WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (montaż wewnętrznej

Będzin, dnia
(nr rejestru organu nadzoru budowlanego)
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ
(montaż wewnętrznej instalacji gazowej)
STAROSTA BĘDZIŃSKI
Wydział Architektury
Starostwa Powiatowego w Będzinie
42-500 Będzin ul. Ignacego Krasickiego 17
(pieczęć wpływu)
(znak sprawy)
INWESTOR:
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
zamieszkały (a) /z siedzibą
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(numer domu)
(nr mieszkania)
(numer domu)
(nr mieszkania)
pełnomocnik:
(imię i nazwisko)
adres korespondencyjny
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z 1994-07-07 – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U.
z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę
wewnętrznej instalacji gazowej:
w budynku
(nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)
adres inwestycji:
(miejscowość)
(ulica)
(nr posesji)
oznaczenie działki ewidencyjnej:
(numer działki wg ewidencji gruntów i budynków)
(karta mapy)
(obręb ewidencyjny)
* PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUK WIELKIMI LITERAMI
(jednostka ewidencyjna)
Strona 1 z 2
Do wniosku dołączam1:
1)
dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej2,
2)
cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z3:
a) opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi, w tym, stosownie do
potrzeb:
oświadczenie o zapewnieniu dostawy gazu i warunki przyłączenia obiektu do sieci gazowej,
wstępna opinia kominiarska,
b) informacją dotyczącą bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ze względu na specyfikę projektowanego obiektu budowlanego,
c)
oświadczeniem projektanta, a także sprawdzającego, o sporządzeniu projektu budowlanego zgodnie z obowiązującymi
przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej, o którym mowa w art. 20 ust. 4 ustawy – Prawo budowlane,
projekt winien być uzgodniony przez rzeczoznawców i organy wymagane obowiązującymi przepisami szczególnymi,
3)
kserokopię uprawnień projektanta i kserokopię zaświadczenia o przynależności do właściwej izby zawodowej, aktualnego na dzień
opracowania projektu,
4)
kserokopię uprawnień sprawdzającego i kserokopię zaświadczenia o przynależności do właściwej izby zawodowej, aktualnego na
dzień opracowania projektu,
5)
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
a) odpis z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego określający osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu (w
przypadku, gdy inwestorem jest osoba prawna),
b) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku prowadzenia takiej działalności),
6)
kopię aktualnej mapy zasadniczej i ewidencyjnej z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego,
7)
upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu (pełnomocnictwo) – wraz z opłatą skarbową w wysokości 17 zł od
każdego stosunku pełnomocnictwa2,
8)
w przypadku prowadzenia robót budowlanych przy obiekcie wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru
zabytków – pozwolenie na prowadzenie tych robót wydane przez Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Katowicach.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z 1997-08-29 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam
zgodę na przetwarzanie przez Starostę Będzińskiego (Wydział Architektury Starostwa Powiatowego w Będzinie zs. w Będzinie przy ul. Ignacego Krasickiego 17)
danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego (dotyczy osób fizycznych).
Adnotacja o opłacie skarbowej
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
(numer telefonu kontaktowego)
(podpis osoby przyjmującej wniosek z załącznikami)
1
2
3
Niepotrzebne skreślić
Składający wniosek zobowiązany jest dołączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej nie później niż w ciągu 3 dni od chwili złożenia wniosku
Wszystkie dokumenty załączone do projektu powinny być poświadczone przez projektanta za zgodność z oryginałem
12 września 2011
Strona 2 z 2