KARTA INFORMACYJNA – STAN ZDROWIA UCZESTNIKA WYJAZDU

KARTA INFORMACYJNA – STAN ZDROWIA UCZESTNIKA WYJAZDU
 Informacje rodziców o stanie zdrowia dziecka i szczepienie
1. Imię i nazwisko uczestnika____________________________________________ Grupa krwi_____________
2. Przebyte choroby (w którym roku życia) odra__________ ospa wietrzna____________ różyczka___________
świnka__________ szkarlatyna__________ WZW__________ astma__________
3. Czy uczestnik ma padaczkę? TAK / NIE (jak często lub kiedy ostatni raz był atak padaczki?)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4. Czy uczestnik ma alergie? Czy przyjmuje leki? (jakie/jak często) (nie dotyczy jedzenia, patrz pkt.8)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Czy uczestnik przechodziło szczepienia ochronne? (Podać rok): tężec_____________ błonica_____________
dur________ inne__________________________________________________________________
6. U uczestnika występują (zaznaczyć odpowiednie/dopisać): drgawki, utrata przytomności, zaburzenia
równowagi, omdlenia, bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, moczenie, bóle brzucha, krwawienie z
nosa, angina, duszności, bóle stawów, wymioty, inne_____________________________________________
________________________________________________________________________________________
7. Czy uczestnik w ostatnim roku przebywało w szpitalu? (Jeśli tak, podać przyczynę i kiedy) _______________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
8. Czy uczestnik ma alergię na jedzenie? Na co jest uczulone?________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
9. Czy uczestnik powinien stale nosić okulary, aparat ortodontyczny, inne_______________________________
________________________________________________________________________________________
10. Czy uczestnik dobrze znosi jazdę samochodem? DOBRZE / ŹLE
11. Czy uczestnik na stałe zażywa leki (nazwa leku i dawkowanie z dokładnymi godzinami)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. Czy uczestnik aktualnie przechodzi chorobę przewlekłą/uraz itp.? ___________________________________
________________________________________________________________________________________
13. W RAZIE ZAGROŻENIA ZDROWIA I ŻYCIA UCZESTNIKA ZGADAMY SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI
DIAGNOSTYCZNE I OPERACJE ORAZ WYRAŻAMY ZGODĘ NA UDZIELANIE ZNANYCH NAM INFROMACJI O
STANIE ZDROWA UCZESTNIKA OSOBOM TRZECIM. STWIERDZAMY, ŻE PODALIŚMY WSZYSTKIE ZNANE NAM
INFORMACJE O UCZESTNIKU WYJAZDU, KTÓRE MOGĄ POMÓC ORGANIZATOROWI W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE. PRZYJMUJEMY DO WIADOMOŚCI, ŻE UCZESTNIK BEZ
ZGODY I KONTROLI MEDYCZNEJ PODCZAS POBYTU NIE MOŻE POSIADAĆ ANI ZAŻYWAĆ ŻADNYCH LEKÓW.
Stwierdzam że podałam/em wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku.
_________________
Data
______________________________
Podpis lekarza
(nie jest wymagany jeżeli nie uzupełniał)
(proszę udzielić niezbędnej informacji)
______________________________
Podpis matki/ojca/opiekuna