wniosek o organizację robót publicznych

Znak: II.5412.……20……SS.
......................................................
(pieczęć pracodawcy)
.........................................................
(miejscowość, data)
POWIATOWY URZĄD PRACY
UL. TADEUSZA KOŚCIUSZKI 5
72 - 010 POLICE
WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH
Podstawa prawna:
1) art. 2 ust.1 pkt 32 i art. 57 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.).
2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac
interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na
ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864).
3) ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584 z późn. zm.).
4) ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r.
Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
I. INFORMACJA O ORGANIZATORZE ROBÓT PUBLICZNYCH (NALEŻY ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE POLE)
□
□
□
□
□
□
Powiat Policki
Gmina …………………………………………………..
( podać miejscowość):
□
□
□
Starostwo Powiatowe
jednostka organizacyjna Powiatu
urząd Gminy
jednostka organizacyjna Gminy
inny pracodawca wskazany przez Gminę
Organizacja pozarządowa
Spółka wodna lub związek spółek wodnych
II. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY, U KTÓREGO BĘDĄ WYKONYWANE ROBOTY PUBLICZNE
1.
Nazwa pracodawcy
2.
Adres siedziby
3.
Miejsce prowadzenia działalności
(w przypadku, gdy adres jest inny od
podanego w pkt. I.2)
4.
Nr telefonu stacjonarnego
   
5.
Fax
   
Wersja nr 1 z 20.02.2017 r.
6.
e-mail
7.
NIP
 -  -  - 
8.
REGON

9.
Symbol podklasy rodzaju
prowadzenia działalności
gospodarczej
(PKD 2007)

10. Nr konta bankowego
11. Stopa % składek na ubezpieczenie
wypadkowe
,   %
14. Nazwisko i imię oraz stanowisko
służbowe osoby upoważnionej do
podpisywania umów przez
pracodawcę.
…………………………………………………………………………………
III. STAN ZATRUDNIENIA:
Informacja pracodawcy o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, w tym o
liczbie pracowników1 w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na
pełny wymiar czasu pracy, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 6
miesięcy w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności:
Forma
zatrudnienia
Stan w dniu
złożenia
oświadczenia
6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku
Umowa o pracę
Umowa
zlecenie
Umowa o dzieło
Inne:
………………...
Uwaga: W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło/nie nastąpiło2 zmniejszenie zatrudnienia
z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
W przypadku spadku zatrudnienia prosimy o pisemne uzasadnienie jego przyczyny.
1
„pracownik” – zgodnie z kodeksem pracy oznacza osobę zatrudnioną na podstawie umowę o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub
spółdzielczej umowy o pracę.
2
niepotrzebne skreślić
2
IV. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W POLICACH :
Proszę podać z jakich form wsparcia pracodawca korzystał w okresie ostatnich dwóch lat i proszę ująć to w
tabeli poniżej:
1) Funduszu Pracy (FP) □ tak □ nie
2) Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych( PFRON) □ tak □ nie
3) Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) □ tak □ nie
(szczegóły należy podać w tabeli)
Nazwa wsparcia
Numer zawartej
umowy
z urzędem
Liczba osób
wykonujących
zadania lub
pracujących w
ramach
zawartej
umowy
Liczba osób zatrudnionych
po zakończeniu zawartej umowy
W tym na:
Ogółem
czas
nieokreślony
V. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI ROBÓT PUBLICZNYCH:
1.
Liczba osób, dla których pracodawca
zamierza zorganizować roboty
publiczne
2.
Proponowany czas trwania robót
publicznych
(należy zaznaczyć właściwe pole):
3.
Miejsce wykonywania pracy
4.
Godziny pracy
5.
Zakres świadczeń pozapłacowych,
□ 6 miesięcy
□ 12 miesięcy
□ inny okres
3
czas
określony
jakie będą przysługiwać
zatrudnionym bezrobotnym oraz
informacja o możliwości
zakwaterowania, wyżywienia lub
dowozu:
6.
Liczba osób, które zostaną
zatrudnione po zakończeniu robót
publicznych:
7.
Wnioskuję o przyznanie zaliczki na
wynagrodzenia i składki na
ubezpieczenie społeczne (zaznaczyć
właściwe) :
8.
□ Nie
□ Tak
Imię, nazwisko oraz stanowisko
służbowe osoby upoważnionej do
kontaktu z Urzędem Pracy
(nr tel. komórkowego, stacjonarnego
oraz e-mail)
9. Szczegółowe wymagania pracodawcy w stosunku do osób bezrobotnych:
Lp.
Nazwa stanowiska
(zgodnie z klasyfikacją
zawodów i specjalności)
Liczba
miejsc
pracy
Wymagane kwalifikacje
(wykształcenie, zawód,
specjalność,
uprawnienia i inne)
Miesięczne
wynagrodzenie
brutto
Proponowana
wysokość
refundacji z
urzędu pracy
Okres zatrudnienia
(od – do)
1
2
3
10. Charakterystyka stanowisk/a – wg ww. tabeli – co stanowi załącznik do wniosku
11. Nazwa i miejscowość urzędu (innego niż Powiatowy Urząd Pracy w Policach), w którym został
złożony wniosek:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Informacje dodatkowe pracodawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
4
13. Oświadczam że (zaznaczyć właściwe):
1) w dniu złożenia wniosku □ nie zalegam / □ zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń oraz z
opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz
Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych,
2) w dniu złożenia wniosku □ nie posiadam / □ posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych,
3) w okresie ostatnich 6 miesięcy □ nie dokonano / □ dokonano redukcji zatrudnienia i liczba
zatrudnionych pracowników □ nie uległa / □ uległa zmniejszeniu,
4) w ostatnich 365 dniach □ nie zostałem / □ zostałem skazany/a prawomocnym wyrokiem za
naruszenie praw pracowniczych i □ nie jestem / □ jestem objęty/a postępowaniem wyjaśniającym
w tej sprawie (zgodnie z art. 36 ust. 5„f” ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy - Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.),
5) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku □ nie zostałem / □ zostałem skazany za
przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –
Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr. 88 poz. 553 z póżn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października
2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z
2015 r. poz. 1212 z późn. zm.),
6) □ nie toczy się / □ toczy się w stosunku do podmiotu gospodarczego postępowanie upadłościowe
7)
8)
□ nie został /□ został zgłoszony wniosek o likwidację podmiotu gospodarczego,
pracodawca □ wystąpił / □ nie wystąpił o organizację robót publicznych do innego urzędu pracy
(w przypadku odpowiedzi twierdzącej należy podać nazwę urzędu, w którym został złożony wniosek
w pkt. V.11),
9) zostałem/am pouczony/a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim
prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech, na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U.1997 r. Nr 88 poz. 533 z późn. zm.).
Prawdziwość powyższych oświadczeń stwierdzam własnoręcznym podpisem:
Podpis i pieczęć organizatora lub osoby przez niego upoważnionej
Podpis i pieczęć pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1. Zgłoszenie oferty pracy.
2. Charakterystyka stanowiska.
3. Zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis lub Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu
się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) -nie dotyczy jednostek samorządu
terytorialnego.
4. Kserokopia pełnomocnictwa lub upoważnienie osoby lub osób uprawnionych do podpisania umowy,
potwierdzona przez mocodawcę. Jeżeli pełnomocnictwo lub upoważnienie jest opatrzone datą
wcześniejszą niż 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, wymagane jest dodatkowo oświadczenie
pełnomocnika o następującej treści: „oświadczam, iż pełnomocnictwo nie zostało odwołane, ani w żaden
sposób zmienione.”.
UWAGA:
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepoprawnie, podpisany przez nieupoważnioną osobę, nie zawierający pełnych informacji
oraz bez kompletu załączników nie będzie rozpatrywany.
Wniosek należy złożyć w Kancelarii Powiatowego Urzędu Pracy w Policach ul. Tadeusza Kościuszki 5.
W ciągu 30 dni od daty złożenia kompletnego wniosku Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Policach podejmie decyzję o jego
rozpatrzeniu. W przypadku decyzji pozytywnej zostanie zawarta umowa określająca szczegółowe warunki organizacji robót
publicznych.
5
Załącznik nr 1 do wniosku
o organizację robót publicznych
Zgłoszenie oferty pracy
I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa Wnioskodawcy
2. Imię i nazwisko pracodawcy lub osoby wskazanej do kontaktu z Urzędem
3. Dane teleadresowe pracodawcy
ulica i nr domu/lokalu
miejscowość
kod pocztowy
 - 
gmina
województwo
fax
e-mail
strona internetowa
II. INFORMACJE DOTYCZACE ZGŁASZANEGO MIEJSCA PRACY
4. Nazwa zawodu
……………………………………………………………………………………………………………….
5. Kod zawodu

6. Nazwa stanowiska
……………………………………………………………………………………………………………….
7. Liczba wolnych miejsc pracy

w tym dla osób niepełnosprawnych

8. Miejsce wykonywania pracy
……………………………………………………………………………………………………………….
9.Wymiar czasu pracy:
□ cały etat,
□ inny ……………………………………………….
10. Dodatkowe informacje o stanowisku (czy pracodawca zapewnia zakwaterowanie, wyżywienie itd.)
……………………………………………………………………………………………………………….
11. Rodzaj umowy:
□ na czas nieokreślony,
□ na czas określony od………… do…….....
□ na okres próbny,
□ o pracę w zastępstwie,
□ zlecenie,
□ dzieło,
□ inne..................................
12. System i rozkład czasu pracy:
6
□ jednozmianowa,
□ dwie zmiany,
□ trzy zmiany,
□ ruch ciągły,
□ inne ……………………………………………………………………..
Godziny pracy
………………………………………………………
13. Wysokość wynagrodzenia brutto ……………………………………………………….
14. System wynagradzania:
□ czasowy ze stawką godzinną,
□ czasowy ze stawką miesięczną,
□ akordowy,
□ prowizyjny,
□ inny ……………………………………………………….
15. Data rozpoczęcia zatrudnienia
……………………………………………………………………………………………………………….
16. Ogólny zakres obowiązków
…………………………………………………………………………………………………………........
17. Wymagania pracodawcy wobec kandydatów:
poziom
wykształcenia
kwalifikacje i
umiejętności
uprawnienia
doświadczenie
zawodowe
znajomość
języków obcych
(poziom
znajomości)
inne
………………………..
…………………………...…..
(data sporządzenia)
(pieczęć i podpis wnioskodawcy)
7