FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY „FIRMA BEZ DYMU”
Nazwa Firmy:
Ulica:
Numer:
Kod pocztowy:
Telefon stacjonarny:
Tel komórkowy:
E-mail:
Orientacyjna liczba
Liczba pracowników ogółem:
Imię, nazwisko i kontakt osoby odpowiedzialnej
palących pracowników:
Miejscowość:
za realizację akcji w firmie:
Ilość ulotek edukacyjnych
Ilość plakatów informacyjnych
do dostarczenia:
do dostarczenia:
Czy są Państwo zainteresowani otrzymaniem dodatkowych materiałów edukacyjnych wspierających
komunikację akcji wśród pracowników? Prosimy o zaznaczenie właściwego pola:
TAK
NIE
E-mailing edukacyjny
Tekst na temat szkodliwości palenia oraz przeprowadzanej w firmie akcji
(gazetka informacyjna, newsletter firmowy, Intranet)
Czy są Państwo zainteresowani zorganizowaniem spotkania informacyjnego dla pracowników,
zachęcającego do rozstania się z nałogiem (opcja dostępna bezpłatnie dla dużych firm)?
TAK
NIE
Czy są Państwo zainteresowani zorganizowaniem w przyszłości antynikotynowej terapii behawioralno
- poznawczej dla palących pracowników (opcja płatna)?
TAK
NIE
.....................................
...................................
..................................
Miejscowość, data
Pieczęć firmy
Podpis
Wypełnione zgłoszenie prosimy przesłać na adres e-mail: [email protected]
Organizator kampanii:
Partnerzy:
Patron medialny: