WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (montaż wewnętrznej
Transkrypt
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (montaż wewnętrznej
Będzin, dnia (nr rejestru organu nadzoru budowlanego) WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (montaż wewnętrznej instalacji gazowej) STAROSTA BĘDZIŃSKI Wydział Architektury Starostwa Powiatowego w Będzinie 42-500 Będzin ul. Ignacego Krasickiego 17 (pieczęć wpływu) (znak sprawy) INWESTOR: (imię i nazwisko lub nazwa instytucji) zamieszkały (a) /z siedzibą (kod pocztowy) (miejscowość) (ulica) (numer domu) (nr mieszkania) (numer domu) (nr mieszkania) pełnomocnik: (imię i nazwisko) adres korespondencyjny (kod pocztowy) (miejscowość) (ulica) Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z 1994-07-07 – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę wewnętrznej instalacji gazowej: w budynku (nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych) adres inwestycji: (miejscowość) (ulica) (nr posesji) oznaczenie działki ewidencyjnej: (numer działki wg ewidencji gruntów i budynków) (karta mapy) (obręb ewidencyjny) * PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUK WIELKIMI LITERAMI (jednostka ewidencyjna) Strona 1 z 2 Do wniosku dołączam1: 1) dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej2, 2) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z3: a) opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi, w tym, stosownie do potrzeb: oświadczenie o zapewnieniu dostawy gazu i warunki przyłączenia obiektu do sieci gazowej, wstępna opinia kominiarska, b) informacją dotyczącą bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ze względu na specyfikę projektowanego obiektu budowlanego, c) oświadczeniem projektanta, a także sprawdzającego, o sporządzeniu projektu budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej, o którym mowa w art. 20 ust. 4 ustawy – Prawo budowlane, projekt winien być uzgodniony przez rzeczoznawców i organy wymagane obowiązującymi przepisami szczególnymi, 3) kserokopię uprawnień projektanta i kserokopię zaświadczenia o przynależności do właściwej izby zawodowej, aktualnego na dzień opracowania projektu, 4) kserokopię uprawnień sprawdzającego i kserokopię zaświadczenia o przynależności do właściwej izby zawodowej, aktualnego na dzień opracowania projektu, 5) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, a) odpis z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego określający osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu (w przypadku, gdy inwestorem jest osoba prawna), b) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku prowadzenia takiej działalności), 6) kopię aktualnej mapy zasadniczej i ewidencyjnej z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, 7) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu (pełnomocnictwo) – wraz z opłatą skarbową w wysokości 17 zł od każdego stosunku pełnomocnictwa2, 8) w przypadku prowadzenia robót budowlanych przy obiekcie wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków – pozwolenie na prowadzenie tych robót wydane przez Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Katowicach. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z 1997-08-29 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Starostę Będzińskiego (Wydział Architektury Starostwa Powiatowego w Będzinie zs. w Będzinie przy ul. Ignacego Krasickiego 17) danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego (dotyczy osób fizycznych). Adnotacja o opłacie skarbowej (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) (numer telefonu kontaktowego) (podpis osoby przyjmującej wniosek z załącznikami) 1 2 3 Niepotrzebne skreślić Składający wniosek zobowiązany jest dołączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej nie później niż w ciągu 3 dni od chwili złożenia wniosku Wszystkie dokumenty załączone do projektu powinny być poświadczone przez projektanta za zgodność z oryginałem 12 września 2011 Strona 2 z 2