Wpływ brachyterapii HDR skojarzonej z wycięciem macicy i

Dariusz Wala, Anita Olejek, Andrzej Urban,
Aleksander Drębkowski, Jacek Rzempołuch
Wpływ brachyterapii HDR
skojarzonej z wycięciem macicy i przydatków
na czynność dolnego odcinka dróg moczowych
u chorych leczonych z powodu raka trzonu
macicy w Io zaawansowania klinicznego
I Katedra i Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii Śląskiej Akademii
Medycznej w Bytomiu
Kurator: prof. dr hab. med. Kazimierz Kamiński
Z danych przedstawionych w 17 tomie Annual Report (3) wynika, że w przypadku raka trzonu macicy o I i II stopniu zaawansowania klinicznego większość
ośrodków onkologicznych stosuje obecnie jako postępowanie z wyboru leczenie
skojarzone, które polega na połączeniu zabiegu operacyjnego z radioterapią.
Brachyterapia przedoperacyjna, wywołując wczesne odczyny popromienne
w drogach moczowych z następowym procesem włóknienia, zmienia warunki
preparowania tkanek w trakcie operacji. Podczas tego postępowania włókna nerwowe są narażone na przecięcie lub porażenie z pociągania. Zakłócone są również
procesy gojenia.
Trudno przypuszczać, że możliwe powikłania urologiczne po leczeniu skojarzonym będą sumą zaburzeń powodowanych przez wycięcie macicy lub radioterapię, które stosuje się jako oddzielne metody terapeutyczne.
Cel pracy
Celem przeprowadzonych badań prospektywnych było określenie, w oparciu
o jakościowe i ilościowe parametry urodynamiczne, rodzaju zaburzeń czynności
dolnych dróg moczowych wywołanych przez terapię skojarzoną w okresie roku od
jej zakończenia oraz poszukiwanie ewentualnych mechanizmów kompensacyjnych,
które mogą mieć wpływ na sprawność mikcji po leczeniu skojarzonym.
Materiał
Badaniami objęto 22 chore z rakiem trzonu macicy w Io zaawansowania
klinicznego, u których w Instytucie Onkologii w Gliwicach zastosowano brachyterapię w czterech równych dawkach podanych do jamy macicy w odstępach
co trzy dni, do całkowitej dawki 40-60 Gy mierzonej w punkcie referencyjnym
137
w mięśniówce dna jamy macicy. Sumaryczna dawka w trakcie brachyterapii
HDR w narządach krytycznych, to jest w ścianie pęcherza moczowego i odbytnicy,
nie przekraczała 21 Gy (8). Po 6 tygodniach od zakończenia brachyterapii
HDR u chorych wykonywano operację wycięcia macicy wraz z przydatkami drogą brzuszną. Po zabiegu chirurgicznym w pęcherzu moczowym utrzymywano cewnik Foley’a numer 24 Charr. przez 3 dni. W okresie pooperacyjnym
przez około 7 dni stosowano antybiotykoterapię preparatami o szerokim spektrum działania.
Do badanej grupy zakwalifikowano pacjentki, które przed podjęciem leczenia
nie zgłaszały dolegliwości dotyczących dolnych dróg moczowych, nie przebyły zabiegów operacyjnych mogących wpływać na czynność dróg moczowych, bez
jawnych objawów chorób neurologicznych lub psychicznych, z prawidłową tolerancją glukozy oraz te, które w trzymiesięcznym okresie poprzedzającym hospitalizację nie były leczone preparatami o udowodnionym wpływie na czynność
dróg moczowych.
Charakterystykę grupy badanych kobiet przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Charakterystyka grupy badanych kobiet.
Liczba leczonych
22
Średni wiek
56,5
Średni wzrost (cm)
164,0
Średnia masa ciała (kg)
73,0
Średnia rodność
1,55
Charakterystyka histopatologiczna
Adenocarcinoma corporis uteri Io-17
procesu nowotworowego
Ca planoepithelialae corporis uteri Io-3
Ca solidum corporis uteri Io-1
Ca mixtum corporis uteri Io-1
Liczba dni pobytu w klinice
po zabiegu operacyjnym
12, 14
Metoda
Ocenę czynności dolnych dróg moczowych u wszystkich objętych obserwacją
pacjentek oparto na danych z wywiadu, badaniu ginekologicznym, cystoskopii, urografii, badaniach urodynamicznych wykonanych aparatem firmy Wolf oraz na analizie biochemicznej i posiewach bakteriologicznych próbek moczu.
Powyższe badania podmiotowe i przedmiotowe przeprowadzono w czterech
etapach:
138
1
2
3
4
etap – obejmuje okres przed rozpoczęciem leczenia,
etap – 6 tygodni od zakończenia brachyterapii HDR,
etap – 10-14 dni po zabiegu operacyjnym,
etap – 10-12 miesięcy po zabiegu operacyjnym.
Jedynie urografia była wykonywana przed rozpoczęciem leczenia (jeden raz).
Uzyskano pisemną zgodę pacjentek na wykonanie badań.
Metody, definicje i jednostki dostosowano do standardów zalecanych przez
International Continence Society (1,2,4,5).
Do porównywania średnich użyto testu Aspina w wersji podanej w pracy
W. H. Tricketta i wsp. (13). Analiza średnich składa się z sześciu znaków. Pozycja
1 porównuje średnią z etapu 1 ze średnią z etapu 2, pozycja 2 porównuje średnie
z etapu 1 i 3, pozycja 3 – średnie z etapu 1 i 4, pozycja 4 – średnie 2 i 3, pozycja
5 – średnie 2 i 4, pozycja 6 – średnie 3 i 4. Znak „+” oznacza statystycznie znamienny wzrost średniej, znak „ – ” oznacza statystycznie znamienny spadek średniej, znak „0” oznacza niemożność odrzucenia hipotezy o równości średnich.
Wyniki
Wyniki pomiarów parametrów urodynamicznych na poszczególnych etapach
obserwacji oraz obiektywnych i subiektywnych zmian jakościowych w czynności
dolnego odcinka dróg moczowych przedstawiono w tabelach.
Tabela 2. Częstość występowania subiektywnie odczuwanych zaburzeń czynności dolnych
dróg moczowych.
Objaw
Etap 1
Etap 2
Etap 3
Etap 4
Częstomocz
0
8 (36,4%)
6 (27,4%)
2 (9,1%)
Dysuria
0
2 (9,1%)
4 (18,2%)
1 (4,5%)
Nocturia 0
4 (18,2%)
2 (9,1%)
2 (9,1%)
Parcie naglące
0
4 (18,2%)
6 (27,3%)
6 (27,3%)
Tabela
występowania jakościowych zmian urodynamicznych.
3. Częstość
Objaw
Etap 1
Etap 2
Etap 3
Etap 4
Niestabilność
wypieracza moczu
0
5 (22,7%)
5 (22,7%)
4 (18,2%)
Nietrzymanie moczu
0
1 (4,5%)
0
4 (18,2%)
2 (9,1%)
2 (9,1%)
6 (27,3%)
Zaburzenia mikcji
z koniecznością
użycia tłoczni brzusznej
4 (18,2%)
139
Tabela 4. Wyniki badań urodynamicznych (wartości uśrednione).
Parametr
Etap 2
Etap 3
417,27
391,82
302,27
385,91
0 - 0 - 0 +
74,27
72,05
48,82
65,50
0-----
41,77
42,18
36,55
34,05
0----0
71,14
71,36
66,32
63,64
0 - - - - 0
18,05
17,59
18,00
18,45
000000
32,95
32,41
27,95
32,95
0-0-0+
Ciśnienie w pęcherzu
podczas maks.przepływu
(cm H2O)
38,41
39,32
32,86
38,18
0-0-0+
Ciśnienie izometrycznego skurczu wypie-racza
moczu (cm H2O)
54,77
54,77
35,45
47,73
0----+
Czas mikcji (s)
35,77
35,68
40,45
34,55
0+0+0-
Objętość moczu
zalegającego
po mikcji (ml)
1,68
1,14
5,0
1,59
000+00
Maks. pojemność
cystometryczna (ml)
Podatność ściany pęcherza (ml/cm H2O)
Czynnościowa dł.
cewki moczowej (mm)
Maks.ciśnienie
zamknięcia cewki
(cm H2O)
Odl.ujście wewn.
– pkt. maks. ciśnienia w
cewce (mm)
Maks.tempo przepływu (ml/s)
Etap 1
Etap 4
Analiza
średnich
Kobiety objęte obserwacją przed rozpoczęciem leczenia nie odczuwały jakichkolwiek subiektywnych dolegliwości ani zaburzeń ze strony dolnych dróg moczowych. Prawidłowe obrazy struktur pęcherza moczowego i cewki moczowej
uzyskane w cystoskopii oraz utrzymujące się w zakresie norm klinicznych wyniki
posiewów bakteriologicznych i analizy biochemicznej próbek moczu potwierdzały
dane z wywiadu.
Po zakończeniu brachyterapii HDR u 9 pacjentek stwierdzono w cystoskopii
potwierdzone histopatologicznie zmiany o charakterze obrzęku groniastego w okolicy trójkąta pęcherza moczowego. Posiew bakteriologiczny moczu wykazał znamienną bakteriurię u 1 chorej. Chora ta była leczona Palinem.
140
W okresie pooperacyjnym posiewy bakteriologiczne moczu były nadal jałowe
z powodu zastosowanej antybiotykoterapii.
Po roku od rozpoczęcia leczenia w cystoskopii stwierdzano obrazy prawidłowe u 20 leczonych kobiet. U 2 pacjentek zaobserwowano bladą, pogrubiałą śluzówkę, łatwo złuszczającą się przy dotknięciu instrumentem oraz obszary z poszerzoną siatką naczyń włosowatych i punktowe wybroczyny krwiste.
Dwie pacjentki pomiędzy trzecim a czwartym etapem obserwacji przebyły infekcję dróg moczowych. Infekcje te, leczone środkami chemioterapeutycznymi
według ogólnie przyjętych zasad, nie wymagały hospitalizacji chorych.
Dyskusja
Pieczenie, ból, częstomocz i nokturia to pierwsze symptomy pojawiające się
już w trakcie brachyterapii HDR. Utrzymują się one także po jej zakończeniu, upośledzając komfort życia pacjentki.
Równie charakterystycznym objawem było występowanie parcia naglącego
spowodowanego nadczułością (sensory urgency) lub częściej – nadczynnością
wypieracza moczu (motor urgency) (7).
Można stwierdzić, że brachyterapia – powodując zmiany o charakterze radiogenicznego zapalenia pęcherza moczowego – zwiększa wrażliwość czuciową jego
ściany, czego dowodem jest wykazane zmniejszenie objętości płynu wywołującej
pierwsze odczucie potrzeby oddania moczu.
Odpowiedź na pytanie, czy u podstaw tych reakcji leży wpływ uwolnionych
mediatorów tkankowych, czy też odsłonięcie zakończeń nerwowych lub zmiana
progu ich pobudliwości, wymaga dalszych badań histochemicznych.
Nasilenie subiektywnie odbieranych objawów podrażnienia dolnych dróg moczowych zmniejsza się lub całkowicie ustępuje po około 4-5 tygodniach. Zatem
– przy wykazanym braku zaburzeń ilościowych parametrów urodynamicznych
– wydaje się, że czas, jaki powinien upłynąć od zakończenia brachyterapii HDR
do planowanego leczenia chirurgicznego wynosi optymalnie od 6 do 8 tygodni.
Duże zainteresowanie wśród badaczy wywołuje problem zmian napięcia
ściany pęcherza moczowego i jego pojemności po leczeniu skojarzonym. Wyniki prac klinicznych są pod tym względem sprzeczne. Jedną z przyczyn sporów
jest różnica czasu, w jakim przeprowadzono badania urodynamiczne po zabiegu
chirurgicznym.
Dane uzyskane przez autorów niniejszej pracy potwierdzają hipotezę o dominującej roli zmian własności elastyczno-mechanicznych ściany pęcherza moczowego, wysuwaną w licznych pracach (6, 10, 12, 15, 16) jedynie w odniesieniu do
okresu bezpośrednio po operacji. Tu rzeczywiście znaczące statystycznie obniżenie
pojemności pęcherza i podatności jego ściany może być w przeważającej mierze
141
rezultatem zaburzeń wynikających z bezpośredniego urazu tkanek, uszkodzenia
naczyń krwionośnych i formowania się krwiaków oraz zastoju chłonki. Przeciwko takiemu prostemu wyjaśnieniu obserwowanych zmian przemawiają przeprowadzone po upływie roku pomiary urodynamiczne.
Utrzymujące się obniżenie obu parametrów świadczy o tym, że oprócz procesu włóknienia ściany pęcherza moczowego i tkanek go otaczających, powodowanego głównie przez wpływ brachyterapii, istnieje dodatkowe uszkodzenie włókien
nerwowych. Za Forney’em należy przyjąć, że uszkodzenie to dotyczy głównie układu
współczulnego oraz części włókien układu przywspółczulnego.
Na zmianę pojemności pęcherza moczowego wpływa także występowanie mimowolnych, dodatkowych skurczów wypieracza moczu.
Wysunięta przez Venrooija (14) hipoteza udziału łącza pęcherzowo-moczowodowego jako okolicy wywołującej nieprawidłową aktywność wypieracza moczu, przy obserwowanym w cystoskopii obrzęku podśluzówkowym, może stanowić próbę wyjaśnienia mechanizmu powstawania mimowolnych, dodatkowych skurczów wypieracza moczu.
Z przytoczonych spostrzeżeń wynika konieczność indywidualnego wyznaczania dla danej pacjentki i szczególnie starannego określania czasu usunięcia cewnika
z pęcherza po operacji. Z jednej strony ma to na celu uchronienie ściany pęcherza
przed nadmiernym rozciąganiem, a z drugiej – niedopuszczenie do znacznego zmniejszenia pojemności pęcherza moczowego, do czego dochodzi w wyniku wytworzenia się zrostów i zwłóknienia tkanek w jego najbliższym otoczeniu. Okresowe klemowanie cewnika, pozwalające na zgromadzenie w pęcherzu około 150-200 ml
moczu, zapobiega takim powikłaniom.
Przeprowadzona analiza uzyskanych wyników potwierdza hipotezę Kadara
i Nelsona (9), zgodnie z którą występowanie nietrzymania moczu u chorych po
przebytym leczeniu skojarzonym nie jest związane ze spaczonym mechanizmem anatomicznego umocowania cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego.
Prawdopodobnie, w efekcie uszkodzenia współczulnych włókien nerwowych
i włóknistych zmian popromiennych, następuje lejkowate poszerzenie okolicy szyi
pęcherza i przyległego odcinka cewki moczowej. Nawet niewielkie wahania ciśnienia śródbrzusznego mogą wówczas powodować wtargnięcie moczu w ten rejon, co
może wywoływać nagłe, mimowolne, znaczne spadki ciśnienia cewkowego, określone mianem niestabilności cewki moczowej. Z kolei, nagły spadek ciśnienia cewkowego powoduje niekiedy niekontrolowane skurcze wypieracza moczu (11). Kliniczną manifestacją tych zaburzeń jest nietrzymanie moczu. Ponieważ możliwe jest
ustąpienie wszystkich lub części objawów nietrzymania moczu w ciągu pierwszego roku po operacji i brachyterapii HDR, wynikające z ustąpienia neuropraksji, uzasadnione wydaje się wykonywanie chirurgicznych zabiegów naprawczych po tym czasie.
142
Uraz operacyjny wywołuje także obniżenie ciśnienia izometrycznego skurczu
wypieracza. Zmniejszenie siły skurczu wypieracza podczas mikcji wymaga odpowiedniego jej wzmocnienia przez użycie tłoczni brzusznej lub nacisk ręki na okolicę
podbrzusza. Zmusza to chorą do wytworzenia znacznie większego ciśnienia śródpęcherzowego niż w warunkach fizjologii, gdyż osłabieniu lub brakowi aktywności
wypieracza moczu towarzyszy często brak odruchowego poszerzenia i skrócenia
okolicy szyi pęcherza.
Wykazane w pracy osłabienie siły skurczu wypieracza moczu i niezmieniony
czas mikcji świadczą o tym, że przy występowaniu zaburzeń czucia w pęcherzu
pacjentki starają się naśladować mikcję z okresu poprzedzającego leczenie także
pod względem zachowania norm czasowych.
Czas mikcji i wysiłek chorej włożony w całkowite opróżnienie pęcherza moczowego mają więc, oprócz omówionych wyżej czynników, istotny wpływ na objętość zalegającego moczu.
Stały rozwój metod urodynamicznej oceny dróg moczowych, w połączeniu
z rozwojem badań neurofizjologicznych i histochemicznych, stwarza nowe szanse
na skuteczną rehabilitację, powrót do zdrowia i złagodzenie trudności społecznych,
psychicznych oraz zawodowych leczonych kobiet.
Wnioski
1. Brachyterapia HDR jest w głównej mierze odpowiedzialna za występowanie niestabilnych skurczów wypieracza moczu.
2. Główną przyczyną zaburzeń mikcji po leczeniu skojarzonym jest obniżenie
siły skurczu wypieracza moczu.
3. Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych po leczeniu skojarzonym
zmieniają swój charakter i stopień nasilenia w ciągu pierwszego roku od zakończenia radykalnej części programu terapeutycznego z tendencją do stabilizacji pod koniec
tego okresu, co nakazuje podejmowanie ewentualnych inwazyjnych zabiegów korekcyjnych po tym czasie.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
Abrams P., Blaivas J. G., Stanton S. L. et al.: Sixth report on the standarisation
of terminology of lower urinary tract function. Procedures related to neurophysiological investigations. Electromyography, nerve conduction studies,
reflex latencies, evoked potentials et sensory testing. World. J. Urol., 1986,
4, 2-5.
Abrams P., Blaivas J. G., Stuart L. et al.: The standardisation of terminology
of lower urinary tract function. Scand. J. Nephrol., 1988, Supplementum, 114.
Annual report on the results of treatment in gynecological cancer. Vol. 17. Ed.
by H. L. Kottmeier. Stockholm: Radiumhemmet 1979.
143
4. Bates P., Glen E., Griffiths D. et al.: Second report on the standardization of
terminology of lower urinary tract function. Procedures related to the evaluation
of micturition. Flow rate pressure measurement, symbols. Br. J. Urol. 1977, 49,
207-210.
5. Bates P., Bradley W. E., Glen E. et al.: Third report on the standardization of
terminology of lower urinary tract function. Procedures related to the evaluation
of micturition. Pressure flow relationships, residual urine. Br. J. Urol. 1980, 52,
348-350.
6. Farghaly A., Hindmarsh J. R., Worth P. H.: Posthysterectomy urethral dysfunction:
evaluation et management. Br. J. Urol. 1986, 58, 299-302.
7. Hauk B., Retzke U.: Gesteigerte Strahlenreaktionen am harnableitenden
System nach gynekologischer Strahlentherapie. Zent. bl. Gynakol. 1987, 109,
1217-1225.
8. Jędruś S.: Opracowanie metody leczenia raka trzonu macicy terapią kontaktową
źródłami o podwyższonej aktywności i jej wczesna ocena. Praca doktorska 1985.
Instytut Onkologii Oddział w Gliwicach.
9. Kadar N., Nelson J. H.: Treatment of urinary incontinence after radical hysterectomy. Obstet. Gynecol. 1984, 64, 400.
10. Langer R., Neuman M., Ron R. et al.: The effect of total abdominal hysterectomy on bladder function in asymptomatic women. Obstet Gynecol. 1989,
74, 205-207.
11. Małczyński A., Stawarz B.: Postępowanie w czynnościowych dysfunkcjach pęcherzowo-cewkowych. Medycyna 2000. 1991, Wyd. Spec.: 43-46.
12. Parys B. T., Haylen B. T., Hutton J. et al.: The effects of simple hysterectomy on
vesicourethral function. Br. J. Urol. 1989, 64, 594-599.
13. Trickett W. H., Welch B. L., James G. S.: Further critical values for the twomeans problem. Biometrika. 1956, 43, 203-205.
14. Van Venrooij G. E., Boon T. A., Hond J.: Idiopatic detrusor instability: clinical evidence for the role of the uretero-vesical junction as an epicenter for
the development of detrusor instability. Proc. of an International Symposium
at Nijmegen. 1989 Medicom, the Netherlands.
15. Vervest H. A., Van Venrooij G. E., Barents J. W., et al.: Non-radical hysterectomy and the function of the lower urinary tract. Urodynamic quantification of changes in storage function. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1989, 68,
221-229.
16. Vervest H. A., Van Venrooij G. E., Barents J. W., et al.: Non-radical hysterectomy
and the function of the lower urinary tract. Urodynamic quantification of changes
in evacuation function. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1989, 68, 231-235.
144