
z łuszczycą plackowatą i łuszczycowym zapaleniem stawów
potwierdzili w badaniach Miele i wsp. [66].
Choroby autoimmunologiczne
Łuszczyca jest chorobą o podłożu immunologicznym współistniejącą częściej z innymi chorobami z tego kręgu, często
z chorobami autoimmunologicznymi [9]. Choroba LeśniowskiegoCrohna i wrzodziejące zapalenie jelit stwierdza się od 3,8 do
7,5 raza częściej niż w ogólnej populacji [9, 53]. U pacjentów
z chorobą Leśniowskiego-Crohna siedmiokrotnie częściej występują zmiany łuszczycowe. Gen CARD-15 odpowiedzialny za
rozwój choroby jest zlokalizowany na chromosomie 16q21, w tej
516
samej lokalizacji co PSOR8 [53]. Są również badania wykazujące częstsze współistnienie stwardnienia rozsianego, choroby
Gravesa-Basedowa, cukrzycy t. 1 oraz celiakii z łuszczycą [9].
Podobna korelację stwierdza się u chorych z łuszczycowym
zapaleniem stawów. Współistnienie choroby z wrzodziejącym
zapaleniem jelita wynosi 2,0, choroby Leśniowskiego-Crohna
2,1, olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnicy skroniowej 4,8,
a zwłóknienia płuc 1,9 [67].
Choroby nowotworowe
Podczas powstawania zmian łuszczycowych dochodzi do
zaburzeń immunologicznych na skutek nadmiernej aktywności
limfocytów Th, co sprzyja prawdopodobnie rozwojowi chłoniaków u chorych [9, 48, 68, 69]. Dodatkowo stosowanie w leczeniu
cyklosporyny-A, metotreksatu oraz leków biologicznych ułatwia
wystąpienie tych zaburzeń [68]. Badania Gelfand i wsp., przeprowadzone na populacji zarejestrowanej w General Practice
Research Database w Wielkiej Brytanii w latach 1988–2002,
wykazują wyższe ryzyko wystąpienia u pacjentów z łuszczycą
chłoniaków T-komórkowych (OR: 10,75), chłoniaka Hodgkina
(OR: 3,18), a chłoniaków nieziarniczych (OR: 0,73) [20, 48, 70].
Stwierdzono również częstsze występowanie raków płaskonabłonkowych u chorych z łuszczycą leczonych PUVA, dziegciami oraz
cyklosporyną-A [68]. Istnieją pojedyncze doniesienia o częstszym
występowaniu u chorych z łuszczycą nowotworów głowy i szyi,
wątroby, nerek, płuc oraz narządów płciowych [20, 53].
Akoholizm i nikotynizm
Należy zaznaczyć, że sam fakt dotknięcia chorobą jaką jest
łuszczyca, powoduje zaburzoną samoocenę, jest źródłem stresu dla chorych sprawiając, że częściej sięgają oni po alkohol
i papierosy [71, 72].
Alkohol jest silnym czynnikiem prowokującym wystąpienie zmian łuszczycowych. U chorych, zwłaszcza u mężczyzn,
obserwuje się dodatnią korelację między spożyciem alkoholu
a nasileniem zmian na skórze, również niezależnie od alkoholowego uszkodzenia wątroby. Stwierdzono także zależność między
ilością spożywanego alkoholu, paleniem papierosów a nasileniem
zmian chorobowych oraz śmiertelnością pacjentów z łuszczycą
[31, 68, 73]. Na podstawie badań stwierdzono, że nawet do 50%
pacjentów zgłasza nadmierną konsumpcję alkoholu. Wpływa to
na nasilenie zmian klinicznych, częstsze występowanie zaburzeń
lękowych i depresji, ale również na większą umieralność pacjentów łuszczycowych z przyczyn związanych z alkoholem [74].
Mechanizm szkodliwego działania alkoholu nie jest do końca
poznany. Może on wynikać z wywołania „stresu oksydacyjnego”,
powodującego peroksydacje lipidów i spadek endogennych
antyoksydantów. Alkohol wpływa również na zmniejszenie
obwodowej liczby limfocytów T, wpływa na poszerzenie naczyń,
ułatwiając migracje komórek zapalnych i zwiększa stężenie
kwasu arachidonowego [71, 75].
Palenie papierosów jest również czynnikiem zaostrzającym
przebieg choroby. Ryzyko zachorowania jest wyższe u obecnych
i byłych palaczy w porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły.
Dodatkowo związek palenia tytoniu z zachorowaniem jest większy
u kobiet niż u mężczyzn, zwłaszcza w przypadku krostkowicy
dłoni i stóp [72, 76, 77]. Istnieją badania potwierdzające związek
intensywności palenia przez chorych ze stopniem nasilenia
Łuszczyca i schorzenia współistniejące – przegląd piśmiennictwa
zmian łuszczycowych na skórze [46]. Prawdopodobnie palenie
tytoniu wyzwala duże ilości wolnych rodników i podobnie jak
alkohol jest przyczyną powstawania stresu oksydacyjnego oraz
zwiększa produkcję TNF-α [72]. Nikotyna zwiększa również ekspresję antygenów zgodności tkankowej MCH II oraz cząsteczek
adhezyjnych na komórkach dendrytycznych, co zwiększa ich
zdolność do stymulacji proliferacji limfocytów T [19, 46, 77].
NAFLD, więc stosowanie u nich metotreksatu zwiększy ryzyko jego
wystąpienia. Z drugiej strony udowodniony jego przeciwzapalny
efekt może prowadzić do zmniejszonej częstości incydentów sercowo-naczyniowych. Z kolei, współistnienie dyslipidemii u chorych
z łuszczycą dyskwalifikuje z terapii retinoidami, a współistnienie
nadciśnienia tętniczego z leczenia cyklosporyną A [6, 58].
Zaburzenia psychologiczne i depresyjne
1. Azfar R., Gelfand J.M.: Psoriasis and metabolic disease: epidemiology and pathophysiology. Curr. Opin. Rheumatol. 2008, 20, 416-422.
2. Boehncke W.H., Boehncke S., Tobin A.M., Kirby B.: The “psoriatic march”: a concept
of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity. Exp. Dermatol. 2011, 20,
303-307.
3. Pietrzak A., Michalak-Stoma A., Chodorowska G., Szepietowski J.C.: Lipid
disturbances in psoriasis: an uptade. Mediators Inflamm 2010, 535612. Epub 2010 Jul
20.
4. Rajpara A.N., Goldner R., Gaspari A.: Psoriasis: can statins play a dual role? Dermatology
Online Journal 2010, 16, 2.
5. Christophers E.: Comorbidities in psoriasis. J. Eu Acad. Dermatol. Venereol. 2006, 20,
52-55.
6. Gulliver W.P.: Importance of screening for comorbidities in psoriatic patients. Expert
Rev. Dermatol. 2008, 3, 133-135.
7. Cohen A.D., Gilutz H., Henkin Y., Zahger D., Shapiro J., Bonneh D.Y., Vardy D.A.:
Psoriasis and the metabolic syndrome. Acta Dermatol. Venereol. 2007, 87, 506-509.
8. Gisondi P., Tessari G., Conti A., Piaserico S., Schianchi S., Peserico A., Gianetti A.,
Girolomoni G.: Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a hospitalbased case-control study. Br. J. Dermatol. 2007, 157, 68-73.
9. Kim N., Thrash B., Menter A.: Comorbidities in psoriasis patients. Sem. Cutan. Med.
Surg. 2010, 29, 10-15
10. Love T.J., Quresi A.A., Karlson E.W., Gelfand J.M., Choi H.K.: Prevalence of the
metabolic syndrome in psoriasis. Arch. Dermatol. 2011, 147, 419-424.
11. Neimann A.L., Shin D.B., Wang X., Margolis D.J., Troxel A.B., Gelfand J.M.:
Prevalence of cardiovascular risk factors in patient of psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol.
2006, 55, 829-835.
12. Sommer D.M., Jenisch S., Suchan M., Christophers E., Weichental M.: Increased
prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis.
Arch. Dermatol. Res. 2006, 298, 321-328.
13. Takahashi H., Tsuji H., Takahashi I., Hashimoto Y., Ishida-Yamamoto A., Iizuka H.:
Prevalence of obesity in Japanese psoriasis patients: adiposity is correlated with severity
of psoriasis. J. Dermatol. Sci. 2009, 55, 74-76.
14. Kutlu S., Ekmeci T.R., Ucak S., Koslu A., Altuntas Y.: Prevalence of metabolic
syndrome in patients with psoriasis. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2011, 77,
193-194.
15. Gun-Wook K., Hyun P., Hoon-Soo K. i wsp.: Analysis of cardiovascular risk factors
and metabolic syndrome in Korean patients with psoriasis. Ann. Dermatol. 2012, 24,
11-15.
16. Pereira R.R., Amladi S.T., Varthakavi P.K.: A study of the prevalence of diabetes,
insulin resistance, lipid abnormalites and cardiovascular risk factors in patients with
chronic plaque psoriasis. Indian J. Dermatol. 2011, 56, 520-526.
17. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation.
Technical Report Series 894. Geneva, WHO. 2000.
18. Duarte G.V., Cavalheiro C.A., de Oliveira M.F.: Psoriasis and obesity: literature rewiew
and recommendations for management. An. Bras. Dermatol. 2010, 85, 355-360.
19. Naldi L., Chatenoud L., Linder D.: Cigarette smoking, body mass index, and stressfull
life events as risk factors for psoriasis: results from an Italian case-control study. J. Invest.
Dermatol. 2005, 125, 61-67.
20. Gottlieb A.B., Dann F.: Comorbidities in patients with psoriasis. Am. J. Med. 2009,
122, 1150-1159.
Widoczne zmiany łuszczycowe mogą w znacznym stopniu
oddziaływać na życie osobiste i rodzinne pacjentów. Doodley
i Finley wykazali, że 17% chorych było zakłopotanych faktem,
że inni ludzie przyglądają się lub zadają pytania dotyczące zmian
skórnych [78]. Do czynników pogłębiających obniżoną samoocenę należą: lokalizacja zmian, czas ich trwania, płeć. Kobiety
odczuwają większy stopień upośledzenia niż mężczyźni w stosunku do życia społecznego, relacji z przyjaciółmi i uprawiania
sportu [79, 80]. Niektórzy pacjenci czują się dyskryminowani
w pracy z powodu choroby, inni z uwagi na zmiany skórne nie
mogą wykonywać wybranych wcześniej zawodów. Ponad 80%
zgłasza umiarkowane lub duże problemy ze znalezieniem pracy,
bądź relacjami międzyludzkimi w miejscu pracy [80].
U chorych stwierdza się częsty brak samoakceptacji, zaburzenia
nastroju, prowadzące do depresji lub aleksytymii. Aleksytymia
to trudności w identyfikowaniu i werbalizowaniu emocji, z towarzyszącym fizjologicznym pobudzeniem oraz zaburzeniem
operacyjnego myślenia [81, 82]. Natomiast częstość występowania
zaburzeń depresyjnych wynosi około 30% u chorych leczonych
ambulatoryjnie, a nawet do 60% pacjentów hospitalizowanych.
W wyniku zaburzeń depresyjnych stwierdzono większy odsetek
samobójstw – myśli samobójcze występowały u 10 do 17%
chorych [80]. Dodatkowo łuszczyca ma znaczący wpływ na
funkcjonowanie seksualne u 30–70% pacjentów [83].
Duże badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w latach
1987 do 2002 na podstawie General Practice Research Database
pacjentów z łagodną i ciężką łuszczycą w stosunku do grupy
kontrolnej, pokazuje częstsze występowanie depresji (OR: 1,39),
niepokoju (OR: 1,31) oraz samobójstw (OR: 1,44) [84]. Obserwacje
pacjentów leczonych etanerceptem pokazują poprawę o 50%
w Skali Depresji Hamiltona w trakcie leczenia [9, 68]. Dodatkowo
okazuje się, że zaburzenia depresyjne są również czynnikiem
rozwoju chorób sercowo-naczyniowych [68].
Wpływ łuszczycy na długość życia
Ciężki przebieg łuszczycy predysponując do rozwoju innych
schorzeń, prowadzi w konsekwencji do skrócenia długości życia
średnio o 3,5 roku u mężczyzn i do 4,4 roku u kobiet w porównaniu
z populacją ogólną [9, 85]. Natomiast badania Gelfand i Gulliver
sugerują, że wczesny początek choroby przed 25. r.ż., o ciężkim przebiegu, może przyczynić się do jego skrócenia aż o około 20 lat [58].
W związku z częstym współistnieniem łuszczycy z innymi schorzeniami
obowiązkiem dermatologa nie tylko jest leczenie zmian skórnych,
ale także diagnostyka i monitorowanie zaburzeń współistniejących.
Wczesne podjęcie odpowiedniego leczenia może zapobiegać rozwojowi innych chorób, często współistniejących z łuszczycą [5].
Drugim istotnym aspektem tych obserwacji jest odpowiednie dostosowanie terapii chorych. Chorzy z cukrzycą narażeni są na ryzyko
wystąpienia niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby
Piśmiennictwo
517
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Roman Nowicki
21. Hamminga E.A., van der Lely A.J., Neumann H.A., Thio H.B.: Chronic inflammation in psoriasis and obesity: implications for therapy. Med. Hypotheses. 2006, 67,
768-773.
22. Gisondi P., Del Giglio M., Di Francesco V., Zamboni M., Girolomoni G.: Weight
loss improves the response of obese patients with moderate-to-severe chronic plaque
psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigatorblinded clinical trial. Am. J. Clin. Nutr. 2008, 88, 1242-1247.
23. Bremmer S., van Voorhees A.S., Hsu S. i wsp.: Obesity and psoriasis: from the
Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J. Am. Acad. Dermatol. 2010, 63,
1058-1069.
24. Setty A.R., Curhan G., Choi H.K.: Obesity, waist circumference, weight change, and the risk
of psoriasis in women: Nurses’ Health Study II. Arch. Intern. Med. 2007, 167, 1670-1675.
25. Herron M.D., Hinckley M., Hoffman M.S., Papenfuss J., Hansen C.B., Callis K.P.,
Krueger G.G.: Impact of obesity and smoking on psoriasis presentation and management. Arch. Dermatol. 2005, 141, 1527-1534.
26. Jin Y., Zhang F., Yang S. i wsp.: Combined effects of HLA-Cw6, body mass index and
waist-hip ratio on psoriasis vulgaris in Chinese Han population. Dermatol. Sci. 2008;,
52, 123-129. 27. Wojas-Pelc A., Rajzer L., Rajzer M.: Łuszczyca a choroby sercowo-naczyniowe.
Przegl. Lek. 2002, 59, 844-847.
28. Olszanecka-Glinianowicz M., Zahorska-Markiewicz B., Żurakowski A., Glinianowicz M.:
Rola czynnika martwicy nowotworów (TNF-α) w kontroli metabolizmu. Wiad. Lek.
2005, 58, 670-674.
29. Gustafson B.: Adipose tissue, inflammation and atherosclerosis. J. Atheroscler. Thromb.
2010, 17, 332-341.
30. Pietrzak A., Toruniowa B., Pietrzak B.: Przewód pokarmowy u chorych na łuszczycę.
[W:] Red. Bowszyc J. Postępy Dermatologii, Poznań 1996, 13, 203-210.
31. Tobin A.M., Veale D.J., Fitzgerald O. i wsp.: Cardiovascular disease and risk factors
In patients with psoriasis and psoriatic arthritis. J. Rheumatol. 2010, 37, 1386-1394.
32. Seneczko F., Grzybowski G., Kaszuba A., lupa S., Kostusiak M.: Gospodarka
węglowodanowa w łuszczycy. [W:] Red. Bowszyc J. Postępy Dermatologii. Poznań
1997, 14, 337-343.
33. Grzybowski G., Fąfara I., Żaba R., Wierusz-Wysocka B.: Współistnienie łuszczycy
z upośledzeniem tolerancji glukozy (IGT), cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem nie jest
przypadkowe. Post. Dermatol. Alergol. 2002, 19, 46-51.
34. Brauchli Y.B., Jick S.S., Meier C.R.: Psoriasis and the risk of incident diabetes mellitus:
a population-based study. Br. J. Dermatol. 2008, 159, 1331-1337.
35. Boehncke S., Thaci D., Beschmann H., Ludwig R.J., Ackermann H., Badenhoop K.,
Boehencke W.H.: Psoriasis patients show signs of insulin resistance. Br. J. Dermatol.
2007, 157, 1249-1251.
36. Reynoso-von Drateln C., Martinez-Abundis E., Balcazar-Munoz B.R., Bustos-Saldana R., Gonzales-Ortiz M.: Lipid profile, insulin secretion, and insulin sensitivity
in psoriasis. J. Am Acad. Dermatol. 2003, 48, 882-885.
37. Janusz I., Lewandowski K., Lukamowicz J., Świątkowska E., Narbutt J., Zalewska-Janowska A.: Ocena insulinooporności oraz stężenia adiponektyny u chorych na
łuszczycę zwyczajną. Post. Dermatol. Alergol. 2010, 27, 451-455.
38. Kłosiewicz-Latoszek L., Cybulska B.: Aterogenna dyslipidemia – problem kliniczny.
Forum Zaburz. Metab. 2010, 1, 141-148.
39. Tekin N., Tekin I.O., Barut F., Sipahi E.Y.: Accumulation of oxidized low-density
lipoprotein in psoriatic skin and changes of plasma lipid levels in psoriatic patients.
Mediators Inflam. 2007, 1-5.
40. Boullier A., Bird D.A., Chang M.K. i wsp.: Scavenger receptors, oxidized LDL, and
atherosclerosis. Ann. N Y Acad. Sci. 2001, 947, 214-222.
41. Mallbris L., Grannath F., Hamsten A., Stahle M.: Psoriasis is associated with lipid
abnormalities at the onset of skin disease. J. Am. Acad. Dermatol. 2006, 54, 614-621.
42. Rocha-Pereira P., Santos-Silva A., Rebelo I. i wsp.: Dislipidemia and oxidative
stress in mild and severe psoriasis as a risk for cardiovascular disease. Clinica Chimica
Acta 2001, 303, 33-39.
518
43. Toruniowa B., Chibowska M., Pietrzak A.: Zachowanie się niektórych apolipoprotein
w łuszczycy. Przegl. Dermatol. 1990, 77, 96-101.
44. Jones S.M., Harris C.P.D., Lloyd J., Stirling C.A., Reckless J.P., McHugh N.J.:
Lipoproteins and their subfractions in psoriatic arthritis: identification of an atherogenic
profile with active joint disease. Ann. Rheum. Dis. 2000, 59, 904-909.
45. Tam L.S., Tomlinson B., Chu T.T.W. i wsp.: Cardiovascular risk profile of patients
with psoriatic arthritis compared to controls – the role of inflammation. Rheumatology
2008, 47, 718-723.
46. Wakkee M., Thio H.B., Prens E.P., Sijbrands E.J., Neumann H.A.: Unfavorable
cardiovascular risk profiles in untreated and treated psoriasis patients. Atrerosclerosis
2007, 190, 1-9.
47. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S.: Efficacy of simvastatin in plaque psoriasis: A pilot study.
J. Am. Acad. Dermatol. 2007, 57, 529-531.
48. Gottlieb A.B., Dann F., Menter A.: Psoriasis and metabolic syndrome. J. Drugs
Dermatol. 2011, 7, 563-572.
49. Janusz I., Bissinger A., Narbutt J., Sysa-Jedrzejowska A., Markuszewski L.,
Zalewska-Janowska A.: Zaburzenia sercowo-naczyniowe w łuszczycy. Dermatol.
Klin. 2006, 8, 205-207.
50. Preece J.F.: Raised blood pressure and psoriasis. J. R. Coll. Gen. Pract. 1997, 27, 713715.
51. Neimann A.L., Shin D.B., Wang X., Margolis D.J., Troxel A.B., Gelfand J.M.:
Prevalence of cardiovascular risk factors in patient of psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol.
2006, 55, 829-835.
52. Christophers E., Dann F.: Comorbidities in patients with psoriasis. Am. J. Med. 2009,
122, 1150-1159.
53. Christophers E.: Comorbidities in psoriasis. Clin. Dermatol. 2007, 25, 529-534.
54. Wakkee M., Nijsten T.: Comorbidities in dermatology. Dermatol. Clin. 2009, 27,
137-147.
55. Ludwig R.J., Herzog C., Rostock A., Ochsendorf F.R., Zollner T.M., Thaci D,.
Kaufmann R., Vogl T.J., Boehncke W.H.: Psoriasis: a possible risk factor for development of coronary artery calcification. Br. J. Dermatol. 2007, 156, 271-276.
56. Gelfand J.M., Neimann A.L., Shin D.B., Wang X., Margolis D.J., Troxel A.B.:
Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. J. Am. Med. Assoc. 2006, 296,
1735-1741.
57. Ahlehoff O.: Psoriasis and cardiovascular disease. Epidemiological studies. Dan. Med.
Bull. 2011, 58, B4347.
58. Guenther L., Gulliver W.: Psoriasis comorbidities. J. Cutan. Med. Surg. 2009, 13,
77-87
59. Mallbris L., Akre O., Granath F., Yin L., Lindelöf B., Ekbom A., Ståhle-Bäckdahl M.:
Increased risk for cardiovascular mortality in psoriasis inpatients but not in outpatients.
Eur. J. Epidemiol. 2004, 19, 225-230.
60. Mehta N.N., Azfar R.S., Shin D.B., Neimann A.L., Troxel A.B., Gelfand J.M.:
Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: cohort
study using the General Practice Research Database. Eur. Heart J. 2010, 31, 10001006.
61. Mehta N.N., Yu Y., Pinnelas R., Krisnamoorthy P., Shin D.B., Troxel A.B., Gelfand J.M.:
Attributable risk estimate of severe psoriasis on major cardiovascular events. Am. J.
Med. 2011, 124, 775-776.
62. Komorowska O., Szczerkowska-Dobosz A., Dobosz M.: Współczesne aspekty
leczenia łuszczycy metotreksatem. Dermatol. Prakt. 2010, 6, 17-23.
63. Adams L.A., Angulo P.: Treatment of non-alconolic fatty liver disease. Postgrad. Med.
2006, 82, 315-322.
64. Karnafel W.: Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby. Nowa Klin. 2008,
15, 4-7.
65. Gisondi P., Targher G., Zoppini G., Girolomoni G.: Non-alcoholic fatty liver disease
in patients with chronic plaque psoriasis. J. Hepatol. 2009, 51, 758-764.
66. Rivera R., Vanaclocha F.: Nonalcoholic fatty liver disease and psoriasis. Actas
Dermosifiliogr. 2010, 101, 657-658.
Łuszczyca i schorzenia współistniejące – przegląd piśmiennictwa
67. Sokolik R., Szechiński J.: Łuszczycowe zapalenie stawów. [W:] Red. Wiland P.
Reumatologia – nowe trendy 2010/2011, Termedia, Poznań 2012, 99-114.
68. Kimball A.B., Gladman D., Gelfand J.M. i wsp.: National Psoriasis Fudation clinical
consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening. J. Am. Acad.
Dermatol. 2008, 58, 1031-1042.
69. Kruger J.G., Bowcock A.: Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis.
Ann. Rheum. Dis. 2005, 64, 30-36.
70. Gelfand J.M., Shin D.B., Neiman A.L., Wang X., Margolis D.J., Troxel A.B.: Risk
of lymphoma in psoriasis. J. Invest. Dermatol. 2006, 126, 2194-2201.
71. Luty-Frąckiewicz A.: Wpływ palenia tytoniu i picia alkoholu na zmiany skórne u pacjentów z łuszczycą. Przegl. Dermatol. 2003, 90, 275- 280.
72. Szramka-Pawlak B., Kowalczyk M.J., Żaba R.: Palenie tytoniu sprzyja zachorowaniu na łuszczycę – mit czy rzeczywistość? [W:] Red. Rzepa T., Szepietowski J., Żaba R.
Psychologiczne i medyczne aspekty chorób skóry. 1 wyd. Cornetis, 2011, 65-69.
73. Poikolainen K., Reunala T., Karvonen J.: Smoking, alcohol and life events related
to psoriasis among women. Br. J. Dermatol. 2006, 130, 473-477.
74. McAleer M.A., Mason D.L., Cunningham S. i wsp.: Alcohol misuse in patients with
psoriasis: identification and relationship to disease severity and psychological distress.
Br. J. Dermatol. 2011, 164, 1256-1261.
75. Kazakevich N., Moody M.N., Jennifer M.: Alcohol and skin disorders with a focus
on psoriasis. Skin Therapy Letter 2011, 16, 4.
76. Gupta M.A., Schork N.J., Gupta A.K.: Alcohol intake and treatment responsiveness
of psoriasis: a prospective study. J. Am. Acad. Dermatol. 1993, 28, 730-732.
77. Naldi L., Chatenoud L., Linder D. i wsp.: Cigarette smoking, Body Mass Index, and
Stressful Life Events as risk factors for psoriasis: Results from an Italian case–control
study. J. Invest Dermatol. 2005, 125, 61-67.
78. Doodley G., Finlay A.Y.: Personal construct system of psoriatic patients. Clin. Exp.
Dermatol. 1990, 15, 401-403.
79. Hawro T., Janusz I., Zalewska A.: Jakość życia i stygmatyzacja a nasilenie zmian
skórnych i świądu u osób chorych na łuszczycę. [W:] Red. Rzepa T., Szepietowski J.,
Żaba R. Psychologiczne i medyczne aspekty chorób skóry. 1 wyd., Cornetis, 2011,
42-51.
80. Kanikowska A., Pawlaczyk M.: Narzędzia wykorzystywane do oceny jakości życia
chorych na łuszczycę. Dermatol. Klin. 2006, 8, 132-136.
81. Zalewska A., Miniszewska J., Woźniacka A., Juszczyński Z., Sysa-Jędrzejowska A.:
Radzenie sobie z chorobą a jakość życia pacjentów z łuszczycą zwykłą. Badanie pilotażowe.
Przegl. Dermatol. 2003, 90, 267272.
82. Ogłodek E., Marek L., Araszkiewicz A., Placek W., Moś D.: Aleksytymia u pacjenta
chorującego na łuszczycę i depresję. Przegl. Dermatol. 2009, 96, 363-366.
83. Gupta M.A., Gupta A.K.: Psoriasis and sex: a study of moderately to severely affected
patients. Int. J. Dermatol. 1997, 36, 259-262.
84. Kohli Kurd S., Troxel A.B., Crits-Christoph P., Gelfand J.M.: The risk of depression,
anxiety, and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study.
Arch. Dermatol. 2010, 146, 891-895.
85. Gelfand J.M., Troxel A.B., Lewis J.D.: The risk mortality in patients with psoriasis.
Arch. Dermatol. 2007, 143, 1493-1499.
Dane do korespondencji:
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek
Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową
i Immunologii Klinicznej Miejski Szpital Zespolony
al. Wojska Polskiego 30, 10-959 Olsztyn
tel. (89) 53-26-117
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 12.02.2013 r.
Przyjęto do druku: 27.05.2013 r.
519
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Patogeneza zespołu sjögrena
Pathogenesis of Sjögren’s Syndrome
Julia Bierć1, Karolina Borzym1, Danuta Waszkiel2, Irena Daniszewska3, Anna Zalewska2
Studenckie Koło Naukowe Biochemii Stomatologicznej przy Zakładzie Stomatologii Zachowawczej, Uniwersytet Medyczny, Białystok
Zakład Stomatologii Zachowawczej, Uniwersytet Medyczny, Białystok
3
Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna I. Daniszewska, Białystok
1
2
STRESZCZENIE
Zespół Sjögrena (SS − Sjögren’s Syndrome) jest układową chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Celem pracy było przedstawienie na podstawie
współczesnego piśmiennictwa patofizjologii zespołu Sjögrena, ze szczególnym uwzględnieniem patogenezy uszkodzenia gruczołów ślinowych. Omówiono
również kryteria klasyfikacyjne, etiologię i patogenezę zespołu, jak również objawy kliniczne choroby w jamie ustnej i jej wpływ na skład śliny. Przedstawiona
wiedza na temat zespołu Sjögrena ma znaczenie dla diagnostyki i terapii tej choroby.
SŁOWA KLUCZOWE: gruczoły ślinowe, zespół Sjögrena−patologia, kryteria klasyfikacyjne
ABSTRACT
Sjögren’s syndrome (SS − Sjögren’s Syndrom) is an autoimmune systemic disease of connective tissue. The aim of this study was to present the contemporary
literature on the basis of the pathophysiology of the Sjögren’s syndrome, with particular reference to the pathogenesis of the damage to the salivary glands.
It also discusses the criteria for classification, aetiology and pathogenesis of the SS, as well as the clinical symptoms of the disease in the oral cavity and its
influence on the composition of the saliva. The knowledge of the Sjögren’s syndrome is important for the diagnosis and treatment of this disease.
KEY WORDS: salivary glands, Sjögren’s syndrome−pathology, classification criteria
Wiad Lek 2014, 67 (4), 520-527
WSTĘP
Zespół Sjögrena (SS − Sjögren’s Syndrome) jest układową chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Dotyczy
gruczołów egzokrynnych, w tym głównie gruczołów łzowych
i ślinowych, prowadząc do utraty komórek pęcherzykowych
(jednostki wydzielnicze) i przerostu nabłonka gruczołowego.
Wyróżnia się pierwotny (pSS − primary Sjögren’s Syndrome) oraz
wtórny SS (sSS − secondary Sjögren’s Syndrome), gdy towarzyszą
mu inne choroby autoimmunologiczne, takie jak: reumatoidalne
zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy czy twardzina
układowa [1−9]. Pierwotny SS jest zwykle chorobą o przebiegu
bardziej agresywnym niż wtórny SS.
SS to choroba ogólnoustrojowa. Do jej dominujących objawów
należą: suche zapalenie rogówki i spojówki (keratoconjunctivitis
sicca) oraz suchość błony śluzowej jamy ustnej (kserostomia)
[10−20]. Do objawów pozagruczołowych należą: przewlekłe
zmęczenie, ból mięśni i stawów, zmiany skórne. W przebiegu
520
choroby mogą wystąpić: limfadenopatie, fibromialgia, zaburzenia hematologiczne, objaw Raynauda, zwłóknienie płuc,
dysfunkcja tarczycy, kwasica nerkowo-kanalikowa czy objawy
neurologiczne [21−23]. Odnotowano również większą częstość
występowania chłoniaków nieziarniczych u pacjentów z SS niż
w populacji ogólnej [24, 25].
Szacuje się, że SS dotyczy 1−3% populacji ogólnej, przy czym
około 50% pacjentów pozostaje obecnie niezdiagnozowanych.
Mimo iż choroba może wystąpić w każdym wieku, notuje się
dwa szczyty zachorowań: pierwszy pomiędzy 20. a 30. rokiem
życia, drugi w okresie menopauzalnym [26, 27].
OBOWIĄZUJĄCE KRYTERIA KLASYFIKACYJNE
ZESPOŁU SJöGRENA
Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat zostało zaproponowanych kilka wersji kryteriów klasyfikacyjnych dla
SS, jednak żadne z nich nie były powszechnie akceptowane.
W 2002 roku w odpowiedzi na propozycję Sjögren’s Syndrome
Foundation zostały stworzone nowe kryteria klasyfikacyjne SS
przez American-European Study Group on Classification Criteria
(tab. I) [28]. W celu standaryzacji kryteriów klasyfikacyjnych
dla SS, SICCA (Sjögren’s International Collaborative Clinical
Alliance) stworzyła w 2012 roku nowe kryteria, oparte wyłącznie
na testach obiektywnych [29]. Zostały one zatwierdzone przez
American College of Rheumatology (ACR) i European League
Against Rheumatism (EULAR) (tab. I) [4].
ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZESPOŁU SJöGRENA
Etiologia zespołu Sjögrena jest wieloczynnikowa i nie do
końca poznana. Jak potwierdziły niezależne badania SS ma
charakter dziedziczny [12, 24, 30]. W surowicy krwi pacjentów
z SS wykazano istotnie większą częstość występowania licznych
alleli MHC HLA-DR (gen DRB1), w tym HLA-DR3, HLA-DR5,
HLA-DRw11, HLA-DR8 i HLA-DRw53 w porównaniu do grupy
referencyjnej osób zdrowych. Potwierdzono związek polimorfizmu genów kodujących IL-1Ra, IL-6, IL-10, TGF-B, TAP-2,
SSA-1, CCR5 z występowaniem SS [12]. Wykazano, że obecność
alleli DQ1/DQ2 związana jest z bardziej agresywną postacią
zespołu niż w przypadku jakiekolwiek innej kombinacji allelu
HLA-DQ [22, 31].
W rozwoju SS istotnym czynnikiem ryzyka jest płeć – stosunek zachorowań kobiet do mężczyzn wynosi 9:1 [32]. Estrogeny
uważa się za czynnik sprzyjający rozwojowi agresji, podczas gdy
androgeny spełniają funkcję ochronną. Co więcej androgeny
uważane są za jeden z istotniejszych czynników niezbędnych
do rozwoju i utrzymania struktury i funkcji gruczołów ślinowych [33]. Źródłem androgenów są jajniki, jak również kora
nadnerczy produkująca dehydroepiandrosteron (DHEA) i jego
siarczanową pochodną (DHEA-S). DHEA ulega przemianie
zarówno w androgeny, jak i w estradiol [34]. Zaobserwowano
istotny spadek poziomu DHEA w ślinie, jak również zaburzenia
na poziomie konwersji DHEA (powstaje jedynie testosteron,
a nie dihydrotestosteron) w gruczołach ślinowych pacjentek
z SS, prawdopodobnie spowodowane spadkiem ekspresji bądź
nieprawidłowościami w subkomórkowym rozmieszczeniu enzymów sterydogennych [35]. Na podstawie tych wyników autorzy
uważają, że jednym z czynników rozwoju SS, jest miejscowy
i ogólnoustrojowy niedobór androgenów. Taiym i wsp. [36]
wykazali natomiast istotny wzrost stężenia prolaktyny oraz
istotny wzrost stosunku prolaktyna/progesteron oraz estrogeny/
progesteron w surowicy krwi pacjentek z SS w stosunku do grupy
referencyjnej. Autorzy uważają, że uzyskane wyniki mogą być
pomocne w ustaleniu patogenezy rozwoju/progresji zespołu SS,
jak również mogą mieć związek z zaostrzeniem objawów klinicznych choroby. Tzioufas i wsp. [37] zaobserwowali natomiast,
istotnie obniżony poziom hormonu adrenokortykotropowego
(ACTH) i kortyzolu w surowicy krwi pacjentów z SS, co może
świadczyć o nieprawidłowościach w osi podwzgórze–przysadka−
–kora nadnerczy.
Wiele czynników środowiskowych może inicjować procesy
autoagresji i rozwój zespołu Sjögrena m.in. wirus Epsteina-Barr
(EBV). Badania Iwakiri i wsp. [38] udowodniły, że dwuniciowe
RNA wirusa (EBER – Epstein-Barr encoded RNA) uwalniające
się z komórek zainfekowanych EBV aktywuje receptory TLR3
(toll-like receptors 3). Pobudzenie TLR3 skutkuje zwiększoną pro-
dukcją INF-1 i cytokin prozapalnych, które utrwalają odpowiedź
zapalną. INF-1 pogłębia proces zapalny na drodze aktywacji
limfocytów i metaloproteinaz, co doprowadza do apoptozy
komórek gruczołowych. EBER uwalnia się z zainfekowanych
komórek w postaci kompleksów z białkiem La (kompleksy te
biorą udział w aktywacji TLR3) [39]. W indukowaniu rozwoju
SS mogą brać również udział wirusy: HCV (hepatitis C virus),
HTLV-1 (human T-cell lymphocytic virus type 1), HERV–K113
(human endogenous retrowirus K113) [24, 40, 41]. Ekspresja
białek kodowanych przez te wirusy powoduje uruchomienie
wrodzonej odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciwko
własnym strukturom, mylnie rozpoznanym jako obce (zjawisko
mimikry molekularnej) [42].
AUTOPRZECIWCIAŁA I AUTOANTYGENY
Charakterystyczną cechą zespołu Sjögrena jest nadaktywność limfocytów B i występowanie w surowicy krwi pacjentów
znacznej ilości krążących przeciwciał. Wyróżnia się przeciwciała
swoiste narządowo, takie jak skierowane przeciwko antygenom obecnym na: przewodach wyprowadzających gruczołów
ślinowych, tarczycy, śluzówce żołądka, erytrocytach, trzustce,
prostacie i komórkach nerwowych. Przeciwciała nieswoiste,
występujące w surowicy pacjentów z SS to przeciwciała skierowane przeciwko antygenom komórkowym (przeciwciała Ro/
SSA i La/SSB) oraz czynnikowi reumatoidalnemu (RF), a także
przeciwciała skierowane przeciwko histonom i α-fodrynie [43, 44].
Antygen Ro/SSA zbudowany jest z cząsteczki hY-RNA i dwóch
komponentów białkowych (o masach 60 kDa i 52 kDa) kodowanych prawdopodobnie przez różne geny. Ro/SSA bierze
udział w przekształcaniu mRNA w aktywną translacyjnie cząsteczkę. La/SSB, o masie 48kDa, jest fosfoproteiną wspomagającą polimerazę RNA III w terminacji transkrypcji [45, 46].
Przeciwciała anty-Ro/SSA wykrywane są w surowicy 50−70%
pacjentów z SS, natomiast anty-La/SSB (bardziej specyficzne
dla SS) u 45−60% [47]. O potencjalnym udziale tych przeciwciał w rozwoju egzokrynopatii mogą świadczyć badania przeprowadzone przez Tengnéra i wsp. [48], w których wykazano
obecność komórek produkujących anty-La/SSB i anty-Ro/SSA
w gruczołach ślinowych pacjentów z SS. Przeciwciała te nie są
jednak specyficzne wyłącznie dla SS. Wykrywane są również
w innych chorobach autoimmunologicznych, takich jak toczeń
rumieniowaty układowy czy reumatoidalne zapalenie stawów [49].
Wykazano również istnienie wielu innych niespecyficznych
narządowo przeciwciał, takich jak: przeciwciała przeciwcentromerowe, przeciwmitochondrialne, przeciwciała skierowane
przeciwko rybonukleoproteinie U1nRNP, sfingolipidom, keratynie [24]. Ich rola w powstawaniu objawów typowych dla SS
nie jest poznana.
Haneji i wsp. [50] uznali autoprzeciwciała przeciwko α-fodrynie
(białku cytoszkieletu komórek mi.in. gruczołów ślinowych) za
ważny marker serologiczny pierwotnego SS. Nowsze badania,
opierające się na testach ELISA, wskazują jednak na brak znaczenia diagnostycznego tych autoprzeciwciał w rozpoznaniu
pierwotnego SS [51, 52].
W badaniach przeprowadzonych przez Shena i wsp. [53]
zidentyfikowano dodatkowe autoprzeciwciała, które mogą stanowić nowe markery w diagnozowaniu wczesnego stadium SS.
Są to autoprzeciwciała skierowane przeciwko białkom SP-1,
521
Julia Bierć i wsp.
Tabela I. Kryteria klasyfikacyjne zespołu Sjögrena.
Kryteria klasyfikacyjne SS
2002
2012
I. Objawy oczne − twierdząca odpowiedź na przynajmniej 1 pytanie:
• suchość oczu odczuwana codziennie przez okres dłuższy niż 3 miesiące,
• nawracające wrażenie obecności piasku pod powiekami,
• stosowanie sztucznych łez częściej niż 3 razy na dobę
II. Objawy z jamy ustnej − twierdząca odpowiedź na przynajmniej 1 pytanie:
• uczucie suchości w jamie ustnej przez okres dłuższy niż 3 miesiące,
• nawracający lub przetrwały obrzęk ślinianek u osoby dorosłej,
• konieczność używania płynów przy połykaniu suchego posiłku
III. Zmiany w narządzie wzroku:
• test Schirmera-I, wykonany bez znieczulenia miejscowego (≤5 mm w ciągu 5 min)
• barwienie różem bengalskim bądź inną metodą (≥4 pkt w skali van Bijstervelda)
IV. Badanie histopatologiczne:
• naciek limfocytarny w wycinku z gruczołu ślinowego wargi dolnej (focus score ≥1)
V. Zajęcie gruczołów ślinowych:
• sialometria – pomiar produkcji śliny niestymulowanej (<1,5 ml w ciągu 15 min),
• sialografia ślinianek,
• scyntygrafia ślinianek
VI. Obecność przeciwciał: anty-Ro/SS-A lub anty-La/SS-B, lub obu
I. Obecność w surowicy przeciwciał anty-SSA/Ro i / lub anty-SSB/La lub (dodatni czynnik
reumatoidalny i ANA w mianie 1:320)
II. Biopsja ślinianki wargowej wykazująca ogniskowe nacieki limfocytarne 1 ognisko / 4
mm2
III. Zapalenie spojówki i rogówki z wynikiem barwienia oka 3 (zakładając, że pacjent
aktualnie nie używa codziennie kropli do oczu stosowanych w leczeniu jaskry i nie miał
operacji rogówki lub operacji plastycznej powiek w ciągu ostatnich 5 lat)
Zespół Sjögrena diagnozujemy przy wystąpieniu przynajmniej dwóch z powyższych
objawów.
pSS diagnozujemy, gdy spełnione są: 4 z 6 w/w kryteriów, jednak konieczne wystąpienie
kryterium IV lub VI lub obecność 3 z 4 następujących kryteriów: III, IV, V, VI
sSS rozpoznajemy, gdy obecne jest kryterium I lub II oraz przynajmniej 2 kryteria z
następujących: III, IV, V
Kryteria wykluczające SS
2002
2012
Wcześniejsza radioterapia głowy lub szyi
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
Zespół nabytego braku odporności (AIDS)
Wcześniej zdiagnozowany chłoniak
Sarkoidoza
Reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi
Używanie leków antycholinergicznych
Przebyta radioterapia głowy i szyi
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)
Sarkoidoza
Amyloidoza
Reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi.
IgG4 związane z chorobą
PSP i anhydrazie węglanowej 6 (CA6). Stwierdzono je u 45%
pacjentów spełniających kryteria SS, u których jednak nie występowały anty-Ro/SSA i anty-La/SSB. Ponadto, w grupie pacjentów
z idiopatyczną suchością jamy ustnej i kseroftalmią trwającymi
mniej niż 2 lata, 76% posiadało przeciwciała przeciwko SP-1 i/
lub CA6, a tylko u 31% wykazano obecność przeciwciał przeciwko Ro i La.
PATOGENEZA USZKODZENIA GRUCZOŁÓW
ŚLINOWYCH W PRZEBIEGU ZESPOŁU SJöGRENA
Uważa się, że zespół SS rozwija się w dwóch fazach. Pierwszy
etap choroby charakteryzuje się normosaliwacją. Druga faza
SS − faza niszczenia gruczołów ślinowych − manifestuje się
redukcją wydzielania śliny [42, 54].
522
Wykazano, że za I fazę rozwoju SS odpowiada aktywacja
komórek nabłonka pokrywającego przewody wyprowadzające i pęcherzyki wydzielnicze gruczołów ślinowych [42, 55].
Sugeruje się, że pobudzenie komórek nabłonkowych następuje
przy udziale nabłonkowo-tropowych wirusów [24], jakkolwiek
dokładny mechanizm tego pobudzenia nie jest zbadany (ryc. 1).
Aktywowane komórki nabłonkowe inicjują i podtrzymują naciek
limfocytarny charakterystyczny dla zaawansowanej postaci SS [37].
W biopsji gruczołów wargowych pacjentów z SS zaobserwowano, że komórki nabłonkowe w miejscach sąsiadujących z intensywnym stanem zapalnym wykazują istotnie zwiększony
poziom cząsteczek m.in. MHC I, MHC II [56], CD54/ICAM1,
CD106/VACM [57]. Aktywowane komórki epitelium gruczołów
ślinowych pacjentów z SS wydzielają również znaczne ilości
Patogeneza zespołu sjögrena.
Ryc. 1. Patogeneza uszkodzenia gruczołów ślinowych w przebiegu zespołu Sjögrena.
cytokin o właściwościach prozapalnych: IL-1, IL-6 i TNF-α
[58], jak również cytokin chemotaktycznych dla limfocytów
T, m.in.: CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β, IL-8, CXCL-9/Mig,
CXCL-10/IP-10, CXCL12/SDF-1 [59]. Wzrost stężenia cytokin nawet przy braku nacieku ślinianek może sugerować ich
bezpośredni destrukcyjny wpływ na komórki nabłonka niezależnie od zniszczenia tkanki wywołanego przez zapalenie [60].
Stwierdzony w nabłonku gruczołów ślinowych pacjentów z sSS
wzrost ekspresji cząsteczek HLA i B7 sugeruje, że są one również współodpowiedzialne za destrukcję tkanki gruczołowej,
inicjowanej przez komórki CD4+ [26]. Potwierdzeniem udziału
cząsteczek HLA i B7 w destrukcji tkanki gruczołowej w sSS jest
zwiększona synteza cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, TNF-α,
BAFFB − cell activating factor − czynnik aktywujący limfocyty B,
odpowiedzialny za regulację proliferacji, dojrzewania i przeżycia
limfocytów B) w komórkach nabłonka gruczołów ślinowych,
które biorą udział w stymulacji proliferacji limfocytów B i ich
różnicowania [22].
Nieznany jest czas, jaki upływa od pobudzenia komórek
nabłonkowych do fazy nacieku limfocytarnego w śliniankach
ludzkich. W zaawansowanej postaci choroby immunohistologiczna analiza gruczołów ślinowych pacjentów z SS ujawnia
naciek limfocytarny z przewagą limfocytów T, głównie CD4+
(stosunek CD4+do CD8+ wynosi 2:1), mniejszą liczbę limfocytów B i makrofagów [26]. W nacieku limfocytarnym komórki
T wykazują ekspresje fenotypu pamięci CD45RO+, receptorów
komórkowych α i β T oraz LFA-1 [22]. Większość limfocytów
T wykazuje obecność cząsteczek MHC klasy I, jak również cząsteczek adhezyjnych CD2/LFA2, CD58/LFA3, CD54/ICAM1,
CD154/CD40L [57, 61−63]. Obecne w nacieku limfocyty Th1
(CD4+) uwalniają duże ilości IL-2, IL-2R, INFγ, IL-1a oraz
IL-10, przy braku efektywności tej ostatniej w kontrolowaniu
stanu zapalnego [26, 58]. Uważa się, że limfocyty Th1 biorą
udział w zapoczątkowaniu i utrzymaniu choroby. Limfocyty Th2
(CD4+) występujące w mniejszej ilości wytwarzają relatywnie
niewiele IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 i BAFF i wspomagają odporność humoralną, dzięki czemu są odpowiedzialne za progresję
choroby [64]. Wykazano, że w procesie destrukcji tkanki gruczołowej ślinianek znaczącą rolę odgrywają również cytotoksyczne
limfocyty T (CTL) (ryc. 1.) [65]. Po rozpoznaniu antygenu
prezentowanego przez cząsteczkę MHC klasy I indukują śmierć
komórki docelowej. Mechanizm zabijania komórki docelowej
może przebiegać z udziałem składników ziaren litycznych (Fas)
lub poprzez białko perforynę i graenzym A.
523
Julia Bierć i wsp.
Limfocyty B stanowiące około 20−40% nacieku limfocytarnego gruczołów ślinowych w SS, to głównie komórki CD5+, tzw.
komórki B-1, syntetyzujące przeciwciała. Wykrycie przeciwciał
przeciwko receptorom M3 wyjaśnia patogenezę dysfunkcji gruczołów ślinowych w przebiegu SS. Acetylocholina (ACh) poprzez
pobudzenie receptorów M3 (M3Rs − Muscarinic 3 Receptors)
inicjuje sekrecję wody z komórek pęcherzykowych do światła
przewodów gruczołów ślinowych. Pobudzenie receptora M3
skutkuje wzrostem stężenia jonów wapnia (Ca2+) wewnątrz
komórki. Dochodzi do aktywacji kanałów K+/ Cl- zależnych od
Ca2+ i przesunięcia wody z komórek pęcherzykowych do światła
przewodów. Wykazano, że przeciwciała anty-M3Rs odgrywają
kluczową rolę w wywoływaniu hiposaliwacji u osób z zespołem
Sjögrena [66, 67]. Wymienione przeciwciała hamują neurotransmisję cholinergiczną na poziomie postsynapsy, a tym samym
zmniejszają sekrecję wody przez gruczoły ślinowe [68−70].
Białkiem związanym z procesem wydzielania wody w gruczołach ślinowych jest akwaporyna 5 (AQP 5). AQP 5 należy do
rodziny białek transbłonowych zlokalizowanych w błonie szczytowej komórek pęcherzykowych ślinianek. AQP 5 składa się
z 6 domen przechodzących przez dwuwarstwę lipidową błony
komórkowej i z 5 połączonych ze sobą pętli znajdujących się
poza dwuwarstwą lipidową [26]. Transport wody ze światła komórek pęcherzykowych do przewodów wyprowadzających jest
możliwy dzięki istnieniu w błonie komórkowej porów wodnych
utworzonych na skutek specyficznego ułożenia wspomnianych
pętli AQP 5 (w postaci szkiełka zegarowego) [71]. Zmniejszenie
stężenia AQP 5 w błonie szczytowej komórek pęcherzykowych
obniża wydzielanie śliny u pacjentów z sSS. Transport AQP 5
z cytoplazmy do błony szczytowej komórek pęcherzykowych
zachodzi po pobudzeniu receptora M3 lub receptora α przez
norepinefrynę (noradrenalinę) [72].
Redukcję wydzielanej śliny w przebiegu SS można tłumaczyć również istnieniem zaburzeń na poziomie neurotransmisji
bez udziału przeciwciał. Istnieją przypuszczenia, że czynniki
związane z przewlekłym stanem zapalnym i naciekiem limfocytów (cytokiny, metaloproteinazy) utrudniają „komunikację”
pomiędzy zakończeniami nerwowymi a unerwianymi przez
nie odcinkami gruczołów ślinowych, czego efektem jest brak
pobudzenia i sekrecji wody [27].
ZESPÓŁ SJöGRENA A JAMA USTNA I ŚLINA
Cechą kluczową pełnoobjawowego SS jest redukcja wydzielanej śliny niestymulowanej ≤0,1 mL/min i stymulowanej
≤0,7 mL/min, jakkolwiek w początkowej fazie choroby można obserwować przejściowe zwiększenie wydzielania śliny
niestymulowanej [8, 73]. Mignonga i wsp. [73] utrzymują,
że aktywacja komórek śródbłonka, poprzez sekrecję cytokin
zaburza funkcjonowanie gruczołów ślinowych, co może wyrażać się, jako sialorrhea (wzrost tempa wydzielania śliny).
Wraz z postępem choroby dochodzi do destrukcji gruczołów
ślinowych i stopniowego zmniejszania produkcji śliny. Spadkowi
wydzielania śliny towarzyszy uczucie suchości, tzw. kserostomia.
Przyjmuje się, że kserostomia występuje w przypadku redukcji
wydzielanej śliny niestymulowanej o więcej niż 50%, objawy
suchości można zaobserwować również przy prawidłowej
saliwacji. Badania własne wykazały, że odczuwanie suchości
przy prawidłowej saliwacji może być wskaźnikiem wczesnego
524
uszkodzenia gruczołów ślinowych [8]. Alliende i wsp. [74]
udowodnili, że odczucie kserostomii przez pacjentów z pSS
wynika z posttranslacyjnych zmian łańcuchów cukrowych
mucyn ślinowych, głównie mucyny wielkocząsteczkowej MG1.
MG1 zapewnia nawilżenie śluzówki jamy ustnej poprzez oddziaływanie cząsteczek wody z grupami siarczanowymi, kwasem
sialowym i grupami wodorotlenowymi położonymi na końcu
jej łańcuchów glikoproteinowych [26]. Grupy siarczanowe
i kwas sialowy, reagując z jonami wapnia i kationami wodoru,
tworzą warunki do przemieszczenia wody i tworzenia granulek
wydzielniczych. Podczas egzocytozy jony wapnia i kationy wodoru wymieniają się na jony sodu i wodę. Przy niedostatecznej
zawartości grup siarczanowych taka wymiana nie ma miejsca,
co skutkuje sekrecją słabo uwodnionych mucyn ślinowych,
słabym nawilżeniem błony śluzowej i kserostomią. Alliende
i wsp. [74] uważają, że posttranslacyjne modyfikacje MG1, a nie
zmiany stężenia MG1 czy ilości wody wpływają na odczuwanie
suchości u pacjentów z pSS. Słabsze nawilżenie błony śluzowej
znacznie utrudnia mówienie, żucie i przełykanie pokarmu.
Błona śluzowa pokryta mniejszą ilością ochronnej błonki nabytej staje się podatna na owrzodzenia i urazy, wargi są suche
i popękane, nierzadko występuje zanik brodawek języka [26].
Zmniejszone wydzielanie śliny sprzyja kumulacji płytki bakteryjnej na powierzchniach zębów, co prowadzi do wzrostu
aktywności próchnicy [75]. Spadek pH, obniżenie pojemności
buforowej przepływu śliny i zaburzenia immunologiczne są
przyczyną wzrostu częstości zakażeń grzybiczych [76].
Jednym z objawów SS jest nawracający lub utrwalony obrzęk
dużych gruczołów ślinowych pojawiający się w wieku dorosłym. Powiększenie gruczołów ślinowych występuje w 25−66%
przypadków pSS i jest ważnym wskaźnikiem diagnostycznym
w kierunku rozwoju non Hodgkin’s lymphoma. Powiększenie
ślinianek jest natomiast symptomem rzadko występującym
w przebiegu sSS [6].
W diagnostyce SS poza pomiarem ilości wydzielanej śliny,
coraz większą uwagę zwraca się na analizę chemiczną śliny. Kalk
i wsp. uważają, że zmiany sialochemiczne, mogą wyprzedzać
zaburzenia sialometryczne, będące wynikiem masywnego zniszczenia gruczołów ślinowych [77]. Cytowani autorzy wykazali, że
wśród pacjentów z SS z krótkim okresem ujawnienia symptomów
z jamy ustnej sialometria (pomiar ilości wydzielanej śliny) nie
wykazuje zmian, ale pojawiają się zmiany składu chemicznego
(istotny wzrost stężenia sodu, chloru i istotne obniżenie stężenia
potasu). Autorzy sugerują, że na tym wczesnym utajonym okresie
choroby komórki przewodów wyprowadzających wydają się
być niezdolne do aktywnej resorpcji sodu i chloru, jak również
do zagęszczania fosforanów. Ta dysfunkcja komórek wynikać
może z obecności limfocytów T i B lokalnie produkujących
przeciwciała skierowane przeciwko komórkom przewodów,
które zaburzają transport elektrolitów w komórkach przewodów,
nie wpływając na transport wody.
W badaniach Ryu i wsp. [78] opartych na spektrometrii
masowej i dwukierunkowej elektroforezie żelowej wykazano
znaczne różnice między profilem białkowym śliny pacjentów
z SS a grupą referencyjną osób zdrowych. W ślinie pacjentów z SS odnotowano istotny wzrost stężenia laktoferyny,
β2-mikroglobuliny oraz poziomu łańcuchów lekkich κ immunoglobulin, receptora dla polimerycznych form immunoglobulin
Patogeneza zespołu sjögrena.
(pIgR), lizozymu C oraz cystatyny C w porównaniu do osób
zdrowych. U chorych na SS ślina zawierała istotnie niższe niż
w grupie kontrolnej stężenia dwóch białek bogatych w prolinę
(PRP), amylazy ślinowej oraz anhydrazy węglanowej. Hu
i wsp. [79] również odnotowali istotny wzrost stężenia trzech
białek ślinowych katepsyny D, α-enolazy i β2-mikroglobuliny
(B2M). Oprócz tego, zidentyfikowano obecność w ślinie trzech
biomarkerów mRNA (MNDA, GIP2, FCGR3B). Analiza za
pomocą krzywych ROC wykazała, iż kombinacja białek B2M
oraz MNDA i GIP2 istotnie różnicuje grupę pacjentów z SS
i toczniem rumieniowatym układowym. Baldini i wsp. [80]
wykazali istotne obniżenie w ślinie pacjentów z SS (vs. grupa referencyjna) stężenia białek sekrecyjnych (prekursora
α-amylazy, anhydrazy węglanowej VI, PIP, cystatyn), przy
jednoczesnym wzroście stężenia białek związanych z odpowiedzią immunologiczną (β-2 mikroglobulina, białko IGKC,
łańcuch lekki D5 czynnika reumatoidalnego), jak również
białek związanych z miejscowym stanem zapalnym (α-enolaza,
lipocalina, białko S100-A7 i A9). Autorzy ci są zgodni, że
oznaczanie stężenia wymienionych białek w ślinie pomocne
być może do oceny zaawansowania stopnia destrukcji gruczołów ślinowych i wyjaśnienia procesów prowadzących do
tej destrukcji.
Potencjalnym wskaźnikiem destrukcji gruczołów ślinowych
może być również obecność w ślinie fragmentów fibronektyny,
które w normalnych warunkach występują w niej w śladowych
ilościach. Fibronektyna jest nierozpuszczalnym białkiem macierzy pozakomórkowej wielu tkanek (także gruczołów ślinowych), występuje również w surowicy w postaci heterodimeru
o dużej masie cząsteczkowej. W ślinie pacjentów z SS zostały
zidentyfikowane fragmenty proteolityczne fibronektyny. Może
to stanowić dowód na wzrost przepuszczalności bariery komórkowej w uszkodzonych zrazikach gruczołu lub na rozkład
hydrolityczny fibronektyny przez proteazy leukocytarne w komórkach przewodowych [81]
PIŚMIENNICTWO
1. Andonopoulos A.P., Drosos A.A., Skopouli F.N., Moutsopoulos H.M.: Sjögren’s
syndrome in rheumatoid arthritis and progressive systemic sclerosis. A comparative study. Clin Exp Rheumatol 1989, 7, 203-205.
2. Delaleu N., Jonsson R., Koller M.M.: Sjögren’s syndrome. Eur J Oral Sci 2005,
113,101-113.
3. Drosos A.A., Andonopoulos A.P., Costopoulos J.S., Stavropoulos E.D.,
Papadimitriou C.S., Moutsopoulos H.M.: Sjögren’s syndrome in progressive
systemic sclerosis. J Rheumatol 1988, 15, 965-968.
4. Fuglewicz A., Pękala Ł.: Wtórny zespół Sj ögrena u chorych z układowymi
chorobami tkanki łącznej. Adv Clin Exp Med 2003, 12, 329-339.
5. Rasker J.J., Jayson M.I., Jones D.E. i wsp.: Sjögren’s syndrome in systemic
sclerosis. A clinical study of 26 patients. Scand J Rheumatol 1990, 19,57-65.
6. Rehman H.: Sjögren’s syndrome. Yonsei Med J 2003, 44, 947-954.
7. Zalewska A., Knaś M., Waszkiewicz N. i wsp.: Salivary antioxidants in patients
with systemic sclerosis. J Oral Pathol Med 2014, 43: 61-68.
8. Zalewska A., Knaś M., Waszkiewicz N., Waszkiel D., Sierakowski S., Zwierz
K.: Rheumatoid arthritis patients with xerostomia have reduced production of
key salivary constituents. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2013; 115:483-490.
9. Zalewska A., Waszkiewicz N., Szajda S.D., Waszkiel D.: Impact of salivary
flow and lysozyme concentration and output on oral health in rheumatoid arthritis
patients. Postępy Hig Med Dośw 2011, 65, 40-45.
10. Atkinson J, Grisius M, Massey W: Salivary hypofunction and xerostomia:
diagnosis and treatment. Dent Clin Am 2005, 49, 309-326.
11. Baudet-Pommel M., Albuisson E., Kemeny J.L. i wsp.: Early dental loss in
Sjögren’s syndrome. Histologic correlates. European Community Study Group on
Diagnostic Criteria for Sjögren’s Syndrome (EEC COMAC). Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1994,78, 181-186.
12. Bayetto K., Logan R.M.: Sjögren’s syndrome: a review of etiology, pathogenesis,
diagnosis and management. Aust Dent J 2010, 55, 39-47.
13. Ben-Aryeh H., Spielman A., Szargel R. i wsp.: Sialochemistry for diagnosis
of Sjögren’s syndrome in xerostomic patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1981, 52, 487-490.
14. Cassolato S.F., Turnbull R.S.: Xerostomia: clinical aspects and treatment.
Gerodontology 2003, 20,64-77.
15. Chi A.C., Neville B.W., Krayer J.W., Gonsalves W.C.: Oral manifestations of
systemic disease. Am Fam Physician 2010, 82, 1381-1388.
16. Desoutter A., Soudain-Pineau M., Munsch F., Mauprivez C. Dufour T., Coeuriot J.L.:
Xerostomia and medication: a cross-sectional study in long term geriatric wards.
J Nutr Health Aging 2012, 16, 575-579.
17. Enger T.B., Palm O., Garen T., Sandvik L., Jensen J.L.: Oral distress in primary
Sjögren’s syndrome: implications for health-related quality of life. Eur J Oral Sci
2011, 119, 474-480.
18. Fox P.C., Busch K.A., Baum B.J.: Subjective reports of xerostomia and objective
measures of salivary gland performances. J Am Dent Assoc 1987, 115, 581-584.
19. Fryc J., Sierakowski S.: Zespół Sjögrena- aktualne spojrzenie na kryteria klasyfikacyjne
i wskaźniki aktywności procesu chorobowego. Reumatologia 2010, 48, 436-441.
20. Geterud A., Bake B., Bjelle A., Jonsson R., Sandverg N. Ejnell H.: Swallowing
problems in rheumatoid arthritis Acta Otolaryngol 1991, 111, 1153-1161.
21. Carr A.J., Ng W.F., Figueiredo F., Macleod R.I., Greenwood M., Staines K.:
Sjögren’s syndrome - an update for dental practitioners. Br Dent J 2012, 213,
353-357.
22. Jonsson R., Moen K., Vestrheim D., Szodray D.: Current issue in Sjögren’s
syndrome. Oral Dis 2002, 8, 130-140.
23. Peri Y., Agmon-Levin N., Theodor E., Shoenfeld Y.: Sjögren’s syndrome, the
old and the new. Best Pract Res Rheumatol 2012, 26, 105-117.
24. Rose N.R., Mackay I.R.: The autoimmune diseases. Elsevier Academic Press,
San Diego 2006.
25. Świerkocka K., Łącki J.K.: Chłoniaki w zespole Sjögrena. Reumatologia 2008,
46, 16-20.
26. Zalewska A.: Wczesna dysfunkcja gruczołów ślinowych w reumatoidalnym
zapaleniu stawów- rozprawa habilitacyjna; Zakład Stomatologii Dziecięcej,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2013.
27. Fox R.I.: Sjögren syndrome. Lancet 2005, 366, 321-331.
28. Vitali C., Bombardieri S., Jonsson R. i wsp.: Classification Criteria for Sjögren’s
syndrome: a revised version of the European criteria proposed by AmericanEuropean Consensus Group Ann Rheum Dis 2002, 61, 554-558.
29. Shiboski S.C., Shiboski C.H., Criswell I.A. i wsp.: American College of
Rheumatology Classification Criteria for Sjögren’s syndrome: a data -driven,
expert consensus approach in the Sjögren’s International Collaborative Clinical
Alliance Cohort. Arthritis Care Res 2012, 64, 475-487.
30. Bolstad A.I., Jonsson R.: Genetis aspects of Sjögren’s syndrome. Arthritis Res
2002, 4, 353-359.
31. Karolewska E., Konopka T.: Autoimmune process participation in the oral
pathologies. Dent Med Probl 2004, 41, 267-276.
32. Nikolov N.P., Illei G.G.: Pathogenesis of Sjögren’s syndrome. Curr Opin
Rheumatol 2009, 21, 465-470.
33. Porola P., Laine M., Virkki L., Poduval P., Konttinen Y.: The
influence of sex steroids on Sjögren’s Syndrome. Ann NY Acad Sci 2007, 1108,
426-432.
525
Julia Bierć i wsp.
34. Porola P., Virkki L., Przybyla B.D. i wsp.: Androgen deficiency and defective
intracrine processing of dehydroepiandrosterone in salivary glands in Sjögren’s
syndrome. J Rheumatol 2008, 35, 2229-2235.
35. Spaan M, Porola P, Laine M, Rozman B, Azuma M, Konttinen YT: Healthy
human salivary glands contain a DHEA-S processing intracrine machiner, which is
degraded in primary Sjögren’s syndrome. J Cell Mol Med 2009, 13,1261-1270.
36. Taiym S., Haghighat N., Al Hashimi I.: A comparison of the hormone level in
patients with Sjögren’s syndrome and healthy controls. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2004, 97, 579-583.
37. Tzioufas A.G., Kapsogeorgou E.K., Moutsopoulos H.M.: Pathogenesis of
Sjögren’s syndrome: what we know and what we should learn. J Autoimmun
2012, 39, 4-8.
38. Iwakiri D., Zhou L., Samanta M. i wsp.: Epstein-Barr virus (EBV)-encoded
small RNA is released from EBV-infected cells and activates signaling from tolllike receptor 3. J Exp Med 2009, 206, 2091-2099.
39. Mariette X., Gottenberg J.E.: Patogenesis of Sjögren’s syndrome and therapeutic
consequences. Curr Opin Rheumatol 2010, 22, 471-477.
40.Garcia-Carrasco M., Fuentes-Alexandro S., Escarcega R.O., Salgado G., Riebeling C.,
Cervera R.: Pathophysiology of Sjögren’s Syndrome. Arch Med Res 2006, 37,
921-932.
41. Ramos-Casals M., Garcia-Carrasco M., Brito Zeron M.P., Cervera R., Font
J.: Viral etopathogenesis of Sjögren’s syndrome: role of thr hepatitis C virus.
Autoimmun Rev 2002, 1, 238-243.
42. Hayashi T.: Dysfunction of lacrimal and salivary glands in Sjögren’s syndrome:
nonimmunologic injury in preinflammatory phase and mouse model. J Biomed
Biotechnol 2011, doi?
43. Routsias J.G., Tzioufas A.G.: Sjögren’s Syndrome-study of autoantigens and
autoantibodies. Clin Rev Allergy Immunol 2007, 32, 238-251.
44. Routsias J.G., Tzioufas A.G.: B-cell epitopes of the intracellular autoantigens
Ro/SSA and La/SSB: Tools to study the regulation of the autoimmune response.
J Autoimmun 2010, 35, 256-264.
45. Puszczewicz M.: Przeciwciała przeciwjądrowe w zespole suchości: charakterystyka
antygenowa i znaczenie kliniczne. Reumatologia 2006, 44, 226-229.
46. Ramos-Casals M., Font J.: Primary Sjögren’s syndrome: current and emergent
aetiopathogenic concepts. Rheumatol (Oxf) 2005, 44, 1354-1367.
47. Toker E., Yavuz S., Direskeneli H.: Anti-Ro/SSA and anti-La/SSB autoantibodies in the
tear fluid of patients with Sjögren’s syndrome. Br J Ophthalmol 2004, 88, 384-387.
48. Tengnér P., Halse A.K., Haga H.J., Jonsson R., Wahren-Herlenius M.: Detection
of anti-Ro/SSA and anti-La/SSB autoantibody-producing cells in salivary glands
from patients with Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1998, 41, 2238-2248.
49. Aggrawal P.: Immunopathogenesis of Sjögren’s syndrome. J Indian Rheumatol
Assoc 2003, 11, 71-75.
50. Haneji N., Nakamura T., Takio K. i wsp.: Identification of alpha-fodrin as a candidate autoantigen in primary Sjögren’s syndrome. Science 1997, 276, 604-607.
51. Sordet C., Gottenberg J., Goetz J. i wsp.: Anti-α-fodrin autoantibodies are
not useful diagnostic markers of primary Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis
2005, 64,1244-1245.
52. Zandbelt M.M., Vogelzangs J., Van De Putte L.B., Van Venrooij W.J., Van
den Hoogen F.H.: Anti-alphafodrin antibodies do not add much to the diagnosis
of Sjögren’s syndrome. Arthritis Res Ther 2004, 6, 33-38.
53. Shen L., Suresh L., Lindemann M. i wsp.: Novel autoantibodies in Sjögren’s
syndrome. Clin Immunol 2012, 145, 251-255.
54. Fox R.I.: The salivary gland epithelial cell in Sjögren’s syndrome: what are the
steps involved in wounding or killing their secretory function? J Rheumatol 2012,
39, 1117-1119.
55. Joseph A., Brasington R., Kahl L., Ranganathan P., Cheng T.P., Atkinson
J.: Immunologic rheumatic disorders. J Allergy Clin Immunol 2010, 125, S204S215.
526
56. Lindahl G., Hedfors E., Klareskog L., Forsum U.: Epithelial HLA-DR expression and T lymphocyte subsets in salivary glands in Sjögren’s syndrome. Clin Exp
Immunol 1985, 61,475-482.
57. St. Clair E.W., Angellilo J.C., Signer K.H.: Expression of cell adhesion molecules
in the salivary gland microenviroment of Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum
1992, 35, 62-66.
58. Fox R.I., Kang H.I., Ando D., Abrams J. , Pisa E.: Cytokine mRNA expression in
salivary gland biopsies of Sjögren’s syndrome. J Immunol 1994; 152, 5532-5539.
59. Cuello C., Palladinetti P., Tedla N. i wsp.: Chemokine expression and leukocyte
infiltration in Sjögren’s syndrome. Br J Rheumatol 1998, 37, 779-783.
60. Roescher N., Tak P.P., Illei G.G.: Cytokines in Sjögren’s syndrome. Oral Dis
2009; 15:519-526.
61. Dimitriou I.D., Kapsogeorgou E.K., Moutsopoulos H.M., Manoussakis M.N.:
CD40 on salivary gland epithelial cells: High constitutive expression by cultured
cells from Sjögren’s syndrome patients indicating their intristic activation. Clin
Exp Immunol 2002a, 127, 386-392.
62. Kapsogeorgou E.K., Dimitriou I.D., Abu-Helu R.F. Moutsopoulos H.M.
Manoussakis M.N.: Activation of epithelial and myoepithelial cells in the salivary glands of patients with Sjögren’s syndrome: high expression of intracellular
adhesion molecule-1 (ICAM.1) in biopsy specimens and cultured cells. Clin Exp
Immunol 2001a, 124, 126-133.
63. Skopouli F.N., Fox P.C., Galanopoulou V., Atkinson J., Jaffe E.C., Moutsopoulos H.M.:
T cell subpopulations in the labial minor salivary gland histopathologic lesion
of Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 1991, 18, 210-214.
64. Mathews S.A., Kurien B.T., Scofield R.H.: Oral manifestations of Sjögren’s
syndrome. J Dent Res 2008, 87, 308-318.
65. Alpert S., Kang H.I., Weissan I. i wsp.: Expression of granzyme A in salivary
glands biopsies from patients with Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1994,
37, 1046-1073.
66. He J., Qiang L., Ding Y. i wsp.: The role of muscarinic acetylcholine receptor
type 3 polypeptide (M3RP205-220) antibody in the saliva of patients with primary
Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 2012; 30:322-326.
67. Reina S., Sterin-Borda L., Borda E.: Anti-M(3) peptide IgG from Sjögren’s
syndrome triggers apoptosis in A253 cells. Cell Immunol 2012, 275, 33-41.
68. Cavill D., Waterman S.A., Gordon T.P.: Antibodies raised against the second
loop of the human muscarinic M3 receptor mimic functional autoantibodies in
Sjögren’s syndrome. Scand J Immunol 2004, 59, 261-266.
69. Waterman S.A., Gordon T.P., Rischmueller M.: Inhibitory effects of muscarinic
receptor autoantibodies on parasympathetic neurotransmission in Sjögren’s
syndrome. Arthritis Rheum 2000, 43, 1647-1654.
70. Dawson L.J., Stanbury J., Venn N., Hasdimir B., Rogers S.N., Smith P.M.:
Antimuscarinic antibodies in primary Sjögren’s syndrome reversibly inhibit the
mechanism of fluid secretion by human submandibular salivary acinar cells.
Arthritis Rheum 2006, 54, 1165-1173.
71.Ishikawa Y., Ishida H.: Aquaporin Water Channel in Salivary Glands. Jpn J
Pharmacol 2000; 83, 95-101.
72. Ishikawa Y., Skowronski M.T., Ishida H.: Persistent increase in the
amount of aquaporine 5 in the apical plasma membrane of rat parotid acinar cells
induced by muscarinic agonist SNI-2011. FEBS Lett 2000, 477, 253-257.
73. Mignogna M.D., Fedele S., Lo Russo L., Lo Muzio L., Wolff A.: Sjögren’s
syndrome: the diagnostic potential of early oral manifestations preceding hyposalivation/ xerostomia. J Oral Pathol Med 2005, 341-346.
74. Alliende C., Kwon Y.J., Brito M. i wsp.: Reduced sulfatation of muc5b is linked to
xerostomia in patients with Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2009, 67,1480-1487.
75. Jankowska A., Waszkiel D., Szajda S.D., Kobus A., Sierakowski S., Kita J.:
Chracterisit of rheumatoid arthritis patients with hyposalivation: evaluation
of salivary and oral parameters. Środowiskowe źródła zagrożeń zdrowotnych,
Lublin 2007.
Patogeneza zespołu sjögrena.
76. Mavragani C.P., Moutsopoulos N.M., Moutsopoulos H.M.: The managment
of Sjögren’s syndrome. Nat Clin Pract Rheumatol 2006, 2, 252-261.
77. Kalk W.W., Vissink A., Spijkervet F.K., Bootsma H., Kallemberg C.G.,
Nieuw Amerongen A.V.: Sialometry and sialochemistry: diagnostic tools for
Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2001, 60, 1110-1116.
78. Ryu O.H., Atkinson J.C., Hoehn G.T., Illei G.G., Hart T.C.: Identification of
parotid salivary biomarkers in Sjögren’s syndrome by surface-enhanced laser
desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry and two-dimensional
difference gel electrophoresis. Rheumatology (Oxf) 2006, 45, 1077-1086.
79. Hu S.G., Gao K., Pollard R. i wsp.: Preclinical validation of salivary biomarkers
for primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010, 62,16331638.
80. Baldini C., Giusti L., Ciregia F. i wsp.: Proteomic analysis of saliva: a unique
tool to distinguish primary Sjögren’s syndrome from secondary Sjögren’s syndrome
and other sicca syndromes. Arthritis Res Ther 2011, 13, R194.
81. Silvestre F.J., Puente A., Bagán J.V., Castell J.V.: Presence of fibronectin
peptides in saliva of patients with Sjögren’s syndrome: a potential indicator of
salivary gland destruction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009,14, 365-370.
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Anna Zalewska
ul. Waszyngtona 15a, 15-274 Białystok
Tel. +48857450961
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 27.07.2013
Przyjęto do druku: 21.12.2014
Szanowni Państwo!
W imieniu JM Rektora Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu
oraz Komitetów - Naukowego i Organizacyjnego II Międzynarodowej Konferencji Pulsu Uczelni
pt. Od pomysłów do publikacji, serdecznie zapraszamy do aktywnego udziału
w naszym naukowym projekcie. Konferencja odbędzie się 7-8 maja 2015 r. w Opolu, na terenie PMWSZ.
Szczegółowy program oraz informacje organizacyjne znajdują się na stronie internetowej:
http://2mkpu.wsm.opole.pl
Konferencja skierowana jest do studentów, naukowców, wydawców, bibliotekarzy
i wszystkich zainteresowanych różnymi aspektami publikowania naukowego
i wydawania czasopism naukowych.
Niezwykle wysoki poziom merytoryczny, goście z Europy i USA, panele szkoleniowe, dyskusje,
debaty naukowe i branżowe oraz atrakcyjna cena
– te cechy wyróżniają naszą Konferencję w skali krajowych propozycji.
Mamy nadzieję na liczne uczestnictwo i rozpropagowanie Konferencji
w Państwa środowiskach naukowych i uczelnianych.
Zapraszamy do Opola!
Komitet Naukowy i Organizacyjny II Międzynarodowej Konferencji Pulsu Uczelni
Opole, 7-8 maja 2015r.
527
Polekowe dysfunkcje tarczycy
Drug-induced thyroid dysfunctions
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Streszczenie
Choroby jatrogenne są uważane za istotną przyczynę chorobowości, śmiertelności i hospitalizacji w krajach rozwiniętych. Podobnie jak w przypadku innych
narządów, funkcja gruczołu tarczowego może podlegać bowiem wpływowi różnych leków, z których wiele jest stosowanych z powodu występowania schorzeń
niezwiązanych z tarczycą. Mogą one zmieniać czynność tego gruczołu w różnych mechanizmach, obejmujących wytwarzanie, gromadzenie, sekrecję i metabolizm hormonów tarczycy, co powoduje wiele kierunków potencjalnego wpływu farmakoterapii na tarczycę. Zwykle wpływ ten jest częściej stwierdzany
i silniej wyrażony w przypadku współistniejącego schorzenia tarczycy. Zrozumienie proponowanych mechanizmów interakcji lekowych, jak również ich ocena
i diagnostyka różnicowa są pomocne w interpretacji stanów zaburzonej funkcji hormonalnej tarczycy i w ustalaniu optymalnego leczenia. Celem pracy jest
omówienie obecnego stanu wiedzy na temat wpływu różnych leków na aktywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowej. Przedstawiamy argumenty
za i przeciw stosowaniu tych leków w przypadku obecności współistniejącego schorzenia tarczycy oraz zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia jatrogennych
chorób tarczycy.
Słowa kluczowe: dysfunkcja tarczycy, amiodaron, sole litu, interferon-α, leki przeciwnowotworowe, hormony, interakcje lekowe, diagnostyka
i leczenie
Abstract
Iatrogenic disorders are an important cause of morbidity, mortality, and admission to hospital in developed countries. Similarly to many other organs, the
thyroid gland may be affected by various drugs, often used for the treatment of non-thyroid disorders. Drugs may affect thyroid function via different mechanisms, including thyroid hormone production, storage, secretion and metabolism offering numerous targets for drug interventions. Usually, the effect
of pharmacotherapy is observed more frequently and is stronger in case of the presence of the concomitant disorder of this gland. An understanding of the
proposed mechanisms of these drug interactions and their evaluation and differential diagnosis is helpful in the interpretation of the findings associated thyroid
disorders and in establishing the correct treatment. The purpose of this article is to review the present state of knowledge on the influence of various drugs
on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. We discuss pros and cons of the use of these agents in patients with concomitant thyroid disease and provide the
reader with recommendations concerning the diagnosis and treatment of iatrogenic thyroid disorders.
Key words: thyroid dysfunction, amiodarone, lithium salts, interferon-α, antineoplastic agents, hormones, drug interactions, diagnosis and treatment
Wiad Lek 2014, 67 (1), 528-539
Wstęp
Złożona regulacji aktywności osi podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowej powoduje, iż synteza oraz wydzielanie hormonów
gruczołu tarczowego ulegają zmianie pod wpływem stosowania
wielu leków. Fakt ten ma istotne znaczenie praktyczne, wykorzystywane w terapii chorób gruczołu tarczowego. Niekiedy
jednak terapia lekami wpływającymi na funkcję tarczycy jest
podejmowana z uwagi na obecność schorzeń innych narządów.
W przypadku niektórych z tych leków zmiany w czynności
tarczowego mogą być na tyle wyrażone, iż powodują występowanie objawów klinicznych ze strony gruczołu tarczowego.
528
Niestety nie zawsze lekarz wiąże wówczas cechy dysfunkcji
tarczycy z jatrogennym działaniem farmakoterapii. W naszej
pracy omawiamy wpływ na funkcję hormonalną gruczołu tarczowego leków podawanych ze wskazań pozatarczycowych,
przedstawiając możliwe konsekwencje kliniczne takiego leczenia, jak również możliwości prewencyjne i leczenie dysfunkcji
tarczycy w przypadku ich wystąpienia.
Amiodaron
Do leków wykazujących wyraźny wpływ na funkcję gruczołu
tarczowego należy amiodaron, modelowy lek antyarytmiczny
Polekowe dysfunkcje tarczycy
klasy III wg podziału Vaughana-Williamsa, stanowiący pochodną
benzofuranu [1]. Charakterystyczną właściwością tego leku jest
bardzo duża zawartość w nim jodu, który stanowi 37,2% masy
całej cząsteczki [2]. Ponieważ około 10% jodu zawartego w tym
związku ulega w ciągu doby uwolnieniu w postaci wolnego jodu,
jako konsekwencji dejodynacji, szacuje się, iż przy przeciętnym
dawkowaniu tego leku wynoszącym 200−600 mg/dobę w wyniku
metabolizmu amiodaronu uwolnieniu ulega 7−21 mg jodu [3].
Zakładając, iż optymalna podaż jodu w diecie w ciągu doby
wynosi 150−200 µg, stosowanie amiodaronu dostarcza jodu
w ilości 50−100 razy przekraczającej optymalną jego podaż [3].
Różnice pomiędzy pacjentami mogą być jednak znacznie większe,
gdyż biodostępność tego leku wykazuje bardzo istotną indywidualną
zmienność, sięgając od 2 do 86% [2]. Kolejną charakterystyczną
właściwością amiodaronu jest jego bardzo długi, sięgający 100
dni (w przypadku przewlekłego stosowania) okres biologicznego
półtrwania [4]. Wynika on z kumulacji amiodaronu, będącego
lekiem o dużej lipofilności, w tkankach obwodowych, zwłaszcza
tkance tłuszczowej i wątrobie, ale również w mięśniu sercowym,
mięśniach szkieletowych i tarczycy, zaś konsekwencją kliniczną
tego faktu jest możliwość utrzymywania się działania amiodaronu
nawet wiele dni po przerwaniu terapii tym lekiem [5, 6].
W warunkach fizjologicznych w stanach nadmiernej podaży
jodu dochodzi do uruchomienia się wewnątrztarczycowych mechanizmów adaptacyjnych, znanych pod nazwą efektu Wolffa-Chaikoffa [7]. Konsekwencją tego jest zmniejszenie przenikania jodków do tyreocyta, a w konsekwencji spadek zawartości
jodu w komórce i zahamowanie syntezy hormonów tarczycy [8].
Amiodaron hamuje transport jodu do komórki zarówno w wyniku
mechanizmu jodowoniezależnego, jak również w wyniku obniżenia
mRNA dla symportera sodowo-jodowego (NIS) [7].
Należy jednak pamiętać również o innych kierunkach działania
amiodaronu na tarczycę. Wskutek wykazywania przez niego hamującego wpływu na aktywność dejodynazy typu 1, lek ten zmniejsza
konwersję tyroksyny do trijodotyroniny w tkankach obwodowych,
zwłaszcza wątrobie i tarczycy, a więc wykazuje działanie zbliżone
do jodowych środków kontrastowych [4]. Ponieważ blokowanie
powyższego enzymu ma charakter przewlekły, dlatego zarówno
w czasie leczenia, jak i przez kilka miesięcy po jego zakończeniu
zmniejszone jest stężenie trijodotyroniny w tkankach [1]. Inną
przyczyną zmniejszonej produkcji trijodotyroniny w tkankach
jest hamujący wpływ amiodaronu na przenikanie tyroksyny do
komórek [9], choć efekt ten jest częściowo kompensowany przez
zapobieganie przez amiodaron rozkładowi trijodotyroniny do
dijodotyrozyny [10]. Natomiast blokowanie aktywności typu
2 dejodynazy odgrywa rolę w hamowaniu konwersji tyroksyny do trijodotyroniny w przysadce mózgowej, co może odpowiadać za wzrost stężenia TSH, charakterystyczny dla leczenia
amiodaronem [9]. W warunkach zmniejszonego powstawania
trijodotyroniny większość tyroksyny ulega konwersji do rewers
trijodotyroniny [11]. Amiodaron hamuje ponadto przenikanie
do komórek tyroksyny [10]. Natomiast najważniejszy aktywny
metabolit amiodaronu – desetylamiodaron zachowuje się jak
kompetycyjny antagonista receptora T3Rα1 i niekompetycyjny
antagonista receptora T3Rβ1, a także zmniejsza gęstość receptorów
β [9]. W konsekwencji na poziomie tkankowym blokuje efekty
trijodotyroniny [11]. Stymuluje natomiast konwersję tyroksyny do
rewers-trijodotyroniny oraz hamuje dejodynację tej ostatniej [5].
W końcu nie należy zapominać, iż zarówno amiodaron, jak i desetylamiodaron zastosowane w wysokich stężeniach wykazują
działanie toksyczne na hodowle tyreocytów, jednak nie wiadomo, czy efekt taki powodują stężenia tego hormonu uzyskiwane
w organizmie człowieka [13, 14].
Nawet u osób zdrowych pozostających w stanie eutyreozy
zastosowanie amiodaronu jest związane ze zmianami osi podwzgórze-przysadka-tarczyca. Krótkotrwałe stosowanie tego
leku obniża stężenie trijodotyroniny, powodując za to wzrost
stężenia całkowitej i wolnej tyroksyny, rewers trijodotyroniny
i TSH [15]. Zmiany w stężeniu hormonów homeostazy tarczycowej przypominają więc zmiany obserwowane po zastosowaniu
jodowych środków kontrastowych [6]. Natomiast po trzech
i więcej miesiącach uzyskiwany jest stan stacjonarny, w którym
stężenia całkowitej i wolnej tyroksyny oraz rewers trijodotyroniny
pozostają w górnej granicy normy, zaś stężenia trijodotyroniny
pozostają niskie, choć zwykle mieszczą się w dolnych przedziałach
normy [4]. Stężenie TSH najczęściej wraca do normy w ciągu
12 miesięcy terapii, najprawdopodobniej wskutek zwiększenia
wytwarzania tyroksyny, jako wyniku wzrostu gromadzenia jodu
w komórce i ucieczki z efektu Wolffa-Chaikoffa [15]. Zwiększenie
stężenia tyroksyny powoduje, iż pomimo obniżonej aktywności
dejodynazy stężenia trijodotyroniny mogą nie być obniżone [10].
Należy wyraźnie podkreślić, iż pomimo podwyższonych stężeń tyroksyny pacjent nie wykazuje zwykle cech nadczynności
tarczycy z uwagi na prawidłowe (w dolnych granicach normy)
stężenia trijodotyroniny [12]. W rzadkich przypadkach stężenie
TSH może być nieznacznie obniżone poniżej 0,03-0,35 mIU/l,
jako wynik subklinicznych epizodów destrukcyjnego zapalenia
tarczycy [16].
Zgodnie z danymi statystycznymi niedoczynność tarczycy stanowi 65% dysfunkcji tarczycy w Ameryce Północnej
i Południowej i 25% w Europie, podczas gdy nadczynność odpowiednio 35% i 65% [7].
Niedoczynność tarczycy
Częstość występowania niedoczynności tarczycy na tle terapii
amiodaronem wykazuje istotne różnicę, sięgając od 6% (w krajach z niedostateczną lub umiarkowaną podażą jodu, takich jak
Włochy czy Hiszpania) do 13% (w krajach z wysoką podażą
jodu, takich jak Wielka Brytania czy Stany Zjednoczone) [7, 16].
Inną grupą osób predysponowanych do wystąpienia tego powikłania są osoby z β-talasemią leczone w przeszłości przetoczeniami dużej ilości krwi [14]. Ryzyko rozwoju niedoczynności
tarczycy wydaje się nie zależeć od dobowej lub łącznej dawki
amiodaronu, ale jest zwiększone u osób w podeszłym wieku
oraz kobiet [16]. Czynnikiem szczególnie predysponującym
do poamiodaronowej niedoczynności tarczycy jest obecność
procesu autoimmunologicznego w gruczole tarczowym [8].
Ryzyko względne rozwoju tego powikłania jest w grupie kobiet
z dodatnimi przeciwciałami przeciwko peroksydazie lub tyreoglobulinie zwiększone 13,5-krotnie [16]. W przeciwieństwie do
nadczynności tarczycy, niedoczynność pojawia się stosunkowo
wcześnie, gdyż zwykle w ciągu pierwszych 18 miesięcy leczenia [9].
Rozwija się częściej u kobiet niż mężczyzn [1]. Istnieje kilka
teorii próbujących wytłumaczyć powyższy fakt. Najbardziej
prawdopodobnym mechanizmem niedoczynności tarczycy u tych
osób jest niezdolność ucieczki od efektu Wolffa-Chaikoffa, co
529
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
oznacza, iż hamujący wpływ jodu zawartego w amiodaronie na
postawanie hormonów tarczycy utrzymuje się przewlekle i taka
sytuacja może dotyczyć nawet osób bez wcześniejszych zaburzeń
funkcji tego gruczołu [14, 16]. Alternatywnym tłumaczeniem
jest zaostrzenie istniejącego stanu zapalnego tarczycy, zwłaszcza
w krajach z niedostateczną podażą jodu [10]. Objawy kliniczne
są zbliżone do obserwowanych w przypadkach niedoczynności
tarczycy o innym podłożu [15], choć zwraca uwagę rzadkie
występowanie wola [7].
W rozpoznaniu niedoczynności tarczycy na tle amiodaronu
istotne znaczenie przypada wykazaniu podwyższonego stężenia TSH powyżej 20 mIU/l, współistniejącego z obniżonym
lub mieszczącym się w normie stężeniem wolnej i całkowitej
tyroksyny [16]. Istnieją kontrowersje czy TSH w przedziale
10−20 mIU/l odzwierciedla łagodną niedoczynność tarczycy czy
też jest wynikiem swoistego działania amiodaronu na poziomie
przysadki [17]. Wykazanie obniżonych stężeń całkowitej i wolnej
trijodotyroniny ma niewielkie znaczenie praktyczne z uwagi na
możliwość ich występowania nawet u osób bez zaburzeń funkcji
tarczycy leczonych amiodaronem [1]. W każdym przypadku
wykazania niskiego stężenia trijodotyroniny niezbędne jest
również wykluczenie zmian wtórnych w gruczole tarczowym
odpowiadających pojęciu euthyroid sick syndrome [3]. U chorych
z poamiodaronową niedoczynnością tarczycy często stwierdza
się dodatni wynik testu z nadchloranem potasu, jak również
zwiększeniu może ulec jodochwytność [7, 9].
W przypadku osób bez udokumentowanej uprzednio
patologii tarczycy po odstawieniu amiodaronu niedoczynność ustępuje zwykle w ciągu 2−4 miesięcy [16]. Natomiast
w przypadku występowania przeciwciał przeciwtarczycowych
stan niedoczynności może utrzymywać się i wymagać przewlekłego leczenia L-tyroksyną [6]. W trakcie terapii wskazane
jest utrzymywanie stężenia TSH w górnym tercylu normy [7].
Najbezpieczniejszą i najkorzystniejszą metodą leczenia niedoczynności tarczycy jest kontynuowanie podawania amiodaronu i dodanie L-tyroksyny we wzrastających dawkach,
modyfikowanych w odstępach miesięcznych do momentu
uzyskania prawidłowego stężenia TSH i ustąpienia objawów
niedoczynności [16]. Celem przyspieszenia powrotu prawidłowej funkcji tarczycy próbuje się również stosować nadchloran
potasu podawany w jednorazowej dawce dobowej 1 g przez
okres do 5 tygodni [16]. W wyniku jego zastosowania wraz
z odstawieniem amiodaronu zmniejszeniu ulega zawartość
jodu w tarczycy i tym samym ulega odblokowaniu synteza
hormonów tarczycy [14]. Podawanie nadchloranu potasu może
również przywracać eutyrozę u chorych z poamiodaronową
niedoczynnością tarczycy, pomimo kontynuowania podawania
amiodaronu, pod warunkiem, iż niedoczynność nie współistnieje
z cechami autoimmunologicznego zapalenia tego gruczołu [6].
Niestety w 50% przypadków po kilku tygodniach od zastosowania
leczenia dochodzi do nawrotu niedoczynności tarczycy [16].
Poza ryzykiem niedokrwistości aplastycznej stosowanie nadchloranu potasu grozi rozwojem zespołu nefrotycznego, objawów
żołądkowo-jelitowych oraz wysypki [16, 18]. Dawki L-tyroksyny
wymagane do normalizacji stężenia TSH są zwykle większe niż
w innych przypadkach niedoczynności tarczycy, co przypisuje
się hamowaniu dejodynazy typu 2 w przysadce [15]. Należy
jednak unikać zbyt dużych dawek L-tyroksyny [9].
530
Nadczynność tarczycy
Częstość rozwoju nadczynności tarczycy po amiodaronie
waha się w przedziale od 3% w Stanach Zjednoczonych do 10%
w krajach z niedoborem jodu [3, 5]. Do jej rozwoju dochodzi
od 4 miesięcy do 3 lat od rozpoczęcia terapii amiodaronem lub
nawet po odstawieniu leku, zaś ryzyko nie koreluje z dawką łączną
amiodaronu [17]. Wyróżniamy trzy jej typy: I, II i mieszany. Typ
I rozwija się w następstwie zwiększonego wbudowywania do
hormonów tarczycy jodu zawartego w amiodaronie. Dochodzi do
niego najczęściej u osób z obecnością gruczolaka tarczycy, wola
wieloguzkowego lub choroby Gravesa-Basedowa. U większości
osób dotkniętym tym typem zwraca uwagę występowanie guzków
tarczycy, które nie muszą przed włączeniem amiodaronu kojarzyć
się z nadczynnością tego gruczołu [19]. W przeciwieństwie do
niedoczynności, nadczynność po amiodaronie dotyczy częściej
mężczyzn niż kobiet, najprawdopodobniej wskutek częstszego
stosowania przez nich amiodaronu i większej częstości arytmii [15].
Biorąc pod uwagę patomechanizm tej postaci nadczynności tarczycy, możemy przyjąć, iż typ I jest odpowiednikiem nadczynności
tarczycy indukowanej jodem (jod-Basedow) [20]. Natomiast
u podłoża typu II, około dziesięciokrotnie częstszego niż typ I,
leży destrukcyjne zapalenie tarczycy spowodowane uszkodzeniem tyreocytów i w konsekwencji zwiększonym wydzielaniem
zmagazynowanych w nich hormonów tarczycy do krążenia [9].
W porównaniu z typem I w typie II rzadziej stwierdza się obecność
patologii tarczycy [21]. Typ ten występuje trzykrotnie częściej
u mężczyzn niż kobiet [21]. Należy wyraźnie podkreślić, iż
typ II nie ma podłoża autoimmunologicznego i dlatego prawdopodobieństwo obecności przeciwciał przeciwtarczycowych
jest zbliżone do populacyjnego [3]. Coraz częściej rozpoznaje
się również typ mieszany, w którym stwierdza się cechy obu
powyższych typów uszkodzenia tarczycy [10].
Charakterystyczną cechą nadczynności tarczycy po amiodaronie jest jej zmienna manifestacja kliniczna. Z uwagi na
β-adrenolityczne działanie amiodaronu objawom nadczynności
tarczycy na jego tle nie towarzyszą zwykle objawy tachykardii,
choć nadczynność może pogarszać przebieg wyjściowej choroby
serca [3]. Wskutek bezpośredniego działania toksycznego na
poziomie serca w następstwie stosowania amiodaronu dochodzić
może do zaostrzenia arytmii lub nawrotu migotania przedsionków, uprzednio efektywnie kontrolowanego farmakologicznie
[7, 15]. Często, zwłaszcza w starszym wieku, zwraca uwagę
utrata masy ciała [18]. U części osób rozwijać się może jej postać
apatyczna, z objawami takimi jak utrata apetytu oraz depresja,
przy nieobecności drżenia [7]. W końcu z uwagi na stymulujący
wpływ amiodaronu na metabolizm witaminy K, za możliwością
występowania nadczynności tarczycy przemawiać może konieczność redukcji dawki doustnych antykoagulantów [14]. Istnieją
w końcu chorzy, u których rozpoznanie jest stawiane wyłącznie
w oparciu o badania laboratoryjne [15]. W badaniach tych zwraca
uwagę obniżone stężenie TSH współistniejące z podwyższonym
stężeniem wolnej tyroksyny i prawidłowym lub podwyższonym
stężeniem trijodotyroniny [15]. Po podaniu tyreoliberyny nie
obserwuje się wyraźnego przyrostu TSH [18].
Należy pamiętać, iż wskutek wielomiesięcznej kumulacji
amiodaronu w tkankach objawy nadmiaru tego leku mogą
utrzymywać nawet przez okres 2 lat [6]. Nadczynność tarczycy może rozwijać się nagle, co oznacza, iż u części pacjentów
Polekowe dysfunkcje tarczycy
wyniki badań tarczycowych wykonanych uprzednio mogą być
prawidłowe [15]. W rzadkich przypadkach typ II charakteryzuje się bólem w okolicy tarczycy, gorączką i innymi objawami
układowymi [15]. W typie I gruczoł tarczowy może być powiększony i często wyczuwa się w nim obecność guzków, natomiast
w typie II jest on nieznacznie powiększony lub ma prawidłową
wielkość [18]. W badaniu fizykalnym nie stwierdza się zwykle
cech orbitopatii tarczycowej [12]. W typie II zwraca uwagę
zmniejszenie przepływu krwi przez tarczycę [14]. Jednak fakt,
iż podobne zmiany obserwuje się u osób z eutyreozą leczonych amiodaronem oraz osób z cichym zapaleniem tarczycy
i thyrotoxicosis factitia powoduje, iż badanie to ma wartość jedynie
wraz z oznaczeniami hormonalnymi [7]. W przypadku typu II
nadczynność utrzymuje się przez kilka tygodni lub miesięcy
i często następuje po niej faza niedoczynności tarczycy, która
może również ustępować [13].
Z praktycznego punktu widzenia istotne znaczenie odgrywa
określenie typu poamiodaronowej nadczynności tarczycy, choć
różnicowanie w wielu przypadkach bywa bardzo trudne. Typ I rozwija się często w Europie, natomiast relatywnie rzadko
w Stanach Zjednoczonych, co prawdopodobnie odzwierciedla
zwiększoną podaż jodu w diecie w Stanach Zjednoczonych
w stosunku do krajów europejskich [17]. Typ I występuje relatywnie częściej u kobiet, wskutek częstszej obecności u nich
choroby wyjściowej [2]. Typową cechą typu II jest bliski zeru
24-godzinny wychwyt jodu radioaktywnego, który w typie I zachowuje się często niecharakterystycznie (może być: obniżony,
prawidłowy lub zwiększony), odzwierciedlając zaopatrzenie w jod
w warunkach wyjściowych [17]. Z powyższego względu wykazanie prawidłowego lub zwiększonego wychwytu jodu dowodzi
obecności typu I nadczynności tarczycy, jednak stwierdzenie
wychwytu śladowego nie ma znaczenia diagnostycznego [12].
Niewielkie znaczenie przypada również scyntygrafii z technetem
99
Tc, z uwagi na najczęściej niewielki wychwyt technetu [18].
W przeciwieństwie do 24-godzinnego wychwytu jodu wychwyt
technetu może być jednak badany w trakcie terapii lekami tyreostatycznymi [17]. Badaniem, które z większą czułością pozwala
na określenie typu nadczynności tarczycy, jest ultrasonografia
tarczycy z oceną przepływów dopplerowskich. Jak przemawiają
za tym wyniki badań autorów włoskich w typie I zwracają uwagę
prawidłowe lub zwiększone przepływy naczyniowe odzwierciedlające zwiększone unaczynienie guza lub obecność choroby
Gravesa-Basedowa, podczas gdy w typie II przepływy są znacznie zmniejszone, a niekiedy nawet nieobecne [18]. Znacznie
mniejszą niż dawniej rolę diagnostyczną przypisuje się obecnie
markerom stanu zapalnego, zwłaszcza stężeniu interleukiny-6,
ale również stężeniu białka C-reaktywnego oraz odczynowi
opadania krwinek [15]. Ponieważ w większości przypadków typ
I jest chorobą niemającą charakteru zapalnego, dlatego stężenia
tych markerów mogą mieścić się w granicach normy, natomiast
w typie II w następstwie istnienia zapalenia gruczołu tarczowego są
podwyższone [15]. Choć w przypadku tych markerów, zwłaszcza
interleukiny-6, stężenie w osoczu jest istotnie większe w typie
I niż typie II, w przypadku indywidualnych chorych istnieje duże
pokrywanie się wartości tych stężeń [10]. Wynika to po części
z faktu podwyższonych stężeń tej interleukiny u osób z chorobą
Gravesa-Basedowa i zaskakująco niskich u niektórych pacjentów z typem II [5]. Stężenie tyreoglobuliny zwiększa się wraz
ze stopniem destrukcji gruczołu tarczowego i dlatego jest ono
podwyższone w typie II, jednak zwiększone stężenie tego markera
mogą być stwierdzane w typie I, jako konsekwencja wola [5].
W typie I mniejszy jest zwykle stosunek stężeń tyroksyny do
trijodotyroniny niż w typie II [7].
W ostatnich latach grupa autorów włoskich zwróciła uwagę
na możliwość wykorzystania w diagnostyce badania scyntygraficznego z zastosowaniem 99Tc-sestaMIBI. Zwiększony wychwyt
tego znacznika jest obserwowany w komórkach nabłonkowych
zawierających dużą liczbę mitochondriów [18], natomiast znikomy w komórkach ulegających martwicy bądź apoptozie [19].
W zgodzie z tymi przesłankami teoretycznymi w typie I wychwyt
99
Tc-sestaMIBI jest najczęściej zwiększony, podczas gdy w typie II
wyraźnie obniżony [18].
Choć logiczną formą terapii poamiodaronowej nadczynności
tarczycy byłoby odstawienie tego leku, nie zawsze jest ono jednak
możliwe [8, 11]. Przeciwko odstawieniu amiodaronu przemawia jego duża efektywność kliniczna, częsty brak alternatywy,
jak również długi okres utrzymywania się leku w organizmie,
tłumaczący efekty leku pomimo jego odstawienia [5]. Ponadto
dodatkowymi argumentami przemawiającymi przeciwko odstawianiu amiodaronu w nadczynności tarczycy jest jego działanie
β-adrenolityczne oraz hamowanie konwersji tyroksyny do trijodotyroniny, zaś w typie II dodatkowo możliwość przejściowego
charakteru nadczynności nawet w przypadku nieodstawienia
amiodaronu [14, 15]. Powyższe efekty amiodaronu mogą stanowić
mechanizm ochronny dla mięśnia sercowego, zaś odstawienie
tego leku wikłać się może rozwojem tzw. tyreotoksykozy serca
(heart thyrotoxicosis) [18]. Tak więc część autorów uważa za
uzasadnione odstawienie amiodaronu jedynie wówczas, gdy nie
niesie to za sobą ryzyka pogorszenia przebiegu współistniejącego
schorzenia układu sercowo-naczyniowego [14].
W typie I zastosowanie znajdują głównie leki tyreostatyczne
z uwagi na leżącą u podłoża tej postaci nadczynności tarczycy zwiększoną syntezę hormonów [10]. Wymagane są jednak
zwykle wysokie dawki dobowe tyreostatyków: 40−80 mg metimazolu oraz 400−800 mg propylotiouracylu [18]. Konieczność
stosowania większych niż w innych postaciach nadczynności
tarczycy dawek wynika z gromadzenia w tarczycy dużych ilości
jodu, antagonizujących efekt leków przeciwtarczycowych na
utylizację jodu w tarczycy [15]. Efekt tyreostatyków może być
opóźniony (2−4 miesiące) [2]. W przypadku zaprzestania dalszego podawania amiodaronu dawka hormonu jest następnie
stopniowo obniżana i stosowana przez 6−18 miesięcy, w trakcie których zawartość jodu w moczu wraca do normy (przy
kontynuacji podawania amiodaronu leczenie tionamidem jest
zwykle stosowane bezterminowo) [13]. Duża zawartość jodu
w tarczycy tłumaczy też często oporność na tyreostatyki, które
zapobiegają syntezie hormonów tarczycy, ale nie wpływają na
ich uwalnianie [17]. W związku ze stosowaniem dużych dawek
leków tyreostatycznych wymagane jest zachowanie dużej ostrożności, ponieważ ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych
metimazolu, a prawdopodobnie również i propylotiouracylu
(w tym agranulocytozy) wydaje się zależeć od dawki [15].
Innym lekiem stosowanym w typie I nadczynności jest nadchloran potasu. Lek ten zmniejsza zapasy jodu w tym gruczole
jako wynik kompetycyjnego hamowania wnikania jodu do
tyreocytów [13]. Stąd ma on zastosowanie w terapii nadczyn-
531
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
ności tarczycy w przypadkach dużej podaży jodu, w tym takiej
która występuje w wyniku podawania amiodaronu [5]. Choć
jest lekiem o wieloletniej historii, stosowanie nadchloranu potasu zostało zarzucone w latach sześćdziesiątych dwudziestego
wieku z racji opisanych na jego tle przypadków niedokrwistości
aplastycznej [5]. Obecnie preparat ten jest dostępny w Europie,
lecz nie w Stanach Zjednoczonych. Zastosowanie nadchloranu
potasu jest szczególnie uzasadnione, jeśli 2−3-miesięczny okres
terapii amiodaronem nie przynosi efektu [15]. Wyniki badań
Martino i wsp. [3] dowodzą szybszej kontroli nadczynności
tarczycy w grupie leczonej terapią skojarzoną względem grupy
otrzymującej wyłącznie metimazol. U osób leczonych dużymi
dawkami tyreostatyków wraz z nadchloranem potasu uzasadniona jest ocena morfologii dwa razy w tygodniu [15]. Z uwagi
na związek wysokich dawek tego leku z niedokrwistością aplastyczną zaleca się nieprzekraczanie dawki dobowej 1000 mg oraz
podawanie nadchloranu potasu przez 2−6 tygodni [14]. Zbyt
krótki okres podawania nadchloranu potasu zwiększa ryzyko
nawrotu, zbyt długi zaś jest związany ze zwiększonym ryzykiem
wystąpienia działań niepożądanych [1]. Inni autorzy uważają za
wskazane dodanie w ciężkich przypadkach nadczynności tarczycy (celem osiągniecia szybszego efektu terapeutycznego) do
tyreostatyku węglanu litu [13]. Jopodan sodu, stanowiący silny
inhibitor dejodynazy typu 1 i 2, jest niejednokrotnie dodawany
do tionamidów celem uzyskania szybszego obniżenia stężenia
trijodotyroniny [20]. Poważnym ograniczeniem w zastosowaniu
kwasu jopanowego jest brak wpływu tego związku na wytwarzania tyroksyny (które nawet wzrasta), jak również fakt, iż
w przypadku przewlekłego leczenia dochodzić może do nawrotu
nadczynności tarczycy, jako konsekwencji zjawiska ucieczki [18].
Jeśli wychwyt radiojodu jest odpowiednio wysoki, można rozważyć zastosowanie radiojodu [8]. W praktyce jednak leczenie
jodem radioaktywnym podejmuje się rzadko, nawet w typie I,
ponieważ u większości chorych wychwyt jodu jest przeważnie
niski [22]. W przypadku pogarszanie się po uprzedniej kontroli
należy rozważać nakładanie się typu II [22].
W typie II istnieje możliwość samoistnej remisji [10]. Dlatego
u niektórych chorych z łagodną nadczynnością tarczycy typu
II i prawidłowym lub jedynie nieznacznie podwyższonym poziomem wolnych hormonów tarczycy można nie stosować leczenia farmakologicznego, oczekując spontanicznej remisji [6].
W przypadku podjęcia decyzji co do leczenia farmakologicznego
w typie II poamiodaronowej nadczynności tarczycy wykorzystanie znajdują glukokortykoidy z uwagi na ich działanie przeciwzapalne oraz stabilizujące błonę komórkową [13]. Ponadto
leki te zmniejszają aktywność typu 1 5’-dejodynazy w gruczole
tarczowym [12]. Zalecana dawka dobowa prednizonu wynosi
zwykle 40−60 mg i jest po upływie 1−2 miesięcy stopniowo
zmniejszana [15]. Alternatywnie zastosować można deksametazon
w dawce dobowej 3−6 mg [18]. W niedawno przeprowadzonym
badaniu porównawczym efekt prednizonu był bardziej efektywny i szybszy w stosunku do wpływu kwasu jopanowego [23].
Chociaż odpowiedź na leczenie jest często „dramatyczna” i u 50%
z nich ustępuje ono w ciągu 4 tygodni, istnieją osoby z opóźnioną odpowiedzią [14]. W przypadku wystąpienia w tym czasie
zaostrzenia należy ponownie zwiększyć dawkę glukokortykoidu [13]. Uzasadnienie utrzymywania stosunkowo wysokich
stężeń glukokortykoidów przez 1−2 miesiące wynika z moż-
532
liwości zaostrzenia nadczynności tarczycy, jeśli zmniejszenie
dawki leku następuje zbyt szybko [15]. Przerwanie leczenia nie
jest najprawdopodobniej konieczne w typie II [12]. Przyjmuje
się, że wykazanie stężenia wolnej tyroksyny powyżej 25 pg/
ml współistniejącego z wolem przemawia za ryzykiem braku
pełnej skuteczności glukokortykoidów [18]. Alternatywnym
leczeniem może być podawanie soli litu z uwagi na ich hamujący
wpływ na wydzielanie hormonów tarczycowych przez błonę
tyreocyta [5].
W mieszanej postaci nadczynności tarczycy po amiodaronie
lub w przypadku wątpliwości diagnostycznych najlepsze efekty
daje terapia skojarzona z zastosowaniem tyreostatyków, glukokortykoidów, a niekiedy również i nadchloranu potasu [15].
W nielicznych przypadkach poamiodaronowej nadczynności
tarczycy próbuje się stosować plazmaferezę [4]. Jednak zabieg
ten, który może być niekorzystny w stanach niewydolności
serca, powoduje jedynie przejściowe ustępowanie nadczynności
tarczycy, jako wynik obniżenia stężenia hormonów tarczycy,
ulegających następnie ponownemu podwyższeniu [18].
W wyjątkowych przypadkach stosuje się tyreoidektomię [14].
Zastosowanie tej opcji terapeutycznej znajduje uzasadnienie
jedynie w ciężkich postaciach choroby, opornych na inne opcje
terapeutyczne (w tym terapię skojarzoną), w których odstawienie
amiodaronu nie jest możliwe [5, 15]. Przed zabiegiem zaleca
się podawanie kwasu jopanowego w dawce dobowej 1 g, który umożliwia uzyskanie normalizacji stężenia trijodotyroniny
w ciągu 1−3 tygodni [14]. Z uwagi na ryzyko wzrostu stężenia
trijodotyroniny po zaprzestaniu terapii istnieją zwolennicy kontynuacji podawania kwasu jopanowego przez kolejny tydzień
po zabiegu, zwłaszcza u osób z wyraźnie podwyższonym stężeniem hormonów tarczycy [14]. Uważa się, że jest ona wskazana
szczególnie w typie II i typie mieszanym [4]. Należy rozważyć
dla tych pacjentów miejscową, a nie ogólną anestezję [2].
W przypadku wystąpienia dysfunkcji tarczycy po amiodaronie rozważyć należy stosowanie nowej pochodnej benzofuranu
– dronedaronu, wykazującej duże podobieństwo w budowie
i działaniu do amiodaronu [11]. Jednak w przeciwieństwie do
amiodaronu ryzyko objawów ubocznych ze strony tarczycy
jest u tych chorych znacznie mniejsze [11]. Niestety istnieją
dane o hepatotoksycznym działaniu dronedaronu, jak również
o tym, iż lek ten może łączyć się z receptorem TRα, powodować
spadek stężenia tyroksyny i trijodotyroniny przy prawidłowym
stężeniu TSH [7].
Przedstawiony powyżej związek terapii amiodaronem z dysfunkcją tarczycy uzasadnia, by u każdej osoby, u której planuje
się zastosować terapię amiodaronem, wykluczyć dysfunkcję
tarczycy przez ocenę stężeń TSH, wolnej tyroksyny i wolnej
trijodotyroniny, a także ocenić miano przeciwciał przeciwtarczycowych (zwłaszcza przeciwko peroksydazie) [18]. Zdaniem
Loha [9] badania stężeń TSH, wolnej tyroksyny i wolnej trijodotyroniny powinny być powtórzone po 3 miesiącach terapii,
zaś uzyskane wówczas wyniki traktowane jako punkt odniesienia dla dalszych oznaczeń. Dalsze badania kontrolne powinny
obejmować okresową ocenę TSH, natomiast badanie wolnych
hormonów tarczycy jest zdaniem tego autora wskazane jedynie
wówczas, gdy stężenie TSH jest nieprawidłowe, bądź też występują
kliniczne objawy dysfunkcji tarczycy [9]. Z kolei inni autorzy
sugerują przeprowadzanie kontrolnych badań co 6 miesięcy,
Polekowe dysfunkcje tarczycy
jednak powinny one uwzględnić poza stężeniem TSH również
stężenia wolnych hormonów tarczycy oraz ocenę przeciwciał
przeciwtarczycowych [3].
Jodowe środki kontrastowe
Poza amiodaronem również inne leki zawierające jod mogą
powodować cechy dysfunkcji hormonalnej. Obecnie najczęściej
dotyczy to środków stosowanych w diagnostyce kontrastowej
(zwłaszcza tomografii komputerowej i angiografii), natomiast
znacznie rzadziej leków wykrztuśnych oraz antyseptycznych
(jodopowidon) [24]. Uważa się, że podanie przeciętnych dawek
jodowych środków kontrastowych jest związane z dostarczaniem
średnio 13,5 mg wolnego jodu oraz 20−60 mg jodu związanego,
co stanowi ilość kilkusetkrotnie przekraczającą zapotrzebowanie
dobowe na ten pierwiastek [21]. Poza hamowaniem organifikacji
jodu duże ilości jodu mogą ponadto zmniejszać wydzielanie
hormonów tarczycy [21]. U osób stosujących środki kontrastowe dochodzić może do rozwoju zarówno nadczynności,
jak i niedoczynności tarczycy indukowanej jodem, przy czym
ryzyko niedoczynności wydaje się być większe u osób w starszym
wieku oraz wzrastać w przypadku występowania w warunkach
wyjściowych subklinicznej choroby (zwłaszcza niedoczynności)
tarczycy [25]. Zagrożenie nadczynnością, rozwijającą się w mechanizmie jod-Basedow, jest zwiększone szczególnie w przypadku
współistniejącej choroby guzkowej tarczycy [25]. Przyczyną jest
wówczas przetrwanie ognisk autonomicznych w tarczycy, jak
również wystąpienie nadreaktywności gruczołu znajdującego się
w fazie hipofunkcji [24]. Celem zminimalizowania ryzyka rozwoju
nadczynności tarczycy u osób, u których istnieją wskazania do
zastosowania jodowych środków kontrastowych, wskazane jest
rozważenie poprzedzenia ich podania krótkotrwałym podawaniem tyreostatyków lub zastosowaniem nadchloranu potasu [21].
Natomiast niedoczynność rozwija się relatywnie często u osób
z dyskretnymi zaburzeniami organifikacji jodu, które można
stwierdzić w teście z nadchloranem, jak również wówczas gdy
wyjściowa masa komórek tarczycowych jest zmniejszona w następstwie przebytej radioterapii, częściowej tyreoidektomii oraz
u osób z chorobą Hashimoto w stadium eutyreozy [24]. Z uwagi
na bardzo dużą zdolność jodu do przenikania przez łożysko
i z mlekiem w przypadku stosowania środków zawierających
ten pierwiastek realne jest ryzyko rozwoju przejściowej niedoczynności tarczycy u płodu lub noworodka [21].
Sole litu
Sole litu, stanowiące leki stosowane w terapii choroby dwubiegunowej, wykazują tendencję do gromadzenia się w komórkach pęcherzykowych tarczycy, hamując syntezę i uwalnianie hormonów tego gruczołu [11]. To ostatnie działanie
jest wynikiem zaburzeń sprzęgania jodotyrozyn, jak również
zmienionej struktury tyreoglobuliny [26]. Natomiast bardziej
kontrowersyjny pozostaje wpływ soli litu na wychwyt jodu,
gdyż pod wpływem ich podawania u gryzoni jest on zmniejszony, podczas gdy u ludzi obniżony lub podwyższony [27].
Przypuszcza się, iż obniżony wychwyt stanowi konsekwencję
hamującego wpływu soli litu na aktywność NIS, natomiast
zwiększony występuje u osób z niedoczynnością tarczycy
(nawet niewielką), jako konsekwencja wzrostu stężenia TSH
[28]. Sole litu zmniejszają ponadto aktywność 5’-dejodynazy
typu 1 w wątrobie, jak również aktywność dejodynazy typu 2
w przysadce, czego wynikiem jest często stwierdzany (zwłaszcza
na początku terapii) wzrost TSH i zwiększony przyrost TSH
po podaniu tyreoliberyny [29]. Powyższe kierunki działania
soli litu uzasadniają ich stosowanie (najczęściej węglanu litu)
w farmakoterapii. Znajdują one wykorzystanie w leczeniu
nadczynności tarczycy w przypadkach opornych na tyreostatyki lub w przypadku objawów ubocznych tych leków, jak
również – w niektórych ośrodkach – w celu poprawy efektywności leczenia jodem radioaktywnym [30]. Hamując bowiem
uwalnianie radioaktywnego jodu wbudowanego do cząsteczki
hormonów tarczycy, sole litu zwiększają zawartość radiojodu
w tyreocytach i wydłużają ich obecność w tych komórkach, co
zdaniem części autorów poprawia wyniki terapii i umożliwia
zmniejszenie dawki radiojodu [30].
Najbardziej charakterystycznym objawem ubocznym ze strony
soli litu jest powiększenie gruczołu tarczowego − ocenia się, iż ma
to miejsce u do 50% osób stosujących przewlekle leki zawierające
ten pierwiastek [29]. Ryzyko jest większe w przypadku przewlekłego stosowania tych leków oraz u osób żyjących w rejonach
z niedoborem jodu [31]. Powiększenie tarczycy ma w takich
przypadkach zwykle charakter rozlany i jest niebolesne [29].
Stopień powiększenia gruczołu w badaniu ultrasonograficznym
jest przeważnie niewielki lub umiarkowany, przy czym echogeniczność jest najczęściej prawidłowa [20]. Wole rozwijające się
w następstwie stosowania soli litu ma więc charakter miąższowy
i nie towarzyszą mu cechy przebudowy guzkowej tarczycy [20].
Obecność takiej przebudowy u osób otrzymujących sole litu
każdorazowo powinna więc budzić inne jej podłoże [26]. Czas
pojawienia się jest bardzo zmienny, gdyż rozwijać się ono może
po upływie kilku tygodni lub kilku lat od początku terapii solami litu [32]. Również dokładny patomechanizm wolu u tych
osób nie jest znany. Najczęściej przyjmuje się, iż stanowi ono
konsekwencję niewielkiej subklinicznej niedoczynności tarczycy rozwijającej się u osób leczonych solami litu [20]. Nie
można jednakże wykluczyć bezpośredniego działania litu na
proliferację komórek tarczycowych [20]. Za tą ostatnią przemawia stymulujący wpływ soli litu na aktywację szlaków układu
kinazy tyrozynowej oraz układ Wnt/β-kateniny [27]. Z uwagi
na hamujący wpływ L-tyroksyny na powiększenie tarczycy,
w przypadku wyjściowo dużych jego rozmiarów, zwłaszcza przy
współistnieniu cech ucisku, uzasadnione jest ich podawanie
u osób, u których włącza się sole litu [32].
Poza możliwością indukowania wola, przewlekłe leczenie
solami litu jest związane z ryzykiem wystąpienia niedoczynności
tarczycy. Ryzyko to jest zwiększone średnio sześciokrotnie, przy
czym koreluje ono z czasem terapii, jak również jest większe
u kobiet (zwłaszcza po 50. r.ż.) i osób z uprzednio rozpoznanym
schorzeniem tarczycy [26, 27]. Jest pięciokrotnie częstsze u kobiet
niż mężczyzn [32]. W jednym z przeprowadzonych badań [33]
niedoczynność tarczycy rozwinęła się u 4% pacjentów leczonych
litem przez okres 1-5 lat oraz 21% pacjentów otrzymujących sole
litu przez okres 10 lat. Częstość niedoczynności tarczycy waha się
w bardzo szerokich przedziałach, sięgając od 3,4% do 52% [32].
Średni okres czasu od rozpoczęcia terapii solami litu do wystąpienia niedoczynności tarczycy wynosi 18 miesięcy, choć
u wielu chorych był on krótszy [27]. Stopień nasilenia niedoczynności tarczycy na tle stosowania soli litu jest bardzo
533
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
różny, sięgając od łagodnych przypadków do ciężkiej postaci
obrzęku śluzakowatego [11]. Niedoczynność tarczycy rozwijać
się może niezależnie od obecności lub braku wola, zaś u jej
podłoża leży hamowanie syntezy i uwalniania hormonów
tarczycy [28]. Chociaż obserwowano stymulujący wpływ
soli litu na miano przeciwciał przeciwtarczycowych u osób
z autoimmunologicznym zapaleniem tego gruczołu, wpływu
takiego nie obserwowano u osób bez przeciwciał, co sugeruje możliwość zaostrzenia procesu autoimmunologicznego
w tarczycy, ale nie indukcji tego procesu [27]. Stąd też osoby,
zwłaszcza kobiety, ze współistniejącym stanem zapalnym, nawet niepowodującym niedoczynności tarczycy w warunkach
wyjściowych, charakteryzują się − podobnie jak w przypadku
terapii amiodaronem − zwiększonym ryzykiem rozwoju niedoczynności tarczycy w następstwie zastosowania soli litu [32].
Leczenie wola współistniejącego z niedoczynnością tarczycy
jest obligatoryjne z uwagi na wolotwórcze działanie podwyższonych stężeń TSH, jak również ze względu na związek nawet dyskretnej niedoczynności tarczycy z depresją, będącej
wskazaniem do stosowania soli litu [20]. W trakcie leczenia
dąży się do normalizacji stężeń wolnej tyroksyny i wolnej
trijodotyroniny [26].
Pomimo wykorzystania w terapii nadczynności tarczycy,
u niektórych chorych sole litu paradoksalnie mogą powodować
wystąpienie tego schorzenia, przy czym ryzyko jego rozwoju
jest znacznie mniejsze niż niedoczynności tarczycy [30]. Wśród
czynników odpowiedzialnych za nadczynność tarczycy w tej
grupie pacjentów zwraca się uwagę na udział cichego, limfocytarnego oraz ziarniniakowatego zapalenia tarczycy [28].
Mniej przekonywujący jest natomiast związek z wolem guzowatym toksycznym czy chorobą Gravesa-Basedowa [28].
Z uwagi na hamujący wpływu soli litu na funkcję tarczycy
objawy nadczynności tego gruczołu mogą pojawiać się dopiero
z chwilą zakończenia podawania soli litu [32]. W przypadku
nadczynności tarczycy na stosowania soli litu stosuje się najczęściej tyreostatyki, niekiedy kojarzone z glukokortykoidami [27].
Leczenie operacyjne lub stosowanie jodu radioaktywnego
jest zwykle rezerwowane dla pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa lub wolem toksycznym, w przypadku nietolerancji
tyreostatyków, przeciwwskazań do ich podawania lub objawów
uciskowych [31].
Opisany powyżej wpływ soli litu na tarczycę uzasadnia
monitorowanie funkcji tarczycy, zarówno przed włączeniem
leczenia, jak i w trakcie terapii [11]. Powinno ono obejmować
ocenę funkcji hormonalnej (zwłaszcza stężenie TSH i wolnej
tyroksyny), zbadanie przeciwciał przeciwtarczycowych oraz
wykonanie ultrasonografii tarczycy [29]. Należy podkreślić,
iż dysfunkcja tarczycy w warunkach wyjściowych nie stanowi
bezwzględnego przeciwwskazania do podawania tych leków,
jak również ujawnienie się zaburzeń funkcji tarczycy w trakcie
leczenia nie powinno uzasadniać bezwarunkowo zakończenia
tej terapii [26]. Częstość wizyt kontrolnych nie została ustalona, jednak wydaje się, iż powinny być one częstsze w grupie
pacjentów zwiększonego ryzyka [28].
Warto podkreślić, iż poza indukowaniem wola stosowanie
soli litu powoduje inne objawy ze strony gruczołów wydzielania
wewnętrznego, z których najbardziej znane to moczówka prosta
nerkopochodna i nadczynność przytarczyc [29].
534
Interferon-a
Powodowanie zmian w funkcji gruczołu tarczowego pod
wpływem podawania interferonu-α nie stanowi zaskoczenia,
jeśli uwzględni się kierunek działania tego związku. Interferon-α
wykazuje bowiem istotny wpływ na układ immunologiczny,
objawiający się nasileniem cytotoksyczności komórkowej, uwarunkowanej zwiększeniem ekspresji perforyny w komórkach
NK i limfocytach T, jak również przesunięciem odpowiedzi
immunologicznej w kierunku odpowiedzi typu Th1 względem
odpowiedzi typu Th2 [34]. Interferon-α może również modulować nieprawidłową ekspresję antygenów MHC na tyreocytach
(zwiększa ekspresje antygenów klasy I, zmniejsza ekspresję
antygenów klasy II) oraz sprzyjać rozwojowi zmian w mikrośrodowisku komórek tarczycowych predysponujących do immunologicznego uszkodzenia tkanki tarczycowej [35]. Ponadto
interferon-α powodować może martwicę tyreocytów na drodze
nieimmunologicznej [36]. Wykazano również, iż wykazuje on
hamujący wpływ na syntezę, uwalnianie i metabolizm hormonów
tarczycy [37]. U zdrowych osób, którym podano interferon-α
dochodzi do spadku stężenia TSH i trijodotyroniny oraz wzrostu
stężenia rewers-trijodotyroniny, konstelacji zmian podobnych
do stwierdzanych w euthyroid sick syndrome [38].
Jedną z bardzo ciekawych obserwacji dotyczących terapii
interferonem-α jest fakt, iż ryzyko wystąpienia powikłań ze
strony gruczołu tarczowego w bardzo istotny sposób zależy od
schorzenia wyjściowego. Stąd jest ono znacznie większe w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C niż wirusowego
zapalenia wątroby typu B [39]. Różnice te są obserwowane również
w przypadku chorób niezapalnych. W przypadku podawania
interferonu-α chorym na rakowiaka lub raka sutka, ryzyko
dysfunkcji jest wysokie i oceniane na 20−30% (w niektórych
opracowaniach wynosi nawet 50%), podczas gdy w przypadku
leczenia interferonem-α nowotworów układu krwiotwórczego
ryzyko to jest znacznie mniejsze [38]. W przypadku podłoża
zapalnego częściowym tłumaczeniem obserwowanych różnic
jest fakt, iż sama obecność zapalenia wątroby typu C wiąże się
ze zwiększonym ryzykiem współistnienia schorzenia autoimmunologicznego w tarczycy, gdyż nawet u 20% osób zakażonych
wirusem HCV już przed rozpoczęciem leczenia interferonem-α
obserwuje się występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych [38].
Odsetek ten jest znacznie większy niż w zapaleniu wątroby typu
B [40]. Innym tłumaczeniem może być kojarzenie w zapaleniu
wątroby typu C interferonu z rybawiryną, która wydaje się
zwiększać ryzyko powikłań tarczycowych w przypadku zastosowania terapii skojarzonej w porównaniu z podawaniem
samego interferonu-α [41]. Znacznie trudniej wytłumaczyć
obserwowane różnice w przypadku podanych powyżej chorób nowotworowych z uwagi na stosunkowo niewielką liczbę
badań poświęconych temu zagadnieniu [38]. Brakuje danych
przemawiających za tym, iż zawartość jodu w diecie ma jakikolwiek wpływ na częstość i nasilenie objawów ubocznych terapii
interferonem-α ze strony tarczycy [37].
Częstość dysfunkcji tarczycy po interferonie-α ocenia się
na 1−35%, przy czym wartości z dolnych przedziałów odzwierciedlają najprawdopodobniej niedoszacowanie powikłań
tarczycowych tej terapii [37]. Pegylacja interferonu poprawia
jego efektywność kliniczną, nie zmieniając przy tym ryzyka
uszkodzenia tarczycy [20, 32]. Ryzyko dysfunkcji tarczycy
Polekowe dysfunkcje tarczycy
wzrasta z czasem terapii, ale nie wydaje się wykazywać związku
z dawką tego leku [37].
W około 10−40% osób leczonych interferonem-α dochodzi
do rozwoju bezobjawowej choroby tarczycy o podłożu autoimmunologicznym, definiowanej jako wystąpienie przeciwciał
przeciwtarczycowych, które przed rozpoczęciem terapii były
nieobecne, przy braku wykładników klinicznych i laboratoryjnych dysfunkcji hormonalnej [36]. Pomimo przerwania leczenia,
przeciwciała te wykazują niejednokrotnie tendencję do utrzymywania się [35]. Natomiast najczęstszą manifestacją kliniczną
leczenia interferonem-α ze strony tarczycy jest choroba Hashimoto,
uważana za najważniejszą przyczynę niedoczynności tarczycy.
Ryzyko niedoczynności tarczycy ocenia się na 2−10%, zaś okres
od rozpoczęcia terapii interferonem-α do jej wystąpienia wynosi
1−23 miesiące (średnio 4 miesiące) [42]. Obecność przeciwciał
przeciwko peroksydazie zwiększa to ryzyko czterokrotnie [42].
W badaniu Roti i wsp. [43] ryzyko klinicznie jawnej choroby
Hashimoto w grupie osób z dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi otrzymującymi interferon-α było oceniane na 67%
[39]. Z uwagi na pewne podobieństwo do objawów zapalenia
wątroby, rozpoznawanie objawowej niedoczynności tarczycy
może być nieco opóźnione [35]. Jednak nieobecność przeciwciał nie wyklucza rozwoju choroby Hashimoto pod wpływem
interferonu-α, co sugeruje istnienie predyspozycji genetycznej do
rozwoju powyższej choroby [36]. Rzadziej natomiast dochodzi
do wystąpienia choroby Gravesa-Basedowa, której towarzyszyć
może orbitopatia [19]. Jeśli jednak dojdzie do jej rozwoju, to
obserwowana wówczas nadczynność tarczycy nie wykazuje tendencji do ustępowania nawet pomimo zaprzestania terapii [36].
W niektórych przypadkach choroba Gravesa-Basedowa rozwija
się po przejściowym destrukcyjnym zapaleniu tarczycy, a niekiedy nawet następuje po fazie niedoczynności tarczycy [37]. Typ
przeciwciał przeciwtarczycowych wydaje się mieć istotne znaczenie w determinacji typu stanu zapalnego w tarczycy. Pacjenci,
u których w warunkach wyjściowych występowały przeciwciała
przeciwko peroksydazie tarczycowej, wykazują tendencję albo do
nasilania objawów choroby Gravesa-Basedowa, albo też choroby Hashimoto, podczas gdy osoby bez obecności w warunkach
wyjściowych przeciwciał wykazują tendencję do rozwoju zapalenia tarczycy [38]. U osób z wyjściową obecnością przeciwciał
przeciwtarczycowych ich miano ulega często zwiększeniu, przy
czym wzrost miana tych przeciwciał jest większy u kobiet [39].
Natomiast u osób, u których rozwojowi niedoczynności tarczycy
nie towarzyszy pojawienie się przeciwciał, ma ona zwykle charakter przejściowy [44]. W przypadku rozwoju niedoczynności
tarczycy uzasadnione wydaje się podawanie L-tyroksyny, bez
konieczności odstawienia terapii interferonem-α [45].
U prawie połowy pacjentów, u których dochodzi do wystąpienia
zapalenia tarczycy, rozwija się ciche zapalenia tarczycy, którego
pierwszą manifestacją kliniczną jest destrukcyjne zapalenie tarczycy [19]. Zaczyna się ona fazą nadczynności, po której występują
zwykle faza niedoczynności tarczycy i faza normalizacji funkcji
tego gruczołu [40]. U osób z wyjściowo dodatnimi przeciwciałami
przeciwtarczycowymi niedoczynność może mieć charakter trwały
[34]. Sumarycznie jednak sytuacja taka występuje u niecałych 5%
osób [44]. U większości pacjentów z destrukcyjnym zapaleniem
tarczycy nie obserwuje się występowania przeciwciał przeciwtarczycowych, co przemawia za tym, iż ciche zapalenie tarczycy na
tle stosowania tego leku często nie ma podłoża autoimmunologicznego [20]. Niekiedy jednak pojawiać się mogą przeciwciała,
głównie przeciwko tyreoglobulinie [44]. Podobnie jak w innych
przypadkach uszkodzenia tyreocyty, zapalenie to charakteryzuje
obniżone stężenie TSH współistniejące ze śladowym wychwytem
izotopu w tarczycy [20]. Ciche zapalenie tarczycy może nawracać
w przypadku ponownego zastosowania terapii interferonem-α,
dlatego w przypadku decyzji o powtórnym włączeniu tego leku
należy dokładnie monitorować chorego [44]. Choć w większości
przypadków nadczynność tarczycy ma wówczas przebieg łagodny,
u nielicznych chorych przebieg schorzenia może być znacznie
cięższy i uzasadniać wykonanie ablacji radiojodem lub tyreoidektomii przed ponowną próbą zastosowania interferonu [34, 44].
W takich przypadkach uzasadnione jest również odstawienie
interferonu-α [45].
W przypadku wystąpienia nadczynności o podłożu destrukcyjnym można również stosować leki β-adrenolityczne [19]. Z uwagi na
charakter schorzenia wyjściowego kontrowersyjne jest stosowanie
glukokortykoidów, pomimo potencjalnie korzystnego wpływu
tych leków na nasilenie objawów nadczynności tarczycy [39].
W przypadku podjęcia decyzji o przerwaniu podawania
interferonu-α z racji nadczynności tarczycy wskazane jest po 4−6
tygodniach od zakończenia tego leczenia przeprowadzenie ponownej oceny funkcji tarczycy i w przypadku wykazania eutyroeozy lub
niedoczynności tarczycy efektywnie kontrolowanej L-tyroksyną
powtórne podjęcie leczenia interferonem (ze względu na udokumentowane jego korzyści w terapii choroby wyjściowej) [37].
W łagodnych przypadkach choroby Gravesa-Basedowa można
kontynuować podawanie interferonu-α wraz z niewielką dawką tyreostatyku, jednak gdy schorzenie ma cięższy przebieg
należy czasowo przerwać leczenie interferonem do momentu
normalizacji funkcji tarczycy w wyniku leczenia definitywnego
radiojodem lub postępowania zabiegowego [37].
Uważa się, że u pacjentów leczonych interferonem-α ocenę
stężeń TSH i przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej
przeprowadzić należy przed rozpoczęciem leczenia, a następnie
albo co dwa miesiące przy obecności przeciwciał, albo cztery razy
do roku przy ich braku, ocenia się stężenie TSH [44]. W przypadku
wykazania nieprawidłowych jego wartości wskazane jest oznaczenie wolnej tyroksyny i wolnej trijodotyroniny, zaś w przypadku
wykazania cech nadczynności tarczycy określenie jej podłoża
przez ocenę miana przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH
i przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej [44].
Leki o działaniu przeciwnowotworowym
Inhibitory kinazy tyrozynowej stanowią grupę białek receptorowych o właściwościach enzymatycznych, które blokują
miejsce wiązania ATP kinazy tyrozynowej i tym samym zaburzają
proces przeniesienia fosforanów z ATP na reszty tyrozynowe
białek [46]. Wśród objawów ubocznych tej grupy leków na
podkreślenie zasługuje niedoczynność tarczycy. Rozwija się ona
najczęściej w następstwie stosowania sunitinibu, w przypadku
którego ryzyko to jest duże, gdyż oceniane na 53% do 85% [47].
Jest ono szczególnie wysokie w przypadku raka tarczycy, w którym leczenie inhibitorem kinazy tyrozynowej jest poprzedzone
usunięciem tarczycy [20]. Rozwój niedoczynności jest zwykle
powolny i − zwłaszcza w przypadku stosowania tego leku przez
krótki okres czasu − niedoczynność tarczycy jest najczęściej
535
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
odwracalna [48]. W badaniach laboratoryjnych zwraca uwagę
współistnienie podwyższonego stężenia TSH z obniżonym stężeniem wolnej trijodotyroniny, podczas gdy stężenia całkowitej
i wolnej tyroksyny pozostają zwykle w granicach normy [47].
Niekiedy niedoczynność jest poprzedzona fazą nadczynności
tarczycy [48]. Wśród potencjalnych czynników odpowiedzialnych za dysfunkcję tarczycy u chorych otrzymujących inhibitory
kinazy tyrozynowych wymienić należy: hamowanie wychwytu
jodu przez tyreocyt, wpływ na NIS, hamowanie aktywności peroksydazy w tarczycy, blokowanie efektów pobudzenia tarczycy
przez TSH na poziomie jego receptora, jak również − w przypadku sunitinibu − zanik tarczycy w następstwie zmniejszenia
unaczynienia gruczołu [47]. W przypadku imatinibu, sorafenibu
i motesanibu dochodzić może do zaostrzenia już istniejącej
niedoczynności tarczycy i zwiększenia dawki L-tyroksyny,
jednak bardzo rzadko dochodzi do rozwoju niedoczynności
tarczycy de novo [46]. Uważa się, że objawy te w dużym stopniu
stanowią konsekwencję wzrostu aktywności dejodynazy typu
3 przyspieszającej rozkład tyroksyny i trijodotyroniny [20].
Z powyższych względów w przypadku stosowania inhibitorów
kinazy tyrozynowej należy co 2−3 miesiące dokonywać oceny
hormonalnej i ewentualnie modyfikować lecenie L-tyroksyną
czy ją włączać [47].
U około 20−50% osób leczonych interleukiną-2, najczęściej
z powodu czerniaka bądź raka nerki, dochodzi do wystąpienia
niedoczynności tarczycy, przy czym ryzyko jest szczególnie
duże, jeśli stwierdza się u nich obecność przeciwciał przeciwtarczycowych [49, 50]. U niektórych z nich fazę niedoczynności
poprzedza krótka najczęściej faza nadczynności tarczycy [49].
W leczeniu niedoczynności zastosowanie znajduje L-tyroksyna,
w nadczynności zaś zwykle korzystne efekty daje podawanie
β-adrenolityków [50].
Denileukin diftitoks stanowi białko fuzyjne składające się
z fragmentu toksyny błonicznej i wiążącej ligand domeny ludzkiej
interleukiny-2, które znajduje zastosowanie w leczeniu skórnych
chłoniaków T-komórkowych, chłoniaków nieziarniczych oraz
choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi po przeszczepie
szpiku allogenicznego [42]. Pod wpływem tego leku, zwłaszcza
u osób z obecnymi przeciwciałami przeciwtarczycowymi, dojść
może do rozwoju przejściowej nadczynności tarczycy, w następstwie destrukcji tyreocytów, po której u części chorych rozwijała
się faza niedoczynności tego gruczołu [51]. W jej powstawaniu
postuluje się udział wewnątrztarczycowej lizy komórek zapalnych,
występujących w zwiększonej liczbie w tarczycy dotkniętej stanem
zapalnym, z następczym uwalnianiem cytokin uszkadzających
tyreocyt [20]. Stąd sugestia oceny stężenia TSH w warunkach
wyjściowych, następnie co miesiąc przez 3 miesiące, a następnie
w odstępach 2−3 miesięcznych [42].
Beksaroten jest jedynym powszechnie obecnie stosowanym
retinoidem, który znalazł wykorzystanie w terapii chłoniaków
skóry zbudowanych z limfocytów T oraz – choć rzadziej – stosowanym w leczeniu raka płuc, sutka czy tarczycy [52]. Najlepiej
udokumentowanym efektem wpływu tego leku na funkcję tarczycy
jest zmniejszanie produkcji TSH przy braku wpływu na syntezę
innych hormonów przysadkowych, co przemawia za selektywnym
działaniem beksarotenu na poziomie tyreocytów [53]. Wpływ
na stężenie TSH ujawnia się wkrótce po rozpoczęciu leczenia
i ma najczęściej charakter odwracalny [52]. Beksaroten wydaje
536
się ponadto wykazywać wpływ na hormony tarczycy, obniżając
stężenie tyroksyny i trijodotyroniny, najprawdopodobniej przez
nasilenie stopnia dejodynacji, sulfatacji, a być może również
glukuronizacji tych hormonów [53]. W konsekwencji dochodzić
może do rozwoju obrazu klinicznego najbardziej zbliżonego do
ośrodkowej niedoczynności tarczycy [52]. W trakcie leczenia
niedoczynności tarczycy u osób otrzymujących beksaroten
należy pamiętać, iż z racji zwiększonego rozkładu L-tyroksyny
dawki tego leku są zwykle 2−3-krotnie większe niż w innych
postaciach niedoczynności tarczycy, zaś z uwagi na ośrodkowy
charakter niedoczynności skuteczność leczenia jest monitorowana stężeniem wolnej tyroksyny a nie TSH [42].
Alemtuzumab jest humanizowanym przeciwciałem skierowanym przeciwko antygenowi CD52, obecnemu na powierzchni
komórek zapalnych, stosowanemu w terapii przewlekłej białaczki
limfatycznej, reumatoidalnego zapalenia stawów, a zwłaszcza
stwardnienia rozsianego [54]. U co 3 osoby leczonej tym lekiem
z racji stwardnienia rozsianego dochodziło po 6−31 miesiącach od włączenia takiej terapii do rozwoju choroby GravesaBasedowa [55]. Zwiększone jest ponadto ryzyko wystąpienia
niedoczynności tarczycy. Przypuszcza się, iż u podłoża dysfunkcji
tarczycy u osób leczonych tym lekiem leżą zaburzenia proporcji
limfocytów, w następstwie czego dochodzi do utraty tolerancji
w stosunku do własnych antygenów, w okresie pojawienia się
naiwnych komórek T, mającego miejsce po polekowej deplecji
limfocytów [54].
Podawanie analogów somatostatyny jest związane z hamowaniem wydzielania TSH i dlatego znajduje wykorzystanie w leczeniu
zespołu oporności na hormony tarczycy, jak również w leczeniu
gruczolaków tyreotropinowych [56]. Z kolei stosowanie tych leków
u osób bez wyjściowych zaburzeń funkcji gruczołu tarczowego
zmniejsza amplitudę i pulsacyjność wydzielania TSH, jak również
zmniejsza odpowiedź TSH na tyreoliberynę [56]. Może również
wpływać na zwiększenie konwersji tyroksyny do trijodotyroniny
w stosunku do przekształcenia tego hormonu do trijodotyroniny [53].
Efekt ten jest jednak zwykle przejściowy i nie obserwuje się go
zwykle po dłuższym podawaniu tego leku, co oznacza, iż leczenie
jest w takich przypadkach zbyteczne [53].
Ośrodkową postać niedoczynności tarczycy opisywano
w nielicznych przypadkach osób leczonych ipilimumabem
lub tremelimumabem, będących przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko antygenowi CTLA-4. Zwykle współistniała
ona z wtórną niedoczynnością nadnerczy i hipogonadyzmem
hipogonadotropowym [57].
Niedoczynność tarczycy może ponadto stanowić powikłanie
terapii talidomidem, a niekiedy również jego pochodną − lenalidomidem, zaś w jego powstawaniu zwraca się uwagę na
zmniejszanie wnikania jodu do tyreocyty, jak również hamowanie
wydzielania hormonów tarczycy zmniejszanie unaczynienia
tarczycy, indukowanie stanu zapalnego, a być może również
bezpośrednie uszkadzanie tyreocyta [42].
Leki wpływające na metabolizm
hormonów tarczycy
Hormony tarczycy podlegają metabolizmowi w wątrobie,
w którym istotne znaczenie przypada cytochromowi P450 [19].
Dlatego związki zwiększające aktywność tego cytochromu, do
których należą zwłaszcza leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, kar-
Polekowe dysfunkcje tarczycy
bamazepina, okskarbamazepina, kwas walproinowy, barbiturany),
fenylobutazon oraz leki przeciwgruźlicze (riwampicyna, etambutol)
wskutek nasilenia metabolizmu tyroksyny powodować mogą wzrost
stężenia TSH i za wyjątkiem fenytoiny wypierającej tyroksynę z połączeń białkowych (i tym samym podwyższającej stężenie wolnej
tyroksyny) obniżenie stężenia hormonów tarczycy [53]. U osób
bez wyjściowych zaburzeń funkcji tego gruczołu stężenia te mogą
mieścić się ciągle w granicach normy bądź, jeśli ją przekraczają,
odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych są niewielkie [45].
Jednak u chorych z wyjściową niedoczynnością tarczycy może
dojść do zwiększenia jej nasilenia, zwłaszcza zwiększenia zapotrzebowania na L-tyroksynę [19]. W bardzo rzadkich przypadkach
obserwowano, iż niskim stężeniom hormonów tarczycy u chorych
leczonych karbamazepiną, okskarbamazepiną i kwasem walproinowym towarzyszą niskie stężenia TSH, jako wynik zmienionej
wrażliwości komórek tyreotropowych na hormonalne sprzężenie
zwrotne [53]. Z teoretycznego punktu widzenia odwrotnych zmian
w zakresie funkcji tarczycy należałoby oczekiwać w przypadku
stosowania inhibitorów cytochromu P450 (makrolidy, fluorowane
chinoliny, tetracykliny, inhibitory pompy protonowe, leki przeciwhistaminowe), jednak jak dotąd brakuje przekonywujących danych
potwierdzających takie działanie tych leków.
Hormony płciowe i regulujące aktywność
osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej
Opisywano nieliczne przypadki nadczynności tarczycy na
tle stosowania analogów gonadoliberyny, zwłaszcza leuproreliny
oraz gosereliny [58, 59]. Wydaje się, że u jej podłoża leżą przynajmniej dwa różne mechanizmy. Po pierwsze, leki te, obniżając
stężenie estrogenów, zmniejszają poziom białka transportowego
dla hormonów tarczycy − TBG (thyroxine-binding globulin)
i tym samym zwiększają frakcję tyroksyny niezwiązanej z białkami [59]. U osób bez wyjściowych zaburzeń funkcji tarczycy
ten kierunek działania analogów gonadoliberyny powoduje
jedynie przejściowy wzrost stężenia wolnej tyroksyny i spadek
stężenia TSH, który ustępuje w miarę kontynuacji leczenia.
Jednak u kobiet otrzymujących endogenną L-tyroksynę może
być on bardziej wyraźny i mieć charakter przewlekły [58]. Co
ciekawe, bardzo podobne zmiany obserwowano w grupie kobiet
leczonych fluoksymesteronem, należącym do grupy androgenów,
czyli hormonów obniżających wytwarzania TBG [58]. Inny
mechanizm nadczynności tarczycy na tle stosowania analogów
gonadoliberyny to indukowanie przez te leki cichego zapalenia
tarczycy, co tłumaczy przejściowy charakter nadczynności tarczycy u takich chorych [58].
W przeciwieństwie do analogów gonadoliberyny stosowanie
estrogenów drogą doustną było związane z ryzykiem zaostrzenia
niedoczynności tarczycy jedynie w grupie z wyjściowo stwierdzaną
niedoczynnością tarczycy [20]. Za rolą udziału w tym efekcie
stymulującego wpływu estrogenów na syntezę TBG przemawia
nieobecność podobnego działania estrogenów w przypadku ich
podawania drogą przezskórną [20].
Leki wykazujące wpływ
na układ dopaminergiczny
W przypadku pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej
opieki medycznej należy pamiętać o możliwości indukowania
dysfunkcji tarczycy w wyniku stosowania dopaminy. Związek
ten bowiem wykazuje zdolność obniżania stężenia TSH oraz
wytwarzania tyroksyny, przy czym zmiany pojawiają się w ciągu
24-godzin od chwili rozpoczęcia wlewu. Obniżenie stężenia
TSH stanowi konsekwencję wpływu pobudzenia receptorów
dopaminergicznych w przysadce, ponieważ stymulacja tych receptorów w podwzgórzu jest związana z niewielkim pobudzeniem
wydzielania tyreoliberyny [53]. Czas trwania wlewu koreluje
ze stężeniem trijodotyroniny [11]. Zmiany ustępują w ciągu
24-godzin od zaprzestania podawania dopaminy i wymagają
różnicowania z euthyroid sick syndrome, co może być trudne
z uwagi na niewykluczoną rolę dopaminy w powstawaniu tego
powikłania, jak również z uwagi na możliwość nakładania się
wpływu farmakoterapii na powyższe schorzenie [11]. Podobny
efekt obserwowany jest również po zastosowaniu agonistów
dopaminy, zwłaszcza bromokryptyny [53]. Natomiast odwrotny
kierunek zmian stężeń TSH, to znaczy ich wzrost, wykazywało
stosowanie leków działających dopaminolitycznie, takich jak
neuroleptyki, metoklopramid oraz domperidon [45, 50].
Glukokortykoidy
Wpływ glukokortykoidów na funkcję tarczycy jest złożony
i obejmuje hamowanie sekrecji TSH, najprawdopodobniej wtórne do zmniejszania wydzielania tyreoliberyny w podwzgórzu,
jak również hamowanie konwersji tyroksyny do trijodotyroniny [50]. W wyniku stosowania tych leków dochodzi więc do
obniżenia stężenia TSH oraz wolnej trijodotyroniny, którym
niekiedy towarzyszą podwyższone stężenia wolnej tyroksyny.
Uważa się, iż wahania stężeń endogennych glukokortykoidów
odpowiadać mogą za dobowe wahania stężeń TSH. Brakuje
jednak przekonywujących danych za znaczeniem praktycznym
tego wpływu, za czym może świadczyć fakt, że nawet w ciężkich
postaciach choroby Cushinga oraz w warunkach przewlekłego
stosowania glukokortykoidów nie obserwuje się wykładników
klinicznych dysfunkcji tarczycy [50].
Inne leki
Niektóre leki, do których należą: inhibitory pompy protonowej,
antagoniści receptora H2, sukralfat, wodorotlenek glinu, żywice
jonowymienne, węglan wapnia oraz siarczan żelaza, upośledzają wchłanianie egzogennej L-tyroksyny ze światła przewodu
pokarmowego i tym samym powodować mogą ujawnienie się
niedoczynności tarczycy uprzednio efektywnie kontrolowanej przez podawanie L-tyroksyny [20]. W takich przypadkach
poprawę przynosi wydłużenie odstępu czasowego pomiędzy
podaniem L-tyroksyny a zastosowaniem powyższych leków
lub zwiększenie dawki L-tyroksyny [45].
Przejściowy wzrost stężenia wolnej tyroksyny jest stwierdzany po podaniu nawet niewielkich dawek heparyny (zarówno
niefrakcjonowanej jak i drobnocząsteczkowej) [60]. Wynika on
z wypierania tyroksyny z jego połączeń białkowych (zwłaszcza
z albuminami) przez wolne kwasy tłuszczowe, powstające w wyniku stymulowania przez heparynę aktywności lipazy lipoproteinowej. Stąd ocena stężenia wolnej tyroksyny powinna być
przeprowadzona po co najmniej dziesięciogodzinnej przerwie
od podania ostatniej dawki heparyny [60].
Furosemid podawany w dawkach powyżej 80 mg powoduje
przejściowy wzrost stężenia wolnej tyroksyny i spadek stężenia
537
Robert Krysiak, Bogusław Okopień
całkowitej tyroksyny [61]. W przypadku podawania przewlekłego
tego leku całkowite stężenie tyroksyny ulega obniżeniu, podczas
gdy stężenie wolnej tyroksyny ulega normalizacji [61].
Klofibrat, 5-fluorouracyl i heroina zwiększają syntezę TBG
i tym samym podwyższać mogą stężenie całkowitych hormonów tarczycy, któremu towarzyszą jednak prawidłowe stężenia
TSH i najczęściej prawidłowe stężenia wolnych hormonów
tarczycy [19].
Podsumowanie
Jak przedstawiono to w artykule, wpływ leków na funkcję
gruczołu tarczowego jest wielokierunkowy. Zaburzają one
wnikanie jodu do tyreocytów, wytwarzanie hormonów tyroksyny i trijodotyroniny, wydzielanie tych hormonów przez
tyreocyty, a niekiedy również modyfikują czynność tarczycy
na poziomie przysadki i/lub podwzgórza. Choć istnieją istotne różnice pomiędzy poszczególnymi lekami najczęściej ich
wpływ na funkcję tarczycy jest wyraźniej zaznaczony u chorych z istniejącą patologią gruczołu tarczowego, zwłaszcza
przebudową guzkową, autoimmunologicznymi chorobami
tarczycy oraz chorych po leczeniu ablacyjnym, niż u osób
z prawidłową funkcją i masą tego gruczołu. Wydaje się więc
uzasadnione, by w przypadku udokumentowanego schorzenia
tarczycy włączenie farmakoterapii poprzedzać oceną funkcji
gruczołu tarczowego, a następnie przeprowadzać okresowe
badania kontrolne, zwłaszcza stężenia TSH, nawet wówczas,
gdy w warunkach wyjściowych funkcja tarczycy jest wyrównana. Trzeba pamiętać, iż niewielkie zmiany aktywności osi
podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowej niejednokrotnie
nie mają istotnego znaczenia klinicznego, jednak w każdym
takim przypadku należy brać pod uwagę możliwość jatrogennego działania leku i uwzględnić ją w diagnostyce różnicowej obserwowanych zmian w oznaczeniach hormonalnych.
Leczenie jatrogennej niedoczynności tarczycy nie wymaga
zwykle konieczności odstawienia leku, choć niekiedy do osiągnięcia stanu eutyreozy potrzebne jest stosowanie większych
dawek L-tyroksyny. Większy problem stanowi postępowanie
w jatrogennej nadczynności tarczycy, która w nielicznych przypadkach uzasadnia rezygnację ze stosowanego leczenia albo
jego odroczenie do czasu uzyskania wyrównania hormonalnego w następstwie podawania radiojodu lub postępowania
zabiegowego.
Piśmiennictwo
1. Han T.S., Williams G.R., Vanderpump M.P.: Benzofuran derivatives and the thyroid.
Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2009, 70, 2-13.
2. Rajeswaran C., Shelton R.J., Gilbey S.G.: Management of amiodarone-induced
thyrotoxicosis. Swiss Med. Wkly 2003, 133, 579-585.
3. Martino E., Bartalena L., Bogazzi F., Braverman L.E.: The effects of amiodarone
on the thyroid. Endocr. Rev. 2001, 22, 240-254.
4. Eskes S.A., Wiersinga W.M.: Amiodarone and thyroid. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol.
Metab. 2009, 23, 735-751.
5. Cardenas G.A., Cabral J.M., Leslie C.A.: Amiodarone induced thyrotoxicosis: diagnostic
and therapeutic strategies. Cleve. Clin. J. Med. 2003, 70, 624-631.
6. Cohen-Lehman J., Dahl P., Danzi S., Klein I.: Effects of amiodarone therapy on
thyroid function. Nat. Rev. Endocrinol. 2010, 6, 34-41.
7. Bogazzi F., Tomisti L., Bartalena L., Aghini-Lombardi F., Martino E.: Amiodarone
and the thyroid: a 2012 update. J. Endocrinol. Invest. 2012, 35, 340-348.
538
8. Klein I., Danzi S.: Thyroid disease and the heart. Circulation 2007, 116, 1725-1735.
9. Loh K.C.: Amiodarone-induced thyroid disorders: a clinical review. Postgrad. Med. J.
2000, 76, 133-140.
10. Ursella S., Testa A., Mazzone M., Gentiloni Silveri N.: Amiodarone-induced thyroid
dysfunction in clinical practice. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2006, 10, 269-278.
11. Thomas Z., Bandali F., McCowen K., Malhotra A.: Drug-induced endocrine disorders
in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2010, 38 (6 Suppl.), S219-S230.
12. Padmanabhan H.: Amiodarone and thyroid dysfunction. South Med. J. 2010, 103,
922-930.
13. Tsang W., Houlden R.L.: Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a review. Can. J. Cardiol.
2009, 25, 421-424.
14. Bogazzi F., Bartalena L., Martino E.: Approach to the patient with amiodaroneinduced thyrotoxicosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010, 95, 2529-2535.
15. Basaria S., Cooper D.S.: Amiodarone and the thyroid. Am. J. Med. 2005, 118, 706714.
16. Newman C.M., Price A., Davies D.W., Gray T.A., Weetman A.P.: Amiodarone and
the thyroid: a practical guide to the management of thyroid dysfunction induced by
amiodarone therapy. Heart 1998, 79, 121-127.
17. Daniels G.H.: Amiodarone-induced thyrotoxicosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001,
86, 3-8.
18. Piga M., Serra A., Boi F., Tanda M.L., Martino E., Mariotti S.: Amiodarone-induced
thyrotoxicosis. A review. Minerva Endocrinol. 2008, 33, 213-228.
19. Berberoğlu M.: Drugs and thyroid interaction. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2003, 1 (Suppl.
2), 251-256.
20. Barbesino G.: Drugs affecting thyroid function. Thyroid 2010, 20, 763-770.
21. Leung A.M., Braverman L.E.: Iodine-induced thyroid dysfunction. Curr. Opin. Endocrinol.
Diabetes Obes. 2012, 19, 414-419.
22. Iskandar S.B., Jordan R.M., Peiris A.N.: Treating amiodarone-induced thyrotoxicosis
with radioactive iodine. Tenn. Med. 2004, 97, 408-410.
23. Bogazzi F., Bartalena L., Cosci C.: Treatment of type II amiodarone-induced thyrotoxicosis by either iopanoic acid or glucocorticoids: a prospective, randomized study.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003, 88, 1999-2002.
24. Braverman L.E.: Effects of iodine on thyroid function in man. Trans. Am. Clin. Climatol.
Assoc. 1991, 102, 143-151.
25. Markou K., Georgopoulos N., Kyriazopoulou V., Vagenakis A.G.: Iodine-induced
hypothyroidism. Thyroid 2001, 11, 501-510.
26. Bou Khalil R., Richa S.: Thyroid adverse effects of psychotropic drugs: a review. Clin.
Neuropharmacol. 2011, 34, 248-255.
27. Kibirige D., Luzinda K., Ssekitoleko R.: Spectrum of lithium induced thyroid abnormalities: a current perspective. Thyroid Res. 2013, 6, 3-8.
28. Grandjean E.M., Aubry J.M.: Lithium: updated human knowledge using an evidencebased approach: part III: clinical safety. CNS Drugs 2009, 23, 397-418.
29. Giusti C.F., Amorim S.R., Guerra R.A., Portes E.S.: Endocrine disturbances related
to the use of lithium. Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2012, 56, 153-158.
30. Ng Y.W., Tiu S.C., Choi K.L. i wsp.: Use of lithium in the treatment of thyrotoxicosis.
Hong. Kong. Med. J. 2006, 12, 254-259.
31. Bocchetta A., Loviselli A.: Lithium treatment and thyroid abnormalities. Clin. Pract.
Epidemiol. Ment. Health 2006, 2, 23-27.
32. Lazarus J.H.: Lithium and thyroid. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2009, 23, 723-33.
33. Perrild H., Hegedüs L., Baastrup P.C., Kayser L., Kastberg S.: Thyroid function
and ultrasonically determined thyroid size in patients receiving long-term lithium
treatment. Am. J. Psychiatry 1990, 147, 1518-1521.
34. Oppenheim Y., Ban Y., Tomer Y.: Interferon induced Autoimmune Thyroid Disease
(AITD): a model for human autoimmunity. Autoimmun. Rev. 2004, 3, 388-393.
35. Prummel M.F., Laurberg P.: Interferon-alpha and autoimmune thyroid disease.
Thyroid 2003, 13, 547-551.
36. Tomer Y.: Hepatitis C and interferon induced thyroiditis. J. Autoimmun. 2010, 34,
J322-J326.
Polekowe dysfunkcje tarczycy
37. Carella C., Mazziotti G., Amato G., Braverman L.E., Roti E.: Interferon-alpharelated thyroid disease: pathophysiological, epidemiological, and clinical aspects. J.
Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89, 3656-3661.
38. Chan W.B., Chow C.C., Cockram C.S.: Interferon alpha treatment and endocrine
disease. J. R. Soc. Med. 2003, 96, 481-485.
39. Tomer Y., Menconi F.: Interferon induced thyroiditis. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol.
Metab. 2009, 23, 703-712.
40. Menconi F., Hasham A., Tomer Y.: Environmental triggers of thyroiditis: hepatitis C
and interferon-α. J. Endocrinol. Invest. 2011, 34, 78-84.
41. Andrade L.J., Atta A.M., Atta M.L., Mangabeira C.N., Paraná R.: Thyroid disorders
in patients with chronic hepatitis C using interferon-alpha and ribavirin therapy. Braz.
J. Infect. Dis. 2011, 15, 377-381.
42. Hamnvik O.P., Larsen P.R., Marqusee E.: Thyroid dysfunction from antineoplastic
agents. J. Natl. Cancer Inst. 2011, 103, 1572-1587.
43. Roti E., Minelli R., Giuberti T. i wsp.: Multiple changes in thyroid function in patients
with chronic active HCV hepatitis treated with recombinant interferon-alpha. Am. J.
Med. 1996, 101, 482-487.
44. Tomer Y., Blackard J.T., Akeno N.: Interferon alpha treatment and thyroid dysfunction.
Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2007, 36, 1051-1066.
45. Saikia U.K., Saikia M.: Drug-induced thyroid disorders. J. Indian Med. Assoc. 2006,
104, 583-587.
46. Brown R.L.: Tyrosine kinase inhibitor-induced hypothyroidism: incidence, etiology,
and management. Target Oncol. 2011, 6, 217-226.
47. Zygulska A.L., Krzemieniecki K., Sowa-Staszczak A.: Hypothyroidism during
treatment with tyrosine kinase inhibitors. Endokrynol. Pol. 2012, 63, 302-306.
48. Vetter M.L., Kaul S., Iqbal N.: Tyrosine kinase inhibitors and the thyroid as both an
unintended and an intended target. Endocr. Pract. 2008, 14, 618-624.
49. Kroemer G., Francese C., Martínez C.: The role of interleukin 2 in the development
of autoimmune thyroiditis. Int. Rev. Immunol. 1992, 9, 107-123.
50. George J., Joshi S.R.: Drugs and thyroid. J. Assoc. Physicians India 2007, 55, 215223.
51. Ghori F., Polder K.D., Pinter-Brown L.C. i wsp.: Thyrotoxicosis after denileukin
diftitox therapy in patients with mycosis fungoides. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006,
91, 2205-2208.
52. Smit J.W., Stokkel M.P., Pereira A.M., Romijn J.A., Visser T.J.: Bexarotene-induced
hypothyroidism: bexarotene stimulates the peripheral metabolism of thyroid hormones.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007, 92, 2496-2499.
53. Haugen B.R.: Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Best Pract.
Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2009, 23, 793-800.
54. Weetman A.: Immune reconstitution syndrome and the thyroid. Best Pract. Res. Clin.
Endocrinol. Metab. 2009, 23, 693-702.
55. Coles A.J., Wing M., Smith S. i wsp.: Pulsed monoclonal antibody treatment and
autoimmune thyroid disease in multiple sclerosis. Lancet 1999, 354, 1691-1695.
56. Zatelli M.C., degli Uberti E.C.: Somatostatin receptors: from basic science to clinical
approach--thyroid. Dig. Liver Dis. 2004, 36 (Suppl. 1), S86-S92.
57. Corsello S.M., Barnabei A., Marchetti P., De Vecchis L., Salvatori R., Torino F.:
Endocrine side effects induced by immune checkpoint inhibitors. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2013 Mar 7.
58. Kasayama S., Miyake S., Samejima Y.: Transient thyrotoxicosis and hypothyroidism
following administration of the GnRH agonist leuprolide acetate. Endocr. J. 2000, 47,
783-785.
59. van Bon A.C., Wiersinga W.M.: Goserelin-induced transient thyrotoxicosis in
a hypothyroid woman on L-thyroxine replacement. Neth. J. Med. 2008, 66, 256258.
60. Laji K., Rhidha B., John R., Lazarus J., Davies J.S.: Abnormal serum free thyroid
hormone levels due to heparin administration. QJM 2001, 94, 471-473.
61. Stockigt J.R., Topliss D.J.: Assessment of thyroid function during high-dosage furosemide therapy. Arch. Intern. Med. 1989, 149, 973-974.
Adres do korespondencji:
Robert Krysiak
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej
Katedry Farmakologii
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
40-752 Katowice, ul. Medyków 18
tel./fax: (32) 252-39-02
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 4.04.2013 r.
Przyjęto do druku: 11.06.2013 r.
539
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Wpływ palenia tytoniu na choroby układu moczowo-płciowego
The impact of smoking on diseases of the genitourinary system
Marcin Życzkowski, Rafał Bogacki, Andrzej Paradysz
Klinika Urologii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
STRESZCZENIE
Walka z paleniem tytoniu stanowi obecnie jeden z priorytetów służby zdrowia. Nałóg ten jest jednym z najpoważniejszych zagrożeń współczesnego świata,
zarówno pod względem zdrowotnym, jak i też socjoekonomicznym. Palenie tytoniu ma udowodnione szkodliwe działanie na ludzki organizm, przyczyniając
się do rozwoju m.in. schorzeń układu sercowo-naczyniowego, pokarmowego i neurologicznego. Dym tytoniowy zawiera ponad 40 substancji rakotwórczych,
tym samym uważany jest za jeden z głównych czynników ryzyka chorób onkologicznych. Zagrożenie ze strony palenia tytoniu wydaje się jeszcze bardziej
zatrważające, gdy spojrzy się na liczbę osób dotkniętych tym nałogiem. W Polsce uzależnionych jest około 27,2% społeczeństwa i ,co jest bardziej niepokojące, około jedna trzeci osób w wieku 19 lat pali. W kontekście urologicznym palenie jest czynnikiem etiologicznym schorzeń onkologicznych nerki i pęcherza
moczowego. Coraz więcej danych przemawia również za tym, że jest ono czynnikiem ryzyka rozwoju raka gruczołu krokowego. Wpływa również negatywnie
na sferę seksualną i płodność mężczyzny.
SŁOWA KLUCZOWE: palenie tytoniu, uroonkologia, zaburzenia erekcji, niepłodność
ABSTRACT
The fight against smoking is now one of the priorities of the health system. This habit is one of the most serious threats of the modern world, both for health
as also socioeconomic reasons. Smoking has a harmful proven action on the human body, causing cardiovascular, digestive or neurological diseases. Tobacco
smoke contains more than 40 carcinogenic substances, thus is considered to be one of the major risk factors for cancer diseases. The threat of tobacco, is even
more alarming, when we look at the number of people affected by this addiction. In Poland is addicted 27.2% of the citizens and what more staggering also
one third of young people age 19 is smoking. In the urological matter, smoking is a issue in the etiology of cancer diseases of the kidneys and bladder. New
publications are showing that tabacoo smoking has a prolonged risk in developing bladder cancer. More data also suggests that it is a risk factor for developing
cancer of the prostate gland. Smoking also affects negatively the sexuality and male fertility.
KEYWORDS: ciagerette smoking, uroncology, erectile dysfunction, infertility
Wiad Lek 2014, 67 (2), 540-547
WPROWADZENIE
Data 15 listopada 2010 r. na długo zostanie zapamiętana przez
znaczną część naszego społeczeństwa jako dzień wprowadzenia
zakazu palenia papierosów i wyrobów tytoniowych w miejscach
publicznych [1]. Wydarzenie to wpisuje się w światowy trend
przeciwdziałaniu paleniu i promocji zdrowego trybu życia. Jest
to również kolejna karta w liczącej już ponad 5000 lat historii
tytoniu. Wprowadzenie tego rozporządzenia, jak i też inne kampanie na rzecz walki z nałogiem palenia tytoniu wydają się jak
najbardziej uzasadnione. Przybliżone dane mówią, że w Unii
Europejskiej pali średnio 30% populacji, z największym odsetkiem w Grecji − ponad 40% społeczeństwa. Polska mieści się
w średniej europejskiej z 27,2% palących obywateli, z czego 33,6%
540
to mężczyźni, a 20,5% kobiet. Wśród młodocianych w wieku od
11 do 19 lat liczba palaczy rośnie do 17 r.ż., z odsetkiem palaczy
w wieku 19 lat sięgającym niemal 30% [2].
Palenie tytoniu ma szeroki negatywny wpływ na prawidłowe
funkcjonowanie ludzkiego organizmu. Udowodnione jest jego
szkodliwe działanie na układ krążenia, przyczyniające się do
powstawania: choroby niedokrwiennej serca, miażdżycy naczyń
krwionośnych, nadciśnienia tętniczego, zwiększające tym samym
ryzyko zawału. Palenie jest również czynnikiem ryzyka powstania przewlekłego zapalenia oskrzeli, a także wrzodów żołądka.
Zawarte w dymie papierosowym toksyny wymieniane są wśród
podstawowych czynników etiologicznych wielu schorzeń onkologicznych.
Wpływ palenia tytoniu na choroby układu moczowo-płciowego
W kontekście schorzeń urologicznych palenie tytoniu jest
udowodnionym czynnikiem ryzyka raka nerki, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego, a także wywiera negatywny wpływ
na sferę seksualną i płodność. Celem pracy jest przedstawienie
aktualnego stanu wiedzy na temat zagrożenia, jakie niesie ze
sobą palenie tytoniu na wystąpienie schorzeń układu moczowo-płciowego oraz próby określania wpływu tego nałogu na wyniki
leczenia tych chorób.
czynniki środowiskowe, m.in. palenie tytoniu. Skład chemiczny
dymu papierosowego to około 4000 substancji chemicznych,
z czego 40 jest rakotwórczych.
Liczba nowych rozpoznań nowotworów układu moczowo-płciowego w 2009 r. wyniosła 26,3% w populacji męskiej
i 4,9% w populacji żeńskiej, z największym współczynnikiem
zapadalności odnoszącym się do nerki, pęcherza moczowego,
i stercza [3].
UROONKOLOGIA
Rak nerki
Przyglądając się danym epidemiologicznym, zauważa się stały
wzrost zachorowań na choroby onkologiczne. O ile w 1980 r.
liczba zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn i kobiet
wyniosła odpowiednio 34 074 i 30 746 tys., w 2010 r. odnotowano
wzrost zachorowań: odpowiednio 70 027 i 70 540 tys. Również
śmiertelność z powodu nowotworów złośliwych wzrosła, w 1980 r.
odpowiednio wśród mężczyzn i kobiet odnotowano 33 182 i 26 516
tys. zgonów, a w 2010 r. już 51 817 i 40 794 tys. (ryc. 1, 2) [3].
Za jedną z głównych przyczyn tego stanu uważa się, poza
systemtycznym wydłużaniem się średniej długości życia, nieprawidłowy tryb życia i zwiększenie ekspozycji na czynniki
rakotwórcze. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy w powstawaniu 80−90% nowotworów złośliwych uczestniczą zewnętrzne
Rak nerki, mimo że jest rzadkim nowotworem − z częstością
występowania około 3,6% wśród mężczyzn i 2,6% wśród kobiet,
charakteryzuje się szczególnie złośliwym charakterem, ze śmiertelnością sięgającą około 50%. Ogromną większość stanowią guzy
wywodzące się z miąższu nerki (95,9%), a wśród nich dominują
raki nerkowokomórkowe (RCCs – renal cell carcinomas). Najwyższe
wskaźniki zachorowalności na ten nowotwór występują u mężczyzn w wieku 60−70 lat. Zachorowalność wśród mężczyzn jest
wyższa niż wśród kobiet (stosunek 1,5:1) z największą częstością
występowania w krajach Europy Zachodniej [4].
Wśród czynników ryzyka wymienia się otyłość, cukrzycę
i nadciśnienie tętnicze. Jednak największe ryzyko związane
jest z paleniem tytoniu. Na wystąpienie raka nerki narażeni są
Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Instytut Onkologii [3].
Ryc. 1. Liczba zachorowań na nowotowory złośliwe w Polsce w latach 1980–2010 (bez1997 i 1998).
Ryc. 2. Liczba zgonów na nowotwory złośliwe w Polsce w latach 1980–2010 (bez 1997 i 1998).
541
Marcin Życzkowski i wsp.
szczególnie mężczyźni palący papierosy. Ponieważ na nałóg
tytoniowy cierpi też coraz więcej kobiet, obserwuje się wzrost
zachorowań na raka nerki u kobiet.
Już w połowie lat 90. XX wieku powstało wiele prac dokumentujących wpływ palenia tytoniu na częstość występowania
raka nerki. Udowodniono, że około 20−30% nowotworów nerki
wśród mężczyzn i 10−20% wśród kobiet ma związek z paleniem
papierosów [5−7]. W 2005 r. Moore na podstawie swoich obserwacji stwierdził, że najsilniejszy związek występuje właśnie
między rakiem nerki a paleniem tytoniu [8].
W oparciu o przeprowadzoną przez Hunta i wsp. metaanalizę
24 badań epidemiologicznych, obejmującą ponad 9000 przypadków
raka nerki stwierdzono, że statystyczne ryzyko zachorowania
na ten nowotwór dla palących wynosi 1,5 i 1,2 − odpowiednio
mężczyzn i kobiet. Zauważono silną zależność między dawką
a wzrostem ryzyka, nawet 2- i 1,6- krotną wśród ciężkich (21 lub
więcej papierosów dziennie) palaczy − odpowiednio mężczyzn
i kobiet. Stwierdzono również znaczny spadek ryzyka u obu
płci wraz z latami od zaprzestania, od 15% do 30% 10−15 lat
po rzuceniu palenia [9].
W pracy zespołu z Centrum Zdrowia Publicznego Uniwersytetu
na Florydzie poddano ocenie 335 pacjentów z rozpoznanym
rakiem nerki, grupę kontrolną stanowiły 337 osoby podobnego
wieku, płci i rasy. Wśród osób z rozpoznanym RCC, większość
paliła 20 bądź więcej paczkolat, w porównaniu z osobami, które
nigdy nie paliły − iloraz szans OR: 1,35. Działanie ochronne
stwierdzono rozpoczynając od 11−20 lat od rzucenia palenia
(OR: 0,39), a kończąc na 51 lub więcej latach od momentu zerwania z nałogiem (OR: 0,11) w porównaniu z tymi, którzy nie
palili od 1 do 10 lat. Przytoczona praca ocenia również wpływ
biernego palenia na ryzyko rozwoju raka nerki. Wśród niepalących nowe przypadki zachorowań stwierdzano częściej u osób
z domowym narażaniem na bierne palenie (ETS − environmental tobacco smoke) w wieku >20 lat, niż u osób które nigdy nie
były narażone na ETS (OR: 2,18). Domowe narażenie związane
z biernym paleniem, mierzone w godzinach narażenia w ciągu
całego życia, wykazywało związek z nowymi przypadkami RCC
w przypadku narażenia na dym tytoniowy wynoszący 30000 lub
więcej godzin (OR: 2,37). Najwyższe kwartyle połączonego ryzyka
domowe/miejsce pracy, narażenia na ETS wśród niepalących,
w szczególności z publicznym narażeniem na ETS, oceniały
wzrost ryzyka zachorowania na RCC 2−4x [10].
Rak pęcherza moczowego
Rak pęcherza moczowego (Bca − bladder cancer) jest dziewiątym
co do częstości diagnozowanym nowotworem na świecie, z ponad
330 000 tys. nowymi przypadkami rocznie i ponad 130 000 tys.
zgonów rocznie, o stosunku mężczyzn:kobiet − 3,8:1,0 Szacuje
się, że w dowolnym momencie w czasie 2,7 mln osób choruje
na raka pęcherza moczowego [11]. Najczęściej diagnozowanym
jest rak przejściowonabłonkowy (TCC). Dotyczy on ponad
95% chorych na BCa. W etiologii raka pęcherza moczowego
wyróżniono wiele czynników ryzyka, m.in.: przewlekłe zapalenia
pęcherza moczowego; ekspozycję na pochodne benzenu, np.:
aminy aromatyczne, nadmierne spożycie fenacetyny; narażenie
zawodowe w produkcji barwników czy też przebyta radio- i chemioterapia. Niemniej jednak, za najważniejszy czynnik ryzyka
powstania TCC uważane jest palenie tytoniu.
542
W metaanalizie przeprowadzonej przez zespół badaczy
z International Agency for Research on Cancer w Lyonie, oceniającej wpływ palenia tytoniu na częstość wystąpienia raka
pęcherza moczowego u mężczyzn zauważono, że około 48%
zgonów z powodu raka pęcherza u mężczyzn wynika z palenia
tytoniu (u kobiet − 28%). Natomiast u tych osób, które zaprzestały palenia tytoniu obserwowano spadek ryzyka zachorowania
z powodu raka pęcherza moczowego. Wyniósł on około 40%
w ciągu 1−4 lat od rzucenia palenia i 60% po 25 latach [12].
W dużym badaniu European Prospective Investigation into
Cancer and Nutrition (EPIC) przebadano 429 906 tys. osób,
u 633 zdiagnozowano raka pęcherza moczowego podczas okresu obserwacji. W porównaniu do osób, które nigdy nie paliły,
stwierdzono u obecnych palaczy zwiększone ryzyko raka pęcherza
moczowego rzędu 3,96 raza, natomiast u byłych palaczy ryzyko
to jest szacowane na 2,25. Na podstawie swoich obserwacji
badacze doszli również do wniosku, iż narażenie na bierne
palenie (ETS) w dzieciństwie zwiększa ryzyko raka pęcherza
moczowego o około 1,38 raza. Wzrost ryzyka związanego z ETS
u dorosłych nie został udokumentowany. Ryzyko zachorowania
na raka pęcherza moczowego jest większe u tych, którzy rozpoczynają palenie w młodym wieku lub którzy są narażeni na
dym tytoniowy − bierne palenie w dzieciństwie [13].
Ostatnia metaanaliza przeprowadzona przez Europejski
Instytut Onkologii w Mediolanie oceniła 216 badań obserwacyjnych dotyczących palenia papierosów i nowotworów od 1961 r.
do 2003 r., zawierających dane szacunkowe dla aktualnych lub
byłych palaczy. Ocena grupy ryzyka raka pęcherza moczowego wykazała istotny związek dla obecnych i byłych palaczy.
W analizie 21 badań całkowite względne ryzyko dla obecnych
palaczy oszacowano na 2,77, a całkowite względne ryzyko dla
byłych palaczy oszacowano na 1,72 [14].
Najnowsze dane dotyczące ryzyka zachorowania na raka
pęcherza moczowego przedstawił zespół pod kierownictwem
Freedmana. Zebrane zostały dane od 281 394 tys. mężczyzn
i 186 134 tys. kobiet, którzy wypełnili kwestionariusz dotyczący
stylu życia i byli następnie obserwowani między 25 października
1995 r. a 31 grudnia 2006 r. Podczas 4 518 941 obserwacji osobolat
stwierdzono nowe przypadki raka pęcherza moczowego u 3896
mężczyzn (144,0 na 100,00 osobolat) i 627 przypadków u kobiet
(34,5 na 100 000 osobolata). Byli palacze (119,8 na 100,000 osobolat; HR <hazard ratio – wpółczynnik ryzyka >2,22) i obecni
palacze (177,3 na 100,000 osobolat, HR:4,06) mieli wyższe ryzyko
wystąpienia raka pęcherza moczowego niż osoby, które nigdy nie
paliły (39,8 na 100,000 osobolat). Natomiast oszacowane ryzyko
dla bieżących palaczy w 7 badaniach (zapoczątkowanych w latach
1963−1987) wyniosło 2,94 raza. Ryzyko przypisane populacji
eksponowanej (PAR) w tym badaniu wyniosło dla mężczyzn
0,50, a dla kobiet 0,52. W oparciu o badanie przeprowadzonego
przez National Institutes of Health-AARP (NIH-AARP) Diet and
Health Study, względne ryzyko zachorowania na raka pęcherza
moczowego, związane z paleniem tytoniu, w badaniu rozpoczętym w 1995 r., było wyższe, niż stwierdzone we wcześniejszych
opracowaniach, zapoczątkowanych w latach 1963−1987.Wielkość
ryzyka przypisanego populacji eksponowanej (PAR – population
attributable risk) w odniesieniu do raka pęcherza moczowego
dla kobiet jest zbliżona do zagrożenia tą chorobą dla populacji
mężczyzn [15].
Wpływ palenia tytoniu na choroby układu moczowo-płciowego
Nowe dane wskazują na przetrwanie zwiększonego ryzyka
wystąpienia raka pęcherza moczowego u palaczy nawet wiele lat
po zaprzestaniu palenia. W badaniach przeprowadzonych przez
zespół pod kierownictwem Welty’ego, które objęły 77,719 osób,
oceniono ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego
u bieżących i byłych palaczy. Stwierdzono, że ryzyko zachorowania
dla aktualnych palaczy (HR) wynosi 3,81 a dla byłych HR=2,0
w porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły. Stwierdzono
również, że utrzymujące sie ryzyko zachorowania na raka pęcherza u osób, które rzuciły palenie w odległym czasie (≥23,5
roku) − HR=1,91 i jest podobne z ryzykiem zachorowania u osób,
które rzuciły palenie niedawno − HR=1,92. Badacze doszli do
wniosku, że ryzyko zachorowania na raka pęcherza utrzymuje
się dłużej niż 32 lata od momentu zerwania z nałogiem [16].
Przytoczone prace udowadniają fakt, iż palenie tytoniu
stanowi niepodważalny czynnik ryzyka wystąpienia raka pęcherza
moczowego. W toku badań klinicznych pozostaje kwestia, w jakim stopniu palenie tytoniu wpływa na wyniki leczenia raka
urotelialnego. Zespół pod kierunkiem Michaela Rinka podjął
się oceny wpływu palenia tytoniu na wyniki leczenia pierwotnie
nienaciekającego raka pęcherza moczowego. Badana grupa
liczyła 2043 pacjentów poddanych leczeniu endoskopowemu.
Pacjenci zostali podzieleni na cztery grupy w zależności od
liczby wypalanych dziennie papierosów i czasu trwania nałogu.
Wyodrębniono grupę osób, która zaprzestała palenia tytoniu.
Na podstawie obserwacji chorych przez okres wynoszący około
49 miesięcy stwierdzono, że obecni i byli palacze mieli znamiennie gorsze wyniki odnośnie prawdopodobieństwa wznowy
(p<0,001), progresji choroby (p<0,001) i całkowitego przeżycia
(p<0,001). Rink stwierdził również, że osoby które zaprzestały
palenia tytoniu mają wyniki porównywalne z osobami nieplącymi
dopiero po około 10 latach [17].
Oceny wyników leczenia pacjentów z nienaciekającym
rakiem pęcherza moczowego w zależności od palenia tytoniu
i narażenia na dym tytoniowy podjął się również Lammers.
Poddał od grupę 718 pacjentów obserwacji w okresie 2,5 roku.
Podzielił on chorych na trzy grupy: aktualnych i byłych palaczy
oraz osoby niepalące. Punktem odniesienia był czas wolny od
wznowy(RFS). Stwierdził on, że RFS jest znamiennie krótszy
(p=0,005) u aktualnych i byłych palaczy [18].
Zespół Michalea Rinka ocenił również wpływ palenia tytoniu
na wyniki leczenia raka urotelinego górnych dróg moczowych.
Wyniki zostały oparte na obserwacji 864 pacjentów poddanych
nefroureterektomii. Chorzy zostali podzieleni w zależności od
liczby wypalanych dziennie papierosów oraz czasu trwania nałogu.
Została również wyodrębniona grupa osób, które rzuciły palenie.
Aktywne palenie, w tym palenie powyżej 20 papierosów dziennie,
i długotrwałe palenie były związane z bardziej zaawansowaną
postacią choroby (p≤ 0,004), większym prawdopodobieństwem
wznowy (p ≤ 0,01) i śmiertelnością charakterystyczną dla nowotoworu (p≤ 0,05). W grupie osób, które rzuciły palenie wyniki
porównywalne z osobami, które nigdy nie paliły zaobserwowano
u tych pacjentów, którzy rzucili palenie ponad 10 lat temu [19].
W swych badaniach Rink uwzględnił także wpływ palenia tytoniu na wyniki leczenie pacjentów z zaawansowanym rakiem
urothelialnym, u których przeprowadzono radykalną cystektomię
z limfadenektomią bez neoadjuwanotowej chemioterapii.
Retrospektywnie oceniono dane dotyczące palenia u 1506
pacjentów po radyklanej cystektomii. Chorzy ze względu na
liczbę wypalanych papierosów i czas trwania nałogu podzielono
na cztery grupy. Uwzględniono również grupę chorych, którzy
zaprzestali palenia papierosów i czas upływjący od zerwania
z nałogiem. Stwierdzono, że palacze tytoniu mieli znamiennie
gorsze wyniki leczenia w kontekście stagingu (p<0,001), częstości
przerzutów do węzłów chłonnych (p=0,002), częstości wznów
(p<0,001), śmiertelności charakterystycznej dla nowotworu
(p=0,001) oraz całkowitej śmiertelności(p=0,037). Najgorsze
wyniki prezentowali długoletni ciężcy palacze. Rzucenie palenia
tytoniu zapewniało złagodzenie efektów karcygennego i częściowe
wyrównanie wyników dopiero po okresie 10 lat [20].
Rak gruczołu krokowego
W krajach rozwiniętych rak prostaty jest jednym z najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych u mężczyzn. Do
niedawna uważano, że głównymi czynnikami ryzyka jest wiek
pacjenta i predyspozycje genetyczne. Niemniej jednak etiologia
raka gruczołu krokowego wciąż stanowi obszar badań. Najnowsze
doniesienia coraz bardziej podkreślają znaczenie czynników
środowiskowych, a w szczególności nałogu palenia tytoniu.
W badaniu przeprowadzonym przez zespół pod kierownictwem
Rohramanna poddano obserwacji 145 112 tys. mężczyzn pod
kątem ich stylu życia, w tym palenia tytoniu i częstości występowania raka gruczołu krokowego. Stwierdzono, że u ciężkich
palaczy (więcej niż 25 papierosów dziennie) i u osób palących
dłużej niż 40 lat, względne ryzyko zgonu z powodu nowotworu
(RR − realtive risk =1,81) było wyższe [21].
Coraz częściej postulowane jest, że palenie tytoniu może indukować raka stercza wysokiego ryzyka. Ciekawą pracę przedstawił
zespół z Chicago pod kierownictwem Murphy’ego. W obserwacjach pod kątem raka stercza skupiono się na ocenie ryzyka
związanego z paleniem tytoniu z podziałem na grupy etniczne. Przebadano 1085 mężczyzn. W grupie tej Afroamerykanie
z wywiadem ciężkich palaczy mieli podwyższone ryzyko zdiagnozowania raka stercza (OR − odds ratio − iloraz szans =2,57;
95% CI − confidence intervals − przedział ufności − 1,09, 6,10)
i prawdopodobieństwo wystąpienia rak wysokiego ryzyka
(OR: 1,89; 95% CI 1,03, 3,48) w porównaniu z osobami niepalącymi bądź zakwalifikowanych jako słabi/umiarkowani palacze.
Również Afroamerykanie, którzy byli byłymi palaczami mieli
podwyższone ryzyko wystąpienia raka wysokiego ryzyka [22].
W pracy zespołu z James Buchanan Brady Urological Institute,
oceniano wpływ palenia tytoniu na prawdopodobieństwo
pooperacyjnego zdiagnozowania, w oparciu o badanie histopatologiczne, raka stercza w stopniu złośliwości Gleason
≥7, bądź zaawansowania miejscowego (przekraczania torebki gruczołu przez komórki rakowe). Badanie uwzględniało
mężczyzn, którzy zostali poddani radykalnej prostatektomii
przed 55. rokiem życia. Grupa badanych, do której skierowano
ankietę z zapytaniem o nałóg palenia tytoniu obejmowała 498
mężczyzn. Odpowiedź uzyskano od 73% badanych. Połowa
z 352 mężczyzn była akualnymi (5,4%) bądź byłymi (44,6%)
palaczami. Stwierdzono silną zależność między prawdopodobieństwem zdiagnozowania raka stercza z Gl ≥7 oraz ekspansją
pozatorebkową a liczbą paczkolat. Zależność ta widoczna
jest szczególnie u ciężkich palaczy, oddających się nałogowi
minimum 10 lat przed operacją [23].
543
Marcin Życzkowski i wsp.
Inny zespół naukowców ocenił związek między paleniem tytoniu a wznową po prostatektomii radykalnej. Przebadano 1416
mężczyzn poddanych operacji z oceną epidemiologiczną. W okresie obserwacji trwającym średnio 7,3 roku wznowa wystąpiła aż
u 34,4% obecnych i 14,8% byłych palaczy, zaś u osób nigdy niepalące
ryzyko wznowy wynosiło 12,1% [24]. Do podobnych wniosków
doszli badacze z wydziału epidemiologii Harvard School of Public
Health w Bostonie w badaniu prospektywnym opartym na grupie
5366 mężczyzn ze zdiagnozowanym rakiem gruczołu krokowego. W obserwacjach odnotowano wśród pacjentów z dodatnim
wywiadem palenia tytoniu podwyższone całkowite ryzyko zgonu
i specyficzne dla nowotworu, jak i też wznowy biochemicznej.
Większa liczba paczkolat była związana ze znamiennym statystycznie ryzykiem zgonu specyficznym dla nowotworu. U palaczy
wyższe było również prawdopodobieństwo śmierci z przyczyn
sercowo-naczyniowych. U mężczyźni, którzy nie palą więcej niż
10 lat ryzyko śmierci specyficzne dla choroby porównywalne jest
z tym, które występuje u osób nigdy niepalących [25].
ZABURZENIA EREKCJI
Oceniając zagrożenia wynikające z palenia tytoniu na ryzyko
chorób układu moczowo-płciowego należy także przeanalizować,
jaki wpływ ma ten nałóg na jakość życia seksualnego u mężczyzn.Według szacunkowych danych problem zaburzeń erekcji
(ED) dotyczy około 152 mln mężczyzn w populacji światowej
i około 3 mln w populacji polskiej. Ze względu na wydłużenie
się spodziewanej długości życia, w 2025 roku na zaburzenia
erekcji może cierpieć aż 322 mln mężczyzn. Badanie MALES
Men’s Attiudes to Life Events and Sexuality z 2008 r. pokazało,
że w grupie wiekowej 20−75 lat częstość zaburzeń erekcji sięga
16% [26]. Najnowsze polskie badania przeprowadzone pod
kierunkiem prof. Zbigniewa Izdebskiego w 2007 r. pokazało,
że problem z erekcją ma co 10 mężczyzna w wieku 50−59 lat
(13%), zaś po 70. roku życia problem z erekcją ma co drugi
mężczyzna (55%).
Szacuje się, że za ED w 80% odpowiedzialne są przyczyny
organiczne, a w 20% przyczyny psychiczne. W etiologii ED
ogromną rolę odgrywają czynniki środowiskowe: nieprawidłowa
dieta, nadwaga, a także nadmierne spożycie napojów alkoholowych oraz palenie wyrobów tytoniowych. Cennych danych
dotyczące tego schorzenia dostarczyło badanie nad starzeniem
się społeczeństwa amerykańskiego przeprowadzone w Bostonie
w 1994 r. Na podstawie tych obserwacji stwierdzono, iż palenie
tytoniu nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka, istnieje jednak
związek między paleniem a innymi chorobami, w szczególności
chorobami układu sercowo-naczyniowego. Całkowite ED stwierdzono u 56% mężczyzn z chorobami sercowo-naczyniowymi,
którzy byli również palaczami i u 21% chorych, którzy mieli
„tylko” schorzenia kardiologiczne. U mężczyzn z nadciśnieniem
tętniczym palenie papierosów podwaja ryzyko całkowitych
zaburzeń erekcji [26].
Wyniki długoletnich badań MMAS (Massachusetts Male
Aging Study) dowiodły, że w 8-letnim okresie obserwacji, palenie
papierosów podwaja ryzyko ED u 24% palaczy vs. 14% niepalących. Obserwacje nad odwracalnymi czynnikami ryzyka na
podstawie badania MMAS dowiodły, że rzucenie palenia w wieku średnim nie wystarcza do odwrócenia bądź prewencji ED.
Badacze doszli do wniosku, że długotrwałe palenie papierosów
544
prowadzi do nieodwracalnych zmian w naczyniach krwionośnych
i w śródbłonku ciał jamistych co powoduje ED [27,28].
Nowsze badania dotyczące wpływu palenia tytoniu na częstość zaburzeń erekcji również potwierdzają negatywny wpływ
tego nałogu na sferę seksualną, niemniej jednak zależność ta jest
mniejsza niż we wcześniejszych badaniach. W badaniu Health
Professionals Follow-Up Study palenie papierosów zwiększa ryzyko ED w sposób umiarkowany (OR:1,3) [29]. Z kolei w pracy
Krimpen Study iloraz szans palacze vs. niepalący wyniósł 1,6 [30].
W dużych badaniach (MATeS, MSAM-7, GSBB) potwierdzono
wpływ palenia papierosów na częstość występowania ED, ale
bez znamienności statystycznej [31−33].
W badaniu przeprowadzonym przez włoskich andrologów
podczas akcji otwartych konsultacji przebadano 16724 pacjentów.
Skupiono się na ED w zależności od czynników ryzyka,
w szczególności wpływu używek. Stwierdzono, że mężczyźni
wypalający powyżej 10 papierosów dziennie i byli palacze byli
bardziej narażeni na znamiennie wyższe ryzyko występienia ED
(OR odpowiednio 1,4 i 1,3). Badacze doszli do wniosku, że ED
zależne od palenia tytoniu były niezależnym czynnikiem ryzyka.
Stwierdzono również, że zaprzestanie palenia nie zmniejsza
ryzyka wystąpienia ED [34].
Naukowcy z Bostonu w swych badaniach poddali ocenie wpływ
biernego palenia na ryzyko wystąpienia ED. Objęli obserwacją
2301 mężczyzn w wieku od 30 do 79 lat. ED były oceniane za
pomocą kwestionariusza IIEF-5. Uwzględniono również czynniki socjoekonomiczne, narażenie środowiskowe oraz choroby
towarzyszące. Stwierdzono, że ryzyko wystąpienia ED rośnie wraz
z liczbą wypalanych papierosów. Ciężcy palacze (>20 paczkolat), mieli statystycznie znamienne ryzyko wystąpienia ED
(OR:2,30), niezależnie od innych czynników ryzyka. Bierne
palenie związane było z nieznamiennym statystycznie ryzykiem
(OR:1,33) porównywalnym z aktywnym palenie rzędu 10−19
paczkolat(OR:1,25) [35].
ZABURZENIA PŁODNOŚCI
Palenie tytoniu, oprócz zaburzeń erekcji i aktywności
seksualnej, prowadzić może również do zaburzeń zdolności
rozrodczej. Indukowane przez nałóg palenia choroby układu
moczowo-płciowego niejednokrotnie prowadzą do niepłodności, określanej przez niektórych jako schorzenie XXI wieku.
Ocenia się, że czynnik męski wśród niepłodnych par stanowi
około 40−50%, a przez niektórych andrologów postrzegany jest
obecnie jako główna przyczyna małżeńskiej niepłodności. Uważa
się, że odpowiedzialne za to jest zaburzenie spermatogenezy,
które prowadzi do obniżenia wartości nasienia .
Badania przeprowadzone przez naukowców z Kopenhagi
pokazują pogarszające się wartości nasienia na przestrzeni
ostatnich 50 lat [36]. Zespół badaczy duńskich przebadał 2562
mężczyzn. U 2542 z nich otrzymano miarodajne wyniki spermiogramu i ocenę kwestionariusza dotyczącego palenia tytoniu. Odnotowano odwrotną zależność między liczbą palonych
papierosów a objętością ejakulatu, całkowitą liczbą plemników
i odsetkiem ruchomych plemników. Stwierdzono, że u ciężkich
palaczy występuje o 19% mniejsza gęstość nasienia niż u niepalących [38]. Nowsze badania z 2008 roku przeprowadzone
przez zespół ekspertów z Nowej Zelandii potwierdzają stały
systematyczny spadek wartości nasienia [37].
Wpływ palenia tytoniu na choroby układu moczowo-płciowego
Inne prace naukowe potwierdzają te doniesienia, wskazując na
konkretne skutki palenia tytoniu. Gaur i wsp. w swojej pracy doszli
do wniosku, że interakcja toksyn z płynem nasiennym i działanie
na gruczoły nasienne powodują spadek gęstości nasienia, wzrost
lepkości ejakulatu i opóźnienie czasu upłynnienia, prowadząc
do asthenozoospermii [39]. Dwie prace autorstwa Paqualotta
i Richthoffa oceniające wpływ palenia tytoniu na jakość nasienia
u płodnych dorosłych mężczyzn dowiodły, że dochodzi do spadku
objętości ejakulatu w porównaniu z osobami niepalącymi [40, 41].
Z kolei w doniesieniu Koksala zaobserwowano u palących mężczyzn
ze zdiagnozowaną niepłodnością wzrost ilości wolnych rodników tlenowych prowadzących do teratozoospermii [42]. Badania
polskich lekarzy pod kierownictwem Jędrzejczaka, podobnie
jak w pracy wcześniej wspomnianego Richthoffa, pokazały, że
nałóg palenia tytoniu prowadzi u płodnych mężczyzn do spadku
ruchliwości i morfologii plemników [41, 43].
Ciekawą pracę przedstawił Künzle, który ocenił wartości nasienia u palaczy i niepalących wśród niepłodnych par.
Przebadanych zostało 839 palaczy i 1266 niepalących, z czego
do badania zakwalifikowano 655 palaczy i 1131 niepalących.
Wykonano standardowe badanie nasienia, a poddani badaniu
mężczyźni wypełnili formularz dotyczący palenia. Na podstawie
uzyskanych danych stwierdzono, że palenie tytoniu związane
było ze znamiennym statystycznie spadkiem gęstości nasienia
(-15,3%), całkowitej ilości plemników (-17,5%), całkowitej ilości
ruchomych plemników (-16,6%) i stężenia cytrynianu (-22,4%).
Osetek prawidłowych postaci plemników był znamiennie zredukowany u palaczy. Żywotność plemników, objętość ejakulatu
i stężenie fruktozy były nieznacznie, ale nie znamiennie statystycznie obniżone [44].
DYSKUSJA
Opublikowane prace potwierdzają, że palenie tytoniu stanowi najlepiej udokumentowany czynnik ryzyka wystąpienia
raka pęcherza moczowego [12−16]. Badania pokazują, że ryzyko wystąpienia raka pęcherza moczowego występuje zarówno
u aktualnych, jak i też byłych palaczy, nawet klikanaście lat po
rzuceniu nałogu, jak dowodzą prace zespołów [14−16]. Prace
zespołu EPIC i Freedmana wykazują, że również i bierne narażenie
na dym tytoniowy jest związane z większym ryzykiem rozwoju
raka pęcherza moczowego [13, 15]. Ze względu na stale rosnącą
liczbę zachorowań na nowotwory układu moczowo-płciowego
badacze podjęli próbę ustalenia wpływu palenia tytoniu na wyniki
leczenia tych schorzeń. Najnowsze prace kliniczne pokazują, że
palenie tytoniu w sposób negatywny wpływa na wyniki leczenia
raka urotelialnego, zwiększając prawdopodobieństwo wznowy
i progresji [17−20]. Co szczególnie ważne, rzucenie nałogu nie
powoduje natychmiastowego spadku ryzyka, zarówno w zakresie
wystąpienia nowych przypadków, jak i też wyników leczenia [16].
Według Rinka dopiero okres 10 lat od rzucania nałogu jest
przedziałem czasowym powodującym wyrównanie szans [17,
19, 20].
Palenie tytoniu coraz częściej wymieniane jest w aspekcie częstości występowania raka nerki. Opublikowane prace
zespołów Hunta i Theisa dowodzą bardzo dużego prawdopodobieństwa wystąpienia nowotworu nerki u ciężkich palaczy,
zarówno mężczyzn, jak i kobiet [9,10]. Prace te podkreślają fakt,
analogiczny jak w przypadku raka urotelialnego, że pomimo
zaprzestania palenia, utrzymuje się podwyższone ryzyko − nawet
do kilkunastu lat rozwoju RCC związane z narażeniem na dym
tytoniowy [9,10]. Zespół Theisa ocenił również ryzyko związane
z narażeniem na bierne palenie (ETS). Według jego obserwacji
ekspozycja taka może powodować wzrost ryzyka zachorowania
na RCC nawet 2−4x [7]. Weikert w swych badaniach podkreślił, że zaprzestanie palenia papierosów, redukcja masy ciała
i skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, stanowią strategię
zapobiegania RCC [45].
Jeden z głównych tematów badań medycznych stanowi rak
stercza − drugi co do częstości występowania nowotwór w populacji
męskiej. O ile wyniki leczenia tego nowotworu w ostatnich latach
uległy znacznej poprawie, to kwestia etiologii pozostaje wciąż
w sferze badań. Ustalone czynniki ryzyka to wiek, pochodzenie
etniczne i uwarunkowania genetyczne. Kheirandish zaobserwował, że jeśli Japończycy przeprowadzą się na Hawaje, ryzyko
związane z zachorowanie na raka stercza wzrasta , a gdy osiedlą
się w Kalifornii ryzyko rozwoju raka stercza jest porównywalne
z tym, jakie obserwowane jest u rodowitych Amerykanów. Uważa
się, że to czynniki środowiskowe, w tym narażenia na używki,
odpowiedzialne są za transformację raka nieistotnego klinicznie
w formę agresywną [46].Tezę tę potwierdzają najnowsze badania
zespołu Rohrmanna i Murphy’ego [21, 22]. Patrikc Walsh − wybitny amerykański urolog − w swych badaniach zauważył, że
u mężczyzn, którzy byli nałogowymi palaczami obserwuje się
większe prawdopodobieństwo wystąpienia raka stercza, w tym
raka wysokiego ryzyka i jak i też prawdopodobieństwo rozwoju
choroby wychodzącej poza gruczoł krokowy [23]. W opinii
wielu badaczy palenie tytoniu jest czynnikiem pogarszającym
wyniki leczenia raka stercza, przyczyniającym się do wznowy
biochemicznej i ryzyka zgonu specyficznego dla choroby nowotworowej i całkowitego ryzyka wznowy [24, 25]. Również
w przypadku tego nowotworu obserwuje się karcynogenny
wpływ palenia tytoniu utrzymujący się do 10 lat od zaprzestania nałogu [22, 25]. Naukowcy podkreślają rolę prewencji
w ograniczeniu występowania rak stercza − najważniejsze jest
ogranicznie otyłości i zmniejszenie palenia tytoniu.
Negatywny wpływ palenia tytoniu na sprawność seksualną
został przedstawiony już na początku lat dziewiędziesiątych XX
wieku w badaniach MMAS (Massachusetts Male Aging Study)
[26−28]. Najnowsze prace potwierdzają te obserwacje, a także
wskazują, że zaprzestanie palenia nie prowadzi do obniżenia
ryzyka wystąpienia ED [29−35]. W sferze badań pozostaje zagadnienie, czy palenie tytoniu stanowi niezależny czynnik ryzyko
wystąpienia ED. Starsze prace sugerowały, że nałóg ten jest
łącznikiem zwiększającym ryzyko ED płynące ze strony chorób
organicznych, w szczególności chorób sercowo-naczyniowych.
Nowsze badania wskazują, że palenie tytoniu stanowi niezależny
czynnik ryzyka ED, z widoczną u ciężkich palaczy znamiennością statystyczną [34, 35].
Czynnik męski uważany jest za główną przyczynę niepłodności małżeńskiej, stanowiącej coraz większy problem medyczny
oraz socjalny. Ze względu na stale rosną liczbę niepłodnych par,
podkreślany jest problem systematycznie pogarszających się
wartości nasienia [36, 37]. Badania kliniczne potwierdzają, że
palenie tytoniu pogarsza wszystkie parametry nasienie, a wśród
niepłodnych par palacze mają, znamiennie statystycznie, gorsze
wyniki badania nasienia [38−44].
545
Marcin Życzkowski i wsp.
WNIOSKI
Palenie tytoniu należy do najpoważniejszych zagrożeń współczesnego świata. Pomimo wysiłku wielu instytucji i niezliczonych
kampanii antynikotynowych ogromna część społeczeństwa jest
uzależniona od tego nałogu. Jest ono ustalonym czynnikiem ryzyka
wielu chorób, w tym układu moczowo-płciowego. Stanowi jeden
z głównych czynników etiologicznych schorzeń nowotworowych,
którego efekt karcynogenny utrzymuje się nawet do 10 lat od
zaprzestania palenia. Prowadzi też do obniżenia jakości życia,
wpływając na aktywność seksualna oraz obniżenie płodności.
Pragniemy niniejszym zwrócić uwagę na fakt, że znaczna część
dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego ma związek
z nieprawidłowym trybem życia, w tym ze skłonnością do używek,
a w związku z tym można im zapobiec, stosując profilaktykę.
PIŚMIENNICTWO
1. Ustawa o zakazie palenia w miejscach publicznych (Dz.U. z 2010 nr 81 poz. 529. Ustawa
z dnia 8 kwietnia 2010 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych oraz ustawy o Państwowej Inspekcji
Sanitarnej
2. Czapliński J.: Nikotynizm w Polsce. Raport dla World Health Organization. Warszawa
26 lipca, 2011.
3. Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010
roku. Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej – Curie, Warszawa 2012
4. McLaughlin J.K., Lindblad P., Mellemgaard A. i wsp.: International renal-cell
cancer study. I. Tobacco use. Int J Cancer. 1995, 60, 194-198.
5. Lipworth L., Tarone R.E., McLaughlin J.K.: The epidemiology of renal cell carcinoma.
J Urol 2006, 176(6 Pt 1), 2353-2358.
6. McLaughlin J.K., Lindblad P., Mellemgaard A. i wsp.: International renal-cell
cancer study. I. Tobacco use. Int J Cancer. 1995, 60, 194-198.
7. Yuan J.M., Castelao J.E., Gago-Dominguez M. i wsp.: Tobacco use in relation to
renal cell carcinoma.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998, 5, 429-433.
8. Benichou J., Chow W.H., McLaughlin J.K. i wsp.: Population attributable risk of
renal cell cancer in Minnesota.Am J Epidemiol. 1998, 148, 424-4.
9. Moore L.E., Wilson R.T., Campleman S.L.: Lifestyle factors, exposures, genetic susceptibility, and renal cell cancer risk: a review. Cancer Invest. 2005, 23(3), 240-255.
10. Hunt J.D., van der Hel O.L., McMillan G.P., Boffetta P., Brennan P.: Renal cell
carcinoma in relation to cigarette smoking: meta-analysis of 24 studies. Int J Cancer.
2005 Mar 10,114(1), 101-8.
11. Theis R.P., DolwickGrieb S.M., Burr D., Siddiqui T., Asal N.R.: Smoking, environmental tobacco smoke, and risk of renal cell cancer: a population-based case-control
study. BMC Cancer. 2008, 24, 8, 387.
12. Ploeg M., Aben K.K., Kiemeney L.A.: The present and future burden of urinary
bladder cancer in the world. World J Urol 2009, 27, 289-293.
13. Brennan P., Bogillot O., Cordier S. i wsp.: Cigarette smoking and bladder cancer
in men: a pooled analysis of 11 case-control studies. Int J Cancer. 2000, 15, 86(2),
289-294.
14. Bjerregaard B.K., Raaschou-Nielsen O., Sørensen M. i wsp.: Tobacco smoke and
bladder cancer—in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition.
Int J Cancer. 2006, 15,119(10), 2412-2416.
15. Gandini S., Botteri E., Iodice S., Boniol M., Lowenfels A.B., Maisonneuve P.,
Boyle P.: Tobacco smoking and cancer: a meta-analysis. Int J Cancer. 2008, 122(1),
155-164.
16. Freedman N.D., Silverman D.T., Hollenbeck A.R., Schatzkin A., Abnet C.C.:
Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women.
JAMA. 2011, 306(7), 737-745.
17. Welty C.J., Wright J. L., Hotaling J.M., Bhatti P., Porter M.P., White E.: Persistence
of urothelial carcinoma of the bladder risk among former smokers: Results from a contem-
546
porary, prospective cohort study. Urol Oncol. 2013 Mar 15. doi:pii: S1078-1439(12)00323
10.1016/j.urolonc.2012.09.001
18. Rink M., Furberg H., Zabor E.C. i wsp.: Impact of smoking and smoking cessation
on oncologic outcomes in primary non-muscle-invasive bladder cancer Eur. Urol. 2013,
63(4), 724-732.
19. Lammers R.J., Witjes W.P, Hendricksen K., Caris C.T., Janzing-Pastors M.H.,
Witjes J.A.: Smoking status is a risk factor for recurrence after transurethral resection
of non-muscle-invasive bladder cancer Eur Urol. 2011, 60(4), 713-720.
20. Rink M. , Xylinas E., Margulis Vitaly, Eugene K. i wsp.: Impact of smoking on
oncologic outcomes of upper tract urothelial carcinoma after radical nephroureterectomy.
European Urology 2013, 63(6), 1082–1090.
21. Rink M., Zabor E.C., Furberg H. i wsp.: Impact of smoking and smoking cessation
on outcomes in bladder cancer patients treated with radical cystectomy. Eur Urol. 2013,
64(3), 456-64.
22. Rohrmann S., Linseisen J., Allen N. i wsp.: Smoking and the risk of prostate cancer
in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. J Cancer. 2013,
108(3), 708-714.
23. Murphy A.B, Akereyeni F., Nyame Y.A.L.: Smoking and prostate cancer in a multiethnic cohort. Prostate. 2013 Jul 3. doi: 10.1002/pros.22699.
24. Roberts W.W., Platz E.A., Walsh P.C.: Association of cigarette smoking with extraprostatic prostate cancer in young men. J Urol. 2003,169(2), 512-516; discussion s.
516
25. Joshu C.E., Mondul A.M., Meinhold C.L., Humphreys E.B., Han M., Walsh P.C.,
Platz E.A.: Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. J
Natl Cancer Inst. 2011 May 18,103(10), 835-838.
26. Kenfield S.A., Stampfer M.J., Chan J.M., Giovannucci E.: Smoking and prostate
cancer survival and recurrence. JAMA. 2011, 305(24), 2548-2555.
27. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. i wsp.: Impotence and its medical
and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol
1994, 151, 54-61.
28. Litwin M.S., Nied R.J., Dhanani N.: Health – related quality of life in men with
erectile dysfunction. J Gen Intern Med 1998, 13, 159-166
29. Derby C.A., Mohr B.A., Goldstein I. i wsp.: Modifable risk factors and erectile
dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000, 56, 302-306.
30. Bacon C.G., Mittleman M.A., Kawachi I. i wsp.: Sexual function in men older than
50 years of age: results from the Health Professionals Follow-Up Study. Ann Intern Med
2003, 139, 161-168.
31. Blanker M.H. Bohnen A.M., Groeneveld F.P. i wsp.: Correlates for erectile and
ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study. J Am GeriatrSoc
2001, 49(4), 436-442.
32. Holden C.A., McLachlan R.I., Pitts M. i wsp.: Men in Australia, Telephone
Survey(MATeS) I.: a ntional survey of the reproductive health and concers of middle
aged and older Australian men. Lancet 2005, 366, 218-24.
33. Rosen R., Altwein J., Boyle P. i wsp.: Lower urinary tract systems and male sexual
dysfunction: the multinational survey of aging male(MSAM-7). Eur Urol 2003, 44(6),
637-649.
34. Laumann E.O., Nicolosi A., Glasser D.B. i wsp.: Sexxual problems among women
and men aged 40-80 years: prevalence and correlates identified in the Global Study of
Sexual Attiudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005, 17, 39-57.
35. Austoni E., Mirone V., Parazzini F., Fasolo C.B., Turchi P., Pescatori E.S., Ricci E.,
Gentile V.: Smoking as a risk factor for erectile dysfunction: data from the Andrology
Prevention Weeks 2001-2002 a study of the Italian Society of Andrology (s.I.a.). Eur
Urol. 2005, 48(5) 810-817; discussion 817-818.
36. Kupelian V., Link C.L., McKinlay J.B.: Association between smoking, passive smoking,
and erectile dysfunction: results from the Boston Area Community Health (BACH) Survey.
Eur Urol. 2007, 52(2), 416-422.
37. Carlsen E., Giwercman A., Keiding N., Skakkebaek N.E.: Evidence for decreasing
quality of semen during past 50 years. BMJ. 1992, 305(6854), 609-613.
Wpływ palenia tytoniu na choroby układu moczowo-płciowego
38. Shine R., Peek J., Birdsall M.: Declining sperm quality in New Zealand over 20 years
Journal of the New Zealand Medical Association, 2008, 121(128)pp?
39. Ramlau-Hansen C.H. Thulstrup A.M., Aggerholm A.S, Jensen M.S., Toft G.,
Bonde J.P.: Is smoking a risk factor for decreased semen quality? A cross-sectional
analysis. Hum Reprod. 2007, 22(1), 188-196.
40. Gaur D.A., Talekar M.S., Pathak V.P.: Alcohol intake and cigarette smoking: impact
of two major lifestyle factors on male fertility .Indian j PatholMicrobiol. 2010, 97(2),
324-326.
41. Pasqualotto F.F., Sobreiro B.P., Hallak J., Pasqualotto E.B.: Cigarette smoking
is related to a decrease in semen volume of fertile men BJU Int 2006, 97(2), 324-326.
42. Richthoff J., Elzanaty S., Rylander L., Hagmar L., Giwercman A.: Association
between tobacco exposure and reproductive parameters in adolescent males. Int J
Androl 2008, 31, 31–39.
43. Koksal I.T., Usta M., Orthan I., Abbasoglu S., Kadioglu A.: Potential role of reactiveoxygen species on testicular pathologyassociated with ifertility. Asian J Androl
2003, 5(2), 95-99.
44. Jędrzejczak P., Taszarak-Hauke G., Depa M., Derwich K., Pawelczyk L.:
Jakość nasienia u płodnych mężczyzn narażonych na dym tytoniowy Przegl Lek,
2004???
45. Künzle R., Mueller M.D., Hänggi W., Birkhäuser M.H., Drescher H., Bersinger N.A.:
Semen quality of male smokers and nonsmokers in infertile couples. FertilSteril. 2003,
79(2), 287-291.
46. Weikert S., Ljungberg B.: Contemporary epidemiology of renal cell carcinoma:
perspectives of primary prevention. World J Urol. 2010, 28(3), 247-252.
47. Kheirandish P., Chinegwundoh F.: Ethnic differences in prostate cancer. Br J Cancer
2011, 105(4), 481-485.
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Rafał Bogacki
Klinika Urologii w Zabrzu SUM
ul. 3-Maja 13/15
41-800 Zabrze
tel. (88) 20 45 172
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 21.07.2013
Przyjęto do druku: 21.12.2014
547
Miejsce badań obrazowych w przedoperacyjnej diagnostyce
ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (ozwr)
Usefulness of imaging examinations in preoperative diagnosis
of acute appendicitis
Tomasz Nitoń1, Aleksandra Górecka-Nitoń2
Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Polski im. Św. Elżbiety, Katowice
Oddział Okulistyki (Blok Operacyjny), Okręgowy Szpital Kolejowy, Katowice
1
2
STRESZCZENIE
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) jest przyczyną jednej z najczęstszych operacji wykonywanych na oddziałach chirurgii ogólnej w ramach
ostrego dyżuru. Częstość występowania OZWR szacowana jest na 6–8% populacji. Obraz kliniczny tego schorzenia jest bardzo różnorodny i, pomimo
powszechnego występowania, nastręcza wiele trudności diagnostycznych. W rozpoznaniu OZWR wykorzystuje się badanie kliniczne, testy laboratoryjne,
diagnostyczne skale punktowe, komputerowe programy wspierania diagnozy i badania obrazowe. Około30−45% pacjentów podejrzanych o OZWR
prezentuje nietypowy obraz kliniczny i tu zastosowanie ultrasonografii (USG) czy też tomografii komputerowej (TK) jest szczególnie pomocne. Wieloletni
okres stosowania badania USG charakteryzującego się wysoką czułością (75−90%) oraz swoistością (84−100%), pozwolił uzyskać dużą dokładność
w ocenie OZWR. TK wykazuje się ponad 95% odsetkiem prawidłowego rozpoznania OZWR, redukuje liczbę negatywnych appendektomii (NA), perforacji
i niepotrzebnej obserwacji. Czułość i swoistość dla TK według różnych autorów oscyluje odpowiednio między 83−100%. Zaletą badań obrazowych jest
możliwość przyspieszenia rozpoznania OZWR, a tym samym przyspieszenie operacji i zmniejszenie czasu obserwacji szpitalnej. Dodatkowo badania te
mogą wykryć alternatywne choroby imitujące OZWR. Zastosowanie badań obrazowych, a przede wszystkim TK, przynosi szczególne korzyści w przypadku
kobiet w wieku rozrodczym, u których z powodu schorzeń ze strony układu moczopłciowego dochodzi do najczęstszych pomyłek diagnostycznych. Jednakże
istnieją przeciwwskazania do wykonania TK, np. wczesna ciąża.
SŁOWA KLUCZOWE: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, badania obrazowe w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego (USG, TK), negatywne
appendektomie
ABSTRACT
Acute appendicitis (AA) is the cause one of most operations perform in department of general surgery on emergency ward. Frequency of acute appendicitis range
from 6−8% of population. Clinical presentation is frequently unspecified and despite common occurence leads to many difficulties in diagnosis. Diagnosis of
acute appendicitis includes clinical examination, laboratory tests, diagnostic scoring systems, computer programs as physisian aids and imaging examinations.
About 30−45% patients suspected of acute appendicitis have untypical clinical presentation and here use of US or CT is very helpful. Longstanding use of US
resulted in high AA evaluation accuracy with high sensitivity (75−90%) and specificity (84−100%). CT demonstrates above 95% ratio of correct diagnoses,
reduces negative appendectomy rates and perforation rates as well as unnecessary observations. CT sensitivity and specificity CT is estimated between
83−100% among different authors. Expedited AA diagnosis, surgery and reduced hospitalization time are possible advantages of imaging tests. Additionally
these tests can detect alternative deseases imitating acute appnedicitis. Use of imaging tests especially CT is beneficial in fertile women because of frequent
genito-urinary disorders leading to the most diagnostic errors. However thera are contraindications in use of CT, for example it can not be performed in early
pregnancy etc...
KEY WORDS: acute appendicitis, imaging tests in acute appendicitis (US, CT), negative appendectomy
Wiad Lek 2014, 67 (2), 548-553
548
Miejsce badań obrazowych w przedoperacyjnej diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (ozwr)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) jest przyczyną jednej z najczęstszych operacji wykonywanych na oddziałach chirurgii ogólnej w ramach ostrego dyżuru. Częstość
występowania OZWR szacowana jest na 6−9% populacji [1].
Nierzadko skomplikowana prezentacja kliniczna OZWR stwarza
wiele problemów diagnostycznych [2−8].
Zmiany zapalne w obrębie wyrostka, jego położenie anatomiczne [2−5], zjadliwość drobnoustrojów [2] uczestniczących
w procesie chorobowym oraz zdolności obronne ustroju, to
główne czynniki odpowiedzialne za obraz kliniczny OZWR.
W diagnostyce OZWR wykorzystuje się badanie kliniczne, testy laboratoryjne, diagnostyczne skale punktowe, komputerowe
programy wspierania diagnozy lekarskiej i badania obrazowe [3].
Badanie kliniczne polegające na drobiazgowym zebraniu wywiadu
oraz starannym badaniu fizykalnym, dokonane zwłaszcza przez
doświadczonego chirurga, od lat stanowi podstawę w diagnostyce OZWR. Podwyższona leukocytoza powyżej 10 000/mm3,
podwyższone stężenie białka C-reaktywnego CRP >4,95 mg/l
oraz wzrost neutrofilii >75%, pomimo braku specyficzności,
są bardzo pomocne w ustaleniu rozpoznania OZWR. Ogólnie
uważa się, że gdy objawy kliniczne są typowe, dodatkowo wsparte
podwyższonymi parametrami stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych, nie ma potrzeby rozszerzać diagnostyki o badania
obrazowe [2, 4, 9,11].
Jednakże 30−45% pacjentów podejrzewanych o OZWR prezentuje nietypowy obraz kliniczny [5, 9, 12] i w takich przypadkach
zastosowanie ultrasonografii (USG) czy też tomografii komputerowej (TK) jest szczególnie pomocne. Na ryc. 1 zaproponowano
algorytm postępowania z chorymi podejrzewanymi o OZWR
z wykorzystaniem badań obrazowych. Powyższy algorytm nie
uwzględnia pacjentów z rozlanym zapaleniem otrzewnej (peri-
tonitis diffusa), których niezależnie od badań obrazowych i tak
należy operować w trybie pilnym.
USG jako pierwszy w diagnostyce OZWR zastosował Puylaert
w 1986 r. Wieloletni okres stosowania tego badania charakteryzującego się wysoką czułością (75−90%) oraz swoistością
(84−100%), pozwolił uzyskać dużą dokładność w ocenie OZWR
(tab. I) [5, 12, 14, 15]. Trzeba jednak zaznaczyć, że takie wyniki
uzyskują tylko osoby z bardzo dużym doświadczeniem ultrasonograficznym, gdyż dokładność badania i płynące z niego
wnioski, w głównej mierze zależą od subiektywnej oceny osoby
wykonującej badanie [5−7, 12, 14, 16,]. Badanie wykonuje się
najczęściej głowicą sektorową lub liniową − zwłaszcza u dzieci [12, 14]. Przyłożenie głowicy wymaga ucisku na powłoki
brzuszne. Ucisk echosondą stanowi dyskomfort dla pacjenta,
gdyż wywołuje bolesność, a jej oderwanie może wywołać objaw Blumberga. Niemniej kompresja głowicą jest potrzebna,
ponieważ zmniejsza przestrzeń pomiędzy powłokami, a jamą
otrzewnową, przemieszcza gazy nagromadzone w jelitach oraz,
w przypadku zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego
(WR), wykazuje niepodatność jego ściany.
Ultrasonograficznymi cechami OZWR są: pogrubienie ściany,
przekrój poprzeczny WR powyżej 6 mm [5, 6, 14, 16], niepodatność ściany wyrostka na kompresję głowicą przyłożoną w miejscu
największej bolesności w prawym podbrzuszu [7, 12, 14, 16],
zmieniona zapalnie tkanka tłuszczowa wokół wyrostka [7, 16, 21,
22], obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, zobrazowanie
nacieku lub ropnia okołowyrostkowego, wzmożony przepływ
naczyniowy wyrostka w obrazie USG z funkcją kolor-Doppler
[6, 7, 12]. Sygnał dopplerowski zanika w przypadku perforacji i zmian zgorzelinowywch wyrostka [6, 12]. Uwidocznienie
kamienia kałowego w wyrostku jako hyperechogenicznej zmiany
Ryc. 1. Algorytm postępowania z chorymi podejrzewanymi o OZWR z wykorzystaniem badań obrazowych.gdzie:
(-) oznacza wykluczenie OZWR
? oznacza wynik niejednoznaczny, nierozstrzygający
549
Tomasz Nitoń, Aleksandra Górecka-Nitoń
Tabela I. Czułości i specyficzności USG/TK przy podejrzeniu ostrego zapalenia
Tabela I. wyrostka robaczkowego wg różnych autorów.
Badanie
Czułość
Specyficzność
Autor
USG
75-90
84-100
Bijnen CL
75-89
86-100
Garbarino S.
55
76
Sijo
81-88
78-84
Caglayan K
82
97
Styrud J
35,5
71,2
Lee SL
76
90
Horton MD [41]
76
91
Balthazar EJ [42]
86
-
Bendeck SE
87-100
83-100
Bijnen CL
95
89
Garbarino
91,2
83,3
Caglayan K
88
95
Styrud J
83,8
40
Lee SL
94
95
Chong CF
95-98
97-98
Rao P
96
98
Ege G
96
89
Balthazar EJ
87
97
Malone [43]
97
100
Horton MD
96
18
Perez J
96
-
Bendeck SE
TK
z towarzyszącym cieniem akustycznym, także ułatwia rozpoznanie OZWR [6, 7, 12].
W przypadku USG istnieją niedogodności określane przez
ultrasonografistów jako trudne warunki badania − dotyczy to
np. osób otyłych (duża grubość podskórnej tkanki tłuszczowej
stanowi przeszkodę dla rozprzestrzeniania się fali ultradźwiękowej). Nagromadzenie gazów jelitowych, obrona mięśniowa
oraz nietypowa lokalizacja wyrostka również stwarzają kłopoty
w obrazowaniu jamy brzusznej [14]. Ocena WR wymaga pewnej
wprawy i pochłania czas badanie trwa co najmniej 10−15 min.
Niedoświadczony ultrasonografista może ocenić jelito cienkie lub
inne struktury cewkowate jako WR, co skutkuje fałszywie dodatnimi wynikami badania. Cechą odróżniającą te narządy jest to,
że WR kończy się ślepo, a jelito cienkie jest cewą bez zakończenia
[6, 12]. Ponadto jelito cienkie posiada szerszą średnicę przekroju
i wykazuje perystaltykę. Budowa histologiczna ściany WR jest
podobna do budowy ściany innych jelit i podobnie przedstawia
się w USG. Światło jest najczęściej zapadnięte, ale może być
Ryc. 3. Przekrój podłużny wyrostka robaczkowego. Zdjęcie własne wykonane
u 22-letniego mężczyzny z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Ryc. 2. Przekrój poprzeczny przez wyrostek robaczkowy – widoczne warstwy pogrubiałej ściany (przekrój poprzeczny 8,2 mm) oraz zmieniona zapalnie, otaczająca tkanka
tłuszczowa. Po stronie prawej przekrój poprzeczny kątnicy. Zdjęcie własne wykonane
u 22-letniego mężczyzny z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.
550
Ryc. 4. Ultrasonograficzny obraz nacieku okołowyrostkowego wykonane u 20-letniej
kobiety. Zdjęcie własne.
Miejsce badań obrazowych w przedoperacyjnej diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (ozwr)
wypełnione płynem lub płynem i gazem, co sugeruje obecność
ropy. Poszczególne warstwy ściany mają różną echogeniczność:
powierzchnia błony śluzowej jest hyperechogeniczna, blaszka
właściwa błony śluzowej zawierająca tkankę limfatyczną jest
hypoechogeniczna, błona podśluzowa jest hyperechogeniczna,
warstwa mięśniowa jest hypoechogeniczna, błona surowicza
jest hyperechogeniczna. Obraz ściany w przekroju poprzecznym przedstawia koncentryczne pierścienie o naprzemiennie
zmiennej echogeniczności (ryc. 2. i 3.). Miejscowe zaburzenie
warstwowości lub ciągłości ściany wyrostka może sugerować
perforację lub zagrożenie perforacją [12].
Obraz USG zależy także od ułożenia i kształtu wyrostka.
Przykładowo, gdy WR jest zagięty może wyglądać jak „para
oczu”, okrąg i elipsa lub dwie elipsy na skutek jego podwójnego
przekroju przez falę ultradźwiękową. Naciek okołowyrostkowy w USG cechuje się obszarami hyperechoegenicznych mas,
zmienionej zapalnie tkanki tłuszczowej zawartej w krezeczce
wyrostka, sieci i krezce jelita cienkiego otaczającej wyrostek
robaczkowy. Masy te są twarde, niepodatne na kompresję, zwiększają odległość pomiędzy przednią ścianą brzucha, a mięśniem
biodrowo-lędźwiowym (m.iliopsoas).
Im więcej tkanki tłuszczowej, niejako „protekcyjnie” oblepiającej WR, tym trudniej jest go uwidocznić. Ściana wyrostka
staje się asymetryczna i zatarta. Masy okołowyrostkowe oprócz
tkanki tłuszczowej wciągają w naciek sąsiadujące pętle jelitowe
(kątnicę, jelito cienkie, czasem jelito esicze). Ściany tych jelit
wtórnie wskutek odczynu zapalnego mogą ulec pogrubieniu,
a ich perystaltyka porażeniu. Całość tworzy zbity, nieruchomy
konglomerat (ryc. 4).
W ropniu okołowyrostkowym obraz jest podobny do nacieku
okołowyrostkowego. Dodatkowo tworzą się nieregularne, hypoechogeniczne, echoniejednorodne struktury, które mogą być
częściowo upłynnione i zawierać gaz. Ropień może występować
także w pewnym oddaleniu od WR, np. w zatoce Douglasa,
w prawym sródbrzuszu itp.
Za cechy przemawiające przeciw OZWR uznaje się dokładne
zobrazowanie prawidłowo wyglądającego wyrostka lub też jego
nieuwidocznienie [5, 6, 14, 22,]. W przypadkach wątpliwych ultrasonografista może zdecydować o wykonaniu TK (ryc. 1.) [7, 12]
TK jest kolejnym badaniem obrazowym wykorzystywanym
w diagnostyce OZWR − jej zastosowanie najczęściej proponowane jest w przypadku kobiet w wieku rozrodczym, u których dochodzi najczęściej do pomyłek diagnostycznych [5−9].
W spiralnej TK kolimacja skanów wynosi najczęściej 5 mm,
a prędkość przesuwu stołu 7,5 mm/s [7, 16, 21, 27]. Skanowanie
TK powinno się zacząć na poziomie L1-L2 kręgosłupa, aż do
spojenia łonowego [14, 16, 21].
Tomograficznymi cechami OZWR są: poszerzenie i ewentualna
obecność płynu w świetle WR, pogrubienie ściany, poszerzenie
przekroju poprzecznego >6 mm, wzmocnienie ściany, obecność
wolnego płynu w jamie otrzewnowej, zobrazowanie nacieku
lub ropnia okołowyrostkowego, obecność gazu w otrzewnej
(pneumoperitoneum), obecność nacieczonej zapalnie tkanki
tłuszczowej wokół wyrostka, naciek ściany kątnicy lub kamień
kałowy w świetle wyrostka [5, 7, 12, 24,]. Prawidłowy wyrostek
przedstawia się w zależności od przekroju jako cewkowata lub
pierścieniowata struktura leżąca w okolicy kątnicy. Ściana prawidłowego wyrostka nie przekracza grubości 1−2 mm, a przekrój
poprzeczny światła 6−8 mm. Tkanka tłuszczowa okołowyrostkowa jest echogenicznie jednorodna [12]. Prawidłowy WR
identyfikuje się w 67−100% [12].
Uważa się, że TK cechuje się ponad 95% odsetkiem prawidłowego rozpoznania OZWR, redukuje liczbę negatywnych
appendektomii (NA) [5, 14, 19, 25], perforacji i niepotrzebnych obserwacji [5, 12, 22]. Czułość i swoistość TK według
różnych autorów oscyluje odpowiednio między 87−100%
i 83−100% [5, 6,12, 22, 30]. Według innych autorów, np.
Rao T.K., uzyskuje nawet 100% czułości i 95% swoistości
(tabela I) [5, 16, 29]
TK w porównaniu z USG jest badaniem zdecydowanie mniej
zależnym od osoby wykonującej badanie, aczkolwiek jak w każdym badaniu obrazowym istotne znaczenie mają doświadczenie
i kompetencje radiologa opisującego wynik. Przewaga TK w stosunku do USG widoczna jest w powikłanym, perforowanym
OZWR, choć i w USG często można zobrazować ropień czy
naciek okołowyrostkowy. Uważa się również, że TK wykazuje
się lepszą dyskryminacją i dokładnością w przypadku rozpoznawania alternatywnych jednostek chorobowych.
Część radiologów podczas TK stosuje podawanie doustnego
lub doodbytniczego środka kontrastowego − podaż doustna
wymaga czasu na pasaż, a doodbytnicza nie zawsze jest możliwa
ze względu np. na nieutrzymanie kontrastu u osób starszych
lub brak zgody pacjenta.
Wykorzystanie TK nie zawsze jest możliwe − przeciwwskazaniem jest ciąża, nie zaleca się stosowania u kobiet
w wieku rozrodczym oraz u dzieci ze względu na potencjalny
negatywny wpływ promieniowania jonizującego [5, 12, 26,
33]. Ponadto TK jest badaniem zbyt czasochłonnym i kosztownym, by stosować go rutynowo u każdego pacjenta oraz
może być obarczone ryzykiem błędnej interpretacji. Nie bez
znaczenia jest także ograniczona dostępność w niektórych
ośrodkach, co przy ewentualnej zwłoce w leczeniu limituje
zastosowanie [5−7, 18, 26, 32,]. W przypadku TK należy
pamiętać o możliwości wystąpienia reakcji uczuleniowych
na środki kontrastowe, ich wydostaniu się poza światło naczynia oraz o ich potencjalnym działaniu nefrotoksycznym.
Ponadto ocena radiologiczna nie zawsze jest jednoznaczna.
Radiolog może interpretować niejasny obraz jako: „podejrzenie OZWR, nie można wykluczyć OZWR, prawdopodobnie
OZWR, obraz sugerujący OZWR” itd.
Bendeck i wsp. przeprowadzili badanie retrospektywne,
dzieląc badaną grupę podejrzaną o OZWR na 4 podgrupy,
uwzględniając wiek i płeć: kobiety (>16 rż) , mężczyźni (>16 rż),
dziewczęta i chłopcy. Uzyskała u kobiet zmniejszenie negatywnych appendektomii z 28% do 7% w przypadku zastosowania
TK i do 8% w przypadku wykonania USG. Autorzy sugerują
rozważenie rutynowych, przedoperacyjnych badań obrazowych
u kobiet w przypadku podejrzenia OZWR, gdyż w tej grupie
uzyskuje się najwięcej korzyści. Jeśli chodzi o pozostałe grupy,
a zwłaszcza mężczyzn i chłopców, przedoperacyjna diagnostyka
obrazowa nie zmieniła istotnie statystycznie liczby negatywnych
appendektomii, ponieważ liczba NA była podobna do tej dotyczącej pacjentów, u których nie wykonano przedoperacyjnego
obrazowania. Natomiast liczba perforacji była w tym badaniu
wyższa u chorych z przedoperacyjnym obrazowaniem TK (31%)
w porównaniu do pacjentów bez użycia TK (23%) [21].
551
Tomasz Nitoń, Aleksandra Górecka-Nitoń
Rao i wsp. wykazują zmniejszenie liczby perforacji z 22%
w okresie przed zastosowaniem TK do 14% po jego zastosowaniu [27]. Autorzy, którzy podobnie podzielili chorych na 4
podgrupy uzyskali zmniejszenie NA u wszystkich badanych:
u kobiet z 35% do 11%, u mężczyzn z 11% do 5%, u chłopców
z 10% do 5%, a u dziewczynek z 18% do 12%. W całej populacji
zmniejszenie NA wyniosło z 20% do 7% [27].
Antevil i wsp. podają, że pomimo regularnego stosowania
TK w diagnostyce OZWR odsetek NA występował na tym samym poziomie, co w okresie diagnostyki OZWR sprzed ery
TK [28].
Rozstrzygnięcie, czy wydłużenie czasu o diagnostykę tomograficzną ma istotny wpływ na wzrost liczby perforacji jest trudne.
Ogólnie wiadomo, że długość trwania schorzenia ma wpływ na
zwiększenie odsetka perforacji, ale większość doniesień podkreśla, że zwłoka w podjęciu diagnostyki i leczenia ma charakter
przedszpitalny zależny od późnego zgłoszenia się pacjenta do
szpitala [5−7]. Na wydłużenie tego okresu w szpitalu może mieć
wpływ sama technika wykonania TK, np. badanie bezkontrastowe, podanie kontrastu dożylnie, doustnie czy też doodbytniczo.
Podanie kontrastu do okrężnicy umożliwia wykonanie badania
natychmiastowo, zmniejsza ekspozycję na promieniowanie RTG
oraz obniża koszty badania. Podanie kontrastu doustnie zwiększa
ryzyko zachłyśnięcia podczas indukcji do znieczulenia ogólnego
w przypadku potencjalnej operacji [27].
Zaletą badań obrazowych jest możliwość przyspieszenia
rozpoznania OZWR, a tym samym przyspieszenie operacji i zmniejszenie czasu obserwacji szpitalnej [27, 30, 31].
Dodatkowo badania te mogą wykryć alternatywne choroby
imitujące OZWR, a tym samym umożliwiają wdrożenie odpowiedniego postępowania, np. leczenia zachowawczego, wypisu
ze szpitala czy innej procedury zabiegowej. Rao obliczył, iż
jeden dzień obserwacji szpitalnej chorego kosztuje dwukrotnie
więcej niż wykonanie TK.
PODSUMOWANIE
Zastosowanie badań obrazowych w przedoperacyjnej diagnostyce OZWR sprowadza się do osiągnięcia dwóch głównych
celów − zmniejszenia liczby nietrafnych rozpoznań i związanych
z nimi negatywnymi appendektomiami (NA) oraz zmniejszenia
liczby perforacji WR wskutek opóźnionego rozpoznania OZWR.
Podawana w piśmiennictwie średnia liczba NA w granicach
10−30% nadal jest trudna do zaakceptowania, gdyż z negatywnymi
appendektomiami wiąże się duży odsetek powikłań w granicach
15−17% [28]. Uniknięcie perforacji ma równie istotne znaczenie,
ponieważ z perforacjami wiąże się trzykrotny wzrost powikłań
pooperacyjnych oraz wzrost śmiertelności [28].
Wykonanie badań USG/TK nie powinno opóźniać ostatecznego rozpoznania OZWR i zakwalifikowania pacjentów
do leczenia operacyjnego, a przede wszystkim nie powinno
zwiększać odsetka powikłanego perforowanego OZWR.
Niewątpliwymi zaletami USG są: nieinwazyjność, niski koszt
badania i mobilność (tzn. badanie można wykonać przy łóżku
chorego).
Badania obrazowe są szczególnie pomocne w przypadku
powikłanego OZWR, jakim jest naciek czy ropień okołowyrostkowy.
Część autorów neguje korzyści z zastosowania badań obrazowych, przedstawiając prace, w których użycie USG/TK
552
nie wpłynęło na poprawę dokładności rozpoznania OZWR,
zmniejszenia liczby NA i liczby perforacji [2, 4, 15, 38, 44, 45].
Uważają, że podstawę rozpoznania nadal stanowi staranne,
skrupulatne i powtarzane badanie kliniczne zwłaszcza przeprowadzone przez doświadczonego chirurga [3, 11, 46, 47]
Reasumując, wykonanie badań obrazowych przy podejrzeniu
OZWR powinno być rozważane indywidualnie, gdyż badania te
przynoszą wiele korzyści w przedoperacyjnej diagnostyce tego
schorzenia zwłaszcza o zawiłym, niejasnym obrazie klinicznym.
Należy pamiętać o szczególnych korzyściach w przypadku kobiet,
u których z powodu schorzeń ze strony układu moczopłciowego dochodzi do najczęstszych pomyłek diagnostycznych. Nie
ma jednoznacznych ustaleń czy badania takie powinny być
wykonywane rutynowo u wszystkich chorych podejrzanych
o OZWR.
PIŚMIENNICTWO
1. Flum D.R. , Koepsell T.: Evaluating Diagnostic Accuracy in Appendicitis Using Administrative
Data. Journal of Surgical Research 2005, 123, 257-261.
2. Ortega-Deballon P., Ruiz de Adana-Belbel J.C., Hernandez-Matias A., Garcia-Septiem J.,
Moreno-Azcoita M.: Usefulness of laboratory data in the management of right iliac
fossa pain in adults. Dis Colon Rectum. 2008, 51(7), 1093-1099.
3. Fenyö G., Lindberg G., Blind P., Enochsson L., Oberg A.: Diagnostic Decision
Support in Suspected Acute Appendicitis: Validation of Simplified Scoring System. Eur
J Surg 1997, 163, 831-838.
4. Hale D.A. , Molloy M., Pearl RH i wsp.: Appendectomy. A contemporary appraisal.
Annals of Surgery 1997, 225(3), 252-261.
5. Teicher I., Landa B., Cohen M., Lowell S., Kabnick, Wise L.: Scoring system to
Aid in Diagnoses of Appendicitis. Ann Surg Dec 1983, 198, 753-759.
6. Mohammad Akbar Ali Mardan i wsp.: Role of ultrasound in acute appendicitis. J.
Ayub Med Coll Abbottabad 2007, 19(3) , 72-79.
7. Van Breda Vriesman A.C., Kole B.J., Puylaert J.B.C.M.: Effect of ultrasonography
and optional computed tomography on the outcome of appendectomy. Eur Radiol
2003, 13, 2278–2282.
8. Yang H.R., Wang Y.C., Chung P.K., Chen W.K., Jeng L.B., Chen R.J.: Role of
leukocyte count, neutrophil percentage, and C-reactive protein in the diagnosis of
acute appendicitis in the elderly. Am Surg 2005, 71, 344-347.
9. Humes D.J.: Acute appendicitis. BMJ 2006, 333 (7567), 530-534.
10. Oto A., Ernst R.D., Mileski W.J.: Localization of appendix with MDCT and influence
of findings on choice of appendectomy incision. AJR 2006, 187, 987–990.
11. Humes D.J., Simpson J.: Clinical presentation of acute appendicitis: Clinical signs-
laboratory findigns-clinical scores,Alvarado score and derivate scores. Medical Radiology.
Diagnostic Imaging, DOI: 10.1007/174_2011_211.
12. Birnbaum B.A., Wilson S.R.: Appendicitis at the millenium. Radiology 2000, 215,
337-348.
13. Flum D.R. , Koepsell T.: The Clinical and economics correlates of misdiagnosis appendicitis. Arch Surg 2002, 137, 799-804.
14. Styrud J., Josephson T., Eriksson S.: Reducing negative appendectomy: evaluation
of ultrasound and computer tomography in acute appendicitis. International Journal
for Quality in Health Care 2000; 12(I), 65-68.
15. Lee S.L., Walsh A.J., Ho H.S.: Computed Tomography and Ultrasound Do Not Improve
and May Delay the Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis. Arch Surg 2001, 136,
556-562.
16. Ege G., Akman H., Sahin A., Bugra D., Kuzucu K.: Diagnostic value of unhanced
helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis. British Journal of Radiology
2002, 75, 721-725.
17. Garbarino S., Shimi S. M.: Routine diagnostic laparoscopy reduces the rate of unnecessary appendectomies in young women. Surg Endosc 2009, 23, 527- 533.
Miejsce badań obrazowych w przedoperacyjnej diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (ozwr)
18. Enochsson L., Gudbjartsson T., Hellberg A. i wsp.: The Fenyö- Lindberg scoring
system for appendicitis increases positive predictive value in fertile women. Endosc
2004, 18, 1509–1513.
19. Thuijls G., Derlixk J.P., Prakken F.J. i wsp.: A pilot study on potential new
32. Chong C.F., Thien A., Mackie A.J.A. i wsp.: Comparison of RIPASA and Alvarado
scores for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J 2011, 52(5),
340.
33. Bijnen C.L., van den Broek W.T., Bijnen A.B., de Ruiter P., Gouma D.J.: Implications
plasma markers for diagnosis of acute appendicitis. AM J Emerg Med. 2011, 29(3),
256-60.
20. Sijo K.J., Josmy J., Shetty R.S.: Avoiding negative appendectomies in rural surgical
practice: Is C-reactive protein estimation useful as a diagnostic tool ? The National
Medical Journal of India 2011, 24(3).
34. Rao P.M., Rhea J.T., Novelline R.A.: Helical CT of appendicitis and diverticulitis.
Radiol Clin North Am. 1999, 37, 895–910.
35. Guss D.A., Behling C.A., M.D., Munassi D.: Impact of abdominal helical computed
21. Bendeck S.E., Nino-Murcia M., Berry G.J., Jeffrey R.B.: Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology 2002, 225, 131-136.
22. çağlayan K., Günerhan Y., Koc A., Uzun M.A., Altinli E., Köksal N.: The role
of computerized tomography in the diagnosis of acute appendicitis in patient with
negative ultrasonography findings and a low Alvarado score. Ulus Travma Acil Cerrahi
Derg 2010, 16(5), 445-448.
23. Malik A.A., Bari SU.: Conservative management of acute appendicitis. J Gastrointest
Surg. 2009 May;13(5), 966-970.
24. Wagner P.L., Eachempati S.R., Soe K., Pieracci F.M, Shou J., Barie P.S.: Defining the
current negative appendectomy rate: For whom is preoperative computed tomography
making an impact? Surgery 2008,144, 276-282.
25. Raja A.S., Wright C., Sodickson A.D.: Negative appendectomy rate in the era of CT:
an 18-year perspective. Radiology 2010, 256(2), 460-465
26. Lee C.C., M.D., Golub R., Singer A.J., Cantu R. Jr, Levinson H.: Routine versus
selective abdominal computed tomography scan in the evaluation of right lower qua-
drant pain: A Randomized controlled trial. Academic Emergency Medicine 2007, 14,
117–123.
27. Rao P.M., Rhea J.T., Rattner D.W., Venus L.G., Novelline R.A.: Introduction of
appendiceal CT. Impact on negative appendectomy and appendiceal perforation rates.
Annals of Surgery 1999, 229(3), 344-349.
28. Antevil J.L., Rivera L., Langenberg B.J., Hahm G., Favata M.A., Brown C.V.R.:
Computed tomography-based clinical diagnostic pathway for acute appendicitis:
Prospective validation. J Am Coll Surg 2006, 203, 849–856.
29. Rao P.M., Rhea J.T., Novelline R.A., i wsp.: Helical CT technique for the diagnosis of
appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology.
1997, 202, 139–144.
30. Kim K., Lee C.C., Kyoung-Jun Song, Kim W., Suh G., Singer A.J.: The impact of
helical computed tomography on the negative appendectomy rate: a multi-center
comparison. The Journal of Emergency Medicine 2008, 34(1), 3-6.
31. Yo Y.H., Kim K., Rhee J.E., Kim T.Y. i wsp.: The accuracy of emergency medicine and
surgical residents in the diagnosis of acute appendicitis.Am J Emerg Med. 2010, 28(7),
766-70.
of Removing a Normal Appendix. Dig Surg 2003, 20, 115–121.
tomography on the rate of negative appendicitis. The Journal of Emergency Medicine
2008, 34(1), 7–11.
36. Bickell N.A., Aufses Jr A. H., Rojas M., Bodian C.: How time affects the risk of
rupture in appendicitis. J Am Coll Surg 2006, 202 (3), 401-406.
37. Perez J., Barone J.E., Wilbanks T.O., Jorgensson D., Corvo P.R.: Liberal use of
computed tomography scanning does not improve diagnostic accuracy in appendicitis.
Am J Surg 2003, 185(3), 194-197.
38. Pritchett C.V., Levinsky N.C., Ha Y.P., Dembe A.E., Steinberg S.M.: Management
of acute appendicitis: the impact of CT scanning on the bottom line. J Am Coll Surg
May; 210(5): 699-705.
39. Ditillo M. F., Dziura J.D., Rabinovici R.: Is it safe to delay appendectomy in adults
with acute appendicitis? Annals of Surgery 2006, 244(5).
40. Augustin T., Cagir B., VanderMeer T.J.: Characteristics of perforated appendicitis:
Effect of delay is confounded by age and gender. J Gastrointest Surg 2011, 15, 12231231.
41. Horton M.D., Counter S.F., Florence M.G. i wsp.: A prospective trial of computed
tomography and ultrasonography for diagnosing appendicitis in the atypical patient.
Am J Surg. 2000, 179(5), 379-381.
42. Balthazar E.J., Birnbaum B.A., Yee J.: Acute appendcitis: CT and US correlation in
100 patients. Radiology 1994,190(1),31-5.
43. Malone A.J. Jr, Wolf C.R., Malmed A.S., Melliere B.F.: Diagnosis of acute appendicitis:
value of unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 1993, 160 (4), 763-766.
44. The SCOAP Collaborative included Cuschieri J, Florence M, Flum DR, Jurkovich GJ, Lin P,
Steele S R, Symons RG, and Thirlby R. Negative Appendectomy and Imaging Accuracy
in the Washington State Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg
2008, 248, 557–563.
45. Flum D.R. , Morris A., Koepsell T., Dellinger E.P.: Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA, 2001, 286(14), 1748-1753.
46. Turhan A.N., Kapan S., Kütükçü E., Yiğitbaş H., Hatipoğlu S., Aygün E.: Comparison
of operative and non operative management of acute appendicitis. Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg. 2009, 15(5), 459-462.
47. Golledge J., Toms A.P., Franklin I.J., Scriven M.W., Galland R.B.: Assessment of
peritonism in appendicitis. Ann R Coll Surg Engl. 1996, 78(1), 11-4.
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Tomasz Nitoń
Katowice ul. Orkana 18B/15A
40-553 Katowice
tel: 607-2000-85
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 25.07.2013
Przyjęto do druku: 21.12.2014
553
Związek pomiędzy chorobami jamy ustnej a udarem mózgu
The association between oral diseases and stroke
Katarzyna Jelito-Barglik1, Krystyna Pierzchała1, Lidia Postek-Stefańska2, Bogna Pierzchała3,
Beata Łabuz-Roszak1
Katedra i Klinika Neurologii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
3
Centrum Dentystyczne, Katowice
1
2
STRESZCZENIE
W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań dotyczących wpływu zapalenia przyzębia na choroby układu naczyniowego, w tym udar mózgu, zarówno
niedokrwienny, jak i krwotoczny. Celem niniejszej pracy było przedstawienie zależności pomiędzy chorobami przyzębia a udarem mózgu na podstawie dostępnego piśmiennictwa. Jak wynika z przeprowadzonych badań, u pacjentów z chorobami przyzębia dochodzi do powstania ogólnoustrojowego przewlekłego
stanu zapalnego, który jest z kolei czynnikiem ryzyka miażdżycy, a także przewlekłego stanu zapalnego toczącego się w blaszce miażdżycowej. Miażdżyca
zaś jest uznanym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Aktualny stan wiedzy wskazuje na związek pomiędzy procesem zapalnym przyzębia a udarem mózgu.
Periodontopatie uznane są za niezależny czynnik ryzyka chorób naczyniowych mózgu. W związku z powyższym ważne jest zapobieganie powstawaniu chorób
przyzębia, wczesne ich rozpoznawanie oraz leczenie. Opieka stomatologiczna powinna stać się niezbędnym elementem profilaktyki pierwotnej i wtórnej
incydentów naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego.
SŁOWA KLUCZOWE: udar mózgu, choroby naczyniowe, miażdżyca, choroby przyzębia
ABSTRACT
In recent years there have been many studies concerning the effect of periodontal disease on the vascular system , including the development of stroke, either
ischemic or hemorrhagic. The aim of this study was to present the relationship between periodontal disease and stroke based on the available literature. As
it is evident from studies, patients with periodontal disease are predisposed to the formation of chronic systemic inflammation, which in turn is a risk factor
for cardiovascular diseases, particularly diseases of the large vessels, including atherosclerosis, as well as chronic inflammation in the atherosclerotic plaque.
Atherosclerosis is a recognized risk factor for stroke. Current knowledge indicates the relationship between periodontal inflammation and stroke. Periodontal
diseases are considered as an independent risk factor for vascular disease of the brain. Therefore, the prevention of periodontal disease is important, also early
detection and treatment. Dental care should be an essential element of primary and secondary prevention of vascular events of central nervous system.
KEY WORDS: stroke, vascular diseases, atherosclerosis, periodontal diseases
Wiad Lek 2014, 67 (2), 554-557
WPROWADZENIE
Udar mózgu wg definicji WHO jest to zespół kliniczny
charakteryzujący się nagłym pojawieniem się ogniskowych
lub globalnych zaburzeń czynności mózgu, które – jeżeli nie
doprowadzą wcześniej do zgonu – utrzymują się dłużej niż 24
godziny i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa [1]. Jest to
jedna z czterech głównych przyczyn śmiertelności w większości
krajów na świecie. Stanowi także główną przyczynę niesprawności u osób po 60. roku życia.
554
Czynniki ryzyka udaru mózgu dzielimy na niemodyfikowalne oraz poddające się modyfikacji. Do pierwszej grupy
zaliczamy: wiek (zapadalność zwiększa się dwukrotnie z każdą
dekadą po 55. roku życia), płeć męską, rasę czarną oraz czynniki
genetyczne. Do czynników modyfikowalnych zwiększających
ryzyko udaru mózgu zaliczamy: nadciśnienie tętnicze, choroby
serca (w tym migotanie przedsionków i zawał mięśnia sercowego), cukrzycę, hipercholesterolemię, bezobjawowe zwężenie
tętnicy szyjnej wewnętrznej, przemijający atak niedokrwienny
Związek pomiędzy chorobami jamy ustnej a udarem mózgu
(TIA), zakażenia, choroby naczyń obwodowych, choroby krwi,
hiperhomocysteinemię, migrenę, otyłość, zespół bezdechu
sennego, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, zły status
socjoekonomiczny [1, 2].
W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań dotyczących wpływu zapalenia przyzębia na powstawanie chorób
układu naczyniowego, w tym na rozwój udaru mózgu, zarówno
niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Celem niniejszej pracy
było przedstawienie zależności pomiędzy chorobami przyzębia
a udarem mózgu na podstawie dostępnego piśmiennictwa.
CHOROBY PRZYZĘBIA A OGÓLNOUSTROJOWY
PRZEWLEKŁY STAN ZAPALNY
Przyzębiem nazywamy tkanki otaczające ząb, takie jak:
dziąsło, ozębna, kość wyrostka zębodołowego i cement korzeniowy. Choroby przyzębia, powstają na skutek infekcji
bakteryjnej, między innymi wywołanej przez:
– Porphyromonas gingivalis,
– Treponema dentoticola,
– Tannarella forsytha (Bacteroides forsythus),
– Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
– Prevotella intermedia,
– Streptococcus sanguis,
– Fusobacterium nucleatum.
Bakterie te wchodzą w skład płytki nazębnej. [3,4]. Przewlekły
stan zapalny powoduje niszczenie tkanek przyzębia prowadząc do pogłębienia kieszonek przyzębnych, utraty przyczepu
łącznotkankowego (CAL) oraz utraty kości wyrostka zębodołowego.
Do czynników ryzyka chorób przyzębia zalicza się [4].:
• złą higienę jamy ustnej,
• starszy wiek, płeć męską,
• otyłość,
• cukrzycę,
• palenie tytoniu,
• stres.
Udowodniono, że u pacjentów z chorobami przyzębia
dochodzi do powstania ogólnoustrojowego przewlekłego
stanu zapalnego, który jest z kolei czynnikiem ryzyka chorób
sercowo-naczyniowych, głównie chorób dużych naczyń, w tym
miażdżycy, a także przewlekłego stanu zapalnego toczącego się
w blaszce miażdżycowej. Miażdżyca zaś jest uznanym czynnikiem ryzyka udaru mózgu w mechanizmie zakrzepowym
lub zatorowo-naczyniowym.
Istnieje kilka hipotez mówiących o patofizjologicznym
związku pomiędzy zapaleniem przyzębia a udarem mózgu:
mikrobiologiczna, mediatorowa, molekularnej mimikry oraz
wspólnej podatności genetycznej na zapalenie przyzębia
i miażdżycę [3−6]. Miażdżycę uważa się za chorobę zapalną
indukującą układ immunologiczny. Dotychczasowe prace badawcze wykazały, że wiele patogennych drobnoustrojów jest
powiązanych z zapoczątkowaniem oraz nasileniem aterogenezy.
Do drobnoustrojów tych należą między innymi periodontopatogeny, których obecność zidentyfikowano także w blaszkach miażdżycowych [5]. Ghizoni i wsp. [3] udowodnili, że
częstość występowania Porphyromonas gingivalis u pacjentów
z udarem mózgu jest większa niż w grupie kontrolnej (odpowiednio 60% oraz 10%). Podczas aterogenezy uwalniane są
do krwioobiegu mediatory zapalne oraz cytokiny (IL-1, IL-6,
TNF-a, hsCRP, inhibitor aktywatora plazminogenu). Ponadto
choroby przyzębia w wyniku przewlekłego stanu zapalnego
powodują wzrost poziomu CRP. Podwyższony poziom CRP
uważany jest za czynnik ryzyka chorób naczyniowych, w tym
udaru mózgu. Wpływa to negatywnie na przebieg kliniczny
choroby [3, 5, 7−11].
CHOROBY PRZYZĘBIA A UDAR MÓZGU
W ostatnich latach wykonano wiele badań dotyczących
związku pomiędzy chorobami przyzębia a udarem mózgu.
Powstało także kilka metaanaliz dotychczasowych badań.
Tworzono grupy testowe (pacjenci z udarem mózgu) oraz
grupy kontrolne (pacjenci bez wywiadu w kierunku chorób
naczyniowych OUN). Obecność oraz stopień zaawansowania
periodontopatii oceniano między innymi, oznaczając: głębokość
kieszonek przyzębnych, krwawienie na sondowanie, wskaźnik płytki nazębnej, liczbę utraconych zębów [3, 9, 11−13],
poziom przyczepu łącznotkankowego (CAL) [3, 8, 9, 11, 13]
oraz utratę kości wyrostka zębodołowego [11, 12].
Ghizoni i wsp. [3] oceniali ponadto częstość występowania
periodontopatogenów, takich jak Porphyromonas gingivalis
i Aggregatibacter actinomycetemcomitans w kieszonkach przyzębnych obu badanych grup. Analizie poddali 20 pacjentów
z udarem krwotocznym i niedokrwiennym oraz grupę 60
zdrowych osób. Z przeprowadzonej analizy wynika, że pacjenci z udarem mózgu mieli bardziej zaawansowaną chorobę
przyzębia. Także w grupie badanej częstość występowania
P. gingivalis była większa niż w grupie kontrolnej (odpowiednio
60% i 10%). Nie ujawniono natomiast obecności A. actinomycetemcomitans w obu grupach. W podziale na podgrupy
pacjenci z udarem niedokrwiennym mieli głębsze kieszonki przyzębne i CAL w porównaniu z pacjentami z udarem
krwotocznym. Natomiast rozpowszechnienie P. gingivalis było
większe w grupie z udarem krwotocznym.
Simm i wsp. [9] przeprowadzili badania na populacji koreańskiej liczącej w grupie badanej: 118 pacjentów z udarem
niedokrwiennym, 143 z udarem krwotocznym oraz grupę
kontrolną 214 osób bez wywiadu naczyniowego. Udowodniono
korelację pomiędzy stopniem zapalenia przyzębia a udarem
mózgu; szczególnie silną u pacjentów poniżej 60. roku życia
i bez obciążania chorobą nadciśnieniową. Ponadto wykazano
korelację pomiędzy występowaniem udaru mózgu a liczbą
utraconych zębów.
Opublikowane rok później badanie Choe i wsp. [14] oceniało
związek pomiędzy utratą zębów, nadciśnieniem tętniczym a ryzykiem wystąpienia udaru wśród populacji koreańskiej liczącej
867256 osób. Okres obserwacji trwał 14 lat. Autorzy wykazali,
że ryzyko zachorowania na różne podtypy udaru wzrasta wraz
z liczbą utraconych zębów w podobnym stopniu dla udaru
krwotocznego, jak niedokrwiennego. Wśród kobiet badanej
populacji szczególnie silny związek występuje pomiędzy utratą
zębów, nadciśnieniem tętniczym a udarem krwotocznym.
Pradeep i wsp. [13] przeanalizowali 200 przypadków wśród
populacji Indian, w tym 100 po przebytym incydencie niedokrwiennym OUN. Ujawniono, że w porównaniu z grupą
kontrolna u pacjentów z udarem występowały znacznie bardziej
zaawansowane zmiany o charakterze periodontitis.
555
Katarzyna Jelito-Barglik i wsp.
Natomiast Holmlund i wsp. [12] w obserwacji 7674-osobowej populacji szwedzkiej wykazali powiązanie pomiędzy
stanem zdrowia jamy ustnej a udarem. Nie znaleźli zależności
pomiędzy liczbą pozostałych zębów a śmiertelnością spowodowaną udarem.
Slowik i wsp. [8] oceniali związek pomiędzy stopniem
zaawansowania zapalenia przyzębia oraz bezzębnością a nasileniem deficytu neurologicznego u pacjentów z udarem niedokrwiennym OUN. Badaniu poddano 169 pacjentów, którzy
w latach 2008−2009 doznali pierwszego w życiu incydentu
niedokrwiennego OUN. Z ich pracy wynika, iż zaawansowana choroba przyzębia oraz bezzębność koreluje z większym
deficytem neurologicznym niż w przypadku umiarkowanego
stadium choroby.
W metaanalizie przeprowadzonej przez Joshipura i wsp. [10]
sześć prac dotyczyło udaru mózgu. Cztery z nich wykazały znacznie podwyższone ryzyko wystąpienia udaru mózgu
wśród osób z chorobami przyzębia. W jednej ryzyko to było
nieistotne statystycznie. W kolejnej nie wykazano zależności
pomiędzy tymi dwoma schorzeniami.
Konopka w swoim opracowaniu [5] oceniał dowody wynikające z opublikowanych do 2009 roku doniesień. Prace
podzielił na: badania kliniczno-kontrolne, kohortowe, metaanalizy i badania interwencyjne. Na podstawie tej analizy wysnuł
wniosek, że zapalenie przyzębia jest istotnym niezależnym
czynnikiem ryzyka udaru mózgu.
Metaanaliza Sfyroerasa [11] uwzględnia 13 prac opublikowanych w bazie danych Medline do 2010 roku, w tym 6
prospektywnych i 7 retrospektywnych. Z przeanalizowanych
badań wynika, że skorygowane ryzyko udaru mózgu jest
większe w grupie pacjentów z chorobami przyzębia. Wynik
z przedziałem ufności części z włączonych do tej metaanalizy
badań ukazuje silny związek pomiędzy zapaleniem przyzębia
a chorobą naczyniową mózgu u młodszych pacjentów.
PODSUMOWANIE
Aktualny stan wiedzy, poparty przeprowadzonymi dotychczas badaniami, wskazuje na związek pomiędzy procesem
zapalnym przyzębia a etiologią chorób naczyniowych, w tym
udarów mózgu. Periodontopatie uznane są za niezależny czynnik
ryzyka chorób naczyniowych. W związku z powyższym ważne
jest zapobieganie powstawaniu chorób przyzębia, wczesne ich
rozpoznawanie oraz leczenie. Istotne jest także wpisanie konsultacji stomatologicznej do kanonu profilaktyki pierwotnej
i wtórnej incydentów naczyniowych OUN.
Zgodnie z rekomendacjami opublikowanymi po spotkaniu
ekspertów na temat związku chorób przyzębia z chorobami
ogólnoustrojowymi w 2009 r. [15]: „Każdy chory ze świeżo
rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca i udarem mózgu
powinien zostać skierowany na konsultację stomatologiczną
w celu oceny stanu jamy ustnej i ewentualnej choroby przyzębia”, zaś „w razie rozpoznania choroby przyzębia u osoby
z chorobą niedokrwienną serca i/lub po zawale serca oraz po
udarze mózgu należy podjąć aktywne leczenie stomatologiczne i periodontologiczne, co może przedłożyć się na poprawę
rokowania”.
Wdrożenie powyższego postępowania jest istotne, ponieważ nawrotowy udar mózgu występuje często. Dotyczy
556
on 3−10% pacjentów w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania naczyniowego oraz w zależności od opracowań
4−14% pacjentów rocznie. Według zbiorczych danych ryzyko
wystąpienia nawrotowego udaru mózgu dotyczy 6% pacjentów
w skali roku po przebytym niewielkim udarze oraz 9% po
przebytym rozległym udarze OUN [2]. Bardzo ważna jest
także edukacja społeczeństwa oraz zwiększenie poziomu
wiedzy na temat chorób jamy ustnej i ich roli w powstawaniu chorób ogólnoustrojowych, w tym również incydentów
naczyniowych OUN.
Jak dowiodło ankietowe badanie Sanossiana i wsp. [16]
przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, wśród osób po
przebytym udarze mózgu odnotowuje się niski wskaźnik wizyt
stomatologicznych. Zaledwie 46% ankietowanych odwiedziło
gabinet stomatologiczny przynajmniej 1 raz w ciągu 12 ostatnich miesięcy. Pozostali ankietowani odwiedzają stomatologa
rzadziej lub wcale. Do czynników wpływających pozytywnie
na częstość wizyt u stomatologa autorzy zaliczają: płeć żeńską, związek małżeński, stopień wykształcenia oraz kontakt
z lekarzem POZ w ciągu roku.
PIŚMIENNICTWO
1. Kozubski W., Liberski P.: Choroby układu nerwowego, PZWL, Warszawa 2004.
2. Rowland L.P., Pedley T.A.: Neurologia Merita tom 1, Wydawnictwo Elsevier Urban
& Partner, Wrocław 2012.
3. Ghizoni J.S., Taveira L.A., Garlet G.P. i wsp.: Increased levels of Porphyromonas
gingivalis are associated with ischemic and hemorrhagic cerebrovascular disease in
humans: an in vivo study. J. Appl. Oral Sci. 2012, 20(1), 104-112.
4. Franek E., Górska R.: Choroby przyzębia a układ sercowo-naczyniowy – kliniczna
interpretacja badania stomatologicznego. Choroby Serca i Naczyń 2009, 3, 142146.
5. Konopka T.: Związek pomiędzy chorobami przyzębia a udarem mózgu – analiza
krytyczna dotychczasowych badań. Czas Stomatol. 2009, 62, 567-577.
6. Kebschul M., Demmer R.T., Papapanou P.N.: “Gum bug, leave my hart alone!”
– Epidemiologic and mechanistic evidence linking periodontal infections and atherosclerosis. J. Dent. Res. 2010, 89(9), 879-902.
7. Offenbacher S., Beck J.D., Moss K. i wsp.: Results from the periodontitis and
vascular events (PAVE) study: a pilot multicentered, randomized, controlled trial
to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of
cardiovascular disease. J. Periodontol. 2009; 80 (2), 190-201.
8. Slowik J., Wnuk M.A., Grzech K. i wsp.: Periodontitis affects neurological deficit
in acute stroke. J. Neurol. Sci. 2010, 297, 82-84.
9. Sim S.J., Kim H.D., Moon J.Y. i wsp.: Periodontitis and the risk for non-fatal stroke
in Korean adults. J. Periodontol. 2008, 79, 1652-1658.
11. Joshipura K., Zevallos J.C., Ritchie C.S.: Strength of evidence relating periodontal
disease and atherosclerotic disease. Compend. Contin. Educ. Dent. 2009, 30(7), 430439.
12. Sfyroeras G.S., Roussas N., Saleptsis V.G., Argyriou C., Giannoukas A.D.:
Association between periodontal disease and stroke. J. Vasc. Surg. 2012, 55, 11781184.
13. Holmlund A., Holm G., Lind L.: Number of teeth as a predictor of cardiovascular
mortality in a cohort of 7,674 subjects followed for 12 years. J. Periodontol. 2010,
81, 870-876.
14. Pradeep A.R., Hadge P., Arjum Raju P. i wsp.: Periodontitis as a risk factor for
cerebral accident: a case-control study in the Indian population. J. Periodont. Res.
2010, 45, 223-228.
15. Choe H., Kim Y.H., Park J.W., Kim S.Y., Lee S.Y., Jee S.H.: Tooth loss, hypertension
and risk for stroke in a Korean population. Atherosclerosis 2009, 203, 550-556.
Związek pomiędzy chorobami jamy ustnej a udarem mózgu
16. Górska R.: Sprawozdanie z niezależnego panelu ekspertów na temat związku chorób
przyzębia z chorobami ogólnoustrojowymi. Kardiol. Pol. 2009, 67, 708-710.
17. Sanossian N., Gatto N.M., Ovbiagele B.: Subpar utilization of dental care among
Americans with a history of stroke. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2011, 20(3), 255-259.
Adres korespondencyjny:
Beata Łabuz-Roszak
Katedra i Klinika Neurologii w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
ul. 3-go Maja 13/15
41-800 Zabrze
e-mail: [email protected]
tel. (32) 3704584
Pracę nadesłano: 19.02.2014
Przyjęto do druku: 21.12.2014
Kampania 1%
Szanowni Państwo,
Zgodnie z Ustawą o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie z dn. 24.04.2003 roku /Dz. Ust. Nr. 96 poz.
873/ od 2005 roku możemy decydować jak zostanie wydatkowany 1% z naszego podatku. Zamiast trafić do fiskusa
może on wesprzeć wybraną Organizację Pożytku Publicznego.
Przekazując 1% dla Polskiego Towarzystwa Lekarskiego zwiększamy możliwość:
F poprzez kształcenie ustawiczne, pogłębianie wiedzy oraz podnoszenia poziomu naukowego i kwalifikacji zawodowych lekarzy;
F świadczenia pomocy dla tych lekarzy i ich rodzin, które znajdują się w szczególnie trudnej sytuacji życiowej i
materialnej;
F zwiększenie opieki nad lekarzami emerytami i lekarzami rencistami;
F bardziej aktywnej opieki nad absolwentami studiów medycznych, potrzebujących pomocy
POLSKIE TOWARZYSTWO LEKARSKIE
Millenium Bank w Warszawie
nr 74 1160 2202 0000 0000 7623 1675
ODPIS 1% PODATKU ZA ROK 2014
Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Lekarskiego uprzejmie przypomina, iż nadal istnieje możliwość dokonania
odpisu 1% od podatku dochodowego na rzecz organizacji pożytku publicznego jakim jest nasze Towarzystwo. Odpis za
rok 2014 będzie odbywać się za pośrednictwem Urzędów Skarbowych (nie wypełniamy blankietów wpłaty). W zeznaniu
podatkowym należy tylko w odpowiedniej rubryce wpisać nazwę organizacji, na którą chcecie Państwo dokonać odpisu
oraz nr KRS: 0000135837. Apelujemy o szeroką informację na ten temat w środowisku lekarskim.
557
Współczesne spojrzenie na relacje lekarz-pacjent
Contemporary view on physician-patient relationship
Anatol Święcicki
Katedra i Klinika Medycyny Wewnętrznej Nr3, Narodowy Uniwersytet Medyczny im. O.O. Bohomolca, Kijów, Ukraina
STRESZCZENIE
Jednym z ważniejszych warunków prowadzenia skutecznego procesu leczenia jest właściwy kontakt psychiczny lekarza z chorym. Kultura obcowania, zewnętrzny wygląd lekarza, jego sposób badania nie powinny wywoływać u chorego negatywnej reakcji, dlatego lekarz powinien unikać używania terminów
i wyrażeń niezrozumiałych dla chorego i mogących wywołać obawy, wątpliwości czy wręcz niepokój. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji zastosowania inwazyjnych
metod badań czy wyboru niektórych sposobów leczenia. Postęp technologiczny w medycynie również nie powinien zastępować właściwego kontaktu lekarza
z pacjentem. Wnikliwie badający lekarz musi pamiętać, że leczy nie tylko chorobę, ale przede wszystkim chorego.
SŁOWA KLUCZOWE: etyka lekarska, relacje lekarz-pacjent, komunikacja, odpowiedzialność lekarza.
ABSTRACT
One of the most important conditions of successful treatment is adequate psychological contact between physician and patient. Culture of communication,
appearance of a physician, method of examination should not cause a negative reaction in patient. Contact between physician and patient may cause in patient
fear or nervousness. Especially it is related to the use of invasive methods or selecting between different methods of treatment. Advances in the technological
area and its application in medicine should not replace direct contact between physician and patient. During the management of the patient physician should
remember that he treats not only the patient, but, above all, patient.
KEYWORDS: medical ethics, doctor – patient relations, communication, responsibility of physician.
Wiad Lek 2014, 67 (2), 558-562
„Relacje między pacjentem a lekarzem powinny opierać się na ich wzajemnym zaufaniu”.
Kodeks Etyki Lekarskiej, Art. 12.
(Warszawa, 2004)
Od początku tworzenia podstaw medycyny podejmowane
są próby usystematyzowania etycznych zasad postępowania
lekarskiego. Jeszcze Hipokrates (460−377 p.n.e.) przedstawił
w Corpus Hipocraticum teoretyczne podstawy zasad etycznych
dla medyków, a traktat ten do dzisiaj jest aktualny, stanowiąc fundament etyki lekarskiej. Jako pierwszy przekonująco
udowodnił konieczność indywidualnego podejścia do każdego
chorego, a więc można go uznać za twórcę zasady indywidualizacji w medycynie.
Współczesny lekarz powinien być człowiekiem o dużej
erudycji, który zawsze jest dobrze zorientowany w najważniejszych sprawach nie tylko swojego zawodu, ale interesuje się
także filozofią i polityką, literaturą piękną oraz sztuką, kulturą
i sportem. Według K.Galena (131−201 n.e.), „dobry lekarz jest
558
również filozofem” [1]. Będąc osobą publiczną, zawsze powinien dbać o swój rozwój duchowy, wygląd zewnętrzny, ubiór,
a swoje zachowanie powinien dostosowywać do bogactwa świata
zewnętrznego życia [2]. Jeszcze Hipokrates stawiał wszystkim
adeptom sztuki medycznej wysokie wymagania − niemal obowiązek – dbania o moralność swojego życia. Lekarz powinien
być lekarzem zawsze – zarówno w placówce medycznej, w czasie
pracy, jak i poza nią. Zawsze zobowiązany jest ratować ludzkie
życie i nigdy z tego obowiązku nie może być zwolniony. Leczy
on nie tylko ciało chorego, lecz całego człowieka – obejmując
także jego sferą psychiczną i duchową. Stąd tak istotna jest
prawość całego jego życia [3]. Wysoki poziom kultury lekarza
nierozerwalnie związany jest z czystością jego etyki. Ta prawda
jest wspaniale odzwierciedlona w znanym aforyzmie polskiego
Współczesne spojrzenie na relacje lekarz-pacjent
lekarza – filozofa Władysława Biegańskiego: „Nie będzie dobrym
lekarzem ten, kto nie jest dobrym człowiekiem” [4].
Papież Jan Paweł II w swoich wypowiedziach zawsze podkreślał, że obowiązkiem lekarza jest posługa choremu z zachowaniem jego godności i wierne służenie choremu w obronie
i ochronie jego życia [5]. Kościół traktuje zawód lekarza jako
powołanie równe powołaniu kapłańskiemu, niezwykle szlachetne i mające wysokie uznanie społeczne [1]. Ksiądz T.
Biesaga [6] zwraca uwagę na pewne tendencje w obszarze
filozofii medycyny, bioetyki i etyki medycznej obecne również
w działalności niektórych organizacji społecznych i politycznych, które zmierzają do ograniczenia, względnie wyrugowania
klauzuli sumienia z praktyki medycznej.
Praca lekarza polega na kontakcie z innym człowiekiem, ale
ważne jest to, że człowiek ten zagrożony jest chorobą. Kontakt
z osobą dotkniętą tak trudnym doświadczeniem, jakim jest choroba, wymaga wielu umiejętności i odpowiednich predyspozycji.
Lekarz uczestniczący w procesie leczenia nie ma decydującego
głosu w sprawach pacjenta, ale to właśnie on – lekarz – często
styka się z chorym i tworzy atmosferę sprzyjającą nawiązaniu
z nim kontaktu. Generalnie z relacji pacjent-lekarz wynika
pewna asymetria. To pacjent potrzebuje wiedzy, umiejętności
i pomocy lekarza, a nie odwrotnie. Pacjent ponadto reprezentuje
z reguły tylko siebie, podczas gdy za lekarzem stoją prestiż wiedzy
medycznej i system instytucji opieki zdrowotnej [7].
Karta Lekarza, opublikowana w 2002 roku przez European
Federation of Internal Medicine, American College of PhysiciansAmerican Society of Internal Medicine oraz American Board
of Internal Medicine, zalicza następujące podstawowe zasady
wykonywania zawodu lekarza w trzecim tysiącleciu [8]:
1. Nadrzędność dobra pacjenta
2. Autonomię pacjenta
3. Sprawiedliwość społeczną.
Lekarze powinni czynnie dążyć do wyeliminowania dyskryminacji w ochronie zdrowia ze względu na kolor skóry, płeć,
status społeczno-ekonomiczny, pochodzenie społeczne, religię
czy inne kategorie społeczne [9].
Połączone zasady regulacji prawnych i norm postępowania
lekarza, uwarunkowanych specyfiką jego działania − to etyka
lekarska, która obejmuje sferę moralności lekarza, jego wzajemne
relacje z chorymi i ich rodzinami, współpracownikami, a także
dotyczy jego zachowania w rodzinie i codziennym obcowaniu
w zespole i społeczeństwie. Częścią składową etyki lekarskiej jest
deontologia – połączenie etycznych norm wykonywania swoich
obowiązków zawodowych przez pracowników medycznych.
Podstawy deontologii związane są z imieniem Hipokratesa,
który pierwszy sformułował naukę „o lekarskim obowiązku
czyli o sztuce obcowania z chorym”. W zawodzie lekarza kultura obcowania jest bardzo ważnym czynnikiem wpływającym
na sukces w leczeniu. Właśnie od kultury obcowania lekarza
z chorym bardzo zależy czy zbudowana zostanie u niego wiara
w lekarza, tak nieodzowna dla efektywnego leczenia. Zdolność
pozytywnego nastawienia do siebie chorego, optymizm, duchowe ciepło i zawodowa pewność, wzbudzają u chorego nadzieję
na wyzdrowienie, budzą chęć życia, maksymalnie mobilizują
rezerwy organizmu. Nieumiejętne zachowanie lekarza, suchość,
nieostrożne wzmianki, mogą być przyczyna dodatkowych cierpień.
Chory zawsze oczekuje od lekarza pomocy, uczucia, zrozumienia
i podtrzymania. Uczucie, współprzeżywanie, zdolność do wysłuchania chorego i umiejętnej rozmowy to jakości nieodłączne
od lekarskiego zawodu.
Sama tylko rozmowa z lekarzem powinna przynosić choremu poprawę. Dawniej mówiono „Lekarz ma trzy naboje
– słowo, roślinę i nóż.” I nieprzypadkowo na pierwszym miejscu
postawiono „słowo”, które „jest takim jak realne podrażnienie, ale
jednocześnie tak wszechstronnie pomocne, jak nic innego; ono
dzięki całemu wcześniejszemu życiu dorosłego człowieka, powiązane
jest ze wszystkimi wewnętrznymi i zewnętrznymi podrażnieniami,
które działa zarówno pozytywnie, jak i negatywnie. O tym lekarz
nie może zapominać. Sumienie lekarza ma odróżniać dobro od
zła, i w żadnym wypadku nie może kierować się zbiorem norm
prawnych i podlegać mu. Toteż A. Einstein przestrzegał: „Nigdy
nie postępuj wbrew swojemu sumieniu nawet, jeśli zażąda tego
państwo”. Życie bieżące i historia uczą, że więcej zagrożeń dla
człowieka wynika ze strony prawa niż sumienia [10].
Podstawą skutecznego leczenia jest właściwa komunikacja
między personelem medycznym a pacjentem. W dzisiejszych
czasach, gdy wzrasta poziom świadomości oraz wykształcenia
społeczeństwa, rośnie także potrzeba przekazywania pacjentom
jak największej liczby informacji na temat ich stanu zdrowia,
przyczyn choroby, przesłanek do stosowania danej terapii oraz
oczekiwanych rezultatów. Właściwa komunikacja, zarówno wewnątrz placówki, jak i z podmiotami zewnętrznymi, uważana jest
za istotny czynnik warunkujący sukces każdej organizacji [11].
Według psychiatry i neuropatologa W.M. Bechteriewa, jeśli
po odwiedzinach lekarza stan chorego nie poprawił się – był to
niedobry lekarz. Francuski wojskowy lotnik, pisarz i dziennikarz
− autor Małego Księcia Antoine de Saint-Exupery rozważając
do jakiego lekarza będzie się zwracać, kiedy zachoruje, doszedł
do wniosku, że najpierw musi być to dobry lekarz, który go
wysłucha, obejrzy i uspokoi. Ponieważ dla Exupery „jedyna
prawdziwa rozkosz – to rozkosz ludzkiego obcowania”.
Celem komunikacji lekarza z pacjentami objętymi jego opieką jest
wzajemne zrozumienie, kształtowanie właściwych relacji, udzielenie
skutecznej pomocy. Kontakt lekarza z człowiekiem – jako jednostką,
rodziną, grupą – to specyficzny stosunek społeczny mający na celu
zaspokajanie istotnych dla życia i zdrowia potrzeb.
Aby zrozumieć proces komunikacji w układzie pacjent-chorobalekarz, należy go postrzegać z perspektywy co najmniej trzech
nauk: socjologii, psychologii i medycyny. Pozwala to rozpoznać
i pokonać bariery w tej komunikacji, co przekłada się na bezpośrednie korzyści dla lekarza i pacjenta. Lekarz, który potrafi
prowadzić właściwą rozmowę z pacjentem i radzić sobie z trudnymi emocjami towarzyszącymi poważnym chorobom, szybciej
zdobędzie jego zaufanie [12]. Na podstawie analizy dokumentów
dotyczących organizacji i funkcjonowania podstawowej opieki
zdrowotnej sformułowano teoretyczne modele relacji pomiędzy
lekarzem a członkami rodziny pacjenta. Rodzina wpływa na
zdrowie w określonych obszarach: normatywnym, edukacyjnym,
socjalnym itp., w szczególności poprzez:
– uznawanie zdrowia jako wartości,
– kształtowanie postaw prozdrowotnych, w tym:
• prezentowanie wzorców zachowań prozdrowotnych,
• czynną realizacje tych wzorców,
• edukację członków rodziny w zakresie zdrowia i choroby
[13].
559
Anatol Święcicki
Dobre opanowanie umiejętności komunikacji stanowi podstawę dobrej współpracy między zespołem interdyscyplinarnym
a pacjentem chorym terminalnie i jego rodziną [14].
Badaniom problemu relacji lekarza i chorego poświęcona
jest medyczna deontologia (z greckiego deon, deonsos – niezbędne, prawidłowe; logos – nauka), czyli jedność etycznych
norm i zasad zachowania pracowników medycznych przy wypełnianiu obowiązków zawodowych. Niezbędność deontologii
w działalności lekarza jest uwarunkowana przede wszystkim
możliwością wystąpienia takich zachowań lub słów lekarza, które
przyczynić się mogą do pogorszenia stanu − to jest wyzwalają
negatywne, irytujące reakcje.
W związku z tym, że obcowanie lekarza z chorym może być
źródłem strachu, rozdrażnienia, psychonerwicy, należy unikać,
w obecności pacjenta, używania terminów i wyrażeń, które mogą
być niewłaściwie zrozumiane lub mogą przestraszyć chorego.
Ważna jest prawidłowa i adekwatna ocena psychologii chorego,
jego intelektu, stopnia poinformowania. Celowym jest dokładne
określanie wewnętrznego obrazu choroby, to jest własnej oceny
stanu choroby przez pacjenta, powagi sytuacji oraz tych lub innych
objawów chorobowych. W przypadku zbyt wysokiej oceny powagi
sytuacji czy niewłaściwego wyobrażenia o chorobie niezbędne są
rozmowy lekarza z chorym, a nawet psychoterapia.
W niektórych krajach lekarze uważają za celowe przedstawienie choremu pełnej informacji o powadze zachorowania,
w tym i o niepokojących prognozach, motywując to koniecznością uczynienia przez pacjenta wielu przygotowań, na przykład
rozporządzenia swoim majątkiem itp. Zazwyczaj, podobna informacja może stanowić ujemny, psychologiczny efekt, wywoływać
uczucie skazania, rezygnację, depresję. Dlatego powiadamiania
wyzwalające takie odczucia są niehumanitarne.
W każdym razie, nawet jeśli chory jakimś sposobem dowiedział się o grożącym mu niebezpieczeństwie, lekarz powinien
maksymalnie koncentrować uwagę chorego na faktach pozwalających traktować optymistycznie daną sytuację, budzących
nadzieję i poprawiających nastrój. W takich przypadkach na
lekarzu spoczywa wielkie psychiczne obciążenie: powinien on,
rozumiejąc stan chorego, uspokoić go, odwrócić uwagę od obaw,
strachu itp. Szczególnie trudne jest położenie lekarza przy beznadziejnych stanach pacjenta. I właśnie przy łożu umierającego
współczesny lekarz, jak i tysiące lat temu, powinien podtrzymywać nadzieję, bowiem „najlepszy jest ten lekarz, który potrafi
wmówić choremu nadzieję, która w wielu przypadkach jest
najlepiej działającym lekarstwem”
Psychiczny kontakt lekarza z chorym jest bardzo ważny
w prowadzeniu procesu leczenia. Ton rozmowy powinien być
otwarcie pouczający, mentorski. Do chorego należy zwracać się
używając jego imienia. Warto wyjaśniać zarówno uwarunkowania negatywnie wpływające na psychikę i te mające pozytywny
wpływ na chorego. Ważne, by zawsze znaleźć temat do rozmowy pozwalającej nawiązać właściwy kontakt z pacjentem. Nie
warto sprzeczać się z pacjentem i doprowadzać do antagonizmu
wyprowadzającego z równowagi obu rozmówców.
Niewątpliwie w każdym klinicznym badaniu jednakowo
aktywnie bierze udział i chory, i lekarz. Na każdym etapie badania pacjenta bardzo wyraźnie pojawia się cały zespół problemów etycznych, chociaż wiele z nich rozwiązuje się dość prosto
(szczególnie na wczesnych etapach obcowania z chorym), jeśli
560
kultura obcowania, zewnętrzny wygląd lekarza, jego sposób
badania nie wyzwalają negatywnej reakcji chorego.
Jedną z podstaw odpowiedzialności lekarza, stanowiącą
zapewne najważniejsze ogniwo, jest odpowiedzialność prawna,
w obszarze której istotną rolę pełnią zespoły norm dotyczące
odpowiedzialności cywilnej i karnej, zawarte w Kodeksie Etyki
Lekarskiej [15]. Zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej, lekarz
ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które
uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze do rzeczywiście
potrzebnych choremu, zgodnych z aktualnym stanem wiedzy
medycznej [16].
Bardzo często etyczne problemy wiążą się z koniecznością
wykorzystania w badaniach narzędzi, szczególnie przy inwazyjnych
metodach badań, a także z wyborem pewnych metod leczenia.
Wynikają one z faktu, że nawet zastosowanie nieinwazyjnych,
np. rentgenokontrastowych, metod badania może prowadzić do
komplikacji. A przy zastosowaniu bardziej skomplikowanych
metod (bronchografia, cewnikowanie, różne rodzaje badań
endoskopowych) prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji
(na przykład rozerwanie i perforacja ścianki organu, krwotok,
embolia, zatrzymanie akcji serca) zwiększa się, choć wzrost nie
przewyższa 0,2−0,3%.
Szczególnie trudna sytuacja jest wtedy, kiedy współczesny
lekarz musi zdecydować o zastosowaniu procedur diagnostycznych, które powodują traumatyzację organu (centeza opłucnej,
biopsje). Na przykład przy biopsji wątroby występuje ryzyko
takich komplikacji, jak krwawienie, krwiak, opłucna, zapalenie
otrzewnej, wstrząs opłucnowy, uszkodzenie kanalika żółciowego. Zakłady lecznicze, które stosują te metody badania często
znajdują się w gorszym położeniu niż zakłady niestosujące ich
i tym samym mniej ryzykujące.
Niewątpliwie, trzeba podkreślić, że tendencja przeprowadzania
„biopsji wszystkiego co można przebiopsjować” nie powinna
być regułą. Jednak wieloletnie doświadczenie wykorzystania
tych metod w medycynie, prawidłowo ustanowione przy ich
pomocy diagnozy u tysięcy chorych i wreszcie związana z nimi
możliwość racjonalnego leczenia upewniają nas w celowości
i niezbędności ich stosowania.
W związku ze stale wzrastającym zastosowaniem techniki
w medycynie wynika pewne niebezpieczeństwo braku łączności
między lekarzem i chorym. Współczesne oprzyrządowanie
medyczne to pierwszy „pomocnik lekarza”, ale ono nie może go
zastąpić. Lekarz, który przyzwyczaił się korzystać z gotowych już
danych diagnostycznych i w taki sposób uzależnił się od techniki,
nie rozwija w sobie klinicznego myślenia i zanika w nim potrzeba
rozumienia chorego, zmniejsza się zdolność indywidualnego
spostrzegania jego problemów. Dlatego w medycynie prawidłową
jest dewiza –„technice – tak, technokratyzmowi – nie!”.
Racjonalne i adekwatne rozwiązywanie podobnych zadań
klinicznych wymaga od współczesnego lekarza – oprócz wiedzy
zawodowej – maksimum taktu i uwagi dla pacjenta, umiejętności
doprowadzenia chorego do samodzielnego przyjmowania rozstrzygnięć o konieczności tego lub innego badania, niezależnie
od tego na ile jest ono uciążliwe dla pacjenta. W szeregu przypadków (szczerze mówiąc – bardzo często) podobne problemy
jesteśmy zmuszeni omawiać z rodziną i bliskimi przyjaciółmi
chorego.
Współczesne spojrzenie na relacje lekarz-pacjent
Inny duży krąg problemów etycznych w pracy współczesnego
lekarza związany jest z prowadzeniem leczenia farmakologicznego. Komplikacje farmakoterapii są dostatecznie znane, bowiem niektóre lekarstwa mogą nawet zaburzać obraz kliniczny,
np. upodobniając go do tocznia rumieniowatego układowego
(przy zastosowaniu nowokainy), śródmiąższowego zapalenia
płuc (nitrofuran), guzkowe zapalenie tętnic (sulfonamid). Na
przestrzeni wielu lat lekarze postępowali zgodnie z dewizą wielkiego angielskiego lekarza Sir Wiliama Oslera: Aequanimitas
et imperturbabilitas („Zrównoważenie i niewzruszoność”).
Niewzruszoność (imperturbabilitas) W. Osler specjalnie cenił,
stawiając tę cechę na równi z zimną krwią i opanowaniem niezbędnymi lekarzowi w każdych okolicznościach, pomagającymi
utrzymywać jasność osądu nawet w momencie największego
napięcia i przede wszystkim uzyskać wiarę chorego. Rozwinięciu
tej cechy według W. Oslera sprzyja nagromadzone doświadczenie
i dobra znajomość różnych aspektów patologii .
Zrównoważenie wewnętrzne (aequanimitas) stanowi jedność z życiową filozofią myślącego lekarza. Trudno osiągnąć tę
jedność – jest ona jednak niezbędna zarówno w przypadkach
sukcesów, jak i porażek. Tylko cierpliwość pozwala człowiekowi
być ponad życiowymi próbami.
Dewiza Aequanimitas et imperturbabilitas w pewnym okresie
była szeroko rozpowszechniona wśród lekarzy całego świata;
trzeba pamiętać o niej i dziś. „Trzeba mieć prawdziwe powołanie,
aby działać jako praktykujący lekarz, żeby zachować duchową
równowagę, przy różnorodnych niesprzyjających warunkach w życiu. Duchowy rozwój lekarza-praktyka pomaga mu zachować
tę równowagę, która daje możliwość wypełniać jego święty
obowiązek wobec bliźnich i wobec Ojczyzny, co warunkuje
rzeczywiste szczęście w życiu”.
Należy zauważyć, że nawet jeśli mamy bardzo wyraźny kliniczny obraz choroby, pod jej symptomami nie wolno tracić
osobowości pacjenta. Przenikliwy lekarz zawsze rozpatruje
różnorodne objawy choroby jako sygnały odnoszące się do
chorobowego stanu pacjenta w danym momencie. Na obraz
choroby składa się etiologia, specyfika jej rozwoju (patogenezą),
warunki ekologiczne, ale pełny obraz choroby tworzy pacjent
z jego indywidualnymi somatycznymi i psychicznymi właściwościami, co warunkuje konieczność kuracji indywidualnej.
Złączenie jednostkowości z ogólnością wprowadza nas w tajemny
świat sztuki lekarskiej, sztuki która zmierza do przywrócenia
harmonii, zerwanej przez chorobę [17].
„Odnoście się z wielką uwagą do konkretnego chorego,
więcej niż do specyficznych cech choroby – nauczał młodych
lekarzy i studentów Sir Wiliam Osler, – oto czemu zbadanie
symptomów choroby zgodnie tylko z podręcznikami (zwykle
studenci nadużywają takiego sposobu podejścia), to ogromny
błąd. Patrz, a potem myśl, porównuj i wyciągaj wnioski. Ale
najpierw – patrz”.
Aby przeprowadzić racjonalne poszukiwania diagnostyczne
adekwatnego leczenia, lekarz powinien mieć dostatecznie szeroką
wiedzę zaczerpniętą z literatury i praktyki, którą stale powinien
uzupełniać. W Stanach Zjednoczonych lekarz przeciętnie otrzymuje
do pięciu tytułów czasopism medycznych w ciągu roku, zawierających
często uzupełniające informacje, związane z nowymi metodami
badań (na przykład, znacznie polepszających wizualizację różnych
organów) lub leczenia opartych na zasadach nowej praktyki me-
dycznej. W szczególności czasopisma medyczne zawierają nowe
informacje o możliwościach zastosowania preparatów znacznie
przedłużających życie chorych i poprawiających jego jakość. Na
przykład, stało się aksjomatem, że praktycznie wszyscy chorzy po
zawale lub cierpiący na dławicę piersiowę, powinni stale przyjmować kwas acetylosalicylowy w małych dawkach jako środek
zmniejszający agregację trombocytów i zapobiegający tworzeniu
się zakrzepów wewnątrznaczyniowych.Wszyscy lekarze i pacjenci
powinni wiedzieć o ważności dla chorych cierpiących na nadciśnienie tętnicze przyjmowania do końca życia odpowiedniego
preparatu poniżającego ciśnienie lub kombinacji preparatów.
Dlatego należy uważać za błędną rekomendację niektórych lekarzy o leczeniu chorego na nadciśnienie tętnicze tylko w okresie
podwyższonego ciśnienia tętniczego, gdyż bez podtrzymującej
terapii ciśnienie zwykle szybko podnosi się, często niezauważalnie
dla chorego, a utrzymujące się nadciśnienie gwałtownie zwiększa
ryzyko sercowo-naczyniowych katastrof (zawał, udar mózgu,
zatrzymanie akcji serca).
Rezultaty zakończonych w ostatnim dziesięcioleciu poważnych, kontrolnych badań świadczą o konieczności aktywnej
terapii hypolipidemicznej z zastosowaniem inhibitorów reduktazy
HMG-CoA (statynów) u przeważającej większości chorych z poruszeniem przemiany lipoproteidów, szczególnie przy istnieniu
innych czynników ryzyka (palenie tytoniu, nadwaga, cukrzyca
typu B, nadciśnienie tętnicze). Tym sposobem, profilaktyczne
przepisanie statynów nierzadko bywa uzasadnione jako środek
profilaktyki pierwotnej, to znaczy wtedy, kiedy kliniczne symptomy chorób sercowo-naczyniowych jeszcze nie występują.
Niestety, możliwe są pomyłki związane z niedostatecznym
poinformowaniem i wykształceniem lekarza (dlatego niezbędne
są czasopisma i książki, uczestnictwo w działaniach medycznych stowarzyszeń naukowych), a także ze zwykłą nieuwagą,
bezczynnością, nieodpowiedzialnością, co może doprowadzić
nawet do sądowych procesów. W związku z tym szczególnie
jest ważne, żeby wszystkie zapisy w historii choroby były maksymalnie poprawne.
Szczególnego znaczenia nabiera rola lekarza w przedstawieniu choremu aktualnej informacji o jego chorobie, to jest
to, co w zachodniej literaturze przyjęto nazywać terminem
education (wykształcenie, oświata, szkolenie). Szeroko są rozprzestrzenione, szczególnie za granicą, programy oświatowe
(Europa, Stany Zjednoczone, Kanada, Australia i in.), których
cele można określić następująco:
– wykształcenie chorego podwyższa jego poziom poinformowania o chorobie i przyczynia się do zwiększenia wiary
w lekarza, co dalej prowadzi do skutecznej współpracy
lekarza i chorego,
– osiągnięcie i podtrzymanie motywacji pacjenta do leczenia i obserwacji u lekarza, ponieważ większość chorób
wymaga od chorego wysiłku związanego z długotrwałym,
codziennym przyjmowaniu preparatów, kontroli swojego
stanu i we właściwym czasie zwracania się do lekarza
(planowego lub przy zmianach stanu).
Podobna wiedza jest konieczna praktycznie przy wszystkich chronicznych chorobach, przede wszystkim przy astmie
oskrzelowej, chorobie wieńcowej serca, nadciśnieniu tętniczym,
niewydolności serca, reumatyzmie, owrzodzeniu żołądka i dwunastnicy oraz wielu innych. Z tego powodu organizowane są
561
Anatol Święcicki
odpowiednie szkoły dla chorych na cukrzycę, astmę oskrzelową,
nadciśnienie tętnicze itp.
System partnerski daje pacjentowi możliwość uczestnictwa w podejmowaniu decyzji, które jego przecież dotyczą, ale
też dopuszcza się go do odpowiedzialności za tę decyzję. Nie
zwalnia to z odpowiedzialności lekarza, ale czyniąc go jedynie
współodpowiedzialnym za decyzję, ogranicza jego pełną odpowiedzialność tylko do wykonawstwa. Jest to niewątpliwie
istotne z punktu widzenia godności pacjenta, której jednym
z zasadniczych elementów jest możliwość samostanowienia
o sobie. Jest to też istotne z punktu widzenia odpowiedzialności
lekarza. Nie można jednak nie dostrzegać niebezpieczeństwa,
jakim są pojawiające się we współczesnej medycynie próby
złożenia pełnej odpowiedzialności za decyzję na pacjenta, lekarzowi pozostawiając jedynie odpowiedzialność za wykonawstwo
[18]. Wynika to z prób przekształcenia partnerskiego układu
lekarz-pacjent w usługowy charakter układu lekarz-klient, co
w pewnym sensie jest spowodowane obecnością płatnych usług
medycznych.
Tym niemniej, nawet przy istnieniu programów szkolących
i specjalnej literatury dla pacjentów, rola lekarza w uczeniu chorych
jest pierwszorzędna i bardzo istotna. Niestety, obecnie lekarze często
nie wypełniają tej strony opieki lekarskiej, co może doprowadzić
do zera na przykład osiągnięte w stacjonarnym leczeniu pozytywne
zmiany w stanie chorego, tym bardziej, że po wypisaniu ze szpitala
pacjenci często z różnych przyczyn przerywają dostosowane do
nich leczenie (przede wszystkim farmakoterapię), co zmienia
przebieg choroby na niebezpieczny dla chorego.
Przyczyny nieprzestrzegania wskazań lekarza są różne:
finansowo-ekonomiczne problemy chorego (preparaty trzeba
kupować regularnie, a często ich cena wydaje się choremu wygórowana), niechęć do leczenia w domu, poza szpitalem, a także
wiele innych, wśród których należy wyodrębnić brak uwagi
lekarza przy wydawaniu choremu rekomendacji. Wszystko to
prowadzi do poruszeń we „współpracy” (compliance) chorego
i lekarza.
Działalność lekarza to walka ze śmiercią, z ludzkim cierpieniem, walka o życie, zdrowie, szczęście człowieka, to często
rola twórcy nowego, szczęśliwego życia. I dlatego, żeby walka
ta była uwieńczona sukcesem, trzeba nauczyć się kochać życie
we wszystkich jego przejawach, nauczyć się rzeczywiście kochać
ludzi, co jest warunkiem wiary i szacunku chorych.
Uwaga poświęcona choremu przez lekarza w procesie leczenia, odnoszenie się do niego z szacunkiem, przede wszystkim
do jego osobowości z jego wątpliwościami, pytaniami, może
pomagać w wypracowaniu i podtrzymywaniu motywacji pacjenta
do leczenia; przy tym szczególnie ważne jest, aby lekarz niezależnie od poziomu wykształcenia chorego, mógł znaleźć słowa
zrozumiałe dla niego, mogące wyzwolić w nim stanowczą chęć
wyleczenia. Mówi o tym pięknie Władysław Biegański: „Gdyby
medycyna nie posiadała żadnego skutecznego środka w walce
z chorobą, to i wtedy lekarze byliby potrzebni, jako pocieszyciele
w chorobie, w tej wielkiej niedoli ludzkiej” [4].
PODSUMOWANIE
Jednym z ważniejszych warunków prowadzenia skutecznego
procesu leczenia jest właściwy kontakt psychiczny lekarza z chorym.
Kultura obcowania, zewnętrzny wygląd lekarza, jego sposób badania
562
nie powinny wywoływać u chorego negatywnej reakcji. Dotyczy
to zwłaszcza sytuacji zastosowania inwazyjnych metod badań czy
wyboru niektórych sposobów leczenia. Postęp technologiczny
w medycynie również nie powinien zastępować właściwego kontaktu lekarza z pacjentem. Lekarz musi rozumieć, że leczy nie tylko
chorobę, ale przede wszystkim chorego. Uwagi udzielane choremu
przez lekarza w trakcie procesu leczenia, szacunek do niego, wyjaśnienie jego wątpliwości, odpowiedzi na pytania − to wszystko może
pomóc w wypracowaniu i podtrzymywaniu motywacji pacjenta do
leczenia. Szczególne znaczenie ma rola lekarza w przedstawieniu
choremu aktualnej informacji o jego chorobie.
PIŚMIENNICTWO
1. Świątkowska-Flis B., Pierzchała K., Flis C.: Zasady etyczne, aspekty prawne, a problem eutanazji. Wiad. Lek., 2009, 62 (2-1), 142-145.
2. Święcicki A.: Współczesne spojrzenie na relacje lekarz-pacjent.Wiad. Lek., 2013, 66
(2-1), 129.
3. Muszala A.: Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 7: Czy lekarz powinien być dobrym
czowiekiem, czy tylko dobrym fachowcem? Med. Prakt., 2013, 7-8, 117-120.
4. Biegański W.: Myśli i aforyzmy o etyce lekarskiej. PK: Konin, 1997.
5. Papieska Rada ds. Służby Zdrowia. Karta pracowników służby zdrowia. Watykan, 1995.
6. Biesaga T.: Tendencje zagrażające stosowaniu klauzuli sumienia w praktyce medycznej.
Wiad. Lek., 2013, 66 (2-1), 95.
7. Hartman J., Moligóra M. (red.): Etyczne aspekty decyzji medycznej. Warszawa: LEX
a Wolters Kluwer business, 2011, 1-197.
8. Karta Lekarza: Zasady wykonywania zawodu lekarza w nowym tysiącleciu. Med. Prakt.,
2002, 4 (Suppl.).
9. Duława J.: Czym jest, a czym nie jest medycyna- rozważania na temat profesionalizmu
z aktualną sytuacją w tle. Med. Prakt., 2013, 12, 120-124.
10. Tołłoczko T.: Klauzula sumienia. Spojrzenie klinicysty. Wiad. Lek., 2013, 66 (2-1), 130.
11. Czerw A., Religioni U., Matuszna A. i wsp.: Zasady skutecznej komunikacji w placówkach medycznych. Hygeia Public Health, 2012, 47 (3), 247-253.
12. Włoszczak-Szubzda A., Jarosz M.J.: Pacjent – choroba – medyk. Znaczenie i role
w komunikacji. Med. Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2011, 17 (2), 105-110.
13. Włoszczak-Szubzda A., Kawczyńska-Butrym Z., Jarosz M.J.: Modele komunikacyjne relacji lekarz – pacjent – rodzina. Med. Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2012, 18 (3),
212-218.
14. Kleja J., Filipczak-Bryniarska I., Wordliczek J.: Komunikacja w opiece paliatywnej.
Med. Paliat. w Prakt., 2010, 4 (2), 81-85.
15. Gubiński A.: Kodeks Etyki Lekarskiej: Komentarz. Warszawa: Oficyna Wydawnicza NIL,
1995, 1-206.
16. Kodeks Etyki Lekarskiej: Warszawa: Oficyna Wydawnicza NIL, 2004, 1-32.
17. Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Kraków:
Med. Prakt., 2012, 1-2503.
18. Brzeziński T.: Etyka lekarska. Warszawa: PZWL, 2002, 1-415.
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Anatol Święcicki
Katedra i Klinika Medycyny Wewnętrznej Nr 3
Narodowy Uniwersytet Medyczny im. O.O. Bohomolca
Prospekt Obołoński 10-w, m. 92, 04-205 Kijów, Ukraina,
tel.: (+38 067) 931-78-44
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 15.07.2013
Przyjęto do druku: 21.12.2014
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Bezpieczeństwo operacji bariatrycznych u kobiet w okresie rozrodczym
oraz ich późniejszy wpływ na potomstwo
Safety of bariatric surgery in women of childbearing age and its future
impact on their offspring
Justyna Chronowska1, Krzysztof Łabuzek1, Urszula Kukla1, Paweł Madej2, Bogusław Okopień1
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
1
2
STRESZCZENIE
Otyłość stanowi epidemię XXI wieku, która niestety coraz częściej dotyczy osób młodych, w tym kobiet będących w wieku rozrodczym, u których w konsekwencji
mogą występować trudności z zajściem w ciążę, powikłania w trakcie jej trwania oraz zwiększone okołoporodowe ryzyko matczyno-płodowe. Wobec niewielkiej
skuteczności zachowawczego leczenia otyłości próbuje się aktualnie wykorzystywać metody chirurgiczne, które dają także poprawę w zakresie płodności otyłych
pacjentek. Dowiedziono, że przebieg ciąży po operacji bariatrycznej jest u tych kobiet bardziej bezpieczny w porównaniu z takimi samymi otyłymi kobietami,
u których zabieg ten nie został wykonany. Co więcej, u potomstwa matek, które poddały się operacji, odnotowano mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań
sercowo-naczyniowych, otyłości i innych schorzeń metabolicznych w późniejszym wieku. Należy jednak wciąż mieć na uwadze możliwość występowania
działań niepożądanych, do których należą głównie poważne niedobory witamin, makro- i mikroelementów, co zazwyczaj prowadzi do konieczności stałej
i dożywotniej suplementacji oraz nadzoru nad pacjentką oraz jej dzieckiem.
SŁOWA KLUCZOWE: otyłość, chirurgia bariatryczna, ciąża, niedobory żywieniowe
ABSTRACT
Obesity is the greatest epidemic of the 21st century. Unfortunately, it is more and more common among young people, including women in reproductive
age who may suffer from difficulties with conceiving, pregnancy complications and increased maternal-fetal risk in the perinatal period. As a result of poor
effectiveness of conservative treatment of obesity, a new trend has emerged to use surgical methods, which show positive effects on patients’ fertility. It has
been proved that pregnancy among women after bariatric surgery is safer than for other obese women who didn’t undergo this procedure. Moreover, children
of mothers who were operated were less likely to suffer from cardiovascular complications, obesity and other metabolic disorders in the future. However, it is
vital to have in mind the likelihood of side effects, which include mainly serious vitamins, micro-, and macronutrient deficiencies that usually leads to constant
and lifelong supplementation and the need of medical supervision of the patient and her child.
KEY WORDS: obesity, bariatric surgery, pregnancy, nutritional deficiencies
Wiad Lek 2014, 67 (2), 563-568
WSTĘP
W przeszłości otyłość postrzegana była jako symbol bogactwa
i powodzenia. W epoce baroku kanon piękna stanowiły kobiety
obdarzone krągłymi kształtami, inspirując nimi m.in. flamandzkiego malarza Petera Rubensa, który uwieczniał je, malując ich
akty. Jednak we współczesnym świecie obowiązuje odmienny
„wzorzec” kobiecego ciała − smukła, wysportowana sylwetka,
która jest wynikiem aktywnego trybu życia oraz zdrowego sposobu odżywiania. Wobec coraz lepszego i coraz powszechniej
występującego społecznego dobrostanu oraz z powodu łatwej
dostępności tanich, prostych węglowodanów, utrzymanie odpowiednich restrykcji kalorycznych staje się zauważalnym, „krągłym” problemem. Ta sukcesywnie zwiększająca się liczba osób
otyłych spowodowała, że otyłość, jako jednostka nozologiczna,
doczekała się miana choroby cywilizacyjnej [1].
Otyłość spowodowana nadmierną podażą energii (E66.0 wg.
ICD10) jest przewlekłą chorobą charakteryzującą się nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej, której towarzyszy
563
Justyna Chronowska i wsp.
podwyższony wskaźniki masy ciała BMI (Body Mass Index)
powyżej 30kg/m2. Częstość jej występowania w ostatnich latach urosła do rozmiarów epidemii [2]. Obecnie wyróżnia się
otyłość prostą, występującą zdecydowanie najczęściej, która
jest wynikiem nadmiernej podaży pokarmu w stosunku do wydatku energetycznego [2]. Znacznie rzadziej występuje otyłość
wtórna, czyli wynikająca z innych schorzeń, takich jak: zespół
Cushinga, zespół policystycznych jajników (PCOS), zespół Turnera,
niedoczynności tarczycy. Ten rodzaj otyłości może być także
wynikiem stosowania leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków i glikokortykosteroidów [2]. W Polsce problem otyłości
spowodowanej nadmierną podażą energii dotyczy blisko 20%
populacji, a choroba ta dotyka coraz młodsze osoby, jak również
i dzieci [2–5]. Podstawę rozpoznania i klasyfikacji otyłości stanowi BMI, którego prawidłowa wartość wynosi 18,5–24,9 kg/m2.
Nadwagę rozpoznaje się, gdy BMI wynosi 25,0–29,9, natomiast
BMI powyżej 30 kg/m2 stanowi już otyłość, którą dzieli się na
otyłość:
• I stopnia – 30−34,9 kg/m2
• II stopnia – 35−39,9 kg/m2
• III stopnia (skrajna, olbrzymia) ≥40 kg/m2 [2].
Niepodważalnymi konsekwencjami otyłości są: pogorszenie się
jakości życia, cukrzyca typu 2 (80% jej przypadków jest wynikiem
nadwagi i otyłości), nadciśnienie tętnicze (55% przypadków),
choroba niedokrwienna serca (35% przypadków), ogniskowe
segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych, obturacyjny
bezdech senny, zespół hipowentylacji, kamica pęcherzyka żółciowego oraz zaburzenia hormonalne i nowotwory estrogenozależne
(rak sutka i rak endometrium) [2, 6]. Bardzo istotnym, a wciąż
niedocenianym powikłaniem u otyłych kobiet jest niepłodność
wynikająca z zaburzeń regularności miesiączkowania, owulacji
oraz nieprawidłowej funkcji endometrium [7]. Zgodnie z obowiązującymi obecnie zaleceniami pierwszym krokiem w walce
z otyłością jest zmiana stylu życia i nawyków żywieniowych.
W przypadku braku skuteczności takiego postępowania, lub gdy
wartości BMI wynosi >27,0 kg/m2 i towarzyszy jej więcej niż
jedna choroba związana z otyłością, zaleca się leczenie farmakologiczne. W przypadku nieskuteczności opisanego postępowania
rozważyć należy leczenie operacyjne [2].
cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa,
zespół obturacyjnego bezdechu, ciężka choroba zwyrodnieniowa stawów;
2.zmniejszenie sprawności oraz pogorszenie jakości życia;
3.udokumentowane niepowodzenie w długoterminowym
postępowaniu nieoperacyjnym w redukcji masy ciała;
4.zaakceptowane ryzyko operacyjne;
5.stabilność psychologiczna z realistycznymi oczekiwaniami;
6.zaangażowanie w długotrwałą zmianę stylu życia;
7.dobra informacja i motywacja;
8.wspierające środowisko rodzinne i społeczne;
9.brak zaburzeń psychicznych (schizofrenia, ciężka depresja,
bulimia, tendencje samobójcze);
10.brak chorób endokrynologicznych (zaburzenia czynności
nadnerczy i tarczycy);
11.nadużywanie alkoholu lub środków odurzających;
12.pisemna, świadoma zgoda na leczenie operacyjne [10].
Przeciwwskazaniem do tego rodzaju zabiegu jest:
1.niepodejmowanie wcześniej prób leczenia zachowawczego; 2.niemożność lub niechęć do pozostawania pod kontrolą
lekarza i uczestniczenia w długotrwałej obserwacji pooperacyjnej; 3.nieustabilizowane zaburzenia psychiczne, ciężka depresja
i zaburzenia osobowości, z wyjątkiem sytuacji, gdy leczenie
operacyjne zaleca psychiatra specjalizujący się w pracy
z pacjentami otyłymi;
4.uzależnienie od alkoholu lub substancji psychoaktywnych,
w tym narkotyków; 5.choroba bezpośrednio zagrażająca życiu; 6.niezdolność do samodzielnego funkcjonowania i bez możliwości uzyskania pomocy ze strony rodziny lub opieki
społecznej [11].
Trudno ustalić sztywne kryteria określające wiek pacjenta,
który ma zostać poddany operacji. Bardziej zależą one od jego
biologicznego stanu niż wieku metrykalnego. Dopuszczalne jest
przeprowadzenie tej procedury u dzieci, a także u chorych po
60. roku życia [12]. W takich przypadkach wskazania powinny
być rozważane indywidualnie [12].
OPERACJE BARIATRYCZNE NOWYM SPOSOBEM
WALKI Z OTYŁOŚCIĄ
RODZAJE OPERACJI BARIATRYCZNYCH
Zamysł chirurgicznego leczenia otyłości pojawił się już
w latach 50. ubiegłego wieku, gdy u pacjentów po wykonanej
resekcji fragmentu żołądka lub jelita cienkiego zaobserwowano znaczny spadek masy ciała [8]. Jako pierwszy zabiegi te
zaczął wykonywać Linnear, zespalając jelito czcze z krętym, co
w efekcie prowadziło do skrócenia pasażu treści pokarmowej
i swoistego rodzaju sztucznego zespołu krótkiego jelita [8].
Obecnie operacyjne leczenie otyłości uważane jest za metodę
najskuteczniejszą, a przeprowadzane w doświadczonych ośrodkach również za metodę bezpieczną [9]. Osoby, które mają
zostać zakwalifikowane do tego typu zabiegu muszą spełniać
następujące kryteria:
1. stwierdzona:
a. otyłość III stopnia (BMI >40,0 kg/m2) lub
b. otyłość II stopnia (BMI>35,0 kg/m2), której towarzyszy
jedna (lub więcej) choroba związana z otyłością, taka jak:
564
Obecnie wykorzystuje się następujące sposoby operacji
bariatrycznych:
a.restrykcyjne:
• rękawowa resekcja żołądka (SG − Sleeve Gastrectomy),
• regulowana opaska na żołądek (AGB − Adjustable Gastric
Banding),
• pionowa opaskowa plastyka żołądka (VBG − Vertical
Banded Gastroplasty).
b.ograniczające wchłanianie:
• wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD − Billiopancreatic
Diversion),
• wyłącznie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym (BPD-DS – Billiopancreatic Diversion with
Duodenal Switch),
c.operacje o mechanizmie mieszanym:
• ominięcie żołądkowo-jelitowe z pętlą Roux–en-Y (RYGB
– Roux-en-Y Gastric Bypass) [11, 13].
Bezpieczeństwo operacji bariatrycznych u kobiet w okresie rozrodczym oraz ich późniejszy wpływ na potomstwo
Rękawowa resekcja żołądka, która wykonywana jest najczęściej techniką laparoskopową, polega na prawie całkowitym
wycięciu żołądka od strony krzywizny większej. Wytworzony
zostaje zbiornik o objętości 100–200 ml. Procedura ta zalecana
jest pacjentom skrajnie otyłym (BMI >60kg/m2) oraz obciążonym
dużym ryzykiem okołooperacyjnym [10, 14]. Regulowaną opaskę
na żołądek zakłada się wokół całego obwodu jego górnej części
pod wpustem. Dzieli ona żołądek na dwie części, ze zbiornikiem
w górnej jego części o objętości 20−30 ml. Jest to jeden z najprostszych zabiegów ograniczających przyjmowanie pokarmu
[10, 11, 14]. Pionowa opaskowa plastyka żołądka polega na wytworzeniu w górnej części trzonu zbiornika o objętości 15–30 ml,
który oddziela się od trzonu pionową linią szwów [10, 11].
Wyłączenie żółciowo-trzustkowe jest podobne w swoim założeniu do operacji typu RYGB, z tą różnicą, że górna część żołądka
posiada większą objętość (przeciętnie 250 ml), a dalsza część jest
wycinana. W efekcie pokarm całkowicie omija dwunastnicę i jelito
czcze, a wspólna droga pokarmowo-enzymatyczna jest znacznie
krótsza i wynosi zazwyczaj 50 cm [10, 11]. Wyłączenie żółciowotrzustkowe z przełączeniem dwunastniczym polega na resekcji
osiowej od strony krzywizny większej żołądka, co umożliwia
zachowanie odźwiernika i jego funkcji oraz wydłużenie wspólnej
drogi pokarmowo-enzymatycznej do 100 cm [10, 11]. Ominięcie
żołądkowo-jelitowe z pętlą Roux-en-Y polega na wytworzeniu
w górnej części trzonu „małego żołądka” i jego zespoleniu z pętlą
Roux. Operacja ta łączy ze sobą dwa mechanizmy, które prowadzą
do utarty masy ciała – zmniejszenie żołądka, co uniemożliwia
przyjmowanie dużych objętości pokarmu, oraz zmniejszenie
powierzchni wchłaniania jelitowego [10, 11].
CIĄŻA U KOBIET OTYŁYCH
Otyłość jest problemem, który dotyka coraz więcej kobiet
również w okresie rozrodczym [15,16]. Jest ona odpowiedzialna
za obniżenie płodności wynikające z zaburzeń miesiączkowania, owulacji oraz nieprawidłowej funkcji endometrium [7,16].
Wpływając na oś podwzgórze–przysadka–jajnik, zaburza pulsacyjne wydzielanie gonadotropin, co z kolei skutkuje zmniejszoną
produkcją FSH i LH [7]. W otyłości obserwuje się ponadto hiperandrogenizm oraz nasilenie oporności tkanek na insulinę [7].
Najnowsze doniesienia naukowe wskazują, że ciąża u otyłych
kobiet (zwłaszcza, gdy BMI wynosi >40kg/m2) jest obarczona
istotnym ryzykiem powikłań całego jej okresu trwania, wobec
czego zaleca się leczenie niepłodności dopiero w momencie
redukcji masy ciała [15]. Jeśli jednak mimo otyłości dojdzie
do zapłodnienia, to częstość występowania groźnych powikłań
zarówna dla matki, jak i dla płodu, jest znacznie większa niż w populacji ogólnej i rośnie wraz ze wzrostem BMI u ciężarnej [17].
Otyłość w czasie ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy
ciężarnych, nadciśnienia tętniczego, stanu przedrzucawkowego,
poronienia, krwawienia po porodzie, a nawet śmierci matki
[18−21]. U dziecka natomiast rośnie ryzyko wystąpienia wad
wrodzonych płodu, makrosomii, ograniczonego wewnątrzmacicznego wzrostu i niedotlenienia płodu [18−20, 22].
OPERACJE BARIATRYCZNE NOWĄ SZANSĄ
NA PRAWIDŁOWY PRZEBIEG CIĄŻY
Aby zwiększyć szansę otyłych kobiet na zajście w ciążę, coraz częściej wykonuje się u nich zabiegi bariatryczne w okre-
sie rozrodczym [10]. Nie jest zaskoczeniem, że redukcja masy
ciała, jaka występuje po takiej operacji zwiększa aktywność
seksualną u operowanych kobiet, która utrzymuje się według
cytowanych autorów do około roku od momentu wykonania
opisanej procedury [7, 10, 23]. Operacja powoduje również
poprawę w zakresie regularności cykli oraz owulacji, poprzez
normalizację zaburzonego wydzielania FSH i LH, a tym samym
poprawia płodność tych pacjentek [7, 18]. Do korzystnych efektów należy także obniżenie średniej dobowej glikemii w wyniku
zmniejszenia insulinooporności, normalizacja ciśnienia tętniczego krwi oraz poprawa profilu lipidowego [7, 18]. W związku
z tym, że okres rozrodczy u kobiety jest ograniczony w czasie,
uważa się, że stosowane leczenie powinno być jak najbardziej
skuteczne i nie powinno przeciągać się w czasie, aby umożliwić
zajście w ciążę, kiedy fizjologicznie jest to możliwe. Chirurgia
bariatryczna wydaje się być najlepszym sposobem do osiągnięcia
takiego sukcesu. Najnowsze badania naukowe sugerują, że gdy
BMI jest wyższe niż 40kg/m2, to operacja bariatryczna wraz ze
zmianą stylu życia jest bardziej efektywna niż samo leczenie
zachowawcze [15]. Ponadto zaobserwowano, że ciąża u kobiet
otyłych przebiega istotnie bezpieczniej po operacji bariatrycznej
w porównaniu z takimi samymi otyłymi kobietami, u których
zabieg ten nie został wykonany [24].
Ze względu na ryzyko zaburzeń wchłaniania, które prowadzić
mogą do niedoborów żywieniowych aktualne zalecenia sugerują
stosowanie skutecznej metody antykoncepcyjnej przez okres od
12 do 18 miesięcy od wykonania zabiegu bariatrycznego [7, 10,
16]. Zaburzenia takie obejmować mogą deficyt witaminy B12,
kwasu foliowego i żelaza, czego manifestacją może być niedokrwistość [25, 26]. Obniżony poziom karotenoidów, będących
prekursorami witaminy A, może z kolei prowadzić u matki do
zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, osteoporozy
oraz zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem [27].
Natomiast niedobór witaminy D powodować może osłabienie
siły mięśniowej na tyle istotne, że doprowadzające w efekcie do
potrzeby rozwiązania ciąży poprzez cięcie cesarskie [20]. Operacje
bariatryczne mogą także sprzyjać powikłaniom ze strony przewodu
pokarmowego, takim jak przepukliny wewnętrzne jamy brzusznej, które powstają w wyniku wzrostu ciśnienia śródbrzusznego
powodowanego zwiększającą się objętością ciężarnej macicy,
która uciska jelita [10, 28]. Obecność zrostów może natomiast
prowadzić do skrętu jelita z jego zadzierzgnięciem i w efekcie do
niedrożności [10]. Zauważono, iż opisywane powikłania zdarzają
się częściej po operacji sposobem RYGB i BPD w porównaniu
z laparoskopowym założeniem AGB [19, 29].
KONSEKWENCJE ZABIEGU DLA DZIECKA
Wpływ operacji bariatrycznych na rozwój dziecka jest obecnie
obiektem burzliwej dyskusji. Bezpieczeństwo ciąży po tego typu
zabiegach zostało zakwestionowane przez niektórych badaczy
po opisie poważnych powikłań, prowadzących do śmierci płodu [17]. Trudno nie zgodzić się z faktem, że dzieci urodzone
przez operowane matki mają niższą masę urodzeniową i częściej rodzą się przedwcześnie w porównaniu z dziećmi matek,
które nie zostały poddane zabiegowi [17, 30]. Inne doniesienia wskazują, że operacje te nie wiążą się ze wzrostem ryzyka
wystąpienia wad wrodzonych płodu, natomiast ryzyko to jest
tym wyższe, im większe jest BMI matki przed operacją [17, 31].
565
Justyna Chronowska i wsp.
U potomstwa matek operowanych odnotowano także mniejsze
prawdopodobieństwo wystąpienia otyłości i powikłań sercowonaczyniowych w późniejszym wieku, co sugeruje obecność
długoterminowych korzyści metabolicznych u potomstwa otyłych matek leczonych za pomocą zabiegów bariatrycznych [17,
32, 33]. Należy podkreślić, że jeśli odpowiednio wcześnie nie
zostanie wprowadzona suplementacja składników odżywczych
u operowanych matek, u ich dzieci mogą rozwinąć się groźne
powikłania, będące właśnie konsekwencją takich niedoborów [34].
Brak witaminy A w organizmie matki przyczyniać się może do
wzrostu zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej dziecka, głównie ze względu na podwyższone ryzyko zakażeń dróg
moczowo-płciowych, układu oddechowego i trawiennego [9].
Wynika to z faktu upośledzenia funkcji układu immunologicznego, w którego rozwój i prawidłowe funkcjonowanie zaangażowana jest ta witamina [9]. Jej niskie stężenie może być
także przyczyną ślepoty u dzieci, małogłowia oraz hipotonii
poporodowej [9]. Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego
może spowodować wystąpienie wad cewy nerwowej u płodu,
opóźniać mielinizację, powodować neuropatię obwodową, zanik
nerwu wzrokowego i zaburzenia poznawcze, a także niedokrwistość megaloblastyczną [19, 25, 35]. Deficyt witaminy D jest
odpowiedzialny za upośledzoną mineralizację kości w czasie
życia wewnątrzmacicznego i w okresie noworodkowym, większe ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1, astmy, nieżytu nosa
oraz schizofrenii w dzieciństwie [20]. W literaturze opisywano
przypadki, w których niedobór witaminy K u matek poddanych
operacji bariatrycznej przyczynił się do powstania krwotoku
wewnątrzczaszkowego u dziecka, a także chondrodysplazji punktowej [24, 36, 37]. U noworodków obserwowano wówczas niski
poziom II, VII, IX i X czynnika krzepnięcia, białka C i S, a także wydłużenie czasu protrombinowego oraz czasu częściowej
tromboplastyny po aktywacji [38]. Należy więc zawsze badać
poziom witaminy K u noworodków, nawet jeśli nie manifestują
one żadnych objawów klinicznych, gdyż istnieje wysokie potencjalne ryzyko wystąpienia zaburzeń krzepnięcia [38]. Ryzyko to
jest największe w przypadku przebytej operacji typu BPD [38].
W związku z tym, że mniej niż 10% matczynej witaminy K
przechodzi przez łożysko, a występowanie wymiotów u matki
w początkowym okresie ciąży dodatkowo prowadzić może do jej
nasilonej utraty, suplementacja witaminą K odgrywa ważną rolę
w zapobieganiu groźnym powikłaniom [38]. Niedobór żelaza jest
konsekwencją upośledzonego wchłaniania, będącego wynikiem
resekcji dwunastnicy po operacji typu RYGB oraz BPD [24].
Dodatkowo niebagatelną rolę odgrywa zmniejszone przyjmowania pokarmu oraz obniżona kwaśność soku żołądkowego
po zabiegu [39]. Każde z tych ograniczeń może przyczyniać się
do wystąpienia niedokrwistości zarówno u matki, jak i u płodu
[24, 39]. U wszystkich chorych poddanych operacji zaleca się
suplementację żelazem, szczególnie zaś u kobiet w okresie przed
menopauzą [39]. U pacjentek, u których doustna terapia nie
przynosi zamierzonych efektów, należy rozważyć podanie żelaza
drogą pozajelitową [39]. Ryzyko wystąpienia niedokrwistości
po operacji bariatrycznej występuje przez całe życie, dlatego
należy prowadzić długoterminową kontrolę zawartości żelaza
w organizmie [39]. Dowiedziono, że opisane powyżej zespoły niedoborowe, jak również większe ryzyko przedwczesnego
porodu i śmierci noworodka, występują częściej w przypadku
566
zabiegu wykonywanego metodą RYGB i BPD, w porównaniu
z metodą ABG [19, 29].
AKTUALNE REKOMENDACJE DLA CIĘŻARNYCH
PO OPERACJI BARIATRYCZNEJ
Każda kobieta w ciąży będąca po operacji bariatrycznej
wymaga kompleksowej opieki zespołu specjalistów, w którego
skład powinien wchodzić ginekolog, neonatolog, perinatolog
oraz dietetyk [25, 40]. Należy zaznaczyć, że okres gwałtownej
utraty wagi po operacji bariatrycznej nie jest dobrym momentem
na zajście w ciążę ze względu na podwyższone ryzyko niedożywienia płodu oraz wystąpienia ewentualnych malformacji [24].
Zazwyczaj tak szybka redukcja masy ciała po zabiegu trwa od
12 do 18 miesięcy [24]. W tym czasie zaleca się stosowanie
skutecznej metody antykoncepcyjnej [24]. Podczas ciąży u tych
kobiet rekomenduje się codzienne przyjmowanie 4 mg kwasu
foliowego, 50–100 mg żelaza i 1000 mg wapnia. Po wszystkich
operacjach bariatrycznych wskazana jest suplementacja witaminą
D3 (400–800 IU/d), a w przypadku operacji BPD i BPD-DS dawka witaminy D powinna być większa i wynosić 2000 IU/d [11].
Witaminę B12 należy podawać domięśniowo w dawce 1000 μg/
miesiąc u chorych po RYGB, ponieważ jej niedobór dotyczy
głównie pacjentów poddanych tego typu operacji [11]. Ponadto
zaleca się pobieranie preparatów wielowitaminowych zawierających witaminę A (10000 IU) oraz K (300 μg) po BPD-DS,
choć dane literaturowe na ten temat nie są jednoznaczne [20,
24, 41]. Należy pamiętać, iż w ciąży wysokie dawki witaminy
A (>25000 IU) są teratogenne [42]. Ilość spożywanego białka
powinna wynosić około 60g dziennie [10, 24]. Zaleca się także
ograniczenie wielkości jednorazowej porcji posiłku, oddzielanie
w czasie przyjmowania płynów i pokarmów stałych oraz picie
minimum 1,4 litra płynów dziennie [43]. Należy unikać napojów
gazowanych, gdyż pęcherzyki gazu w nich zawarte prowadzą
do niepożądanego rozciągnięcia żołądka [43].
RZADKIE POWIKŁANIA ZWIĄZANE
Z NIEDOBORAMI WITAMIN I PIERWIASTKÓW
Oprócz częstych powikłań po operacjach bariatrycznych
w postaci niedoborów żywieniowych, w literaturze można spotkać
się również z przypadkami kazuistycznymi. Zaobserwowano,
iż po operacji RYGB występuje większa skłonność do utraty
masy kostnej oraz do powstawania kamieni nerkowych [44].
Główną przyczyną tego stanu jest zaburzenie wchłaniania wapnia po zabiegu, co prowadzi do nasilonej produkcji PTH przez
przytarczyce (drugorzędowa nadczynność przytarczyc), tym
samym zwiększając resorpcję kostną [44]. Tworzenie się kamieni
nerkowych spowodowane jest natomiast hiperoksalurią oraz
hipocytraturią [44]. Aby zapobiegać tego typu powikłaniom,
próbuje się wprowadzić do leczenia preparat będący połączeniem cytrynianu wapnia i potasu (PCC) [44]. Po operacjach
bariatrycznych obserwowano wzrost liczby zachorowań na
gruźlicę, zwłaszcza jej pozapłucną odmianę [45]. Forsgren zaobserwował, że ryzyko rozwoju gruźlicy po częściowej resekcji
żołądka jest 10 razy większe w porównaniu z populacją ogólną
[45]. Prawdopodobnie jest to spowodowane niedoborem białka
i cynku po zabiegu, co niekorzystnie wpływa na komórkową
odpowiedź immunologiczną [45]. Opisano również przypadek
kobiety, u której po zaprzestaniu przyjmowania zalecanych
Bezpieczeństwo operacji bariatrycznych u kobiet w okresie rozrodczym oraz ich późniejszy wpływ na potomstwo
dawek witamin i pierwiastków, w 5 lat po zabiegu BPD doszło
do rozwoju niewydolności nadnerczy [46]. W 2012 roku opisano
przypadek rozwoju kardiomiopatii w 9 miesięcy po operacji
BPD [41]. Prawdopodobnie jej wystąpienie jest konsekwencją
rzadko obserwowanego niedoboru selenu występującego po
tego rodzaju zabiegach [41].
PODSUMOWANIE
Aktualnie prowadzone są intensywne badania nad nowymi
lekami, które byłyby skuteczną i jednocześnie bezpieczną alternatywą operacji bariatrycznych [47]. Obecnie duże nadzieje
pokłada się w lekach, które naśladując fizjologiczny wzorzec
wydzielania hormonów przewodu pokarmowego, skutecznie
przyczyniłyby się do utraty masy ciała [47]. Największe zainteresowanie naukowców budzą: peptyd glukagonopodobny-1 (GLP-1), peptyd YY (PYY), oksyntomodulina (OXM),
cholecystokinina (CCK), amylina, polipeptyd trzustkowy
(PP) oraz grelina [47]. Jak dotąd jednak w długoterminowej
strategii zwalczania otyłości u kobiet w wieku rozrodczym
chirurgia bariatryczna wydaje się być metodą sprawdzoną
i najskuteczniejszą [48]. Wiele badań dowodzi, że ciąża po
zabiegu bariatrycznym jest bezpieczna zarówno dla matki,
jak i dla dziecka, o ile kobieta jest właściwie monitorowana i nadzorowana przez odpowiednich specjalistów, w tym
dietetyków [24, 34, 49]. Skuteczna suplementacja pozwala
zapobiec wystąpieniu negatywnych efektów ewentualnych
niedoborów żywieniowych [24]. Zaobserwowano również, że
ciąża nie wpływa niekorzystanie na utrzymanie efektu utraty
masy ciała, który został osiągnięty po wcześniejszej operacji
[50]. Warto zauważyć, że oprócz niewątpliwego wpływu na
poprawę funkcji rozrodczych matki, normalizacji oraz stabilizacji ulegają również zaburzenia metaboliczne, takie jak:
hiperglikemia, insulinooporność i dyslipiedemia [7]. Natomiast
u noworodków matek poddanych zabiegowi bariatrycznemu
obserwuje się zmniejszone ryzyko wystąpienia otyłości i powikłań sercowo-naczyniowych w ich późniejszym, dorosłym
życiu osobniczym [32]. Reasumując, należy podkreślić, że
operacja bariatryczna powinna być zalecana kobietom znacznie
otyłym w odpowiednim czasie przed planowaną ciążą. Taka
interwencja przeprowadzona odpowiednio wcześnie umożliwia skuteczne obniżenie masy ciała, które przyniesie korzyści
zarówno dla matki, jak i dla jej potomstwa [24,51]. Chirurgia
bariatryczna u kobiet w wieku rozrodczym ma wiele zalet,
jednak ryzyko zaburzeń wchłaniania wciąż stanowi jej istotny
problem, który w szczególnych okolicznościach może mieć
fatalne konsekwencje zarówno dla płodu, jak i noworodka [37].
Zatem otyłe, młode kobiety leczone opisaną tutaj metodą, aby
uniknąć późniejszych komplikacji, wymagają systematycznej
i wielodyscyplinarnej opieki zarówno przed zajściem w ciążę,
jak i w czasie jej trwania oraz po urodzeniu dziecka [37].
PIŚMIENNICTWO
1. Pupek-Musialik, Musialik D.K., Hen A.K.: Obesity--a challenge for modern ortopedy.
Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 2010, 75(4), 236-241.
2. Szczeklik Andrzej.: Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2012. Medycyna Praktyczna,
Kraków 2012, 1369-1373.
3. Han J.C., Lawlor D.A., Kimm S.Y.: Childhood obesity. Lancet 2010, 375(9727), 17371748.
4. Favero L. i wsp.: Respiratory disorders in paediatric age: orthodontic diagnosis and
treatment in dysmetabolic obese children and allergic slim children. Eur J Paediatr
Dent, 2013, 14(3), 190-194.
5. Jones Nielsen J.D. i wsp.: Rising obesity-related hospital admissions among children
and young people in England: national time trends study. PLoS One, 2013. 8(6): p.
e65764.
6. Tsigos, C., i wsp.: Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines.
Obes Facts, 2008, 1(2), 106-116.
7. Moran, L.J., Norman R.J.: The effect of bariatric surgery on female reproductive
function. J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(12), 4352-4354.
8. Jenkins N, Johnson J, Mageau R i wsp.: Who’s Who in Bariatric Surgery: The Pioneers
in the Development of Surgery for Weight Control. Curr Surg 2005, 62, 38-44
9. Chagas, C.B. i wsp.: Vitamin a deficiency in pregnancy: perspectives after bariatric
surgery. Obes Surg, 2013, 23(2), 249-254.
10. Kanadys W.M., Leszczynska-Gorzelak B., Oleszczuk J.: Obesity among women. Pregnancy
after bariatric surgery: a qualitative review. Ginekol Pol 2010, 81(3), 215-223.
11. Kalinowski P., Paluszkiewicz R., Krawczyk M.: Operacyjne leczenie otyłości – co
powinni wiedzieć interniści i lekarze rodzinni. Medycyna Praktyczna 2013, 04, 51-63.
12. Wyleżoł M.: Kwalifikacja chorych do zabiegów bariatrycznych. Medycyna Praktyczna
2011, 04, 26.
13. Noria, S.F. and T. Grantcharov: Biological effects of bariatric surgery on obesityrelated comorbidities. Can J Surg 2013, 56(1), 47-57.
14. Stanowski E., Paśnik K.: Chirurgiczne leczenie otyłości – aktualny stan wiedzy.
Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2008, 3 (2), 71–86.
15. Koskela-Koivisto T. Juuti A., Tiitinen A.: Bariatric surgery and reproductive health.
Duodecim 2012, 128(3), 259-265.
16. Tan O., Carr B.R.: The impact of bariatric surgery on obesity-related infertility and in
vitro fertilization outcomes. Semin Reprod Med 2012, 30(6), 517-28.
17. Kjaer M.M. i wsp.: The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery:
a nationwide register-based matched cohort study. Am J Obstet Gynecol 2013, 208(6),
464.e1-465.
18. Robinson J.A., Burke A.E.: Obesity and hormonal contraceptive efficacy. Womens
Health (Lond Engl) 2013, 9(5), 453-466.
19. Gadgil, M.D. i wsp.: Laboratory Testing for and Diagnosis of Nutritional Deficiencies
in Pregnancy Before and After Bariatric Surgery. J Womens Health (Larchmt), 2013.
20. Medeiros, M. i wsp.: Vitamin D deficiency in pregnancy after bariatric surgery. Obes
Surg, 2013, 23(10), 1679-84.
21. Kjaer M.M., Nilas L.: Pregnancy after bariatric surgery--a review of benefits and risks.
Acta Obstet Gynecol Scand 2013, 92(3), 264-271.
22. Roos N. i wsp.: Perinatal outcomes after bariatric surgery: nationwide population
based matched cohort study. BMJ 2013, 347, f6460.
23. Legro R.S. i wsp.: Effects of gastric bypass surgery on female reproductive function.
J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(12), 4540-4548.
24. Magdaleno R., Jr. i wsp.: Pregnancy after bariatric surgery: a current view of maternal,
obstetrical and perinatal challenges. Arch Gynecol Obstet 2012, 285(3), 559-566.
25. Pelizzo, G. Iiwsp.: Fetal neural tube defects in pregnant women previously submitted
to bariatric surgery: more attention to a new emerging entity. Prenat Diagn 2013, 33(2),
196-197.
26. Shai D. i wsp.: Pregnancy outcome of patients following bariatric surgery as compared
with obese women: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med 2013.
27. Granado-Lorencio F. i wsp.: Hypocarotenemia after bariatric surgery: a preliminary
study. Obes Surg 2009, 19(7), 879-82.
28. Policiano C. i wsp.: Acute fetal asphyxia after gastric rupture in a pregnant patient
with a gastric band. Acta Obstet Gynecol Scand 2013, 92(12), 1419-1421.
29. Dalfra M.G. i wsp.: Pregnancy and foetal outcome after bariatric surgery: a review of
recent studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2012, 25(9), 1537-1543.
30. Willis K., Sheiner E.: Bariatric surgery and pregnancy: the magical solution? J Perinat
Med 2013. 41(2), 133-140.
567
Justyna Chronowska i wsp.
31. Josefsson A. i wsp.: Risk for congenital malformations in offspring of women who
have undergone bariatric surgery. A national cohort. Bjog 2013. 120(12), 147711482.
32. Guenard F. i wsp.: Differential methylation in glucoregulatory genes of offspring born
before vs. after maternal gastrointestinal bypass surgery. Proc Natl Acad Sci U S A 2013,
110(28), 11439-11444.
33. Guenard F. i wsp.: Methylation and expression of immune and inflammatory
genes in the offspring of bariatric bypass surgery patients. J Obes 2013, 2013,
492170.
34. Uzoma A., Keriakos R.: Pregnancy management following bariatric surgery. J Obstet
Gynaecol 2013, 33(2), 109-114.
35. Brito A. i wsp.: Folate, vitamin B12 and human health. Rev Med Chil,2012, 140(11),
1464-1475.
36. Van Mieghem T. i wsp.: Fetal cerebral hemorrhage caused by vitamin K deficiency
after complicated bariatric surgery. Obstet Gynecol 2008. 112(2 Pt 2), 434-6.
37. Eerdekens A., i wsp.: Maternal bariatric surgery: adverse outcomes in neonates. Eur
J Pediatr, 2010, 169(2), 191-6.
38. Bersani I. i wsp.: Maternal-neonatal vitamin K deficiency secondary to maternal
biliopancreatic diversion. Blood Coagul Fibrinolysis 2011, 22(4), 334-336.
39. Varma, S., i wsp.: Need for parenteral iron therapy after bariatric surgery. Surg Obes
Relat Dis 2008, 4(6), 715-9.
40. Tan O., Carr B.R.: The impact of bariatric surgery on obesity-related infertility and in
vitro fertilization outcomes. Semin Reprod Med. 2012, 30(6), 517-528.
41. Xanthakos S.A.: Nutritional deficiencies in obesity and after bariatric surgery. Pediatr
Clin North Am 2009, 56(5), 1105-1121.
42. Huerta, S. i wsp.: Vitamin A deficiency in a newborn resulting from maternal hypovitaminosis A after biliopancreatic diversion for the treatment of morbid obesity. Am
J Clin Nutr 2002, 76(2), 426-9.
43. Sakhaee K., Griffith C., Pak C.Y.: Biochemical control of bone loss and stone-forming
propensity by potassium-calcium citrate after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis,
2012. 8(1), 67-72.
44. Richardson S., Plaisance M., Periou L., Buquoi J., Tillery D.: Long-term Management
of Patients After Weight Loss Surgery. Ochsner J. 2009 Fall, 9(3), 154–159.
45. Khiria L.S. Narwaria M.: Tuberculosis after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass
for morbid obesity. Surg Obes Relat Dis 2011, 7(3), 323-325.
46. Stephens, J.W. i wsp.: Adrenal insufficiency following bariatric surgery. Obes Rev,
2012. 13(6), 560-562.
47. Davenport R.J., Wright S.: Treating obesity: is it all in the gut? Drug Discov Today, 2013.
48. Sheiner E., Willis K., Yogev Y.: Bariatric surgery: impact on pregnancy outcomes.
Curr Diab Rep, 2013, 13(1), 19-26.
49. Dell’Agnolo C.M., Carvalho M.D., Pelloso S.M.: Pregnancy after bariatric surgery:
implications for mother and newborn. Obes Surg 2011, 21(6), 699-706.
50. Alatishe A. i wsp.: Bariatric surgery in women of childbearing age. QJM 2013, 106(8),
717-720.
51. Wax J.R. i wsp.: Female reproductive issues following bariatric surgery. Obstet Gynecol
Surv 2007, 62(9), 595-604.
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Krzysztof Łabuzek
Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej
Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
40-752 Katowice, ul. Medyków 18
tel. 503 067 376,
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 08.01.2014
Przyjęto do druku: 21.12.2014
568
Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4
© Aluna
Varia
Konferencja pt. „Choroby rzadkie nie tylko w programie nauczania” w szczecinie
The conference „Rare diseases not only in the curriculum” in Szczecin
Michał M. Skoczylas
Klinika Patologii Noworodka, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
STRESZCZENIE
Konferencja pt. „Choroby rzadkie nie tylko w programie nauczania”, która odbyła się 12 maja 2014 roku na Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie,
miała charakter naukowo-dydaktyczny. W spotkaniu aktywnie uczestniczyli przedstawiciele organizacji chorych, studenci medycyny, młodzi lekarze i fizjoterapeutka. Przedstawiono choroby o niskiej częstości występowania zawarte w programie kształcenia studentów medycyny, np. chorobę Wilsona, zespół Noonan
i anemię Diamonda-Blackfana oraz przykładowe choroby, które nie są omawiane w toku studiów medycznych w Polsce, np. zespół Costello, zespół RabsonaMendenhalla i rodzinną cholestazę grenlandzką. Omówiono znaczenie fizjoterapii dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni. Określono miejsce problematyki
chorób rzadkich w idei medycyny spersonalizowanej i przedstawiono trudności w opiece nad chorymi na choroby rzadkie, w tym choroby mięśni i choroby
metaboliczne, w Polsce.
SŁOWA KLUCZOWE: choroby rzadkie, program nauczania, organizacje pomocy chorym, medycyna spersonalizowana, konferencja
ABSTRACT
The conference ‘Rare diseases not only in the curriculum’, organised on 12th May, 2014 in Pomeranian Medical University in Szczecin, had a scientific and educational character. Representatives of patient organizations, medical students, junior doctors and physiotherapist were active participants of the meeting. There
were rare diseases presented – from the medical curriculum, e.g. Wilson disease, Noonan syndrome and Diamond Blackfan anemia – and diseases that are not
discussed in the course of medical studies in Poland, as Costello syndrome, Rabson-Mendenhall syndrome and cholestasis familiaris groenlandica – Byler-like
disease. The importance of physiotherapy of children with spinal muscular atrophy was discussed. The place of the issue of rare diseases in the idea of personalized
medicine was specified and difficulties in the care of patients with rare diseases, including muscle and metabolic diseases, in Poland were explained.
KEY WORDS: rare diseases, medical curriculum, patient organizations, personalized medicine, conference
Wiad Lek 2014, 67 (2), 569-570
Dnia 12 maja 2014 roku na Pomorskim Uniwersytecie
Medycznym w Szczecinie odbyła się konferencja pt. „Choroby
rzadkie nie tylko w programie nauczania”. W tytule konferencji
zawarto intencję, by jej zakres tematyczny określony w odniesieniu
do programu kształcenia przeddyplomowego zawierał, oprócz
tych powszechnie znanych, choroby, które nie są omawiane
w toku studiów medycznych. Konferencja pod patronatem pani
prof. dr hab. n. med. Marty Wawrzynowicz-Syczewskiej, prorektor ds. dydaktyki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
w Szczecinie, została zorganizowana przez Studenckie Koło
Naukowe Chorób Rzadkich STN Pomorskiego Uniwersytetu
Medycznego w Szczecinie, Studenckie Towarzystwo Naukowe
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Studenckie Koło Naukowe
Genetyki Klinicznej STN Uniwersytetu Medycznego im. Piastów
Śląskich we Wrocławiu, Klinikę Patologii Noworodka PUM,
Zakład Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PUM,
Zakład Diagnostyki Funkcjonalnej i Medycyny Fizykalnej PUM
i Sekcję Nauk o Człowieku Polskiego Towarzystwa Przyrodników
im. Kopernika. Komitet Naukowy pod przewodnictwem prof.
dra hab. n. med. Jacka Rudnickiego tworzyli: prof. dr hab. n.
med. Anna Walecka, dr n. med. Marcin Sawicki, prof. dr hab.
n. med. Dariusz Chlubek, dr hab. n. med. Jolanta Wierzba,
dr n. med. Ryszard Ślęzak, prof. dr hab. n. med. Jan Lubiński,
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Kurzawski, dr n. med. Elżbieta
Kowalska, prof. dr hab. n. med. Elżbieta Gawrych, prof. dr hab.
n. med. Zdzisława Kornacewicz-Jach, dr hab. Anna Lubkowska
i lek. Michał Skoczylas. W skład Komitetu Organizacyjnego
weszli lek. Michał Skoczylas, dr n. med. Ryszard Ślęzak, dr
569
Konferencja pt. „Choroby rzadkie nie tylko w programie nauczania” w Szczecinie
hab. Anna Lubkowska, student Paweł Jakubowski i dr n. wet.
Paweł Pawłowski.
Spotkanie zostało zainaugurowane wykładem pana Piotra
Karlińskiego i pani Marzeny Morkowskiej, reprezentujących
Fundację Pomocy Chorym na Zanik Mięśni w Szczecinie.
Przedstawiono problemy osób chorujących na choroby mięśni
(m.in. dystrofie mięśniowe Duchenne’a i Beckera, rdzeniowy
zanik mięśni, dystrofię miotoniczną, dystrofię twarzowo-łopatkowo-barkową, stwardnienie zanikowe boczne, miastenię, miopatie i polineuropatie) oraz działalność założonej
w 1993 roku Fundacji. Wypracowane przez tę Fundację standardy interdyscyplinarnej opieki pozwoliły otworzyć jedyną
w Polsce Poradnię Chorób Nerwowo-Mięśniowych działającą
przy Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr 1
PUM w Szczecinie. Sytuację pacjentów z chorobami rzadkimi w Polsce oraz trudności życia codziennego i sposoby
ich rozwiązywania przedstawiły pani Teresa Matulka, prezes
Stowarzyszenia Chorych na Mukopolisacharydozę i Choroby
Rzadkie w Głoskowie oraz pani Anna Pruszyńska, wiceprezes tej organizacji. Kardiomiopatia restrykcyjna była tematem wykładu lek. Justyny Śleszyckiej, z Instytutu Kardiologii
w Warszawie. Znajomość postaci rodzinnych kardiomiopatii
restrykcyjnej, tj. rozwijających się w wyniku mutacji troponiny I,
łańcucha lekkiego miozyny oraz w przebiegu desminopatii,
amyloidozy transtyretynowej, choroby Fabry’ego i innych chorób
spichrzeniowych, a także postaci nierodzinnych spowodowanych amyloidozą pierwotną, twardziną układową wsierdzia,
fibroelastozą wsierdzia, lekami (np. antracyklinami) lub radioterapią umożliwia wczesne wysunięcie podejrzenia tej trudnej
diagnozy. Problemy kliniczne u chorych z zespołem SilveraRussella wynikające z jego bogatej symptomatologii omówiła
Agnieszka Święcicka, studentka Uniwersytetu Medycznego
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Anna Górecka i Daniel
Dominik, studenci UM we Wrocławiu, przedstawili historię
choroby dziewczynki chorującej na dysplazję czaszkowo-obojczykową. Opis dwóch przypadków cherubizmu stanowił treść
wykładu Justyny Oziom (studentki UM Wrocław). Schorzenia
wątroby w przebiegu glikogenoz, hemochromatozy, niedoboru
α1-antytrypsyny i choroby Wilsona scharakteryzowała Klaudia
Bartoszewicz, studentka PUM. RASopatie, tj. zespoły Noonan,
sercowo-twarzowo-skórny, Costello, Legiusa, LEOPARD, zespół
malformacji włośniczkowych i tętniczo-żylnych, autoimmu-
nizacyjny zespół limfoproliferacyjny, nerwiakowłókniakowatość typu 1 i dziedziczną włókniakowatość dziąseł typu 1, na
przykładach przypadków klinicznych przedstawiła lek. Anna
Doraczyńska-Kowalik (UM Wrocław). Trudności diagnostyczne
w zespole Smith i Magenis i diagnostykę różnicową tego zespołu omówiła lek. Aleksandra Jakubiak (UM Wrocław). Mgr
Alina Wojciechowska, doktorantka Pomorskiego Uniwersytetu
Medycznego, ukazała znaczenie fizjoterapii dzieci z rdzeniowym
zanikiem mięśni (chorobą Werdniga-Hoffmanna).
Drugą część konferencji stanowiła sesja złożona z krótkich
wystąpień studentów Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.
Cechy genetycznie uwarunkowanych postaci cukrzycy, m.in.
cukrzyc typu MODY, leprechaunizmu i zespołu RabsonaMendenhalla, przybliżyły Anna Walat i Paulina Kaźmierczak.
Patofizjologię, diagnostykę i główne zasady leczenia hiperamonemii u noworodków omówiła Agnieszka Serafin. Obraz kliniczny anemii Diamonda-Blackfana scharakteryzowała Anna Żuk
a zespołu Williamsa – Agata Jabłońska. Miejsce problematyki
chorób rzadkich w idei medycyny spersonalizowanej starali się
określić lek. Michał Skoczylas i Rói Knudsen, student PUM.
Symptomatologię zespołu Alporta przedstawiły Agnieszka
Wełnicka i Małgorzata Kulig. Sesję zakończono prezentacją Anny
Walat i lek. Michała Skoczylasa na temat rodzinnej cholestazy
grenlandzkiej, choroby częstej wśród mieszkańców Grenlandii
lecz nieznanej w Polsce.
Tematem większości wystąpień były konkretne choroby
i grupy chorób rzadkich będące przedmiotem zainteresowania
młodych medyków. Wykłady umożliwiły poszerzenie wiedzy
uczestników o znanych dotąd chorobach oraz pozwoliły poznać
choroby spoza programu nauczania. Wartościowe pod względem dydaktycznym było również przedstawienie problematyki
medycznej i socjalnej opieki nad chorymi na choroby rzadkie
oraz aktywne uczestnictwo przedstawicieli organizacji chorych
w konferencji. Wydano książkę streszczeń zawierającą streszczenia
wszystkich wystąpień w językach polskim i angielskim.
Dziękuję Pani Prof. dr hab. n. med. Marty WawrzynowiczSyczewskiej, prorektor ds. dydaktyki Pomorskiego Uniwersytetu
Medycznego w Szczecinie za objęcie konferencji patronatem.
Dziękuję Panu Prof. Jackowi Rudnickiemu oraz członkom
Komitetu Naukowego i Komitetu Organizacyjnego, prelegentom i wszystkim osobom zaangażowanym w organizację tego
spotkania.
Adres do korespondencji:
Michał M. Skoczylas
Klinika Patologii Noworodka,
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie,
al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 29.10.2014
Przyjęto do druku: 21.12.2014
570
REGULAMIN PUBLIKOWANIA PRAC
Wiadomości Lekarskie (Wiad Lek) zamieszczają artykuły naukowe poświęcone medycynie klinicznej i problemom bezpośrednio z nią związanym, jako:
a – prace oryginalne,
b – prace poglądowe,
c – obserwacje kazuistyczne,
d – specjalne opracowania edukacyjne (zamawiane),
e – sprawozdania ze zjazdów naukowych,
f – oceny książek medycznych,
g – listy do redakcji i polemiki,
h – artykuły redakcyjne,
i – inne prace.
Redakcja przestrzega zasad zawartych w Deklaracji Helsińskiej, a także w Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing and Education,
wydanych przez New York Academy of Sciences’ Adhoc Committee on Animal Research.
Wszystkie prace odnoszące się do ludzi lub zwierząt muszą być przygotowane zgodnie
z zasadami etyki.
Zasady recenzowania prac
Wstępnej oceny tekstów dokonuje Redakcja. Prace niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Materiały niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej odsyłane są autorom bez oceny merytorycznej.
Pozostałe artykuły zostają zarejestrowane, a następnie są przekazywane anonimowo do
oceny niezależnemu recenzentowi. W razie jakichkolwiek uwag recenzenta, praca jest
odsyłana do poprawy autorowi. Do publikacji zostaje przyjęta po wprowadzeniu zasugerowanych zmian.
Konflikt interesów
Jednocześnie z nadesłaniem pracy jej autorzy są zobowiązani do ujawnienia wszelkich
zobowiązań finansowych, jeżeli takie istnieją, pomiędzy autorami i firmą, której produkt
ma istotne znaczenie w nadesłanej pracy lub firmą konkurencyjną. Informacje te są poufne. Prace sponsorowane przez firmę bezpośrednio zainteresowaną jej opublikowaniem
muszą być wyraźnie oznaczone, a warunki ich druku uzgodnione z Redakcją. Każdy
konflikt interesów, który powstanie w związku z nadesłanym manuskryptem, będzie
rozwiązywany zgodnie ze stanowiskiem Międzynarodowego Komitetu Wydawców Czasopism Medycznych (Lancet 1993; 341: 742).
Pozwolenie na druk
Autor/autorzy artykułu muszą potwierdzić prawa autorskie do nadesłanej pracy (Oświadczam, że artykuł jest moim/naszym oryginalnym dziełem i nie narusza praw autorskich
innych osób, nie był wcześniej publikowany i nie jest przesłany redakcji innego czasopisma.
Po jego publikacji wszystkie prawa autorskie przekazuję/przekazujemy Redakcji Wiadomości Lekarskich). Oświadczenie należy przesłać e-mailem wraz z pracą oraz podpisane
własnoręcznie pocztą bądź faksem na adres Redakcji. Jeżeli materiał był już wcześniej
opublikowany, należy do niego dołączyć pisemną zgodę na ponowne wydanie, zarówno
od poprzedniego wydawcy, jak i autorów oryginalnej pracy.
Zastrzeżenie
Redakcja oraz Wydawca dokładają wszelkich starań, aby informacje publikowane
w czasopiśmie były wiarygodne i dokładne. Jednakże opinie wyrażane w artykułach
czy reklamach są publikowane na wyłączną odpowiedzialność autorów, sponsorów lub
reklamodawców. Redakcja zastrzega sobie także prawo dostosowywania nadesłanych
materiałów do potrzeb pisma, dokonywania poprawek i skrótów tekstu. Ostateczna wersja pracy jest przesyłana wyłącznie autorom, którzy podali kontaktowy adres e-mailowy.
Wszelkie sugestie i zmiany są przyjmowane w terminie do trzech dni od daty wysłania
e-maila. Brak odpowiedzi w podanym terminie jest równoznaczny z akceptacją przez
autora nadesłanego do niego materiału.
Przygotowanie pracy do druku
Prace do publikacji prosimy przesyłać za pośrednictwem poczty elektronicznej :do [email protected]
tarza
Wydawnictwa: [email protected]
Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 10 stron znormalizowanego wydruku komputerowego (czcionka Times New Roman 12, format A4, odstęp pomiędzy
wierszami 1,5), poglądowych – 12 stron, a kazuistycznych – 6 stron (łącznie z tabelami
i rycinami). Przedstawione limity nie obejmują streszczeń i piśmiennictwa.
Każda praca powinna posiadać: tytuł w języku polskim i angielskim, imię i nazwisko autora/autorów, nazwę instytucji, w której pracuje/pracują autor/autorzy, tytuł naukowy,
imię i nazwisko Kierownika Ośrodka, w którym wykonywano pracę. W przypadku, gdy
autorzy pochodzą z różnych ośrodków należy podać przy ich nazwiskach odnośniki do
konkretnych jednostek.
Następnie należy podać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim oraz słowa kluczowe (polskie i angielskie). Na końcu pracy należy umieścić piśmiennictwo oraz adres do
korespondencji do jednego z autorów (imię, nazwisko, adres, telefon oraz e-mail).
Streszczenie i słowa kluczowe. Prace oryginalne powinny mieć streszczenie w języku
polskim i angielskim zawierające 150-250 słów. W streszczeniu pracy oryginalnej należy
wyodrębnić cztery akapity zatytułowane: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Wnioski (Introduction, Material and methods, Results, Conclusions). Pod streszczeniem należy umieścić od 3 do 10 słów lub wyrażeń kluczowych (w języku polskim i angielskim), w miarę
możliwości zgodnych z Medical Subject Headings Index Medicus. Praca poglądowe i kazuistyczne powinny zawierać streszczenie w języku polskim i angielskim zawierające do
ok. 200 słów. Pod streszczeniem, podobnie jak w przypadku prac oryginalnych, należy
umieścić od 3 do 10 słów lub wyrażeń kluczowych w obu językach.
Tekst. Prace oryginalne należy podzielić na następujące części: Wstęp, Materiał i metody,
Wyniki, Dyskusja, Wnioski, a tekst należy podzielić na ustępy zawierające zwartą treść.
Prace poglądowe i opisy przypadków mogą być podzielone w inny sposób.
Piśmiennictwo. Na końcu pracy należy umieścić piśmiennictwo, które musi być ułożone i ponumerowane według kolejności cytowania w tekście pracy, a nie w porządku
alfabetycznym. Skróty tytułów czasopism powinny być zgodne z Index Medicus. Każda
pozycja – pisana od nowego wiersza, powinna być opatrzona numerem i zawierać: nazwisko (nazwiska) i inicjały imion autora(ów), tytuł pracy, nazwę czasopisma, w którym
została opublikowana, rok wydania, nr tomu (cyframi arabskimi), nr zeszytu, numer strony początkowej i końcowej. Jeśli autorów jest siedmiu lub więcej, wówczas należy podać
nazwisko trzech pierwszych z dopiskiem „i wsp.”. W przypadku cytowania książek należy
wymienić: kolejny numer pozycji, autora, tytuł, wydawcę, miejsce i rok wydania. Powołując się na treść rozdziału książki, należy podać: nazwisko autora, inicjały imion, tytuł
rozdziału, nazwisko autora (redaktora) książki, inicjały imion, tytuł książki, wydawcę,
miejsce i rok wydania, przedział stron. Powołania w tekście, umieszczone w nawiasach
kwadratowych, powinny być oznaczone cyframi arabskimi.
Ryciny, wykresy, rysunki, slajdy, fotografie czarno-białe i kolorowe powinny być
opisane cyframi arabskimi i przesłane w osobnych plikach. Nie wolno umieszczać rycin i fotografii w plikach tekstowych. Ich opisy należy przesłać w osobnym pliku. Każda
fotografia i rycina powinna być zapisana jako JPG, TIFF lub EPS o rozdzielczości 300 DPI.
Wykresy powinny być zapisane w programie Microsoft Excel lub w wyżej wymienionych
formatach.
Tabele powinny być zapisane w programie Microsoft Word. Każda z nich powinna być
umieszczona na oddzielnej stronie, ponumerowana cyframi rzymskimi, a u góry opatrzona tytułem.
Przesłane materiały wraz z recenzją pozostają w dokumentacji redakcji.
Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydrukowanych
prac (w tym prawo do wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych CD i innych oraz
w Internecie). Dopuszcza się natomiast drukowanie streszczeń bez zgody Wydawcy.
Autorzy prac otrzymują bezpłatnie egzemplarz czasopisma. Zespoły autorskie – nie
więcej niż 4.
Wydawca i redakcja nie ponoszą odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń.
Czasopismo to jest przeznaczone tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept
oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126, poz. 1381, z późniejszymi zmianami i rozporządzeniami).
77
571

Podobne dokumenty

Numer 01/2014 do pobrania

Numer 01/2014 do pobrania © Copyright by Blue-Sparks Publishing Group Wydanie czasopisma Wiadomości Lekarskie w formie papierowej jest wersją pierwotną (referencyjną). Redakcja wdraża procedurę zabezpieczającą oryginalność ...

Bardziej szczegółowo