Lubin, dnia ................................. Oświadczenie W związku ze zwrotem
Transkrypt
Lubin, dnia ................................. Oświadczenie W związku ze zwrotem
Lubin, dnia ................................. Oświadczenie W związku ze zwrotem kosztów wychowania przedszkolnego przez gminy za uczniów będących ich mieszkańcami, a uczęszczających do publicznych przedszkoli prowadzonych przez Gminę Miejską Lubin (na podstawie art. 79 a ustawy o systemie oświaty) oświadczam, iż zamieszkuję wraz z dzieckiem* (dziećmi): 1. ....................................................................... ur. dnia ................................., (imię i nazwisko dziecka) 2. ...................................................................... ur. dnia .................................., (imię i nazwisko dziecka) 3. ....................................................................... ur. dnia …………….....……, (imię i nazwisko dziecka) w miejscowości: ................................................., kod pocztowy: ………………., przy ul. ......................................................... *dotyczy tylko dzieci uczęszczających do przedszkola publicznego Lubinie ...................................................................... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego