Wniosek

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 042 63 44 700, fax 042 63 65 003
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22
Kapitał zakładowy i wpłacony: 23 285 720 PLN
Ubezpieczenie
Wniosek
Zgłoszenie zmiany danych
Nazwa ubezpieczenia:
Numer polisy/certyfikatu
Ubezpieczający
Adres zamieszkania
Nazwisko/nazwa firmy
Imię
PESEL
NIP
Ulica, nr domu, nr mieszkania
0Kod pocztowy
Telefon
Miejscowość
Ubezpieczony
Nazwisko
Imię
PESEL
Adres zamieszkania
Ulica, nr domu, nr mieszkania
0Kod pocztowy
Telefon
Miejscowość
Zmiana danych
Ubezpieczonego*
Zmiana dotyczy
Nazwiska/ nazwy firmy*
Adresu zamieszkania*
Ubezpieczającego*
Adresu korespondencyjnego*
Nazwisko/nazwa firmy
Imię
PESEL
NIP
Dokumentu tożsamości*
Adres zamieszkania
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Nowe dane osobowe
0-
(należy wypełnić wyłącznie
modyfikowane dane)
Telefon
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres korespondencyjny
Ulica, nr domu, nr mieszkania
0Kod pocztowy
Telefon
Miejscowość
Dokument*
Dowód osobisty
seria i nr
organ wydający
Karta pobytu
Paszport
Prawo jazdy
data wydania
Zmiana uprawnionych (zmiana musi być podpisana przez Ubezpieczonego)*
1.
Nazwisko i Imię
PESEL
Adres korespondencyjny
% udziału
2.
Nazwisko i Imię
UNIQA wz. UNI-005
Uprawnieni główni
*
PESEL
Adres korespondencyjny
% udziału
3.
Nazwisko i Imię
właściwe zakreślić
Adres korespondencyjny
PESEL
% udziału
Ubezpieczeniowe
Fundusze Kapitałowe
(dotyczy wyłącznie Ubezpieczeń
na życie z Ubezpieczeniowymi
Funduszami Kapitałowymi)
Zmiana procentowego podziału składek między funduszami*
Ozn.
Składka
regularna
Nazwa funduszu
Składka
dodatkowa
Nowy podział
(dotyczy składek wpłacanych
po dacie akceptacji zmiany)
Minimalny wkład w jednym funduszu wynosi 10 %, a suma procentowa wybranych funduszy musi wynosić 100%
Dyspozycja przeniesienia jednostek uczestnictwa między funduszami*
ORJU składek regularnych*
Ozn.
Fundusz obecny
%
Ozn.
Fundusz docelowy
%
%
Ozn.
Fundusz docelowy
%
Dyspozycja
przeniesienia JU
ORJU składek dodatkowych*
Ozn.
Fundusz obecny
Dyspozycja
przeniesienia JU
Przykład przeniesienia JU: ORJU Składek Regularnych składa się w 50% z funduszu UNIQA Gwarantowanego i w 50% z funduszu UNIQA Zrównoważonego
Ubezpieczający przenosi 75% środków z Funduszu UNIQA Gwarantowanego i chce ulokować je po połowie w Funduszu UNIQA Legg Mason Obligacji i w Funduszu
UNIQA Unikorona Pieniężny. W takim wypadku w kolumnie „Fundusz obecny” podaje 75% przy wpisanej nazwie funduszu UNIQA Gwarantowany, a następnie w
kolumnie „Fundusz docelowy” wpisuje 50% dla Funduszu UNIQA Legg Mason Obligacji oraz 50 % dla Funduszu UNIQA Unikorona Pieniężny.
miejscowość, data
podpis Ubezpieczonego
podpis Ubezpieczającego
podpis, pieczęć i numer Pośrednika/Agenta
Instrukcja wypełniania wniosku
1) Formularz powinien być wypełniony czytelnie, drukowanymi literami.
2) Błędne informacje na formularzu powinno się przekreślić ciągłą linią wpisując obok poprawną informację. Dokonanie jakichkolwiek zmian i poprawek na formularzu musi być pod rygorem nieważności
poświadczone podpisem osoby uprawnionej (Ubezpieczonego/Ubezpieczającego), zgodnym z podpisem wzorcowym.
3) Pola wyboru składające się z jednej kratki należy odpowiednio wypełnić znakiem „X” lub pozostawić puste.
4) Ozn. - należy wpisać oznaczenie funduszu zgodnie z Tabelą Opłat i Limitów - załącznikiem do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.
5) Przeniesienie dotychczas zgromadzonych jednostek uczestnictwa w danym funduszu na jednostki uczestnictwa innego lub innych funduszy. W przypadku przeniesienia jednostek uczestnictwa należy wpisać
wnioskowaną zmianę - wartość (w %) jednostek uczestnictwa funduszu, z ktorego dokonywana będzie konwersja na rzecz funduszu(y) docelowego(ych). Wskazany udział procentowy przenoszonych
środków w całości ORJU, przy przeliczeniu na ilość przenoszonych JU zostanie zaokrąglona zgodnie z zasadami matematyki.
*
Kolejne zlecenie przeniesienia JU jest przyjmowane do realizacji nie wcześniej niż po dokonaniu poprzednich transakcji, jeśli były zlecone.
właściwe zakreślić