formularz obliczenie zużycia wody i. przeciętne normy zużycia wody

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
FORMULARZ
OBLICZENIE ZUŻYCIA WODY
I.
PRZECIĘTNE NORMY ZUŻYCIA WODY NA JEDNEGO MIESZKAŃCA
RODZAJ INSTALACJI I MIESIĘCZNE ZUŻYCIE WODY (należy wybrać właściwy kwadrat)
wodociąg bez ubikacji i łazienki (brak kanalizacji), pobór wody ze zdroju podwórzowego lub ulicznego –
0,9 m3 na mieszkańca
1.
wodociąg, ubikacja bez łazienki, budynek podłączony do zbiornika bezodpływowego - 1,5 m3 na
mieszkańca
2.
wodociąg, ubikacja bez łazienki, budynek podłączony do sieci kanalizacyjnej - 1,8 m3 na mieszkańca
3.
4.
wodociąg, zlew kuchenny, WC, brak łazienki i ciepłej wody, budynek podłączony do zbiornika
bezodpływowego – 2,1 m3 na mieszkańca
5.
wodociąg, zlew kuchenny, WC, brak łazienki i ciepłej wody, budynek podłączony do sieci kanalizacyjnej
- 2,7 m3 na mieszkańca
6.
wodociąg, ubikacja, łazienka, lokalne źródło ciepłej wody (piecyk węglowy, gazowy - gaz z butli,
elektryczny, bojler), budynek podłączony do zbiornika bezodpływowego – 2,4 m3 na mieszkańca
7.
wodociąg, ubikacja, łazienka, lokalne źródło ciepłej wody (piecyk węglowy, gazowy - gaz z butli,
elektryczny, bojler), budynek podłączony do sieci kanalizacyjnej – 3,0 m3 na mieszkańca
8.
wodociąg, ubikacja, łazienka, dostawa ciepłej wody do mieszkania (z elektrociepłowni, kotłowni
osiedlowej lub blokowej), budynek podłączony do zbiornika bezodpływowego – 4,2 m3 na mieszkańca
9.
wodociąg, ubikacja, łazienka, dostawa ciepłej wody do mieszkania (z elektrociepłowni, kotłowni
osiedlowej lub blokowej), budynek podłączony do sieci kanalizacyjnej – 5,4 m3 na mieszkańca
Uwaga: przez wodociąg rozumiemy instalację służącą zaopatrywaniu w wodę oraz doprowadzaniu wody
do miejsc odbioru (np. ubikacja, łazienka, kuchnia).
II.
MIESZKAŃCY NIERUCHOMOŚCI
LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ
10.
………………………………………………………………………. osoba/osoby*
*niewłaściwe skreślić
III.
ŁĄCZNE ZUŻYCIE WODY NA NIERUCHOMOŚCI
11.
Iloczyn zużycia wody na 1 osobę wskazany w części I niniejszego formularza i liczba osób zamieszkujących
nieruchomość:
................................ [m 3/osoba] x ................................ [osoba/osób*] = ............................................. [m3]**
*niewłaściwe skreślić
** wyliczone zużycie wody należy wpisać odpowiednio w części VI deklaracji
FORMULARZ DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI STRONA 1 z 1