formularz zmiany danych ubezpieczonego
Transkrypt
formularz zmiany danych ubezpieczonego
FORMULARZ ZMIANY DANYCH UBEZPIECZONEGO UMOWA grupowEGO UBEZPIECZENIA na ˚ycie Prosimy o wpisywanie danych drukowanymi literami DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZAJĄCEGO (PRACODAWCY) Nazwa Ubezpieczającego (Pracodawcy) Numer polisy DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO (dotychczasowe dane) Pracownik Małżonek Partner Życiowy Pełnoletnie Dziecko Nazwisko Imię Data urodzenia Telefon E-mail SZCZEGÓŁY ZMIAN Za datę obowiązywania zmiany adresu korespondencyjnego, nazwiska oraz innych zmian dokonanych przez Ubezpieczonego uważa się pierwszy dzień roboczy następujący po dacie wpływu niniejszego Formularza do Pramerica Życie TUiR SA. Za datę obowiązywania zmiany Uposażonego/Uposażonych oraz zmianę Wariantu przyjmuję się datę określoną w Umowie ubezpieczenia. Zakres zmian – prosimy wybrać odpowiednie pole ZMIANA ADRESU KORESPONDENCYJNEGO Adres po zmianie: Ulica Kod pocztowy Nr domu – Nr lokalu Miejscowość ZMIANA NAZWISKA Nazwisko po zmianie ZMIANA UPOSAŻONEGO/UPOSAŻONYCH Uposażeni po zmianie: nazwisko I Imię Data urodzenia Adres DO KORESPONDENCJI Pokrewieństwo Procent świadczenia W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej: Obywatelstwo Nr paszportu lub serię i nr karty pobytu ZMIANA WARIANTU UBEZPIECZENIA Wariant po zmianie Składka zł Data wypełnienia Formularza Czytelny podpis Ubezpieczonego M-002-GB/FZD/I INNE ZMIANY (NP. TELEFON, E-MAIL)