OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
załącznik do wniosku o udzielenie licencji lub o wydanie zaświadczenia na przewozy własne
Załącznik Nr 5 do SO.0143.29.2011.ID7
......................................................
......................................................
( miejscowość i data )
......................................................
( oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa )
......................................................
......................................................
STAROSTA WAŁBRZYSKI
( siedziba przedsiębiorcy - adres )
......................................................
( numer w rejestrze przedsiębiorców )
......................................................
( numer identyfikacji podatkowej NIP )
Pouczenie - ustawa o transporcie drogowym
Art. 8. 3a. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej (ART. 233 KK)za
składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Oświadczenie
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że
spełniam wymóg dobrej reputacji:
a) nie jestem skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne: karne skarbowe,
przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności
dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym
wykonywania zawodu,
b) nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności
gospodarczej w zakresie transportu drogowego.
.....................................................
( czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem )
Wpł. WK dn.
...........................................