Formularz rekrutacyjny Pomocna Dłoń

Projekt Pomocna Dłoń współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.
………………………..………………………………….
Data wpływu (uzupełnia osoba przyjmująca formularz)
FORMULARZ REKRUTACYJNY
W RAMACH PROJEKTU PT. „ POMOCNA DŁOŃ ”
Dane kandydata/kandydatki
Kod kandydata/kandydatki:
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
PESEL
Stan cywilny
Data urodzenia
Numer i rodzaj
dokumentu tożsamości
Adres zamieszkania
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Dane kontaktowe
Telefon
Str. 1
Adres e-mail
Biuro Projektu „Pomocna Dłoń”
Akademia Zdrowia, Łódź ul. Kilińskiego 21
tel. 42 255 77 00/01 | e-mail: [email protected]
Projekt Pomocna Dłoń współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Status kandydata/kandydatki (zaznacz krzyżykiem prawidłową odpowiedź)
Jestem osobą, które utraciła pracę z przyczyn dotyczących zakładu
pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia
 tak
do projektu w tym:
a) osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie
 tak
Pracy
Jestem pracownikiem przewidzianym lub zagrożonym zwolnieniem z  tak
pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
 nie
 nie
 nie
Przyczyna dotycząca pracodawcy obejmuje następujące przypadki:
• rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o
szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z
przepisami Kodeksu pracy, w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy
zatrudniającego mniej niż 20 pracowników,
• rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji
stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych,
• wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują
wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i
niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy,
• rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 11 Kodeksu pracy z uwagi na ciężkie naruszenie
podstawowych obowiązków wobec pracownika.
 nie
Data i podpis kandydata/kandydatki
Biuro Projektu „Pomocna Dłoń”
Akademia Zdrowia, Łódź ul. Kilińskiego 21
tel. 42 255 77 00/01 | e-mail: [email protected]
Str. 2
Jestem osobą z niepełnosprawnością w świetle przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 1997 nr 123 poz. 776), a  tak
także osobą z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z
dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994
nr 111, poz. 535), tj. osobą z odpowiednim orzeczeniem lub innym
dokumentem poświadczającym stan zdrowia.
Projekt Pomocna Dłoń współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1. zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst:
Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Akademię Zdrowia dla potrzeb procesu rekrutacji i realizacji projektu „Pomocna Dłoń”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego
Programu Operacyjnego Województwa łódzkiego na lata 2014-2020,
2. posiadam pełną zdolności do czynności prawnych,
3. zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Rekrutacji do projektu Pomocna Dłoń i akceptuję jego
postanowienia,
4. dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą.
Str. 3
Data i podpis kandydata/kandydatki
Biuro Projektu „Pomocna Dłoń”
Akademia Zdrowia, Łódź ul. Kilińskiego 21
tel. 42 255 77 00/01 | e-mail: [email protected]
Str. 4
Projekt Pomocna Dłoń współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.
Biuro Projektu „Pomocna Dłoń”
Akademia Zdrowia, Łódź ul. Kilińskiego 21
tel. 42 255 77 00/01 | e-mail: [email protected]