pieczęć szkoły

....................................................................................
(pieczęć szkoły)
SKIEROWANIE
Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2014r. w sprawie badań lekarskich
kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych lub wyższych i na kwalifikacyjne kursy zawodowe, uczniów tych szkół,
studentów,
słuchaczy
kwalifikacyjnych
kursów
zawodowych
oraz
uczestników
studiów
doktoranckich
(Dz.U. poz. 1144)
I.
Kieruję na badania lekarskie
……………………………………................
(imię i nazwisko)
............................................................
(data urodzenia)
PESEL
- kandydata do szkoły ponadgimnazjalnej:
Technikum Leśne im. Polskiego Towarzystwa Leśnego w Biłgoraju – zawód: technik leśnik
II.
W trakcie praktycznej nauki zawodu wyżej wymieniony/a będzie narażony/a na
działanie następujących czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla
zdrowia:
- pracę w zmiennych warunkach atmosferycznych, narzędziami ręcznymi
i mechanicznymi, pilarką spalinową,
- styczność ze środkami chemicznymi, paliwami i smarami, nawozami i glebą,
- pracę w transporcie ręcznym.
…………………………………..
pieczęć i podpis kierującego
na badania lekarskie
............................................, dnia ……....…..……2016 r.