Indywidualny Program Ochronny na Życie - AXA

ubezpieczenia
Oświadczenie do wnioskopolisy numer
o odstąpieniu/wypowiedzeniu Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia
„Indywidualny Program Ochronny na Życie – wariant Standard” dla Klientów Getin Noble Bank S.A.
Oświadczam, iż korzystając z przysługującego mi prawa odstępuję/wypowiadam Umowę ubezpieczenia zawartą z AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
w ramach OWU_Indywidualny Program Ochronny na Życie – wariant Standard. Przyjmuję do wiadomości, że odstąpienie jest możliwe w terminie 30 dni
od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia, a wypowiedzenie po upływie 30 dni od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona wygasa
z upływem dnia, w którym niniejsze oświadczenie zostało złożone Ubezpieczycielowi lub za pośrednictwem Agenta.
Dane identyfikacyjne Ubezpieczającego:
Nazwisko, imię
PESEL
Rachunek Ubezpieczającego do zwrotu składki – przelew bankowy na:
rachunek Umowy kredytu albo na poniższy numer rachunku bankowego
Dane właściciela rachunku bankowego:
Nazwisko
-
Kod pocztowy
Imię
Ulica
Miejscowość
Numer domu/lokalu
Numer rachunku bankowego
D D
Miejscowość
M M
R R R R
Data
Podpis Ubezpieczającego
Adnotacja Agenta (wypełniane w przypadku złożenia dokumentu za pośrednictwem Agenta)
Stwierdziłem zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdzam własnoręczność złożonego podpisu.
D D
Miejscowość
M M
R R R R
Data
Pieczątka i podpis przedstawiciela Agenta
Oświadczenie dla Getin Noble Bank S.A.
W związku z powstałą nadpłatą na Umowie kredytu nr
proszę o zarachowanie nadpłaconej kwoty poprzez:
zmniejszenia wysokości pozostałych do spłaty rat i zachowanie pierwotnego okresu kredytowania,
skrócenie okresu kredytowania i pozostawienie wysokości rat na tym samym poziomie.
UWAGA! W przypadku gdy składający dyspozycję jest jednym z Kredytobiorców, w celu realizacji dyspozycji oświadczenie powinno być podpisane
przez wszystkich Kredytobiorców.
Podpis Kredytobiorcy 1
D D
Miejscowość
M M
R R R R
Data
Podpis Kredytobiorcy 2
Wypełnia przyjmujący
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu.
Data
M M
R R R R
Podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości
2490615
D D
Miejscowość