Oświadczenie o niekaralności świadomy/a odpowiedzialności

Oświadczenie o niekaralności
Ja niŜej podpisany/a………………………………………………………………………….………………..……………
(imię i nazwisko)
zamieszkały………………………………………………………………………………………………………………….….
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym………………………………………………………………...…………
wydanym przez ........................................................................................................................................................
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam
iŜ nie byłem karany/a za przestępstwo popełnione umyślnie oraz, Ŝe korzystam z pełni
praw publicznych.
Oświadczam równieŜ, Ŝe:
1) posiadam obywatelstwo polskie,
2) mam nieposzlakowaną opinię w środowisku.
........................................................
(miejscowość, data)
...........................................................
(podpis)