Lubin, dnia ................................. Oświadczenie W związku ze zwrotem

Lubin, dnia .................................
Oświadczenie
W
związku
ze
zwrotem
kosztów
wychowania
przedszkolnego
przez gminy za uczniów będących ich mieszkańcami, a uczęszczających
do publicznych przedszkoli prowadzonych przez Gminę Miejską Lubin
(na podstawie art. 79 a ustawy o systemie oświaty) oświadczam, iż zamieszkuję
wraz z dzieckiem* (dziećmi):
1. ....................................................................... ur. dnia .................................,
(imię i nazwisko dziecka)
2. ...................................................................... ur. dnia ..................................,
(imię i nazwisko dziecka)
3. ....................................................................... ur. dnia …………….....……,
(imię i nazwisko dziecka)
w miejscowości: ................................................., kod pocztowy: ……………….,
przy ul. .........................................................
*dotyczy tylko dzieci uczęszczających do przedszkola publicznego Lubinie
......................................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego