Wniosek o wydanie wypisu - wyrysu Proszę o wydanie: wypisu
Transkrypt
Wniosek o wydanie wypisu - wyrysu Proszę o wydanie: wypisu
Wniosek o wydanie wypisu - wyrysu ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego Miejska Pracownia Urbanistyczno-Planistyczna Urząd Miasta Częstochowy ul. Katedralna 8; 42-202 Częstochowa www.czestochowa.pl Miejsce na pieczęć Urzędu Dane identyfikacyjne WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko lub nazwa firmy Adres: nazwa ulicy kod pocztowy miejscowość nr domu nr lokalu nr domu nr lokalu – PESEL Telefon Dane identyfikacyjne PEŁNOMOCNIKA: Imię i nazwisko Adres: nazwa ulicy kod pocztowy miejscowość – PESEL Telefon Dane identyfikacyjne NIERUCHOMOŚCI: nazwa ulicy: Nr ewidencyjny działki Obręb □ nr Karta mapy Nr ewidencyjny działki Karta mapy Obręb □ Proszę o wydanie: wypisu wyrysu ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego miasta Częstochowy dla nieruchomości wskazanych powyżej. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z Ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym. Dane będą przetwarzane w celu wydania wnioskowanego dokumentu. Informujemy jednocześnie, że ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania. Sposób odbioru: osobiście za pośrednictwem poczty ........................................................................ ......................................................................... (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika) Załączniki: Dowód uiszczenia opłaty skarbowej - wniesionej zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej w wysokości: - od wypisu - do 5 stron – 30 zł; powyżej 5 stron – 50 zł, - od wyrysu za każdą rozpoczętą stronę formatu A4 – 20 zł (nie więcej niż 200 zł). Opłatę należy wpłacić na rachunek bankowy Urzędu Miasta Częstochowy: ING BANK ŚLĄSKI S.A. nr 49 1050 1142 1000 0022 8000 2367. F-PP0161 – 2016-07-07 Strona 1 z 1