Ogólne zasady leczenia Piotr Rutkowski
Transkrypt
Ogólne zasady leczenia Piotr Rutkowski
Ogólne zasady leczenia Piotr Rutkowski Podstawową zasadą postępowania u chorych na mięsaki tkanek miękkich (MTM) jest, że leczenie każdego przypadku powinno być planowane w sposób wielospecjalistyczny (w zespole obejmującym przynajmniej chirurga onkologa, radioterapeutę, onkologa klinicznego, patologa, radiologa i rehabilitanta) i prowadzone w ośrodkach referencyjnych posiadających doświadczenie w leczeniu tych rzadkich nowotworów. Trwałe wyleczenie chorego na MTM można osiągnąć tylko dzięki radykalnemu leczeniu chirurgicznemu ogniska pierwotnego oraz w przypadku przerzutów – radykalnemu chirurgicznemu usunięciu przerzutów. Za organizację planu leczenia odpowiedzialny jest więc chirurg onkolog mający doświadczenie w terapii mięsaków. Obecnie powszechnie stosowane są operacje oszczędzające kończynę (w latach 50-60 ubiegłego wieku około 50% chorych było poddawanych amputacjom, a obecnie odsetek tak leczonych chorych w ośrodkach referencyjnych nie przekracza 10%). Randomizowane badania kliniczne potwierdziły, że zastosowanie leczenia skojarzonego pod postacią szerokiego wycięcia mięsaka z uzupełniającą radioterapią daje odsetek kontroli miejscowej nowotworu w granicach 8590%, zaś przeżycia takich chorych nie różnią się od chorych poddawanych amputacji. Nie ma zgodności, co do sekwencji leczenia napromienieniem w stosunku do leczenia chirurgicznego oraz nie jest ustalona ostateczna technika radioterapii (teleradioterapia vs brachyterapia). Zakończone niedawno badanie kliniczne III fazy prowadzone przez National Cancer Institute of Canada nie dało jednoznacznej odpowiedzi o przewadze radioterapii stosowanej przedoperacyjnie lub pooperacyjnie. Radioterapia stosowana przedoperacyjnie niesie ze sobą wiele korzyści (m.in. mniejsze pole napromieniania, mniejsza dawka, zmniejszanie niebezpieczeństwa wszczepu komórek mięsaka w ranie operacyjnej, ułatwianie wykonania operacji oszczędzających), jednak powoduje znaczą- Tabela. Ogólny schemat postępowania w MTM. Stopień zaawansowania Chirurgia Radioterapia* Chemioterapia* I + - - II + +? - III + +? +? IV ?+ ? + * Zgodnie z protokołami odpowiednich badań klinicznych z wyjątkiem uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej lub radioterapii paliatywnej ? indywidualizacja postępowania 1 OGÓLNE ZASADY LECZENIA Objawy kliniczne wyczuwalny guz zniekształcenie zarysu ciała brak dolegliwości bólowych położenie podpowięziowe wielkośc powyżej 5 cm przyszpieszenie wzrostu obwodowe zaburzenia neurologiczne (rzadko) • objawy ogólne mogą być nieobecne • • • • • • • • • • • • Rutynowe badania dodatkowe wywiady lekarskie i badanie przedmiotowe RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach RTG zmiany („z kratką”) badania dodatkowe: morfologia, biochemia ewentualnie BAC Badania dodatkowe z wyboru Badanie rezonansu magnetycznego (MR) z kontrastem, ewentualnie tomografia komputerowa (TK) Weryfikacja histologiczna Biopsja otwarta nacinająca Biopsja gruboigłowa Biopsja otwarta wycinająca (tylko dla ≤5 cm) powierzchownie Różnicowanie Nowotwory łagodne Mięsaki kości Myositis ossificans Zmiany przerzutowe Fascitis Chłoniaki Tenosynovitis Stopień zaawansowania klinicznego TNM Decyzja terapeutyczna (M0) (M1) Rycina 1. Schemat postępowania diagnostycznego dla mięsaków tkanek miękkich zlokalizowanych na kończynach lub w powłokach ciała. ce powikłania w gojeniu rany. Dawki rekomendowane do pooperacyjnej radioterapii uzupełniającej w leczeniu MTM są wysokie (60-70 Gy) w ciągu 7-8 tygodni leczenia. Konwencjonalna chemioterapia ma niewielki wpływ na wyniki leczenia większości typów MTM. Metaanaliza obejmująca 14 badań klinicznych w grupie 1568 chorych na MTM leczonych pooperacyjną chemioterapią z zastosowaniem doksorubicyny wskaza2 M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H Decyzje terapeutyczne M0 Rozpoznanie mięsaka tkanek miękkich G2-3 Wielkość >10 cm G1 <10 cm >5 cm <5 cm Leczenie indywidualizowane RTH przedoperacyjna/CTH przedoperacyjna Wycięcie (R0) Operacja Wielkość >10 cm Leczenie indywidualizowane RTH przedoperacyjna/CTH przedoperacyjna <10 cm >5 cm <5 cm EBRT pooperacyjna Rehabilitacja pooperacyjna Obserwacja Badania kontrolne co 3-6 miesięcy przez 5 lat Rycina 2. Schemat postępowania leczniczego w mięsakach tkanek miękkich kończyn i tułowia EBRT – radioterapia z pól zewnętrznych, CHTH – chemioterapia, RTH – radioterapia, M0 –brak przerzutów, R0 – resekcja mikroskopowo radykalna ła 10% poprawę w zakresie przeżycia wolnego od nawrotu choroby (istotne statystycznie) oraz około 4% poprawę przeżyć całkowitych (nieistotne statystycznie). Jednak postęp związany z pojawianiem się leków celowanych molekularnie działających na zaburzenia leżące u podstawy rozwoju poszczególnych typów MTM może przynieść w najbliższym czasie zmianę w tym zakresie. Leczenie chirurgiczne przerzutów do płuc stanowi postępowanie z wyboru w przypadkach policzalnych, resekcyjnych zmian ograniczonych jedynie do płuc. Ogólnie, wskazana jest indywidualizacja skojarzonego leczenia chorych na MTM z przestrzeganiem następujących ogólnych zasad postępowania (tabela): Wyłączne leczenie chirurgicznie jest uzasadnione jedynie u chorych w stopniu zaawansowania IA (czyli mięsakach o niskim stopniu złośliwości położonych powierzchownie i wielkości do 5 cm) według TNM. W pozostałych stopniach zaawansowania według TNM (IB, IIA, IIB, IIC) należy stosować radykalne leczenie chirurgiczne i pooperacyjną radioterapię. Z tego powo3 OGÓLNE ZASADY LECZENIA du nie należy podejmować leczenia mięsaków tkanek miękkich w ośrodkach nieposiadających zakładów radioterapii. W IV stopniu zaawansowania (N1, M1) obowiązuje rozpoczynanie leczenia od chemioterapii. W przypadku uzyskania odpowiedzi i przy policzalnych przerzutach (potencjalnie operacyjnych) obowiązuje radykalizacja postępowania – wykonanie operacji radykalnej ogniska pierwotnego w osłonie chemioterapii. W zaawansowaniu miejscowym z obecnością czynników ryzyka rozsiewu, ale bez przerzutów (tzn. mięsak o wysokim stopniu złośliwości histologicznej G3-G4 i wielkość powyżej 10 cm − III stopień według TNM, M0) wskazane jest kwalifikowanie do prospektywnych badań klinicznych, optymalnie z zastosowaniem chemioterapii i radioterapii przedoperacyjnej. Nie należy rozpoczynać leczenia poza ośrodkami referencyjnymi. W przypadku wszystkich wznów miejscowych należy stosować leczenie według zasad analogicznych jak dla zmian pierwotnych. Po prawidłowo przeprowadzonym postępowaniu diagnostycznym (ryc. 1, z uwzględnieniem biopsji diagnostycznej – jej niewykonanie stanowi błąd w sztuce lekarskiej), większość chorych po radykalnej operacji wymaga uzupełniającej radioterapii, wielotygodniowej rehabilitacji i kontynuowania badań kontrolnych w tym samym ośrodku leczącym przez minimum 5 lat. Schemat postępowania terapeutycznego przedstawia rycina 2. Najistotniejsze w leczeniu chorych na mięsaki z powodu rzadkości występowania tego nowotworu oraz konieczności leczenia skojarzonego wraz z elementami zaawansowanych technik rekonstrukcyjnych jest prowadzenie terapii od początku w ramach wielodyscyplinarnego zespołu mającego doświadczenie w leczeniu mięsaków. Piśmiennictwo 1. Brennan M, Singer S, Maki R, et al.: Sarcomas of the soft tissues and bone. W: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, str. 1581-1631. 2. Casali PG, Jost L, Sleijfer S, Verweij J, Blay JY; ESMO Guidelines Working Group. Soft tissue sarcomas: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008;19 Suppl 2: ii89-93. 3. Clark MA, Fisher C, Hudson I, Thomas JM. Soft tissue sarcomas in adults. N Engl J Med 2005; 353: 701-11. 4. Cormier JN, Pearson AS, Meterissian SH, Tanabe K. Bone and soft tissue sarcoma. W: The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippincott Williams & Wilkins 2003. 5. Pollock RE. (ed) Soft Tissue Sarcomas (ACS Atlas of Clinical Oncology). BC Decker 2001. 6. Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E i wsp. „The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: Prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982; 196: 305-315. 7. Ruka W.: Mięsaki tkanek miękkich. W: Onkologia kliniczna (red. M. Krzakowski). Borgis, Warszawa 2006: 1153-1220. 8. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy for localized respectable soft-tissue sarcoma of adults: Meta-analysis of individual data. Lancet 1997; 350: 1647-1654. 9. Wilson AN, Davis A, Bell RS i wsp. Local control of soft tissue sarcoma of the extremity: the experience of a multidisciplinary sarcoma group with definitive surgery and radiotherapy. Eur J Cancer 1994; 30A: 746–51. 10. Yang JC, Chang AE, Baker AR i wsp. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998; 16: 197–203. 4